CC BY
12
https://doi.org/10.21518/2307-1109-2021-ll-2-30-43 |
Оригинальная статья / Original article
Отдаленные исходы коронарного шунтирования у больных с распространенным атеросклеротическим поражением коронарного и периферического сосудистых бассейнов (по данным регистра длительной антитромботической терапии РЕГАТА)
Е.Н. Кривошеева, А.Л. Комаров, Д.М. Галяутдинов, Э.Е. Власова, Р.С. Акчурин, Е.П. Панченко*, [email protected] Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии; 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15a
Резюме
Введение. Мультифокальный атеросклероз (МФА) у больных ИБС - ключевой фактор риска тромботических осложнений (ТО). Сведения об отдаленном прогнозе у больных многососудистой ИБС, сочетающейся с поражением сонных артерий, немногочисленны. Цель. Оценить определяющие прогноз негативные исходы (тромбозы и кровотечения) у больных с ИБС и МФА, подвергнутых процедурам реваскуляризации - коронарному шунтированию и, в случае высокого риска ишемического инсульта, каротидной эндартерэктомии. Материалы и методы. Всего в исследование включено 189 пациентов со стабильной многососудистой ИБС, успешно перенесших операцию коронарного шунтирования и имеющих сопутствующий атеросклероз сонных артерий 50%. Критерий исключения - хронический прием пероральных антикоагулянтов. Выбор антитромботической терапии после оперативного вмешательства определяли лечащие врачи. Конечную точку эффективности определяли как сумму ТО, включавшую сердечнососудистую смерть, острый коронарный синдром, ишемический инсульт, острую ишемию нижних конечностей, потребность в неотложной реваскуляризации каротидного или коронарного бассейнов. Конечной точкой безопасности считали кровотечения BARC типов 2-5.
Результаты. Медиана периода наблюдения составила 37 мес. [ИКР 25,0; 45,0]. Суммарная частота ТО составила 11,1%, BARC 2-5 кровотечений — 4,8%. В 87,3% случаев при выписке назначали один или два антиагреганта, в 12,7% - комбинацию ацетилсалициловой кислоты (АСК) и орального антикоагулянта (ОАК) на срок до б мес. Частота тромботических осложнений в группах моно- или двойной антиагрегантной терапии значимо не отличалась. Группа комбинированной терапии (ОАК + АСК) характеризовалась наибольшим количеством сопутствующих заболеваний. При анализе ТО за первые б мес. (до отмены антикоагулянта) достоверной разницы между группами антиагрегантной терапии и комбинации АСК с ОАК не выявлено (Log-Rank, p = 0,4бб9). Доля пациентов, проживших весь период наблюдения без развития ТО, оказалась достоверно больше в группе антиагрегантной терапии в сравнении с группой начальной комбинированной терапии: 0,83 против 0,50 (Log-Rank, p = 0,0101).
Заключение. Несмотря на полную реваскуляризацию, частота ТО на протяжении двух лет наблюдения оказалась высокой. В группе комбинированной терапии отмена антикоагулянта приводила к увеличению частоты ТО.
Ключевые слова: мультифокальный атеросклероз, антитромботическая терапия, ривароксабан, риск тромботических осложнений, многососудистая ИБС, коронарное шунтирование, эндартерэктомия
Для цитирования: Кривошеева Е.Н., Комаров А.Л., Галяутдинов Д.М., Власова Э.Е., Акчурин Р.С., Панченко Е.П. Отдаленные исходы коронарного шунтирования у больных с распространенным атеросклеротическим поражением коронарного и периферического сосудистых бассейнов (по данным регистра длительной антитромботической терапии РЕГАТА). Атеротромбоз. 2021;11(2):30-43. https://doi.org/10.21518/2307-1109-2021-11-2-30-43.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Long-term outcomes of coronary artery bypass graft surgery
in patients with widespread atherosclerotic lesions
of the coronary and peripheral vascular basins
(based on the REGATA long-term antithrombotic therapy registry)
Elena N. Krivosheeva, Andrey L. Komarov, Damir M. Galyautdinov, Elina E. Vlasova, Renat S. Akchurin, Elizaveta P. Panchenko*,
National Medical Research Center of Cardiology; 15a, 3rd Cherepkovskaya St., Moscow, 121552, Russia
Abstract
Introduction. Multifocal atherosclerosis (MFA) in patients with CHD is a key risk factor for thrombotic complications (TC). There arelittle data on thelong-term prognosis in patients with multivessel CHD combined with carotid arterylesions.
Objective. To assess prognostic negative outcomes (thrombosis and bleeding) in patients with CHD and MFA undergoing revascularization procedures - coronary artery bypass graft surgery and, in case of high risk of ischemic stroke, carotid endarterectomy. Materials and methods. A total of 189 patients with stable multivessel coronary artery disease who successfully underwent coronary bypass graft surgery and had concomitant atherosclerosis of the carotid arteries >50% were included in the study. The exclusion criterion was chronic use of oral anticoagulants. The choice of antithrombotic therapy after the surgical intervention was determined by the attending physicians. The efficacy endpoint was defined as the sum of TC including cardiovascular death, acute coronary syndrome, ischemic stroke, acutelowerlimb ischemia, and the need for emergency revascularization of the carotid or coronary basins. BARC bleeding types 2-5 were considered as a safety endpoint.
Results. The median follow-up period was 37 months. [MR 25.0; 45.0]. The cumulative incidence of TC was 11.1%, BARC 2-5 bleeding was 4.8%. One or two antiplatelet agents were prescribed at discharge in 87.3% of cases, and in 12.7% - a combination of acetylsalicylic acid (ASA) and oral anticoagulant (OAC) for up to 6 months. The incidence of thrombotic complications was not significantly different in the mono- or dual antiplatelet therapy groups. The combination therapy group (OAC + ASA) was characterized by the highest number of comorbidities. When analyzing the TC for the first 6 months. (before anticoagulant withdrawal) there was no significant difference between the groups of antiplatelet therapy and the combination of ASA and OAC (Log-Rank, p = 0.4669). The proportion of patients who survived the entire follow-up period without developing TC was significantly higher in the group compared to the initial combination therapy group: 0.83 versus 0.50 (Log-Rank, p = 0.0101).
Conclusion. Despite complete revascularization, the incidence of TC during the two years of follow-up was high. In the combination therapy group, anticoagulant withdrawalled to an increased incidence of TC.
