CC BY
55
УДК: 617.51-001.3-07:616.857 ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МИАСТЕНИИ
В.Д. Косачев, Т.М. Алексеева, С.В. Лобзин, С.Л. Бечик, А.Н. Халмурзина, О.А. Крейс
Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
Вилочковая железа (тимус) является центральным звеном в патогенезе миастении. Эффективность тимэктомии составляет до 80%, тогда как медикаментозная терапия приводит к клинической ремиссии лишь в 15%. Определяющим фактором благоприятного исхода является время от начала заболевания до проведения хирургического лечения. Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов оперативного лечения у 2-х групп пациентов: 83 больных миастенией, оперированных в течение первых двух лет и 68 пациентов, оперированных через 3-5 лет от начала заболевания. У больных первой группы степень компенсации миастенических симптомов через год превышала на 9,1%, через три - на 16,2%, а через пять лет - на 22,3% таковую у пациентов второй группы. Следовательно, отдаленные результаты хирургического лечения больных миастенией являются более благоприятными при проведении тимэктомии на ранних этапах развития заболевания.
Ключевые слова: миастения, тимэктомия, отдаленные результаты.
Введение
Миастения (myasthenia gravis) — тяжелое аутоиммунное нервно-мышечное заболевание с прогрессирующим течением, развитие которого обусловлено образованием патологических аутоантител к различным антигенным мишеням нейромоторного аппарата. Главным клиническим проявлением миастении является патологическая утомляемость мышц, приводящая к парезам и параличам [1-4].
Центральным звеном в патогенезе миастении является тимус, патология которого обнаруживается более чем у 80% больных миастенией [5]. Нормально функционирующий тимус осуществляет центральный механизм ауто-толерантности - элиминацию аутоспеци-фических клонов [6]. Закономерно, что его патология вызывает количественные и функциональные изменения иммуннокомпетентных клеток, что приводит к дисбалансу иммунной системы [7], вызывая аутоиммунную патологию.
Определяющим направлением в лечении миастении является снижение или предотвращение иммунной атаки на холинорецепторы [8-10]. Медикаментозное лечение миастении гравис (МГ), включает в себя использование антихолинэстеразных препаратов, иммуноде-прессантов, плазмаферез и гамма-глобулина. Тем не менее, эти средства приводят к полной клинической ремиссии лишь у 15% [11]. В на-
стоящее время широко используется хирургический метод лечения МГ - удаление вилочко-вой железы, приводящий к улучшению в 80% случаев [12].
Патогенетическое обоснование тимэктомии (ТЭ) представлено в современной отечественной и зарубежной литературе. Возможные механизмы благоприятного влияния ТЭ связаны с удалением миоидных клеток вилочковой железы, антитела к которым, перекрестно реагируют с ацетилхолиновыми рецепторами мышечной ткани; а также с удалением источника лимфоцитов, вырабатывающих специфические антитела [4, 13-15].
Неоднозначным остается вопрос о сроках выполнения оперативного лечения. Благоприятное влияние на отдаленный исход ТЭ оказывает раннее хирургическое вмешательство. Masaoka A. и соавт. (1996) сделали вывод, что для больных МГ, ассоциированной с тимомой, этот срок составляет до 6 месяцев с момента начала заболевания, а для пациентов, без нее - до 23 месяцев [16]. Nieto I.P. и соавторы (1999) анализировали данные 61 пациента, подвергнутых ТЭ, и выявили существенно лучшее состояние тех, кому оперативное лечение было проведено в сроке до 8 месяцев с момента начала заболевания [11]. Venuta F. и соавт. (1999) установили эту границу в сроке до 18 месяцев [17], а Huang C.S. и соавт. (2005), до 24 месяцев с момента начала
заболевания [18]. По данным других авторов результаты хирургического лечения МГ являются более благоприятными при проведении ТЭ в сроки до трех лет от начала заболевания [19, 20]. Однако, КаИасЬ Н. и соавт. (2006) подобного влияния на ремиссию или клиническое улучшение выявить не смогли, заключив, что ТЭ, проведенная в любые сроки от начала заболевания, улучшает прогноз и течение МГ [12].
Как показывает длительное наблюдение за 71 пациентом после операции, опубликованное Т.В. Романовой (2009), большинство ремиссий заканчиваются через 6-20 лет, и наступает некоторое ухудшение состояния. Тем не менее, это не умаляет эффективности ТЭ при миастении, так как период ремиссии существенно удлиняет жизнь пациентов и значительно повышает качество жизни [21].
Цель работы - оценить отдаленные результаты хирургического лечения больных миастенией в зависимости от длительности заболевания до ТЭ.
