CC BY
1
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств при первичных и повторных хронических окклюзиях коронарных артерий
Шевченко Ю.Л., Ермаков Д.Ю., Литвинов А.А., Масленников М.А., Вахрамеева А.Ю.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 105203, г. Москва, Российская Федерация
Резюме
Введение. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) остается «золотым стандартом» лечения больных с ишемической болезнью сердца (ИБС). Одним из самых сложных типов поражения коронарных артерий (КА) является их хроническая окклюзия (ХОКА). Основной лимитирующий фактор эффективности ЧКВ, в том числе при ХОКА, в отдаленном периоде после вмешательства -внутристентовый рестеноз (РВС), который в терминальной стадии развития представляет собой внутристентовую окклюзию (РВС ХОКА).
Цель - сравнить эффективность и безопасность ЧКВ при первичной ХОКА и РВС ХОКА через 2 года после вмешательства.
Материал и методы. В исследование включены 145 больных с ИБС с ХОКА, которым с 2012 по 2021 г. было выполнено ЧКВ. В 1-ю группу вошли 33 пациента с РВС ХОКА, во 2-ю группу -112 больных с первичной ХОКА. Медиана периода наблюдения - 785 (613-1012) дней. Первичная комбинированная конечная точка - неблагоприятные сердечно-сосудистые события (MACE). Компоненты первичной конечной точки: РВС, инфаркт миокарда (ИМ), кардиальная смерть. Вторичные конечные точки: РВС, ИМ, кардиальная смерть, смерть от всех причин, повторная реваскуляризация.
Результаты. Частота возникновения бинарного РВС и повторной окклюзии КА была статистически значимо выше у пациентов с РВС ХОКА: 9 (27,3%) против 14 (12,5%), относительный риск (ОР) 2,184; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,156-2,982, p=0,042. Удельный вес MACE достоверно превалировал в группе РВС ХОКА: 11 (33,3%) против 19 (17,0%), ОР 1,959; 95% ДИ 1,286-3,587, p=0,042. При многофакторном анализе параметр РВС ХОКА показал корреляцию с возникновением MACE после ЧКВ: ОР 4,387, 95% ДИ 1,765-9,522, p<0,001.
Заключение. РВС ХОКА обусловливает худший отдаленный прогноз в отношении MACE по сравнению с первичной ХОКА, в том числе бинарного РВС и повторной окклюзии КА, и является независимым предиктором развития неблагоприятных событий после ЧКВ.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Шевченко Ю.Л., Ермаков Д.Ю., Литвинов А.А., Масленников М.А., Вахрамеева А.Ю. Отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств при первичных и повторных хронических окклюзиях коронарных артерий // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2024. Т. 12, № 3. С. 7-15. DOI: https://doi.org/10.33029/2309-1908-2024-12-3-7-15
Статья поступила в редакцию 30.06.2024. Принята в печать 04.09.2024.
Long-term outcomes of percutaneous coronary interventions in primary and recurrent chronic occlusions of coronary arteries
Ключевые слова:
ишемическая болезнь сердца; чрескожное коронарное вмешательство; хроническая окклюзия коронарных артерий
Shevchenko Yu.L., ErmakovD.Yu., Litvinov A.A., Maslennikov M.A., Vakhrameeva A.Yu.
N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, 117997, Moscow, Russian Federation
Abstract
Introduction. Percutaneous coronary intervention (PCI) remains the "gold standard" for the treatment of patients with coronary artery disease. One of the most complex types of coronary artery disease (CAD) is chronic total occlusion (CTO). The main limiting factor in the effectiveness of PCI, including CTO, in the
late period after the intervention is in-stent restenosis (ISR), which in the terminal stage of development is in-stent occlusion (ISR CTO).
Aim - to compare the effectiveness and safety of PCI in primary CTO and ISR CTO 2 years after the intervention.
Material and methods. The study included 145 patients with coronary artery disease and CTO who underwent PCI from 2012 to 2021. The 1st group included 33 patients with ISR CTO, the 2nd group - 112 patients with primary CTO. The median follow-up period was 785 (613-1012) days. The primary composite endpoint was adverse cardiovascular events (MACE). Components of the primary endpoint: ISR, MI, cardiac death. Secondary endpoints: ISR, MI, cardiac death, all-cause death, repeat revascularization.
Results. The incidence of binary ISR and re-occlusion of the coronary artery was statistically significantly higher in patients with ISR CTO: 9 (27.3%) vs 14 (12.5%), HR 2.184; 95% CI 1.156-2.982, p=0.042. The proportion of MACE was significantly higher in the ISR CTO group: 11 (33.3%) vs 19 (17.0%), HR 1.959; 95% CI 1.286-3.587, p=0.042. In multivariate analysis, the CTO IRS parameter showed a correlation with the occurrence of MACE after PCI: OR 4.387, 95% CI 1.765-9.522, p<0.001.
Conclusion. CTO ISR determines a worse long-term prognosis for MACE compared to primary CTO, including binary ISR and re-occlusion of the CA, and is an independent predictor of adverse events after PCI.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Shevchenko Yu.L., Ermakov D.Yj., Litvinov A.A., Maslennikov M.A., Vakhrameeva A.Yu. Long-term outcomes of percutaneous coronary interventions in primary and recurrent chronic occlusions of coronary arteries. Kardiologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Cardiology: News, Opinions, Training]. 2024; 12 (3): 7-15. DOI: https://doi.org/10.33029/2309-1908-2024-12-3-7-15 (in Russian) Received 30.06.2024. Accepted for publication 04.09.2024.
Keywords:
coronary artery disease; percutaneous coronary intervention; chronic total occlusion
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из основных причин смертности населения в России и в мире, унося тысячи жизней ежегодно [1]. «Золотым стандартом» лечения больных с ИБС являются эндоваскулярные методы, которые позволяют с помощью минимально инвазивного доступа восстановить коронарный кровоток и обладают большой доказательной базой [2-4]. При этом чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) превосходит по своей эффективности оптимальную медикаментозную терапию [5] и является полноценной альтернативой коронарному шунтированию у большинства пациентов с ИБС [6].