Keywords: multifocal atherosclerosis, antithrombotic therapy, rivaroxaban, risk of thrombotic complications, multivessel coronary artery disease, coronary artery bypass graft surgery, endarterectomy
For citation: Krivosheeva E.N., Komarov A.L., Galyautdinov D.M., Vlasova E.E., Akchurin R.S., Panchenko E.P. Long-term outcomes of coronary artery bypass graft surgery in patients with widespread atherosclerotic lesions of the coronary and peripheral vascular basins (based on the REGATA long-term antithrombotic therapy registry). Aterotromboz = Atherothrombosis. 2021;11(2):30—43. (In Russ.) https://doi.org/10.21518/2307-1109-2021-11-2-30-43.
Conflict of interest: the authors declare no conflict of interest.
ВВЕДЕНИЕ
Термин «атеросклеротическое поражение периферических артерий» до недавнего времени использовался применительно к бассейну кровоснабжения нижних конечностей. В 2017 г. эксперты Европейского общества кардиологов [1] сочли разумным объединить в рамках данной патологии гемодинамически значимое стено-зирование любых артериальных бассейнов, за исключением коронарного (последний традиционно анализируется отдельно). Исследования, выполненные в последние десятилетия, свидетельствуют о высокой частоте сопутствующего поражения периферических артерий у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), что вполне логично объясняется системным характером атеротромботического процесса. Так, в одном из наиболее крупных регистров, включившем 67 888 больных с факторами риска или
стабильными проявлениями атеротромбоза, мультифокальное поражение обнаруживалось в каждом четвертом случае [2, 3]. Наличие сопутствующего мультифокального атеросклероза (МФА) у больных ИБС (независимо от периферических симптомов) является одним из ключевых факторов риска, ассоциирующимся с развитием тромботических осложнений в любых сосудистых бассейнах [4, 5]. Наиболее сложная ситуация складывается при многососудистой ИБС, сочетающейся со значимым (>70%) поражением сонных артерий. Подходы к медикаментозной терапии таких больных в целом не отличаются от таковых при менее тяжелом поражении, и стандартом лечения является хирургическая реваскуляризация, снижающая, по крайней мере в ближайшей перспективе, риск развития ишемических катастроф - инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта.
К сожалению, сведения об отдаленном прогнозе у обсуждаемой категории больных немногочисленны. На сегодняшний день остается открытым вопрос, может ли полная реваскуляризация с дальнейшим соблюдением «стандартных» мер вторичной профилактики (включая монотерапию ацетилсалициловой кислотой (АСК)) обеспечить адекватную долгосрочную защиту от тромботических осложнений у больных многососудистой ИБС и МФА.
Организованное нами исследование с запланированным периодом проспективного наблюдения ? 2 лет имело своей целью оценку определяющих прогноз негативных исходов (тромбозов и кровотечений) у больных с ИБС и МФА, подвергнутых процедурам реваскуляризации, -коронарному шунтированию (КШ) и, в случае высокого риска ишемического инсульта (ИИ), каротидной эндартерэктомии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проведено в рамках Регистра длительной Антитромботической ТерАпии у больных ИБС (РЕГАТА 1) и отражает реальную клиническую практику Института кардиологии им. А.Л. Мясникова.
Для решения поставленной задачи среди всех больных, включенных в регистр, были отобраны пациенты со стабильной ИБС, имеющие многососудистое поражение коронарного русла, которое явилось основанием для планового коронарного шунтирования, и сопутствующий атеросклероз сонных артерий > 50%.
Критерием включения в исследование являлось успешное выполнение операции КШ и доказанное стенозирование брахиоцефальных артерий (БЦА) > 50% по данным дуплексного сканирования. Критерии исключения - потребность
рисунок 1. Схема исследования figure 1. Schematic of the study
ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения, ИБС - ишемическая болезнь сердца, ИИ - ишемический инсульт, ИКР - интерквартильный размах, КШ - коронарное шунтирование, ОКС - острый коронарный синдром, ССС - сердечнососудистая смерть, ТО - тромботические осложнения, ФП - фибрилляция предсердий
Med - median - медиана, ИКР - интерквартильный размах, ИМТ - индекс массы тела, СКФ - скорость клубочковой фильтрации, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ЖКТ - желудочно-кишечный тракт, БЦА - брахиоцефальные артерии, АСБ - атеросклеротическая бляшка.
* Перемежающаяся хромота, подтвержденная данными дуплексного сканирования (стенозирование артерий нижних конечностей » 50%) или лодыжечно-плечевой индекс < 0,9, процедура реваскуляризации артерий нижних конечностей в анамнезе.
** В том числе установлено по данным магнитно-резонансной томографии, выполненной при предоперационной подготовке у части пациентов (59,8%).
таблица 1. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование (n = 189) table 1. Clinical characteristics of patients included in the study (n = 189)
Показатель Значение
Мужчины/женщины, n (%) 151/38 (79,9/20,1)
Возраст, лет, Med [ИКР 25%; 75%] 65,0 [60,0; 71,0]
ИМТ, Med [ИКР 25%; 75%] 28,4 [25,9; 31,1]
Курение, n (%) 76 (40,2)
Артериальная гипертония, n(%) 179 (94,7)
Сахарный диабет, n (%) 65 (34,4)
Атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей * 51 (27,0)
СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2, n (%) 24 (12,7)
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%) 83 (43,9)
ХСН со снижением фракции выброса, n (%) 27(14,3)
Ишемический инсульт/транзиторная ишемическая атака **, n (%) 50 (26,5)
Сосудистая патология головного мозга **, n (%) 9 (4,5)
Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов ЖКТ в анамнезе, n (%) 63 (33,3)
Геморрагические осложнения в анамнезе, n (%) 11 (5,8)
Выполнение коронарной эндартерэктомии 18 (9,5)
Реваскуляризация БЦА в анамнезе 16 (8,5)
Стеноз БЦА f 60% 141 (74,6)
Стеноз БЦА f 70% 81 (42,9)
Стеноз БЦА f 75% 55 (29,1)
Изъязвленные АСБ/АСБ с кратером в БЦА 19 (10,1)
в хроническом приеме пероральных антикоагулянтов (фибрилляция предсердий, клапанные пороки сердца, недавний эпизод венозного тромбоза).