Материалы и методы
Проведен анализ отдаленных результатов хирургического лечения у 83 больных миастенией, оперированных в первые два года (I группа) и у 68 пациентов - через 3-5 лет от начала заболевания (II группа). У всех больных диагностирована генерализованная форма миастении. Больные первой группы находились в возрасте от 18 до 45 лет: 29 (34,9%) мужчин и 54 (65,1%) женщин. Средний возраст пациентов составил 31,2 года. Тяжелая форма миастении наблюдалась у 57 (68,6%) пациентов, средняя степень тяжести - у 26 (31,4%).
Больным второй группы ТЭ была проведена в возрасте от 19 до 47 лет: 22 (32,3%) мужчин и 46 (67,7%) женщин. Средний возраст пациентов данной группы составил 32,7 года. Тяжелая форма миастении выявлена у 45 (66,2%) пациентов, средняя - у 23 (33,8%). Следует отметить, что по тяжести течения заболевания и возрастным показателям в двух группах больных достоверных различий выявлено не было.
Всем больным в условиях неврологического отделения проводилась предоперационная подготовка, которая была направлена на достижение максимальной компенсации
миастенических расстройств с помощью антихолинэстеразных препаратов (АХЭП), глюкокортикостероидной терапии, плазма-фереза и общеукрепляющей терапии.
Отдаленные результаты хирургического лечения больных миастенией оценивались по степени регресса миастенических симптомов и снижения стандартных доз АХЭП с использованием классификации H. Viets, R. Schwab (1960).
1. Группа «А» - полный регресс миастени-ческих симптомов. АХЭП не используются.
Группа «В» - частичный регресс миастенических симптомов, улучшение состояния, прием АХЭП в меньшей дозе, чем до лечения.
Группа «С» - незначительный регресс некоторых миастенических симптомов, отмечается преимущественно субъективное улучшение, снижение АХЭП незначительное.
Группа «D» - улучшение отсутствует.
Группа «Е» - летальный исход после ти-мэктомии в течение 3-х недель.
Кроме того, для оценки отдаленных результатов ТЭ у больных миастенией мы использовали ЭНМГ исследование. Проводили ритмическую стимуляцию локтевого нерва супрамаксимальными стимулами (в точке проекции его на уровне локтевого сустава) для определения степени изменения М-ответа с мышц гипотенера (hypothenar). Стимуляцию нерва осуществляли в течение 2-3 секунд и определяли глубину декремента - степень снижения амплитуды пятого М-ответа по отношению к первому, которая выражалась в процентах. Декремент амплитуды, превышающий 10%, рассматривали как нарушение нервно-мышечной передачи и наличие патологической мышечной утомляемости. Увеличение глубины декремента указывает на нарастание миастенических симптомов, а уменьшение его количественных значений - на регресс симптомов. Полученные результаты статистически обработаны с помощью пакета статистических программ «STATISTICA 12.0» (StatSoft, США).
Результаты и их обсуждение
В результате катамнестического наблюдения проведена сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения миастении в двух группах больных через один год, три и пять лет после ТЭ (табл. 1).
Таблица 1
Оценка эффективности хирургического лечения в I и II группах больных в зависимости от
длительности заболевания до тимэктомии
Степень Через 1 год Через 3 года Через 5 лет
компенсации Гр1, п=80 Абс (%) ГрИ, п=66 Абс (%) Гр1, п=74 Абс (%) ГрИ, п=62 Абс (%) Гр1, п=71 Абс (%) ГрИ, п=57 Абс (%)
А 11 (13,7) 8 (12,1) 15 (20,3) 9 (14,5) 16 (22,5) 8 (14,0)
В 29 (36,3) 19 (28,8) 40 (54,0) 27 (43,6) 41 (57,7) 25 (43,9)
С 33 (41,2) 28 (42,4) 14 (18,9) 17 (27,4) 10 (14,1) 15 (26,4)
D Е 7 (8,8) 11 (16,7) 5 (6,8) 9 (14,5) 4 (5,7) 9 (15,7)
Анализ данных табл. 1 показал, что у больных первой группы через год после ТЭ полный и частичный регресс (А+В) миастенических симптомов зарегистрирован у 40 (50,0%) больных, через три года - у 55 (74,3%), а через пять лет - у 57 (80,2%) пациентов. Полный и частичный регресс миастенического процесса у больных второй группы выявлен у 27 (40,9%), 36 (58,1%) и 33 (57,9%) пациентов соответственно.
Следовательно, в первой группе больных (оперированных в первые два года) полная и частичная компенсация миастенических симптомов через год превышала на 9,1%, через три - на 16,2%, а через 5 лет - на 22,3% по сравнению с больными второй группы.