Одним из самых сложных типов поражения коронарных артерий (КА) в практике эндоваскулярных хирургов является хроническая окклюзия (ХОКА). Критерий ХОКА - это отсутствие антеградного кровотока по коронарной артерии (кровоток Т1М1 0) на протяжении более 3 мес. ХОКА обычно выявляют при проведении коронарной ангиографии. В регистре, включающем 6 тыс. пациентов со значимым поражением КА, у 52% пациентов была обнаружена хотя бы одна ХОКА. Основным препятствием к достижению оптимального результата ЧКВ при ХОКА является техническая сложность проведения коронарного проводника за зону окклюзии. При этом после успешной реканализа-ции снижаются функциональный класс (ФК) стенокардии и потребность в антиангинальных препаратах, улучшается фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Успешная реканализация ХОКА улучшает долгосрочный прогноз у больных с ИБС по сравнению с пациентами, которым не удалось восстановить коронарный кровоток с помощью ЧКВ [7-12].
Основным лимитирующим фактором эффективности ЧКВ в отдаленном периоде после любого эндоваску-
лярного вмешательства, в том числе при реканализации ХОКА, является внутристентовый рестеноз (РВС). Гистологически РВС определяется как гиперплазия неоинтимы, которая приводит к появлению гемодинамически значимого сужения просвета артерии. В процессе баллонной ангиопластики (БАП) и имплантации стента происходит разрушение слоя эндотелиальных клеток, а также повреждение интимы и медии, что обусловливает обнажение тромбогенного субэндотелия и активацию тромбоцитов. Одновременно нарушается проницаемость клеточного гликокаликса. Дальнейший каскад клеточного ответа на сосудистое повреждение, возникающее после установки стента, включает образование грануляционной ткани после миграции гладкомышечных клеток из медии в интиму и их пролиферацию, а также тканевое ремоделирование, при котором происходит синтез белков внеклеточного матрикса [13-15].
Терминальной стадией развития РВС является окклю-зивный рестеноз (РВС ХОКА). Больные с ИБС с рецидивом ХОКА внутри стента являются одной из самых сложных групп пациентов для эндоваскулярного лечения, поскольку данное поражение обусловливает одновременно крайне высокую техническую сложность вмешательства и неоптимальный отдаленный прогноз [9]. Так, по данным проведенного нами ранее исследования (2024), окклюзивный рестеноз является статистически значимым предиктором несостоятельности целевого поражения и рецидива ишемии миокарда через 2 года после ЧКВ - относительный риск (ОР) 4,16; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,43-26,96; р=0,04 [15].
Цель исследования - сравнение эффективности и безопасности эндоваскулярного лечения больных с ИБС при первичной ХОКА (ХОКА de novo) и рецидиве ХОКА (РВС ХОКА) через 2 года после ЧКВ.
Материал и методы
На ретроспективной основе в исследование были включены 145 больных с ИБС и ХОКА, которым с 2012 по 2021 г. выполнено ЧКВ в отделении рентгенохирургии клиники грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св. Георгия Пироговского центра. Из них 33 пациента (1-я группа) имели внутристентовую окклюзию (РВС ХОКА), возникшую после перенесенного ранее коронарного стен-тирования, а 112 испытуемых, распределенных в контрольную когорту (2-я группа), перенесли эндоваскулярное вмешательство по поводу ХОКА de novo. Клиническая и ангиографическая характеристики пациентов представлены в табл. 1, 2.
Критерии включения в исследование: первичная ХОКА и ее рецидив после предшествующего ЧКВ; клиническая картина высокого ФК стенокардии напряжения, и/или значимый объем ишемии миокарда, и/или достаточный объем гибернированного миокарда по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ).
Критерии исключения из исследования: больные с ИБС с сочетанным гемодинамически значимым поражением КА и клапанов сердца, аневризмой ЛЖ, требующей реконструкции, выраженной недостаточностью функции почек (скорость клубочковой фильтрации <35 мл/мин), онкологической патологией.
Медианный период наблюдения за пациентами составил 785 дней [межквартильный интервал (IQR) - 613-1012]. Средний возраст больных был 67,9 (IQR 61,4-70,9) и 65,7 (IQR 60,269,8) года, p=0,762, медиана ФВ ЛЖ - 50,8 (IQR 47,3-54,2) и 56,2 (IQR 51,6-58,3), p=0,596 в 1-й и во 2-й группе соответственно. Преобладал мужской пол. Структура ИБС по нозологическим формам в обеих когортах статистически значимо не отличалась. В группе РВС ХОКА несколько чаще встречался инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе, однако отличия не были достоверны - 22 (66,7%) против 53 (47,3%), p=0,051.
По ангиографической характеристике пациенты обеих групп между собой также достоверно не отличались. Среднее число пораженных КА на 1 пациента составило 1,2 (1,0-1,3) и 1,5 (1,2-1,7) в 1-й и во 2-й группе соответственно (p=0,176). У 6 (5,4%) больных когорты ХОКА de novo одновременно с наличием окклюзии было выявлено гемодинамически значимое поражение ствола левой КА, количество ХОКА в 1-й группе соответствовало числу больных - 33, во 2-й когорте у некоторых испытуемых было отмечено более 1 ок-клюзирующего поражения - 125 ХОКА на 112 пациентов. Показатель Syntax Score достоверно не отличался в обеих группах - 15,2 (10,1-21,5) против 18,3 (16,9-21,8), p=0,230. В 1-й группе несколько большее количество поражений КА имели более 3 баллов по ангиографическим шкалам J-CTO Score и Rentrop, однако отличия не были статистически значимы - 6 (18,2%) против 9 (7,2%), p=0,056; 10 (30,3%) против 58 (46,4%), p=0,098 соответственно.