Всего отобрано 189 пациентов, успешно перенесших операцию коронарного шунтирования в 2016-2019 гг. в отделе сердечно-сосудистой хирургии НМИЦ кардиологии.
Четверть пациентов, имеющих признаки (клинические и по данным визуализирующих методов), ассоциированные с высоким риском инсульта [1], были подвергнуты каротид-ной эндартерэктомии. Из них в 83,7% случаев каротидную эндартерэктомию и коронарное шунтирование выполняли одновременно, в 16,7% - поэтапно.
Всем больным при выписке была назначена оптимальная медикаментозная терапия, включавшая гиполипидемические препараты, ацетилсалициловую кислоту, при наличии показаний бета-блокаторы, ингибиторы ангиотен-зин-превращающего фермента или антагонисты к рецептору ангиотензина, антагонисты кальция, гипогликемические препараты. В рамках локальной практики отдела сердечно-сосудистой хирургии НМИЦ кардиологии стандартная антиагрегантная терапия АСК могла по усмотрению лечащих врачей быть усилена в ближайшие месяцы после операции за счет второго антитромботического препарата - кло-пидогрела или орального антикоагулянта (ОАК). Схема исследования представлена на рис. 1. Клиническая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1. Среди факторов риска сердечно-сосудистых осложнений наиболее часто встречались артериальная гипертония (94,7%) и сахарный диабет (34,4%). Нарушение функции почек со снижением скорости клубочковой фильтрации < 60 мл/мин отмечалось в 12,7% случаев. Чуть меньше половины больных перенесли в прошлом инфаркт миокарда (43,9%). Хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса выявлена у 14,3% больных. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов ЖКТ в анамнезе отмечено у 33,3% больных. Геморрагические осложнения в прошлом перенесли 5,8% пациентов. Сосудистая патология головного мозга при выполнении магнитно-резонансной томографии выявлена у 4,5% пациентов.
Ишемический инсульт, транзиторную ишеми-ческую атаку в анамнезе перенес каждый четвертый пациент.
Реваскуляризацию брахиоцефальных артерий в анамнезе перенесли 8,5% пациентов, 75% имели поражение БЦА ? 60%, а чуть меньше половины больных, включенных в исследование, ? 70%. Атеросклеротическое поражение
артерий нижних конечностей выявлено у 27% больных.
Почти у 10% пациентов была выполнена эндар-терэктомия из коронарных артерий.
Антитромботическая терапия
Как уже было отмечено, исследование носило наблюдательный характер, и выбор антитром-ботической терапии после оперативного вмешательства оставался на усмотрение лечащих врачей (табл. 2).
В подавляющем большинстве случаев (87,3%) при выписке назначали один или два антиагре-ганта - АСК или комбинацию АСК с клопидогре-лом (клопидогрел рекомендовано продолжать в течение как минимум 3-12 мес.). В 12,7% случаев АСК была назначена вместе с оральным антикоагулянтом (у подавляющего большинства использовался варфарин на срок до 6 мес.). Выбор антагонистов витамина К в качестве второго антитромботического препарата обусловлен локальной практикой отдела сердечно-сосудистой хирургии НМИЦ кардиологии ввиду малого опыта использования прямых оральных антикоагулянтов у данной категории пациентов. Обычным основанием для его назначения являлось выполнение коронарной эндартерэк-томии либо короткие неустойчивые пароксизмы ФП в раннем послеоперационном периоде.
таблица 2. Антитромботическая терапия, назначенная при выписке table 2. Antithrombotic therapy administered at discharge
Антитромботическая терапия Вся когорта, n = 189
Антиагрегантная терапия,n (%): 165 (87,3)
Монотерапия АСК 86 (45,5)
Комбинация АСК и клопидогрела 79 (41,8)
Комбинация АСК и ОАК, n (%) 24 (12,7)
АСК - ацетилсалициловая кислота, ОАК - оральный антикоагулянт.
Запланированный период наблюдения - не менее 2 лет. Оценивали сумму тромботиче-ских осложнений (ТО) (сердечно-сосудистая смерть, острый коронарный синдром, ише-мический инсульт, острая ишемия нижних конечностей, потребность в неотложной реваскуляризации каротидного или коронарного бассейна), а также большие и клинически значимые геморрагические осложнения (ГО) ВМС 2-5, произошедшие после выписки из стационара.
Статистическая обработка результатов
Статистический анализ данных проводили с использованием статистических программ $ТАШТ1САЛ2 и MedCalc. Для оценки непараметрических количественных признаков приведены медиана и интерквартильный размах. Для оценки достоверности межгрупповых различий использован критерий х2. Построение кривых выживаемости выполнено с помощью метода Каплана - Мейера; для их сравнения использовали логарифмический ранговый критерий. Статистически значимыми признавали значения при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Медиана периода наблюдения составила 37 мес. [ИКР 25,0; 45,0].
Суммарная частота зарегистрированных за время наблюдения ТО оказалась достаточно высокой - 11,1% (п = 21) (табл. 3). Медиана периода наблюдения до развития ТО составила 21 мес. [9,0; 34,0].
Наиболее частым осложнением оказалось наступление сердечно-сосудистой смерти (п = 11); один больной за время наблюдения перенес нефатальный ишемический инсульт; двое пациентов - ОКС; неотложная реваскуляриза-ция каротидного бассейна выполнена у одного пациента, коронарного - у четырех; критическая ишемия нижних конечностей наступила у двух больных.
Большие и клинически значимые кровотечения возникли у девяти (4,8%) пациентов, из них большое кровотечение зарегистрировано в одном случае — кровоизлияние в критический орган (геморрагический инсульт). Фатальных кровотечений зарегистрировано не было. Медиана периода наблюдения до развития ГО составила 6 мес. [6,0; 12,0]. Учитывая высокую частоту зарегистрированных ТО, мы сочли важным остановиться на особенностях антитромботической терапии. Мы проанализировали факторы, определяющие выбор врача в пользу назначения той или иной антитромботической терапии при выписке (табл. 4).
