CC BY
1068
ОТ ВЕГЕТАТИВНЫХ КРИЗОВ К ПАНИЧЕСКИМ АТАКАМ... И ОБРАТНО?
О.С. Левин РМАНПО, Москва
В статье рассмотрены близость и несхожесть таких терминов, как «вегетативные кризы» и «панические атаки», клиническая картина, вопросы диагностики и рациональной фармакотерапии.
Ключевые слова: вегетативный криз, паническая атака, паническое расстройство.
Нынешний, 2018-й, год знаменателен несколькими важными для отечественной неврологии юбилеями. Два из них так или иначе связаны с историей кафедры неврологии РМАНПО (ранее — Центрального института усовершенствования врачей). В этом году исполняется 40 лет с момента организации при кафедре Центра экстрапирамидных заболеваний (этому событию будут посвящены статьи в следующих номерах журнала) и 60 лет — с момента организации по инициативе тогдашнего заведующего кафедрой Николая Ивановича Гращенкова лаборатории нейрофизиологии, преобразованной в последующем в лабораторию нейрогуморальной регуляции, а затем в знаменитый Отдел вегетативной патологии под руководством легендарного А.М. Вейна. Одним из важных направлений деятельности Отдела вегетативной патологии стало изучение вегетативных кризов, постепенно переименованных в панические атаки. В данной статье рассматриваются некоторые терминологические проблемы, связанные с вегетативными кризами и паническими атаками, а также современные подходы к их диагностике и лечению.
РАВНОЗНАЧНЫ ЛИ ТЕРМИНЫ «ВЕГЕТАТИВНЫЕ КРИЗЫ» И «ПАНИЧЕСКИЕ АТАКИ»?
На этот вопрос часто отвечают утвердительно, многие практические врачи уверены, что то, что раньше называлось вегетативными кризами, теперь принято называть паническими атаками. Между тем это представляется одним из заблуждений, связанных с вегетативными кризами.
Вегетативные кризы можно определить как сч пароксизмальные состояния неэпилептической природы, связанные с активацией вегетативных о, структур (чаще всего центральных), которые
проявляются полиморфными вегетативными расстройствами. Таким образом, клиника кризов не предполагает обязательного наличия тревожных нарушений, свойственных паническим атакам. Более того, с самого начала под термином «вегетативные кризы» понимали два абсолютно разных состояния. Первое — психовегетативные пароксизмы, которые с конца XIX века считались проявлением невротического расстройства, о чем, например, можно прочитать в изданном в 1894 г руководстве по нервным болезням Г Оппенгей-ма: «Страх и тоска представляют один из самых обыкновенных симптомов, свойственных неврозам. Они вызывают двигательные, секреторные и вазомоторные расстройства, лицо краснеет или становится бледным, выступает пот, появляется дрожание, пульс и дыхание учащаются. Такие состояния длятся обыкновенно минутами или же они растягиваются на более продолжительное время. В другой категории случаев чувство страха развивается только при известных внешних поводах, чаще всего при переходе через открытое пространство. Этот страх пространства — агорафобия Вестфаля — развивается почти исключительно на невропатической почве и часто в сопровождении неврастении». Вторая категория пароксизмов характеризуется доминированием позитивных вегетативных симптомов и в настоящее время обозначается как «пароксизмальная вегетативная гиперактивность». Два этих по сути дела разнородных, но перекрывающихся клинически состояния длительное время недостаточно дифференцировались неврологами. После того как в 1910 г австрийские неврологи H. Eppinger и L. Hess описали ваготонию и симпатикотонию, в 1911 г американский нейрофизиолог W. Cannon представил описание симпатоадреналово-го приступа и его механизмов, а чуть ранее, в 1907 г, английский невролог W. Gowers описал «вагальный и вазовагальный приступы», а также после появление некоторых других работ, концепция дисбаланса симпатической и парасимпатической системы овладела умами. При этом вегетативные кризы рассматривались как своего рода «квинтэссенция» этого дисбаланса. В настоящее время вагальные/вазовагальные «приступы» относят к категории синкопальных
состояний рефлекторного характера, в то время как симпатоадреналовые «кризы» в своем большинстве относят к паническим атакам и требуют как психиатрического, так и нейровегетативного анализа. Важную роль в выделении панических атак в отдельную категорию кризов сыграли работы З. Фрейда, который подробно описал переживания пациента с паническими атаками и ввел понятие «невроз страха» (тревожный невроз), а также американского психофармаколога Д. Клейна, который описал быструю стойкую положительную реакцию на трициклические антидепрессанты, что, по сути, выделяло панические атаки в отдельную нозологическую единицу.