На дооперационном этапе селективная многопроекционная коронарная ангиография выполнялась на ангиографической установке Toshiba Infinix (Япония) по стандартному протоколу с оценкой полученных результатов двумя независимыми специалистами. С целью дифференциальной диагностики объема и характера поражения миокарда ЛЖ 117
(80,7%) пациентам выполнялась радионуклидная томография миокарда (синхро-ОФЭКТ миокарда ЛЖ) по стандартному однодневному протоколу с внутривенным введением радиофармпрепарата 99тТс - технетрила. Исследование проводилось натощак, 99тТс-технетрил вводили внутривенно в дозах 300 МБк на пике нагрузочного теста (физическая или фармакологическая нагрузка) и 900 МБк в покое. Регистрацию сцинтиграфических изображений проводили на гибридной установке ОФЭКТ/КТ Discovery NM CT 670 DR (GE) через 40 мин.
В процессе коронарного стентирования больным имплантировались стенты с лекарственным покрытием (СЛП) II поколения [кобальтовые (кобальтовый сплав) стент-системы с зотаролимусом, кобальт-хромовые стент-систе-мы с сиролимусом и зотаролимусом] и СЛП III поколения (платина-хромовые стент-системы с эверолимусом, кобальт-хромовые стент-системы с сиролимусом, рапами-цином с биодеградируемым лекарственным покрытием). Некоторым больным с РВС ХОКА выполнялась баллонная ангиопластика с помощью баллонного катетера с лекарственным покрытием (БКЛП) с паклитакселом.
ЧКВ выполнялось по стандартному протоколу. После инвазивного доступа к артерии пациенту внутривенно вводили 100 ЕД/кг раствора гепарина натрия. Реканализация окклюзии осуществлялась преимущественно антеградно. Применялась техника эскалации проводников от более мягкого к более жесткому с опорой на микрокатетер или баллонный катетер. Перед имплантацией стента или применения БКЛП выполнялась предилатация зоны рестено-за баллонным катетером малого диаметра для получения антеградного кровотока по артерии. У некоторых больных по решению оперирующего хирурга было использовано внутрисосудистое ультразвуковое исследование.
Первичная комбинированная конечная точка: неблагоприятные сердечно-сосудистые события (MACE). Компоненты первичной конечной точки: бинарный рестеноз/ реокклюзия целевого поражения, ИМ, кардиальная смерть.
Вторичные конечные точки: бинарный рестеноз/ре-окклюзия целевого поражения, ИМ, кардиальная смерть, смерть от всех причин, повторная реваскуляризация.
Статистический анализ. Статистические расчеты проведены в программе Statistica. Оценено соответствие данных нормальному распределению (использовался критерий Шапиро-Уилка). Показатели описательной статистики включали число наблюдений (n), медиану (Me), нижний и верхний квартили (Q1-Q3). При распределении, близком к нормальному, использован параметрический критерий -f-критерий Стьюдента. В случаях когда распределение отличалось от нормального, анализ выполнен с помощью непараметрических критериев: У-критерия Манна-Уит-ни для независимых выборок, критерий Фишера. Кривые выживаемости были построены с использованием метода Каплана-Майера и сравнены с использованием логарифмического критерия. Для клинических исходов рассчитывали относительный риск (ОР) и 95% доверительный интервал (ДИ). Для определения значимости влияния факторов риска на развитие MACE проведен многофакторный анализ с помощью регрессии Кокса. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Таблица 1. Клиническая характеристика больных
Критерий 1-я группа, РВС ХОКА 2-я группа, ХОКА de novo Р
Возраст, годы [Ме (ф1; фЗ)] 67,9 (61,4; 70,9) 65,7 (60,2; 69,8) 0,762
Мужской пол, п (%) 23 (69,7) 62 (62,0) 0,144
ИМ в анамнезе, п (%) 22 (66,7) 53 (47,3) 0,051
Хроническая обструктивная болезнь легких, п (%) 6 (18,2) 25 (22,3) 0,613
Курение, п (%) 25 (75,8) 76 (67,9) 0,389
Дислипидемия, п (%) 19 (57,6) 67 (59,8) 0,819
Сахарный диабет, п (%) 10 (30,3) 33 (29,5) 0,927
Фракция выброса левого желудочка, % [Ме (ф1; фЗ)] 50,8 (47,3; 54,2) 56,2 (51,6; 58,3) 0,596
Артериальная гипертензия, п (%) 27 (81,8) 87 (77,7) 0,613
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, п (%) 2 (6,1) 5 (4,5) 0,709
Острый коронарный синдром, п (%) 9 (27,3) 30 (26,8) 0,956
Безболевая ишемия миокарда, п (%) 4 (12,1) 9 (8,0) 0,474
Стабильная стенокардия напряжения, функциональный класс I, n (%) 2 (6,1) 8 (7,1) 0,830
II, n (%) 5 (15,2) 11 (9,8) 0,394
III, n (%) 11 (33,3) 45 (40,2) 0,481
IV, n (%) 2 (6,1) 9 (8,0) 0,709
Примечание. Здесь и в табл. 2: ИМ - инфаркт миокарда; РВС - внутристентовый рестеноз; ХОКА - хроническая окклюзия коронарных артерий. Таблица 2. Ангиографическая характеристика больных
Критерий 1-я группа, РВС ХОКА 2-я группа, ХОКА de novo Р
Поражение ствола левой коронарной артерии, n (%) 0 (0) 6 (5,4) 0,202