таблица 3. Характеристика сердечно-сосудистых осложнений (n = 189) table 3. Characteristics of cardiovascular complications (n = 189)
Событие Вся когорта, n = 189
Конечная точка эффективности (ССС/ОКС/ИИ/неотложная коронарная или каротидная реваскуляризация/критическая ишемия нижних конечностей), п (%) 21 (11,1)
Сердечно-сосудистая смерть, п (%) 11 (5,8)
Острый коронарный синдром, п (%) 2 (1,1)
Нефатальный ишемический инсульт, п (%) 1 (0,53)
Неотложная коронарная реваскуляризация, п (%) 4 (2,1)
Неотложная каротидная реваскуляризация, п (%) 1 (0,53)
Критическая ишемия нижних конечностей, п (%) 2 (1,1)
ССС - сердечно-сосудистая смерть, ОКС - острый коронарный синдром, ИИ - ишемический инсульт.
таблица 4. Сравнительная клиническая характеристика больных, принимающих антиагрегантную терапию или комбинацию ацетилсалициловой кислоты с оральным антикоагулянтом (n = 189) table 4. Comparative clinical characteristics of patients receiving antiplatelet therapy or a combination of acetylsalicylic acid and oral anticoagulant (n = 189)
Показатель АСК n = 86 АСК + клопидогрел n = 79 АСК + ОАК n = 24 pдля тенденции
Возраст, лет, Med [ИКР 25%; 75%] 66,0; [61,0; 73,0] 63,0; [60,0; 70,0] 67,0; [61,5; 69,0] 0,1118
Артериальная гипертония, n(%) 80 (93,0) 75 (95,0) 24 (100) 0,1995
Сахарный диабет, n (%) 27 (31,4) 27 (34,5) 11 (45,8) 0,2367
Атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей 16 (18,6) 26 (32,9) 9 (37,5) 0,0206
СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2, n (%) 11 (12,8) 7(8,9) 6 (25,0) 0,3622
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%) 32 (37,2) 36 (45,6) 15 (62,5) 0,0202
ХСН со снижением фракции выброса, n (%) 13 (15,1) 6 (7,6) 8 (33,3) 0,2444
Ишемический инсульт/ транзиторная ишемическая атака, n (%) 22 (25,6) 21 (26,6) 7 (29,2) 0,7371
Стеноз БЦА f 70% 37 (43,0) 33 (41,8) 11 (45,8) 0,9029
Med — median - медиана, ИКР - интерквартильный размах, СКФ - скорость клубочковой фильтрации, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, БЦА - брахиоцефальные артерии.
Как видно, назначение второго антитромбо-тического препарата в дополнение к аспирину ассоциировалось с наличием двух факторов, определявших исходно высокий риск ТО, а именно - с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей и инфарктом миокарда в анамнезе. При этом наиболее высокая частота данных факторов риска отмечена у больных, получавших аспирин вместе с ОАК. Данная подгруппа характеризовалась большей представленностью других факторов риска -сахарного диабета и сердечной недостаточности, однако достоверных различий в сравнении с остальными пациентами обнаружено не было. При сравнении кривых Каплана - Майера, отражающих отсутствие ТО, группы пациентов, принимавших АСК, а также АСК в комбинации с клопидогрелом, оказались сопоставимы (рис. 2а), поэтому в последующем их анализировали вместе. Частота ТО была достоверно выше
среди пациентов, принимавших комбинацию АСК с ОАК (рис. 2).
Нами был выполнен анализ выживаемости (критерий Log-Rank) без ТО для групп больных, сформированных в зависимости от наличия или отсутствия исходной терапии ОАК, с отрезными точками наблюдения в 6 мес. и > 2 лет после операции. Напомним, что первая отрезная точка соответствовала срокам плановой отмены ОАК и перехода на монотерапию АСК, а вторая - запланированному периоду наблюдения в целом. При анализе ТО за первые 6 мес. достоверной разницы между сравниваемыми группами не выявлено (Log-Rank, p = 0,4669; рис. 2б). Расхождение актуарных кривых Каплана - Майера совпало с отменой ОАК. Доля пациентов, проживших весь период наблюдения без развития ТО, оказалась достоверно больше в группе антиагрегантной терапии в сравнении с группой начальной комбинированной терапии (АСК + ОАК): 0,83 против
рисунок 2. Кривые дожития без развития тромботических осложнений в группах больных, сформированных в зависимости от типа принимаемой антитромботической терапии в целом (а) и от наличия или отсутствия исходной терапии ОАК (б), в течение первых 6 мес. и за весь период проспективного наблюдения
figure 2. Survival curves without thrombotic complications in groups of patients formed depending on the type of antithrombotic therapy taken in general (a) and on the presence or absence of initial OAC therapy (b), during the first 6 months and for the whole period of prospective observation
АСК - ацетилсалициловая кислота, ОАК - оральный антикоагулянт
0,50 (Log-Rank, p = 0,0101; рис. 2б). Таким образом, исходно высокий риск ТО мог, по крайней мере отчасти, нивелироваться дополнительным к АСК приемом ОАК, назначавшихся в ближайшие месяцы после КШ.
Наименьшая частота больших и клинически значимых ГО - 1,2% отмечена в случае исходной монотерапии аспирином. Группа двойной антитромбоцитарной терапии (АСК + клопидо-грел) характеризовалась более высокой частотой ГО - 5,1%, однако достоверных различий в сравнении с группой аспирина обнаружено не было (р = 0,19). Самой неблагоприятной в отношении развития кровотечений оказалась группа начальной комбинированной терапии с использованием ОАК. Частота ГО за весь период наблюдения у этих пациентов оказалась в пять раз выше в сравнении с суммарной частотой ГО в группах моно- и двойной антиагрегантной терапии: 16% против 3%, p = 0,0165.
ОБСУЖДЕНИЕ
Больные, включенные в настоящее исследование, имели критическое многососудистое поражение коронарного русла, являвшееся основанием для выполнения коронарного шунтирования. Дополнительным критерием отбора, очевидно усугублявшем «тяжесть» пациентов, было наличие значимого (свыше 50%) стенозирования брахиоцефальных артерий. Кроме того, почти треть больных имела сопутствующее атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей. Заметим, что согласно действующим рекомендациям обследование периферических сосудистых бассейнов не является обязательным перед коронарным шунтированием (исключение составляют больные, перенесшие инсульт) [1]. Таким образом, истинная частота встречаемости МФА у больных с многососудистой ИБС подробно не изучалась. Известно лишь,
что у больных стабильной ИБС, включавшихся в российские и международные регистры (REACH, AGHATA), сопутствующий МФА обнаруживался почти в 30% случаев [2, 3, 6]. По нашему мнению, в предоперационную подготовку к коронарному шунтированию необходимо включать обследование брахиоцефаль-ных артерий с целью выявления возможного значимого стенозирования, которое может повлечь за собой постпроцедурный ишемиче-ский инсульт.