Из табл. 1 также следует, что у больных двух групп положительный терапевтический эффект (компенсация миастенических симптомов - (А+В) наиболее интенсивно нарастал в первые три года после ТЭ (74,3% случаев в I группе и 58,1% - во II). К завершению пятого года в первой группе больных регресс миасте-
нических симптомов продолжал нарастать, однако темп его существенно снизился, а у пациентов второй группы наступила стабилизация положительного терапевтического эффекта и начала намечаться тенденция снижения компенсаторных возможностей миастеническо-го процесса. Кроме того, через три года после ТЭ у больных первой группы положительный терапевтический эффект отсутствовал в 6,8% случаев, во второй группе - в 14,5% случаев.
Для более объективной сравнительной оценки эффективности хирургического лечения в двух группах больных миастенией в зависимости от длительности заболевания до ТЭ использовали электронейромиогра-фическое (ЭНМГ) исследование: определяли глубину декремента, результаты которого указывают на степень выраженности нервно-мышечной передачи, а следовательно, на декомпенсацию или компенсацию миастени-ческих симптомов. Нами были обследованы больные двух групп через год, три и пять лет после ТЭ (табл. 2).
Таблица 2
Электронейромиографические показатели в I и II группе больных в зависимости от длительности заболевания до тимэктомии (M±m)
Глубина декремента через 1 год, % Глуби че на декремента ез 3 года, % Глубина декремента через 5 лет, %
Гр. I п=56 Гр. II п=51 Р Гр. I п=48 Гр. II п=42 Р Гр. I п=40 Гр. II п=36 Р
26,3±1,1 30,9±1,0 <0,05 19,4±1,3 24,8±1,2 <0,05 17,2±1,3 25,0±1,1 <0,01
Из табл. 2 следует, что у больных первой группы через год после ТЭ показатели глубины декремента составили 26,3±1,1%, через три года - 19,4±1,3%, а через пять лет 17,2±1,3%. У больных второй группы показатели глубины декремента были 30,9±1,0%, 24,8±1,2% и 25,0±1,1% соответственно. Анализ данных ЭНМГ исследования показал, что у пациентов обеих групп после ТЭ в течение трех лет отмечалось отчетливое снижение показателей глубины декремента, что указывало на улучшение нервно-мышечной проводимости и нарастание компенсации миастенических симптомов. Однако следует отметить, что у больных первой группы (оперированных в первые два года от начала заболевания) показатели глубины декремента продолжали снижаться и к завершению пятого года, в то время как у больных второй группы через пять лет они стабилизировались и начали медленно нарастать (табл. 2). Была выявлена отчетливая корреляция между увеличением показателей глубины декремента и степенью нарастания декомпенсации миасте-нических симптомов у больных второй группы к завершению пятого года наблюдения.
Кроме того, анализ табл. 2 показал, что на всех этапах катамнестического наблюдения за больными после ТЭ показатели амплитуды декремента у больных первой группы были достоверно ниже (р<0,05, р<0,01) по сравнению с таковыми у пациентов второй группы, которые оперированы через 3-5 лет после заболевания.
Заключение
Таким образом, полученные данные клини-ко-неврологического и ЭНМГ исследования показали, что результаты хирургического лечения больных миастенией на всех этапах катамнести-ческого наблюдения являются более благоприятными при проведении тимэктомии в течение первых двух лет по сравнению с результатами оперированных больных через 3-5 лет от начала заболевания - как по степени компенсации ми-астенического процесса, так и по длительности положительного терапевтического эффекта.
Литература
1. Агафонов Б.В. Миастения и врожденные миастенические синдромы/Б. В. Агафонов, С. В. Котов, О. П. Сидорова. М. — Медицинское информационное агентство. — 2013. — 224 с.
2. СеппЕ.К. Миастения./Е. К. Сепп, В. Б. Лан-цова. — М.. — Невромед. — 2008. -112 с.
3. Лобзин С.В. Миастения: диагностика и лечение/под ред. С. В. Лобзина // СПб. -СпецЛит. — 2015. — 160 с.
4. Санадзе А.Г. Миастения и миастенические синдромы // Руководство для врачей. — М.. — Литера. — 2012. — 256 с.
5. Cavalcante P. The thymus in myasthenia gravis: Site of «innate autoimmunity»?/P. Cavalcante, R. Le Panse, S. Berrih-Aknin [et al.] // Muscle Nerve. — 2011. — Vol. 44. — No. 4. — Р. 467-484.
6. Ярилин А. А. Иммунология/Учебник. — М. — ГЭОТАР-Медиа. — 2010. — С. 569-588/
7. Pan T. Study on the clinical effectiveness of thymectomy for Myasthenia Gravis/T. Pan, H. Yan, N. Zhang [et al.] // The Chinese — German Journal of Clinical Oncology. —
2002. — Vol. 1. — No. 1. — P. 36-37.
8. Алексеева Т.М. Социально значимые заболевания в неврологии: состояние проблемы/Т. М. Алексеева, А. А. Скоромец, Л. А. Сайкова и др. // Ветник Санкт — Петербургского университета. — Серия 11. — Вып. 4. — 2011. — С. 48-62.