Среднее число пораженных коронарных артерий, n [Me (Q1; Q3)] 1,2 (1,0; 1,3) 1,5 (1,2; 1,7) 0,176
Syntax Score, n [Me (Q1; Q3)] 15,2 (10,1; 21,5) 18,3 (16,9; 21,80) 0,230
Количество окклюзий, n 33 125 NA
Локализация целевой окклюзии
Передняя нисходящая артерия, n (%) 11 (33,3) 45 (36,0) 0,777
Огибающая артерия, n (%) 7 (21,2) 27 (21,6) 0,962
Правая коронарная артерия, n (%) 13 (39,4) 40 (32,0) 0,427
Ветвь коронарной артерии второго порядка, n (%) 2 (6,1) 13 (10,4) 0,453
Протяженность окклюзии, мм [Me (Q1; Q3)] 21,8 (7,3; 33,1) 22,9 (8,7; 35,9) 0,387
Бифуркационное поражение, n (%) 4 (12,1) 12 (9,6) 0,672
Устьевое поражение, n (%) 2 (6,1) 13 (10,4) 0,453
J-CTO Score >3, n (%) 6 (18,2) 9(7,2) 0,056
Rentrop grade 3, n (%) 10 (30,3) 58 (46,4) 0,098
Попытка реканализации окклюзии в анамнезе, n (%) 3 (9,1) 15 (12,0) 0,642
Таблица 3. Процедурная характеристика
Критерий 1-я группа, РВС ХОКА 2-я группа, ХОКА de novo P
Радиальный доступ, п (%) 1B (54,5) 6B (60,7) 0,529
Технический успех, п (%) 29 (B7,9) 101 (90,2) 0,705
Процедурный успех, п (%) 2B (B4,B) 9B (B7,5) 0,694
Антеградная реканализация, п (%) 32 (97,0) 107 (95,5) 0,719
Ретроградная реканализация, п (%) 1 (3,0) 5 (4,5) 0,719
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование, п (%) 2 (6,1) 13 (11,6) 0,361
Время процедуры, мин [Ме (ф1; фЗ)] 65,2 (22,3; 93,7) 60,1 (25,2; B5,4) 0,232
Объем контрастного вещества, мл [Ме (ф1; фЗ)] 252,0 (203,B; 2B9,3) 226,7 (1B5,1; 267,4) 0,130
Имплантация стента, п (%) 22 (66,7) 9B (B7,5) 0,005
Использование баллонного катетера с лекарственным покрытием, п (%) 6 (1B,2) - <0,001
Основные процедурные осложнения
Потеря боковой ветви, n (%) - 4 (3,6) 0,274
Перфорация, n (%) 1 (3,0) 2 (1,B) 0,662
Диссекция (тип С и тяжелее по классификации The National Heart, Lung and Blood Institute, США), n (%) - 3 (2,7) 0,346
Госпитальная смерть, n, % - 1 (0,B) 0,5B9
Результаты
В обеих группах использовался преимущественно артериальный трансрадиальный доступ. Частота достижения процедурного успеха достоверно не отличалась - 28 (84,8%) и 98 (87,5%), р=0,694. У больных первичной ХОКА и РВС ХОКА главным образом использовалась методика антеградной реканализации - 32 (97,0%) и 107 (95,5%), р=0,719 соответственно. Общее время процедуры и объем введенного контрастного вещества также достоверно не отличались в 1-й и во 2-й группе - 65,2 (22,3-93,7) и 60,1 (25,2-85,4) мин, р=0,232; 252,0 (203,8-289,3) и 226,7 (185,1-267,4) мл, р=0,130 соответственно. У больных с РВС ХОКА статистически значимо реже выполнялась имплантация стента - 22 (66,7%) против 98 (87,5%), р=0,005. При этом у 6 (18,2%) пациентов 1-й группы использовался баллонный катетер с лекарственным покрытием (БКЛП), во 2-й группе БКЛП не применялись. Частота основных процедурных осложнений достоверно не отличалась в обеих группах (табл. 3).
Медиана периода наблюдения за пациентами составила 24,6 (20,8-27,3) мес. Повторный ИМ, кардиальная смерть и смерть от всех причин чаще регистрировались в группе первичной ХОКА, однако различия не достигали статистической значимости - 1 (3,0%) против 3 (2,7); ОР 1,111; 95% ДИ 0,871-1,562, р=0,914; 1 (3,0%) против 2 (1,8%); ОР 1,667; 95% ДИ 0,598-5,673, р=0,662; 1 (3,0%) против 3 (2,7%); ОР 1,111; 95% ДИ 0,752-4,982, р=0,914 соответственно. При этом были выявлены достоверные отличия в частоте возникновения бинарного РВС и повторной окклюзии КА:
9 (27,3%) против 14 (12,5%), ОР 2,184; 95% ДИ 1,156-2,982, р=0,042, в 1-й и 2-й группе соответственно (табл. 4, рис. 1). Общая частота MACE (рестеноз и реокклюзия, повторный ИМ, смерть от всех причин) была статистически значимо выше у больных с РВС ХОКА - 11 (33,3%) против 19 (17,0%), ОР 1,959; 95% ДИ 1,286-3,587, р=0,042 (см. табл. 4, рис. 2).
В многофакторный анализ (регрессия Кокса) были включены 9 критериев: ИМ в анамнезе, сахарный диабет, протяженность окклюзии, бифуркационное поражение КА, устьевое поражение, J-CTO Score, Syntax Score, основные процедурные осложнения и окклюзирующий внутристенто-вый рестеноз. Статистически значимую корреляцию с возникновением MACE в послеоперационном периоде показал только параметр РВС ХОКА - ОР 4,387; 95% ДИ 1,765-9,522, р<0,001 (табл. 5).
Обсуждение
ЧКВ остаются основным методом лечения больных с ИБС и позволяют эффективно снизить ФК стенокардии напряжения, уменьшить число неблагоприятных сердечнососудистых событий и в некоторых случаях увеличить продолжительность жизни. Реканализация ХОКА - технически сложная задача для оператора. В метаанализе D. Zhang и соавт. (2024), включившем 8 исследований и 6211 пациентов, средняя частота процедурного успеха при ЧКВ ХОКА составила 81,2% [16]. В нашей работе процедурный успех был достигнут у 84,8 и 87,5% больных в группе РВС ХОКА и первичной ХОКА соответственно.