Оценка проходимости брахиоцефальных артерий является рутинной практикой предоперационного обследования больных в НМИЦ кардиологии. У 25% больных имелись клинические и/или инструментальные данные, свидетельствовавшие о высоком риске постпроцедурного ИИ, что явилось основанием для дополнительного выполнения каротидной эндартерэктомии. Известно, что многоэтапное вмешательство у больного высокого риска увеличивает вероятность тромбозов в незащищенном сосудистом бассейне [1, 7], поэтому оптимальной тактикой представляется выполнение одномоментной коронарной и каротидной реваскуляризации, что и было предпринято у подавляющего большинства (83,7%) больных, имевших показания к такому лечению.
Таким образом, у всех больных в нашем исследовании была обеспечена максимально полная реваскуляризация, призванная защитить от ИМ и инсульта. Несмотря на это, частота ТО на протяжении двух лет наблюдения оказалась неприемлемо высокой - 11%. По нашему мнению, одним из наиболее важных факторов, связанных с таким неблагоприятным прогнозом, являлось именно распространенное поражение с вовлечением периферических сосудистых бассейнов. Уместно напомнить, что даже бессимптомное поражение сонных артерий у больных ИБС ассоциируется с увеличением вероятности ИИ, ИМ и сердечно-сосудистой смерти примерно на 50% [8]. Факт перенесенного в прошлом
инсульта (таких больных в нашем исследовании было 25%) или инфаркта миокарда (более 40%) ассоциируется с худшим прогнозом. Так, по данным регистра REACH, каждый пятый больной, перенесший ишемический эпизод (ИИ, ИМ), имеет риск развития ТО в том или ином артериальном бассейне [9]. Наконец, хорошо известным предиктором сердечно-сосудистых осложнений является и атеросклероз артерий нижних конечностей [10], обнаруженный в нашем исследовании у каждого четвертого пациента.
Столь высокая частота ТО у больных с МФА логично объясняется выраженной активацией внутрисосудистого тромбообразования на фоне протяженного поражения сосудистой стенки. Так, хорошо известен факт высокого уровня лабораторных маркеров тромбине-мии (фрагмент протромбина 1 + 2, Д-димер и т. д.), нарастающего пропорционально распространенности атеротромбоза (один, два или несколько сосудистых бассейнов) [11, 12]. Заметим, что циркулирующий в кровотоке тромбин является одним из наиболее мощных индукторов агрегации тромбоцитов, а фос-фолипидная поверхность мембран активированных тромбоцитов служит матрицей для формирования протромбиназного комплекса, обеспечивающего дальнейшие процессы свертывания крови.
По нашим данным, монотерапия АСК и комбинация АСК с клопидогрелом оказались сопоставимы в отношении эффективности. У больных ИБС и МФА антиагреганты не решают всех проблем, связанных с тромботическими событиями, и имеются очевидные основания для дополнительного назначения лекарств, влияющих на плазменное звено гемостаза. В рамках нашего регистра использовался варфарин. Как уже сообщалось выше, присоединение варфа-рина к АСК осуществлялось у больных наиболее высокого риска. В период терапии варфарином количество ТО было относительно невелико,
напротив, отмена данного препарата приводила к существенному увеличению частоты ишеми-ческих событий. Длительное применение вар-фарина в составе многокомпонентной терапии имеет существенные ограничения, обусловленные прежде всего высоким риском кровотечений. Действительно, по нашим данным, в группе терапии варфарином частота ГО была самой высокой. Подобные данные о предотвращении тромботических осложнений, но неприемлемо высоком риске кровотечений при использовании варфарина были получены и в ранних исследованиях у больных с перемежающейся хромотой [13, 14]. Это подтверждается данными анализа национального датского регистра, в котором оценивались кровотечения в зависимости от типа антитромботической терапии [15]. Наибольший риск кровотечений отмечался при применении комбинации варфарина с антиагрегантной терапией. Известно, что больные, имеющие высокий риск ишемических событий, одновременно характеризуются и высоким риском кровотечений при усилении антитромботической терапии. В этой связи разумным является использование более безопасных режимов антикоагулянтной терапии. Единственной известной на сегодняшний день опцией является назначение в дополнение к АСК низкой «сосудистой» дозы ривароксаба-на, целесообразность использования которой была подтверждена в хорошо известном исследовании COMPASS, включавшем больных стабильной ИБС высокого ишемического риска и больных с периферическим сосудистым поражением [16, 17]. Нами выполнен анализ исходов пациентов, перенесших операцию КШ с начала 2016 г. до середины 2019 г., на тот момент применение «сосудистой» дозы ривароксабана (2,5 мг 2 р/сут) у пациентов с МФА не было обозначено в рекомендациях экспертных сообществ. Рекомендации по хроническому коронарному синдрому европейского и российского кардиологических обществ, в которых рекомендовано
рассмотреть возможность добавления рива-роксабана 2,5 мг 2 р/сут к АСК у пациентов с высоким риском тромботических осложнений (в т. ч. имеющих периферический атеросклероз), представлены в августе 2019 г. и в 2020 г. соответственно [18, 19].
Эффекты лечения ривароксабаном в комбинации с АСК, по данным исследования COMPASS, в группах больных ИБС и периферическим атеросклерозом в целом были похожи [20, 21]. В группе пациентов c периферическим атеросклерозом (27%) удалось добиться наибольшей пользы от интенсификации терапии - снижения относительного риска суммы неблагоприятных событий (ИИ, ИМ, сердечно-сосудистая смерть) на 28% [21]. Уместно напомнить, что последняя категория пациентов ожидаемо характеризовалась худшим прогнозом (и имели, таким образом, дополнительные аргументы в пользу интенсификации лечения). Кроме того, в этой подгруппе была отмечена дополнительная польза в виде снижения риска любых негативных исходов, связанных с конечностью (острой ишемии, проксимальной ампутации и т. д.) [21]. Таким образом, впервые была разработана схема антитромботического лечения, существенно улучшающая исходы пациентов с синусовым ритмом и высоким риском ише-мических событий, при этом существенно не повышающая риск кровотечений (в 1,7 раза в сравнении с монотерапией АСК, без увеличения риска внутричерепных и смертельных кровотечений) [16], который нивелировался снижением общей смертности [20].