9. Баранов В.В. Оптимизация диагностики и лечения миастении (клинико — имму-нол. исслед.): Автореф. дис. канд. мед. наук. — СПб. — 2003. — 24 с.
10. Гехт Б.М. Роль аутоантител к АХР в патогенезе миастении/Б. М. Гехт, В. Б. Ланцова, Е. К. Сепп // Неврологический журнал. —
2003. — Т.8, Приложение № 1. — С. 35-37.
11. Nieto I. P. Prognostic Factors for Myasthenia Gravis Treated by Thymectomy: Review of 61 Cases/I. P. Nieto, J. P. P. Robledo, M. C. Pajuelo [et al.] // Ann Thorac Surg. — 1999. — Vol. 67. — P. 1568-1571 /
12. Kattach H. Thymectomy for Myasthenia Gravis: Surgical Outcome/H. Kattach, K. An-astasiadis, J. Cleuziou [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 2006. — Vol. 81. — P. 305-308/
13. Кузин М. И. Миастения/М. И. Кузин, Б. М. Гехт // М. — Медицина — 1996. — 224 с.
14. Миастения (диагностика и лечение): учебное пособие/под ред. Н. М. Жуле-ва/В. Д. Косачев, Н. А. Беляков, Н. М. Жу-лев и др. — СПб. — МАПО. — 2006. — 84 с.
15. Пономарева Е.Н. Миастения. — Минск. — Меt. — 2002. — 176 с.
16. Masaoka A. Extended thymectomy for myasthenia gravis patients: a 20-year
review/A. Masaoka, Y. Yamakawa, H. Niwa [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 1996. — Vol. 62. — P. 853-859.
17. Venuta F. Thymectomy for myasthenia gravis: a 27-year experience/F. Venuta, E. A. Rendina, T. De Giacomo [et al.] // European Journal of Cardiothoracic Surgery. — 1999. — Vol. 15. — P. 621-625/
18. Huang C.S. Factors influencing the outcome of transsternal thymectomy for myasthenia gravis/C.S. Huang, H. S. Hsu, B. S. Huang [et al.] // Acta Neurol. Scand. — 2005. — Vol. 112. — P. 108-114.
19. Лобзин В. С. Прогнозирование результатов лечения и реабилитации больных миасте-
нией/В. С. Лобзин, Л. А. Сайкова, Л. А. Полякова и др. // Реабилитация больных заболеваниями нервной системы. — Новокузнецк. — 1984. — С. 25-27.
20. Evoli A. Ocular myasthenia: Diagnostic and therapeutic problems/Evoli A., Tonali P., Bartoccioni E. [et al.] //Acta Neurol. Scand. — 1988. — Vol. 77. No. 1. — P. 31-35.
21. Романова Т. В. Оценка эффективности тимэктомии у пациентов с миастенией/Т. В. Романова, М. Ю. Белякова, С. Ю. Пушкин, А. П. Решетов // Саратовский научно — медицинский журнал. — 2009. — Т. 5. — № 2. — С. 234-237.
С.В. Лобзин
Тел.: +7 (812) 303-50-00
E-mail: [email protected]
Бечик С.Л., Косачев В.Д., Алексеева Т.М., Лобзин С.В., Халмурзина А.Н., Крейс О.А. Отдаленные результаты хирургического лечения миастении // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. — 2016. — Том 8. — №3. — С.
LONG-TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF MYASTHENIA
V.D. Kosachev, T.M. Alekseeva, S.V. Lobzin, A.N. Khalmurzina, O.A. Kreys
Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
The thymus gland (thymus) is central in the pathogenesis of myasthenia gravis. Efficacy thymectomy is up to 80%, while drug therapy leads to clinical remission in only 15%. The determining factor is the favorable outcome from time to onset of the disease before the surgery.A comparative analysis of long-term results of surgical treatment was made in 2 groups of patients: 83 myasthenic patients who underwent thymectomy during the first 2 years and 68 myasthenic patients who underwent thymectomy after 3-5 years from onset of the disease. Patients of the first group the rate of compensation myasthenic symptoms in a year exceed 9,1%, three - by 16,2%, and after five years -by 22,3% that of the second group of patients. Therefore, long-term results of surgical treatment of patients with myasthenia are more favorable during the early stages of disease development. Key word: myasthenia; thymectomy; long-term result.
S.V. Lobzin
Phone: +7 (812) 303-50-00 E-mail: [email protected]
Kosachev V.D., Alekseeva T.M., Lobzin S.V., Khalmurzina A.N., Kreys O.A. Long-term results of surgical treatment of myasthenia // Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov. — 2016. — V. 8. — No. 3. — P.