Таблица 5. Предикторы возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных, перенесших чрескожное коронарное вмешательство по поводу хронической окклюзии коронарной артерии (регрессия Кокса)
Таблица 4. Неблагоприятные сердечно-сосудистые события (2 года наблюдения)
Критерий 1-я группа, РВС ХОКА 2-я группа, ХОКА de novo ОР (95% ДИ) Р
Бинарный рестеноз/реокклюзия целевого поражения, п (%) 9 (27,3) 14 (12,5) 2,184 (1,156-2,982) 0,042
Реваскуляризация целевого сосуда, п (%) 6 (18,2) 13 (11,6) 1,569 (0,972-2,673) 0,329
Повторный инфаркт миокарда, п (%) 1 (3,0) 3(2,7) 1,111 (0,871-1,562) 0,914
Кардиальная смерть, п (%) 1 (3,0) 2 (1,8) 1,667 (0,598-5,673) 0,662
Смерть от всех причин, п (%) 1 (3,0) 3(2,7) 1,111 (0,752-4,982) 0,914
Неблагоприятные сердечно-сосудистые события, п (%) 11 (33,3) 19 (17,0) 1,959 (1,286-3,587) 0,042
Примечание. Здесь и в табл. 5: ОР - относительный риск; ДИ - доверительный интервал.
Критерий ОР 95% ДИ Р
Инфаркт миокарда в анамнезе 1,216 0,619-2,398 0,724
Сахарный диабет 1,347 0,980-1,671 0,193
Протяженность окклюзии 2,684 0,691-3,710 0,102
Бифуркационное поражение 1,982 0,784-4,016 0,187
Устьевое поражение 1,069 0,887-2,349 0,817
J-CTO Score 1,448 0,672-1,916 0,154
Syntax Score 1,067 0,991-1,129 0,121
Основные процедурные осложнения 3,992 0,861-21,982 0,061
Окклюзивный рестеноз 4,387 1,765-9,522 <0,001
На основном этапе ЧКВ у 6 (18,2%) пациентов были применены БКЛП с достижением оптимального ангиогра-фического результата без имплантации стента. БАП с использованием БКЛП является эффективным и безопасным методом эндоваскулярного лечения больных с ИБС с РВС, в том числе окклюзивного типа (IV тип РВС по классификации Merhan). Так, в проведенном нами ранее исследовании (2024) [14], посвященном анализу отдаленных результатов лечения больных с РВС (включая пациентов с РВС ХОКА), через 12 мес наблюдения частота несостоятельности целевого поражения достоверно не отличалась у исследуемых, перенесших имплантацию СЛП и БАП с БКЛП - 11,9 против 16,7% соответственно (p>0,05). В работе M.L. Gong и соавт. (2021) в случаях РВС ХОКА, где оператором был достигнут процедурный успех, БАП с БКЛП без стентирования применялись у 125 (34,0%) больных с ИБС [17].
Частота основных перипроцедурных осложнений достоверно не отличалась у больных РВС ХОКА и первичной ХОКА по отдельным категориям. Число случаев перфорации составило 1 (3,0%) против 2 (1,8%), p=0,662, в 1-й и во 2-й группе соответственно. В когорте первичной ХОКА также были зарегистрированы 4 (3,6%) случая потери боковой ветви и 3 (2,7%)
случая диссекции типа С и тяжелее по классификации NHLBI, 1 (0,8%) больной умер в госпитальном периоде наблюдения; общая частота неблагоприятных перипроцедурных событий во 2-й когорте составила 8,2%. Полученные нами данные коррелировали с результатами зарубежных работ. В исследовании К. Etriby и соавт. (2024) при реканализации ХОКА удельный вес процедурных осложнений составил 8,75%, из них в том числе 3,75% - перфорация, 2,5% - осложнения сосудистого доступа, 1,25% - госпитальная смертность [18]. По данным регистра PROGRESS-CTO, включившем 8788 пациентов, частота перипроцедурной перфорации при реканализации ХОКА составила 4,8%, диссекции КА - 0,6%, аортокоронарной диссекции - 0,3%, летального исхода - 0,4% [19].
В нашей работе удельный вес MACE при периоде наблюдения 24 мес у больных с РВС ХОКА и ХОКА de novo составил 33,3 и 17,0% соответственно (p=0,042). Частота РВС и реокклюзии, реваскуляризации целевого сосуда (РЦС), ИМ, кардиальной смерти и смерти от всех причин составила 27,3 против 12,5% (p=0,042); 18,2 и 11,6%; 3,0 и 2,7%; 3,0 и 1,8%; 3,0 и 2,7% (p>0,05) в 1-й и во 2-й когорте соответственно. Таким образом, основным драйвером MACE стал РВС. При многофакторном анализе факторов риска развития MACE в отдаленном периоде
30
25
^ о 20
о 15
111
П
10
5
0
Шевченко Ю.Л., Ермаков Д.Ю., Литвинов А.А., Масленников М.А., Вахрамеева А.Ю. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ПЕРВИЧНЫХ И ПОВТОРНЫХ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИЯХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
35 30 25
^ 20
О
£ 15 10 5 0
J
I—
Дг п
1
1
1
Т
1—
п
0 5 10 15 20 25 30 Время, мес
- РВС ХОКА - ХОКА de novo
Рис. 1. Бинарный рестеноз и реокклюзия целевого поражения (метод Каплана-Майера) Здесь и на рис. 2: РВС - внутристентовый рестеноз; ХОКА -хроническая окклюзия коронарных артерий.
0 5 10 15 20 25 Время, мес
- РВС ХОКА - ХОКА de novo
Рис. 2. Неблагоприятные сердечно-сосудистые события (метод Каплана-Майера)
30
после ЧКВ достоверную корреляцию показал параметр РВС ХОКА - ОР 4,387; ДИ 1,765-9,522, p<0,001. В исследовании К. Gao и соавт. (2021) при периоде наблюдения 36 мес были получены аналогичные результаты в отношении общего числа неблагоприятных сердечно-сосудистых событий - 34,2% в группе РВС ХОКА против 21,9% в когорте первичной ХОКА (p=0,020). Частота РЦС также превалировала у больных РВС ХОКА - 22,8 против 10,1%, при этом отличия были достоверны (p=0,002). Общее число кардиальной смерти, ИМ и смерти от всех причин в обеих группах так же, как и в нашей работе, достоверно не отличалось в обеих группах, однако их удельный вес в структуре MACE был выше - 7,7 и 6,3%; 7,9 и 8,9%; 9,8 и 11,4% в группе первичной ХОКА и РВС ХОКА соответственно (p>0,05) [20]. Разница в полученных данных может быть следствием отличий в количестве больных, их клинической характеристике и большего периода наблюдения (24 против 36 мес). В аналогичном исследовании G. Tang и соавт. (2021) общая частота MACE при 2-летнем периоде наблюдения также достоверно превалировала у пациентов с РВС ХОКА - 33,3 против 10,3% (p<0,001). У больных с РВС ХОКА статистически значимо превалировал параметр РЦС - 24,7 против 7,6% (p<0,001). Частота реокклюзии, ИМ и кардиальной смерти достоверно не отличалась - 22,6 и 8,9% (p=0,078); 3,0 и 2,0% (p=0,947); 1,5 и 0,9% (p=0,500) в 1-й и во 2-й группе соответственно. Также авторы провели много-
факторный анализ предикторов риска развития MACE в отдаленном периоде после эндоваскулярного вмешательства. Так же как и в нашем исследовании, достоверную корреляцию с риском возникновения неблагоприятных событий показал только параметр РВС ХОКА - ОР 4,124; 95% ДИ 1,951-8,717, р<0,001 [21]. Полученные в исследовании данные в целом коррелировали с результатами нашей работы.