Мощность исследования COMPASS позволила оценить исходы в подгруппах больных, имевших непосредственное отношение к нашей работе.
Так, были отдельно проанализированы исходы 1 448 больных, подвергнутых операции коронарного шунтирования. В этой группе относительный риск всех ТО (ССС, ИИ и ИМ) снизился на 31% [22]. Заметим, что пациентам,
перенесшим коронарное шунтирование, рива-роксабан 2,5 мг 2 р/сут назначали достаточно рано - через 4-14 дней после операции после достижения адекватного гемостаза. Еще одну подгруппу, для которой был выполнен отдельный анализ событий, составили больные с нелакунарным ишемическим инсультом с давностью > 1 мес. Еще раз отметим, что более чем у четверти больных, включенных в наше исследование, присутствовал этот фактор риска. Добавление ривароксабана к АСК у этих больных в исследовании COMPASS ассоциировалось со снижением как суммарного риска всех ТО - на 43%, так и повторного ИИ - на 67% [23]. Уместно напомнить, что перенесенный эпизод ИИ является важным маркером, характеризующим «хрупкость» больного ИБС и высокий риск не только ишемических, но и геморрагических осложнений. Опыт использования двойной антиагрегантной терапии для длительной вторичной профилактики ишемических событий у больных стабильной ИБС ограничен: назначение прасугрела таким больным противопоказано, а клопидогрел и тикагрелор практически не изучены. Таким образом, ривароксабан является фактически единственной опцией для усиления антитромботической терапии больным ИБС с сопутствующей цереброваскулярной болезнью. Ограничением в нашей работе явилось малое число наблюдений на фоне приема комбинации АСК с ОАК. Исследование не предполагало рандомизации, состав и длительность анти-тромботической терапии определяли лечащие
врачи. Исследование носило наблюдательный характер, что сопряжено со сложностью коррекции факторов риска тромбоза и кровотечений, оценки приверженности к антитромботиче-ской, гиполипидемической терапии и сопутствующему лечению.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Впервые изучено влияние периферического атеросклероза на отдаленные исходы пациентов с многососудистой ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования. Данная категория пациентов характеризуется высоким риском ТО, превышающим риск кровотечений в два раза. Больным с ИБС и сопутствующим периферическим атеросклерозом необходимо усиление антитромботической терапии, на целесообразность которого указано в рекомендациях по лечению стабильной ИБС [18, 19]. Учитывая имеющееся т. н. бремя атеротромбоза у пациентов с МФА, необходимо воздействовать как на тромбоцитарное, так и на плазменное звено свертывания крови. Оптимальной стратегией с точки зрения снижения риска ТО и минимизации неизбежных кровотечений представляется добавление «сосудистой» дозы ривароксабана 2,5 мг 2 р/сут к АСК. Данная стратегия анти-тромботической терапии нуждается в широком внедрении в клиническую практику.
Поступила / Received 18.10.2021 Поступила после рецензирования / Revised 08.11.2021 Принята в печать / Accepted 09.11.2021
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Aboyans V., Ricco J., BarteLink M., Björck M., Brodmann M., Cohnert T. et aL. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J. 2017;39(9):763-816. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx095.
2. Bhatt D. International Prevalence, Recognition, and Treatment of Cardiovascular Risk Factors in Outpatients With Atherothrombosis. JAMA. 2006;295(2):180. https://doi.org/10.1001/jama.295.2.180.
3. Steg P., Bhatt D., Wilson P., D'Agostino R., Ohman E., Röther J. et aL. One-Year Cardiovascular Event Rates in Outpatients With Atherothrombosis. JAMA. 2007;297(11):1197. https://doi.org/10.1001/jama.297.11.1197.
4. Alberts M., Bhatt D., Mas J., Ohman E., Hirsch A., Rother J. et al. Three-year follow-up and event rates in the international REduction of Atherothrombosis for Continued Health Registry. Eur Heart J. 2009;30(19):2318-2326. https:// doi.org/10.1093/eurheartj/ehp355.
5. Комаров А.Л., Новикова Е.С., Гуськова Е.В., Яровая Е.Б., Самко А.Н., Панченко Е.П. Новые возможности антитромботической терапии больных с периферическим и распространенным атеросклеротическим поражением. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2018;14(2):272-283. https://doi.org/10.20996/1819-6446-2018-14-2-272-283.
6. Fowkes F. Ankle-brachial index and extent of atherothrombosis in 8891 patients with or at risk of vascular disease: results of the international AGATHA study. Eur Heart J. 2006;27(15):1861-1867. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ ehl114.
7. Naylor A., Mehta Z., Rothwell P., Bell P. Carotid Artery Disease and Stroke During Coronary Artery Bypass:a Critical Review of the Literature. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2002;23(4):283-294. https://doi.org/10.1053/ejvs.2002.1609.
8. Aichner F., Topakian R., Alberts M., Bhatt D., Haring H., Hill M. et al. High cardiovascular event rates in patients with asymptomatic carotid stenosis: the REACH registry. Eur J Neurol. 2009;16(8):902-908. https://doi.org/10.1111/ j.1468-1331.2009.02614.x.
9. Bhatt D., Eagle K., Ohman E., Hirsch A., Goto S., Mahoney E. et al. Comparative Determinants of 4-Year Cardiovascular Event Rates in Stable Outpatients at Risk of or With Atherothrombosis. JAMA. 2010;304(12):1350. https://doi. org/10.1001/jama.2010.1322.
10. Resnick H., Lindsay R., McDermott M., Devereux R., Jones K., Fabsitz R., Howard B. Relationship of High and Low Ankle Brachial Index to All-Cause and Cardiovascular Disease Mortality. Circulation. 2004;109(6):733 -739. https://doi.org/10.1161/01.cir.0000112642.63927.54.
11. Kleinegris M.C., ten Cate H., ten Cate-Hoek A.J. D-dimer as a marker for cardiovascular and arterial thrombotic events in patients with peripheral arterial disease. Thromb Haemost. 2013;110(08):233-243. https://doi.org/10.1160/th13-01-0032.