ВЕГЕТАТИВНЫЕ КРИЗЫ КАК «ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ВЕГЕТАТИВНАЯ АКТИВНОСТЬ»
Приступы симпатической/парасимпатической гиперактивности достаточно часто описывались в последние годы в мировой литературе. Клинически они проявляются артериальной гипертен-зией, тахикардией, гипертермией, профузным потоотделением, тахипноэ. Причиной могут быть тяжелая черепно-мозговая травма, гипоксиче-ская энцефалопатия, субарахноидальное кровоизлияние, опухоль третьего желудочка, тяжелый менингоэнцефалит, гипогликемия, вертебрально-базилярный инсульт [12, 14]. В последние годы описаны случаи пароксизмальной вегетативной гиперактивности при аутоиммунном лимбиче-ском энцефалите (с антителами к VGKC или LG1), на фоне спутанности сознания, когнитивных нарушений, психических расстройств, эпилептических припадков [10].
Близкая клиническая картина наблюдается также при синдроме Морвана, ассоциированного с антителами с VGKC-Caspr2, — в этом случае она развивается на фоне нейромиотонии, инсомнии, галлюцинаций, миоклоний. При энцефалите с антителами к NMDA-рецепторам «вегетативная нестабильность» с преобладанием симпатической или парасимпатической активности развивается на фоне быстрого когнитивного снижения, поведенческих нарушений, эпиприпадков, экстрапирамидных синдромов, центральной гиповентиляции. Возможны пароксизмы при синдроме ригидного человека (единый механизм развития двигательных и вегетативных нарушений — снижение активности нисходящих ГАМК-ергических путей, оказывающих тормозящее влияние на стволовые и спинальные структуры). Аналогичные вегетативные симптомы возможны при алкогольной абстиненции, семейной фатальной инсомнии.
К данному типу вегетативных кризов близка вегетативная дизрефлексия, связанная с тяжелым повреждением шейного и верхнегрудного (до Т5) отделов спинного мозга: после разрешения спинального шока развиваются интенсивные симпатические разряды в ответ на любое
раздражение ниже уровня поражения. При этом отмечается столь резкое повышение артериального давления, что могут развиваться геморрагический инсульт, отек легких или почечная недостаточность [8].
Поражение афферентной части барорецеп-торной рефлекторной дуги, каротидного синуса или продолговатого мозга приводит к пароксизмам гипертензии, тахикардии, головной боли, приливам, иногда падению давления и брадикар-дии. Характерным признаком барорецепторной недостаточности является отсутствие бради-кардии в ответ на повышение АД и отсутствие тахикардии в ответ на его падение [11].
Помимо патологии центральных вегетативных структур, вегетативные кризы могут быть вызваны поражением периферической вегетативной системы. В частности, они наблюдаются при семейной дизавтономии (наследственной сенсорно-вегетативной невропатии III типа), также возможны пароксизмы гипертензии вследствие врожденной барорецепторной недостаточности. Пароксизмы гипертензии развиваются и при синдроме Гийена-Барре и порфирии. Вегетативные пароксизмы могут возникать при агенезии мозолистого тела, височной эпилепсии, инфаркте островка, злокачественном нейролептическом и серотониновом синдромах, передозировке холинолитиков, психостимуляторов, столбняке, а также могут быть отсроченным проявлением инфаркта гиппокампа или тяжелой ЧМТ, протекавшей по типу диффузного аксонального повреждения. В большинстве случаев вегетативных пароксизмов доминируют симптомы симпатической активации, но иногда они носят смешанный характер (парасимпатическая активация проявляется брадиаритмией, диареей, слезо- и слюнотечением) [12, 13].
При острых повреждениях мозга пароксизмы обычно возникают на первой неделе, но иногда наблюдаются спустя несколько недель. Эпизоды могут появляться до нескольких раз в день, продолжаясь от нескольких десятков минут до 10 часов. Чаще всего они регрессируют спустя несколько недель или месяцев.
Механизм развития связан с разобщением передних отделов мозга (островок, поясная кора), оказывающих тормозное влияние на гипоталамус и стволовые структуры. Симпатическая гиперактивность может создавать угрозу жизни, осложняться внутричерепным кровоизлиянием, отеком мозга, сердечной недостаточностью, синдромом Такоцубо, нейрогенным отеком легких. Кризы при органических поражениях головного мозга, как правило, возникают не изолированно, а в контексте других неврологических, нейроэн-докринных и когнитивных нарушений [15].