Заключение
Эндоваскулярная реканализация окклюзии у больных с ИБС с РВС ХОКА является более технически сложным вмешательством по сравнению с ЧКВ у пациентов с первичной ХОКА. При этом ЧКВ при РВС ХОКА и ХОКА de novo обеспечивает сопоставимый удельный вес процедурных осложнений. Однако внутристентовая окклюзия обусловливает достоверно худший отдаленный прогноз в отношении развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, в том числе бинарного РВС и повторной окклюзии КА. Единственным фактором риска, показавшим статистически значимую корреляцию с MACE в отдаленном периоде после реканализации, был внутристентовый окклюзивный рестеноз. Больные с ИБС, которым было проведено ЧКВ по поводу РВС ХОКА, требуют тщательного наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Шевченко Юрий Леонидович (Yuriy L. Shevchenko) - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, президент ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-7473-7572
Ермаков Дмитрий Юрьевич (Dmitriy Yu. Ermakov)* - кандидат медицинских наук, врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-8479-8405
* Автор для корреспонденции.
Литвинов Алексей Андреевич (Alex A. Litvinov) - врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0009-0002-3951-3113
Масленников Михаил Андреевич (Michael M. Maslennikov) - кандидат медицинских наук, врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0009-0003-3302-5167
Вахрамеева Анастасия Юрьевна (Anastasia Yu. Vakhrameeva) - кандидат медицинских наук, врач-радиолог ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-2429-3015
ЛИТЕРАТУРА
1. Павлов А.И., Молчанова А .Р., Гуляев Н.И., Каракозов А .Г., Моло-дова А.И. Сравнительный анализ приверженности лечению у пациентов с различными формами ишемической болезни сердца // Лечащий Врач. 2023. Т. 3, № 26. С. 23-27. DOI: https://doi.org/ 10.51793/0S.2023.26.3.004
2. Олейник Б.А., Стародубов В.И., Евдаков В.А., Абзалилова Л.Р. Персонализированный подход к анализу доступности специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с ишемической болезнью сердца в Российской Федерации // Кардиология. 2024. Т. 64. № 6. С. 58-64. D0I: https://doi.org/10.18087/cardio.2024.6.n2490
3. Chacko L., Howard P.J., Rajkumar C., Nowbar A.N., Kane C., Mahdi D. et al. Effects of Percutaneous Coronary Intervention on Death and Myocardial Infarction Stratified by Stable and Unstable Coronary Artery Disease: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2020. Vol. 13, N. 2. P. e006363. DOI: https://doi.org/10.1161/ CIRC0UTC0MES.119.006363
4. Shlofmitz E., Genereux P., Chen S., Dressler O., Ben-Yehuda O., Morice M.C. et al. Left Main Coronary Artery Disease Revascularization According to the SYNTAX Score // Circ. Cardiovasc. Interv. 2019. Vol. 12, N. 9. P. e008007. DOI: https://doi. org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.118.008007
5. Laukkanen J.A., Kunutsor S.K., Lavie C.J. Percutaneous Coronary Intervention Versus Medical Therapy in the Treatment of Stable Coronary Artery Disease: An Updated Meta-Analysis of Contemporary Randomized Controlled Trials // J. Invasive Cardiol. 2021. Vol. 33, N. 8. P. E 647-E 657.
6. Lawton J.S., Tamis-Holland J.E., Bangalore S., Bates E.R., Beckie T.M. et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines // Circulation. 2022. Vol. 145, N. 3. P. 18-114. DOI: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001038
7. Терещенко А.С., Миронов В.М., Меркулов Е.В., Самко А.Н. Хронические тотальные окклюзии коронарных артерий: морфология, патофизиология, техника реканализаций // Атеросклероз и дислипидемии. 2013. Т. 4. С. 21-30.