12. Комаров А.Л., Новикова Е.С., Добровольский А.Б., Яровая Е.Б., Гуськова Е.В., Самко А.Н., Панченко Е.П. Прогностическое значение оценки по шкале DAPT и уровня D-димера у больных, подвергаемых плановым чрескожным коронарным вмешательствам. Кардиологический вестник. 2018;(2):39-47. https://doi.org/10.17116/ Cardiobulletin201813239.
13. Efficacy of oral anticoagulants compared with aspirin after infrainguinal bypass surgery (The Dutch Bypass Oral anticoagulants or Aspirin study): a randomised trial. Lancet. 2000;355(9201):346-351. https://doi.org/10.1016/ s0140-6736(99)07199-8.
14. Oral Anticoagulant and Antiplatelet Therapy and Peripheral Arterial Disease. N Engl J Med. 2007;357(3):217 -227. https://doi.org/10.1056/nejmoa065959.
15. van Rein N., Heide-J0rgensen U., Lijfering W., Dekkers O., S0rensen H., Cannegieter S. Major Bleeding Rates in Atrial Fibrillation Patients on Single, Dual, or Triple Antithrombotic Therapy. Circulation. 2019;139(6):775-786. https://doi. org/10.1161/circulationaha.118.036248.
16. Eikelboom J., Connolly S., Bosch J., Dagenais G., Hart R., Shestakovska O. et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2007;377(14):1319-1330. https://doi.org/10.1056/nejmoa1709118.
17. Bosch J., Eikelboom J., Connolly S., Bruns N., Lanius V., Yuan F. et al. Rationale, Design and Baseline Characteristics of Participants in the Cardiovascular Outco mes for People Using Anticoagulation Strategies (COMPASS) Trial. Can J Cardiol. 2017;33(8):1027-1035. https://doi.org/10.1016/jxjca.2017.06.001.
18. Knuuti J., Wijns W., Saraste A., Capodanno D., Barbato E., Funck-Brentano C. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2019;41(3):407-477. https://doi.org/10.1093/ eurheartj/ehz425.
19. Барбараш О.Л., Карпов Ю.А., Кашталап В.В., Бощенко А.А., Руда М.М., Акчурин Р.С. и др. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(11):4076. https://doi.org/10.15829/29/1560-4071-2020-4076.
20. Connolly S., Eikelboom J., Bosch J., Dagenais G., Dyal L., Lanas F. et al. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable coronary artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018;391(10117):205-218. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(17)32458-3.
21. Anand S., Bosch J., Eikelboom J., Connolly S., Diaz R., Widimsky P. et al. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018;391(10117):219-229. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(17)32409-1.
22. Lamy A., Eikelboom J., Sheth T., Connolly S., Bosch J., Fox K. et al. Rivaroxaban, Aspirin, or Both to Prevent Early Coronary Bypass Graft Occlusion. J Am Coll Cardiol. 2019;73(2):121-130. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.10.048.
23. Sharma M., Hart R., Connolly S., Bosch J., Shestakovska O., Ng K. et al. Stroke Outcomes in the COMPASS Trial. Circulation. 2019;139(9):1134-1145. https://doi.org/10.1161/circulationaha.118.035864.
REFERENCES
1. Aboyans V., Ricco J., Bartelink M., Björck M., Brodmann M., Cohnert T. et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J. 2017;39(9):763-816. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx095.
2. Bhatt D. International Prevalence, Recognition, and Treatment of Cardiovascular Risk Factors in Outpatients With Atherothrombosis. JAMA. 2006;295(2):180. https://doi.org/10.1001/jama.295.2.180.
3. Steg P., Bhatt D., Wilson P., D'Agostino R., Ohman E., Röther J. et al. One-Year Cardiovascular Event Rates in Outpatients With Atherothrombosis. JAMA. 2007;297(11):1197. https://doi.org/10.1001/jama.297.11.1197.
4. Alberts M., Bhatt D., Mas J., Ohman E., Hirsch A., Rother J. et al. Three-year follow-up and event rates in the international REduction of Atherothrombosis for Continued Health Registry. Eur Heart J. 2009;30(19):2318-2326. https://doi. org/10.1093/eurheartj/ehp355.
5. Komarov A.L., Novikova E.S., Guskova E.V., Yarovaya E.B., Samko A.N., Panchenko E.P. New Possibilities of Antithrom botic Therapy of Patients with Peripheral and Wide-spread Atherosclerotic Lesion. Ratsionalnaya farmakoterapiya v kar-diologii = Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2018;14(2):272-283. (In Russ.) https://doi.org/10.20996/1819-6446-2018-14-2-272-283.
6. Fowkes F. Ankle-brachial index and extent of atherothrombosis in 8891 patients with or at risk of vascular disease: results of the international AGATHA study. Eur Heart J. 2006;27(15):1861-1867. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehl114.
7. Naylor A., Mehta Z., Rothwell P., Bell P. Carotid Artery Disease and Stroke During Coronary Artery Bypass:a Critical Review of the Literature. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2002;23(4):283-294. https://doi.org/10.1053/ejvs.2002.1609.
8. Aichner F., Topakian R., Alberts M., Bhatt D., Haring H., Hill M. et al. High cardiovascular event rates in patients with asymptomatic carotid stenosis: the REACH registry. Eur J Neurol. 2009;16(8):902-908. https://doi.org/10.1111/jj.1468-1331.2009.02614.x.
9. Bhatt D., Eagle K., Ohman E., Hirsch A., Goto S., Mahoney E. et al. Comparative Determinants of 4-Year Cardiovascular Event Rates in Stable Outpatients at Risk of or With Atherothrombosis. JAMA. 2010;304(12):1350. https://doi. org/10.1001/jama.2010.1322.
10. Resnick H., Lindsay R., McDermott M., Devereux R., Jones K., Fabsitz R., Howard B. Relationship of High and Low Ankle Brachial Index to All-Cause and Cardiovascular Disease Mortality. Circulation. 2004;109(6):733-739. https://doi. org/10.1161/01.cir.0000112642.63927.54.
11. Kleinegris M.C., ten Cate H., ten Cate-Hoek A.J. D-dimer as a marker for cardiovascular and arterial thrombotic events in patients with peripheral arterial disease. Thromb Haemost. 2013;110(08):233-243. https://doi.org/10.1160/th13-01-0032.