8. Matsuno S., Habara M., Muramatsu T., Kishi K., Mutoh M. et al. Operator experience and clinical outcomes of percutaneous coronary intervention for chronic total occlusion: insights from a pooled analysis of the Japanese CTO PCI Expert Registry and the Retrograde Summit General Registry // Cardiovasc. Interv. Ther. 2022. Vol. 37, N. 4. P. 670-680. DOI: https://doi.org/10.1007/s12928-022-00840-8
9. Ngonge A.L., Nso N., Mbome Y., Brgdar A., Tabot M.T., Ahmad B. et al.. Comparison of Percutaneous Coronary Intervention-Related Adverse Cardiac Outcomes in Patients With in-stent vs de novo Chronic Total Occlusion: A Systematic Review and Meta-Analysis // Curr. Probl. Cardiol. 2023. Vol. 48, N. 9. P. e101797. DOI: https://doi. org/10.1016/j.cpcardiol.2023.101797
10. Juricic S.A., Tesic M.B., Galassi A.R., Petrovic O.N., Dobric M.R., Orlic D.N. et al. Randomized Controlled Comparison of Optimal Medical Therapy with Percutaneous Recanalization of Chronic Total Occlusion (COMET-CTO) // Int. Heart J. 2021. Vol. 62, N. 1. P. 16-22. DOI: https://doi.org/10.1536/ihj.20-427
11. Farag M., Egred M. CTO in Contemporary PCI // Curr. Cardiol. Rev. 2022. Vol. 18, N. 1. P. e310521193720. DOI: https://doi.org/10.2174/1573 403X17666210531143519
12. Werner G.S., Hildick-Smith D., Martin Yuste V., Boudou N., Sianos G., Gelev V. et al. Three-year outcomes of A Randomized Multicentre Trial Comparing Revascularization and Optimal Medical Therapy for Chronic Total Coronary Occlusions (EuroCTO) // EuroIntervention. 2023. Vol. 19, N. 7. P. 571-579. DOI: https://doi. org/10.4244/EIJ-D-23-00312
13. Шевченко Ю.Л., Ермаков Д.Ю., Марчак Д.И. Дисфункция коронарных шунтов и стентов после хирургической реваскуляризации миокарда больных ИБС: патогенез, факторы риска и клиническая оценка // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2022. Т. 17, № 3. С. 94-100. DOI: https://doi.org/10.25881/20728255_2022_17_3_94
14. Шевченко Ю.Л., Ермаков Д.Ю., Вахрамеева А.Ю., Баранов А.В. Эндова-скулярная коррекция внутристентового рестеноза при помощи баллонных катетеров и стент-систем с лекарственным покрытием второго и третьего поколений у больных ишемической болезнью сердца // Эндоваскулярная хирургия. 2024. Т. 11, № 1. С. 52-62. DOI: https://doi.org/10.24183/2409-4080-2024-11-1-52-62
15. Шевченко Ю.Л., Ермаков Д.Ю., Масленников М.А., Ульбашев Д.С., Вахрамеева А.Ю. Тактика эндоваскулярного лечения больных ишемической болезнью сердца с рецидивом внутристентового рестеноза коронарных артерий с использованием стент-систем второго и третьего поколения и покрытых паклитакселем баллонных катетеров // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. 2024. Т. 32, № 1. С. 5-16. DOI: https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ625996
16. Zhang D., Nan N., Xue Y., Zhang M., Tian J., Chen C. et al. Comparison of successful versus failed percutaneous coronary intervention in patients with chronic total occlusion: A systematic review and meta-analysis // Cardiol. J. 2024. Vol. 31, N. 1. P. 15-23. DOI: https://doi.org/10.5603/CJ.a2022.0010
17. Gong M.L., Mao Y., Liu J.H. Long-term outcomes of percutaneous coronary intervention for in-stent chronic total occlusion // Chin. Med. J. (Engl). 2020. Vol. 134, N. 3. P. 302-308. DOI: https://doi.org/10.1097/CM9.0000000000001289
18. Etriby K.A., Okasha N.K., Zahran M.E., Mohamed T.R. Impact of successful antegrade and retrograde CTO PCI on short-term prognosis // Egypt Heart J. 2024. Vol. 76, N. 1. P. 66. DOI: https://doi.org/10.1186/s43044-024-00501-6
19. Allana S.S., Kostantinis S., Simsek B., Karacsonyi J., Rempakos A., Alaswad K., et al. Lesion complexity and procedural outcomes associated with ostial chronic total occlusions: Insights from the PROGRESS-CTO Registry // J. Invasive Cardiol. 2023. Vol. 35, N. 12. DOI: https://doi.org/10.25270/jic/23.00034
20. Gao K., Li B.L., Zhang M., Rong J., Yang L., Fan L.H. et al. Long-Term Outcomes of Percutaneous Coronary Intervention for Patients With In-Stent Chronic Total Occlusion Versus De Novo Chronic Total Occlusion // Angiology. 2021. Vol. 72, N. 8. P. 740-748. DOI: https://doi.org/10.1177/00 03319721998575
21. Tang G., Zheng N., Yang G., Li H., Ai H., Zhao Y. et al. Procedural Results and Long-Term Outcomes of Percutaneous Coronary Intervention for in-Stent Restenosis Chronic Total Occlusion Compared with de novo Chronic Total Occlusion // Int. J. Gen. Med. 2021. Vol. 14. P. 5749-5758. DOI: https://doi.org/10.2147/IJGM.S 328332
REFERENCES
1. Pavlov A.I., Molchanova A.R., Gulyaev N.I., Karakozov A.G., Molodova A.I. Comparative analysis of the compliance level in patients with various forms of coronary heart disease. Lechaschiy vrach [The attending physician]. 2023; 3 (26): 23-7. (in Russian). DOI: https://doi.org/10.51793/0S.2023.26.3.004
2. Oleynik B.A., Starodubov V.I., Evdakov V.A., Abzalilova L.R. Impact of Access to Specialized, Including High-Tech Medical Care for Patients With the Coronary Artery Disease on Coronary Artery Disease Mortality in the Russian Federation. Kardiologiia [Cardiology]. 2024; 64 (6): 58-64. DOI: https://doi.org/10.18087/cardio.2024.6.n2490 (in Russian)
3. Chacko L., Howard P.J., Rajkumar C., Nowbar A.N., Kane C., Mahdi D., et al. Effects of Percutaneous Coronary Intervention on Death and Myocardial Infarction
Stratified by Stable and Unstable Coronary Artery Disease: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2020; 13 (2): e006363. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRC0UTC0MES.119.006363
4. Shlofmitz E., Genereux P., Chen S., Dressler 0., Ben-Yehuda 0., Morice M.C., et al. Left Main Coronary Artery Disease Revascularization According to the SYNTAX Score. Circ Cardiovasc Interv. 2019; 12 (9): e008007. DOI: https://doi.org/10.1161/ CIRCINTERVENTI0NS.118.008007
5. Laukkanen J.A., Kunutsor S.K., Lavie C.J. Percutaneous Coronary Intervention Versus Medical Therapy in the Treatment of Stable Coronary Artery Disease: An Updated Meta-Analysis of Contemporary Randomized Controlled Trials. J Invasive Cardiol. 2021; 33 (8): E 647-E 657.