12. Komarov A.L., Novikova E.S., Dobrovolsky A.B., Yarovaya E.B., Guskova E.V., Samko A.N., Panchenko E.P. Prognostic significance of dapt scale and d-dimerlevel in patients treated with elective PCI. Kardiologicheskij vestnik = Russian Cardiology Bulletin. 2018;(2):39-47. (In Russ.) https://doi.org/10.17116/Cardiobulletin201813239.
13. Efficacy of oral anticoagulants compared with aspirin after infrainguinal bypass surgery (The Dutch Bypass Oral anticoagulants or Aspirin study): a randomised trial. Lancet. 2000;355(9201):346-351. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(99)07199-8.
14. Oral Anticoagulant and Antiplatelet Therapy and Peripheral Arterial Disease. N Engl J Med. 2007;357(3):217-227. https://doi.org/10.1056/nejmoa065959.
15. van Rein N., Heide-J0rgensen U., Lijfering W., Dekkers O., S0rensen H., Cannegieter S. Major Bleeding Rates in Atrial Fibrillation Patients on Single, Dual, or Triple Antithrombotic Therapy. Circulation. 2019;139(6):775-786. https://doi. org/10.1161/circulationaha.118.036248.
16. Eikelboom J., Connolly S., Bosch J., Dagenais G., Hart R., Shestakovska O. et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2007;377(14):1319-1330. https://doi.org/10.1056/nejmoa1709118.
17. Bosch J., Eikelboom J., Connolly S., Bruns N., Lanius V., Yuan F. et al. Rationale, Design and Baseline Characteristics of Participants in the Cardiovascular Outco mes for People Using Anticoagulation Strategies (COMPASS) Trial. Can J Cardiol. 2017;33(8):1027-1035. https://doi.org/10.1016/j.cjca.2017.06.001.
18. Knuuti J., Wijns W., Saraste A., Capodanno D., Barbato E., Funck-Brentano C. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2019;41(3):407-477. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425.
19. Barbarash O.L., Karpov Yu.A., Kashtalap V.V., Boschenko A.A., Ruda M.M., Akchurin R.S. et al. 2020 Clinical practice guidelines for stable coronary artery disease. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal = Russian Journal of Cardiology. 2020;25(11):4076. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/29/1560-4071-2020-4076.
20. Connolly S., Eikelboom J., Bosch J., Dagenais G., Dyal L., Lanas F. et al. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable coronary artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018;391(10117):205-218. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(17)32458-3.
21. Anand S., Bosch J., Eikelboom J., Connolly S., Diaz R., Widimsky P. et al. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomised, double-blind placebo-controlled trial. Lancet. 2018;391(10117):219-229. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(17)32409-1.
22. Lamy A., Eikelboom J., Sheth T., Connolly S., Bosch J., Fox K. et al. Rivaroxaban, Aspirin, or Both to Prevent Early Coronary Bypass Graft Occlusion. J Am Coll Cardiol. 2019;73(2):121-130. https://doi.org/10.1016/joacc.2018.10.048.
23. Sharma M., Hart R., Connolly S., Bosch J., Shestakovska O., Ng K. et al. Stroke Outcomes in the COMPASS Trial. Circulation. 2019;139(9):1134-1145. https://doi.org/10.1161/circulationaha.118.035864.
Информация об авторах:
Кривошеева Елена Николаевна, к.м.н., младший научный сотрудник отдела клинических проблем атеротромбоза, Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии; 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а; https://orcid.org/0000-0003-1146-9974; [email protected]
Комаров Андрей Леонидович, д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела клинических проблем атеротромбоза, Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии; 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а; https://orcid.org/0000-
0001-9141-103X; [email protected]
Галяутдинов Дамир Мажитович, к.м.н., старший научный сотрудник отдела сердечно-сосудистой хирургии, Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии; 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15a; https://orcid.org/0000-
0002-0257-1398; [email protected]
Власова Элина Евгеньевна, к.м.н., старший научный сотрудник отдела сердечно-сосудистой хирургии, Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии; 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15a; https://orcid.org/0000-0003-2925-244X; [email protected]
Акчурин Ренат Сулейманович, академик РАН, профессор, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии, Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии; 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15a; https://orcid.org/0000-0002-6726-4612; [email protected]
Панченко Елизавета Павловна, д.м.н., профессор, руководитель отдела клинических проблем атеротромбоза, Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии; 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15a; https://orcid.org/0000-0002-1174-2574; [email protected]
Information about the authors:
Elena N. Krivosheeva, Cand. Sci. (Med.), Junior Researcher of the Department of Clinical Problems of Atherothrombosis, National Medical Research Center of Cardiology; 15a, 3rd Cherepkovskaya St., Moscow, 121552, Russia; https://orcid.org/0000-0003-1146-9974; [email protected]
Andrey L. Komarov, Dr. Sci. (Med.), Leading Researcher of the Department of Clinical Problems of Atherothrombosis, National Medical Research Center of Cardiology; 15a, 3rd Cherepkovskaya St., Moscow, 121552, Russia; https://orcid.org/0000-0001-9141-103X; [email protected]
Damir M. Galyautdinov, Cand. Sci. (Med.), Senior Researcher of the Department of Cardiovascular Surgery, National Medical Research Center of Cardiology; 15a, 3rd Cherepkovskaya St., Moscow,121552, Russia; https://orcid.org/0000-0002-0257-1398; [email protected] Elina E. Vlasova, Cand. Sci. (Med.), Senior Researcher of the Department of Cardiovascular Surgery, National Medical Research Center of Cardiology; 15a, 3rd Cherepkovskaya St., Moscow, 121552, Russia; https://orcid.org/0000-0003-2925-244X; [email protected] Renat S. Akchurin, Academician of the Russian Academy of Sciences, Professor, Head of the Department of Cardiovascular Surgery, National Medical Research Center of Cardiology; 15a, 3rd Cherepkovskaya St., Moscow, 121552, Russia; https://orcid.org/0000-0002-6726-4612; [email protected]
Elizaveta P. Panchenko, Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Clinical Problems of Atherothrombosis, National Medical Research Center of Cardiology; 15a, 3rd Cherepkovskaya St., Moscow, 121552, Russia; https://orcid.org/0000-0002-1174-2574; [email protected]