6. Lawton J.S., Tamis-Holland J.E., Bangalore S., Bates E.R., Beckie T.M., et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022; 145 (3): 18-114. DOI: https://doi. org/10.1161/CIR.0000000000001038
7. Tereshchenko A.S., Mironov V.M., Merkulov E.V., Samko A.N. Chronic total occlusions of coronary arteries: morphology, pathophysiology, technique of recanalization. Ateroskleroz i dislipidemii [Atherosclerosis and dyslipidemia]. 2013; 4: 21-30. (in Russian)
8. Matsuno S., Habara M., Muramatsu T., Kishi K., Mutoh M., et al. Operator experience and clinical outcomes of percutaneous coronary intervention for chronic total occlusion: insights from a pooled analysis of the Japanese CTO PCI Expert Registry and the Retrograde Summit General Registry. Cardiovasc Interv Ther. 2022; 37 (4): 670-80. DOI: https://doi.org/10.1007/s12928-022-00840-8
9. Ngonge A.L., Nso N., Mbome Y., Brgdar A., Tabot M.T., Ahmad B., et al. Comparison of Percutaneous Coronary Intervention-Related Adverse Cardiac Outcomes in Patients With in-stent vs de novo Chronic Total Occlusion: A Systematic Review and Meta-Analysis. Curr Probl Cardiol. 2023; 48 (9): e101797. DOI: https://doi. org/10.1016/j.cpcardiol.2023.101797
10. Juricic S.A., Tesic M.B., Galassi A.R., Petrovic O.N., Dobric M.R., Orlic D.N., et al. Randomized Controlled Comparison of Optimal Medical Therapy with Percutaneous Recanalization of Chronic Total Occlusion (COMET-CTO). Int Heart J. 2021; 62 (1): 1622. DOI: https://doi.org/10.1536/ihj.20-427
11. Farag M, Egred M. CTO in Contemporary PCI. Curr Cardiol Rev. 2022; 18 (1): e310521193720. DOI: https://doi.org/10.2174/1573403X17666210531143519
12. Werner G.S., Hildick-Smith D., Martin Yuste V., Boudou N., Sianos G., Gelev V., et al. Three-year outcomes of A Randomized Multicentre Trial Comparing Revascularization and Optimal Medical Therapy for Chronic Total Coronary Occlusions (EuroCTO). EuroIntervention. 2023; 19 (7): 571-9. DOI: https://doi.org/10.4244/EIJ-D-23-00312
13. Shevchenko Yu.L., Ermakov D.Y., Marchak D.I. Dysfunction of coronary bypass grafts and stents after surgical myocardial revascularization in patients with coronary artery disease: pathogenesis, risk factors and clinical assessment. Vestnik Nacional'nogo mediko-hirurgicheskogo centra im. N.I. Pirogova [Bulletin of N.I. Pirogov National Medical and Surgical Center]. 2022; 17 (3): 94-100. DOI: https://doi.org/1 0.25881/20728255_2022_17_3_94 (in Russian)
14. Shevchenko Yu.L., Ermakov D. Yu., Vakhrameeva A. Yu., Baranov A.V. Interventional correction of in-stent restenosis using balloon catheters and drug-eluting stent systems of the second and third generation in patients with coronary artery disease. Endovaskulyarnaya khirurgiya [Russian Journal of Endovascular Surgery]. 2024; 11 (1): 52-62. DOI: https://doi.org/10.24183/2409-4080-2024-11-1-52-62 (in Russian)
15. Shevchenko Yu.L., Ermakov D. Yu., Maslennikov M.A., Ulbashev D.S., Vakhrameyeva A. Yu. Tactics of Endovascular Treatment of Patients with Coronary Heart Disease with Recurrent Coronary In-Stent Restenosis Using Second- and Third-Generation Stent Systems and Paclitaxel-Coated Balloon Catheters. Rossijskiy mediko-biologicheskiy vestnik im. akad. I.P. Pavlova [I.P. Pavlov Russian Medical Biological Herald]. 2024; 32 (1): 5-16. DOI: https://doi.org/10.17816/PAVL0VJ625996 (in Russian)
16. Zhang D., Nan N., Xue Y., Zhang M., Tian J., Chen C., et al. Comparison of successful versus failed percutaneous coronary intervention in patients with chronic total occlusion: A systematic review and meta-analysis. Cardiol J. 2024; 31 (1): 15-23. DOI: https://doi.org/10.5603/CJ.a2022.0010
17. Gong M.L., Mao Y., Liu J.H. Long-term outcomes of percutaneous coronary intervention for in-stent chronic total occlusion. Chin Med J (Engl). 2020; 134 (3): 302-8. DOI: https://doi.org/10.1097/CM9.0000000000001289
18. Etriby K.A., Okasha N.K., Zahran M.E., Mohamed T.R. Impact of successful antegrade and retrograde CTO PCI on short-term prognosis. Egypt Heart J. 2024; 76 (1): 66. DOI: https://doi.org/10.1186/s43044-024-00501-6
19. Allana S.S., Kostantinis S., Simsek B., Karacsonyi J., Rempakos A., Alaswad K., et al. Lesion complexity and procedural outcomes associated with ostial chronic total occlusions: Insights from the PROGRESS-CTO Registry. J Invasive Cardiol. 2023; 35 (12). DOI: https://doi.org/10.25270/jic/23.00034
20. Gao K., Li B.L., Zhang M., Rong J., Yang L., Fan L.H., et al. Long-Term Outcomes of Percutaneous Coronary Intervention for Patients With In-Stent Chronic Total Occlusion Versus De Novo Chronic Total Occlusion. Angiology. 2021; 72 (8): 740-8. DOI: https://doi.org/10.1177/0003319721998575
21. Tang G., Zheng N., Yang G., Li H., Ai H., Zhao Y., et al. Procedural Results and Long-Term Outcomes of Percutaneous Coronary Intervention for in-Stent Restenosis Chronic Total Occlusion Compared with de novo Chronic Total Occlusion. Int J Gen Med. 2021; 14: 5749-58. DOI: https://doi.org/10.2147/IJGM.S 328332