ПАНИЧЕСКИЕ АТАКИ
Другой тип кризов («психомоторные пароксизмы») связан, прежде всего, с психическими
00
о
CN
CN
Ol
00
о
CN
CN
OI
расстройствами: депрессиеи, посттравматическим стрессовым расстройством, специфической или социальной фобиями, шизофренией, обсессивно-компульсивным синдромом; соматическими и эндокринными заболеваниями (бронхиальная астма, тиреотоксикоз и др.), побочным действием препаратов с симпатомиметической и психостимулирующей активностью. Но в подавляющем большинстве случаев психовегетативные пароксизмы возникают в отсутствие признаков первичного неврологического, психиатрического или соматического заболевания и представляют собой особую форму невротического расстройства, которая в Международной классификации болезней 10-го пересмотра обозначается как паническое расстройство. Паническое расстройство, согласно МКБ-10, — вариант тревожных расстройств, доминирующим признаком которого являются повторяющиеся психовегетативные пароксизмы, или панические атаки. Происхождение термина восходит к древнегреческому богу Пану — козлоногому существу, большому любителю нимф, свирели и алкоголя. Пан активно занимался тем, что теперь называют харассмен-том, но в целом был довольно миролюбивым. Тем не менее необычный внешний вид и внезапность появления зачастую вызывали приступ страха у встретивших его людей, особенно если они смели нарушить его полуденный покой. По сути дела, в легенде о Пане древние греки первыми описали феноменологию тех психовегетативных пароксизмов, которые в настоящее время получили название панических атак. И на сегодняшний день можно рассматривать панические атаки как эпонимический термин. Описание панических атак нередко встречается в древнегреческих источниках: у Платона, Гиппократа, поэтессы Сафо. Терминологическая проблема, возникающая в связи с термином «панические атаки», связана не с тем, какое наименование использовать для их обозначения, а с тем, что отсутствует термин, который был бы адекватной альтернативой «паническому расстройству». «Расстройство» от англ. disorder может быть переведено и как болезнь, и как синдром, в зависимости от контекста. «Паническое расстройство», таким образом, может обозначать панический синдром или паническую болезнь.
ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО
Тонкое наблюдение Д. Клейна о высокой эффективности трициклических антидепрессантов при панических атаках привело к пониманию, что повторяющиеся панические атаки в большинстве случаев представляют собой самостоятельную нозологическую форму, связанную со сложными нейропсихическими механизмами, а не какой-то вариант дисбаланса между симпатической и парасимпатической системами. Полагают, что психовегетативные кризы возникают в результате гиперактивности (повышенной возбу-
димости) функциональной системы головного мозга, которая генерирует чувство страха и его вегетативное «сопровождение» в ответ на неожиданные угрожающие жизни стимулы. Эта система включает миндалину, являющуюся ее ключевым звеном, а также гиппокамп, височную и лобную кору, таламус, гипоталамус и стволовые центры, объединенные тесными двусторонними связями.
В происхождении панического расстройства, наряду с психогенными факторами (особенности личности, повторяющиеся стрессогенные жизненные ситуации, ранний детский опыт разлуки с близким человеком), важную роль играют биологические механизмы. Доказано существование наследственной предрасположенности, которая, возможно, выражается в дисфункции катехола-минергических стволовых систем, нарушении нейромедиаторных процессов в лимбической системе, изменении продукции в мозге холеци-стокинина и других нейропептидов, а также недостаточности гипоталамуса и периферических вегетативных структур. Биологическая основа кризов, вероятно, предопределяет высокую эффективность психотропных средств, воздействующих, прежде всего, на серотонинергическую, норадренергическую и ГАМК-ергическую передачу. Немаловажную роль в генезе симптомов криза играет свойственная больным тенденция к неадекватной («катастрофической») реакции на интероцептивные сигналы, связанные с функционированием внутренних органов, которая объясняется дисфункцией некоторых отделов префронтальной коры.
Паническое расстройство обычно дебютирует в возрасте 20-40 лет. Женщины болеют в два раза чаще, чем мужчины. Первый приступ часто возникает на фоне полного здоровья и проявляется нарастающей на протяжении нескольких минут тревогой и комплексом вегетативных расстройств: чувством нехватки воздуха, сердцебиением, тахикардией, болью или дискомфортом в левой половине грудной клетки, ознобоподобным тремором, гипергидрозом, волнами жара или холода, ощущением ползанья мурашек, дурнотой, головокружением, предобморочным состоянием, дискомфортом или болью в животе, тошнотой или рвотой, частым мочеиспусканием и др. [1].
Одни из этих симптомов связаны с активацией симпатоадреналовой системы (например, тремор, тахикардия или учащенное мочеиспускание), другие — с активацией парасимпатической системы (дискомфорт в животе, тошнота, брадикардия), третьи — с гипервентиляцией, которая, как правило, отмечается во время криза (полиалгический синдром, мышечные спазмы, предобморочное состояние). В подавляющем большинстве случаев кризы проявляются смешанной симптоматикой и требуют единого подхода к лечению, поэтому традиционное деление вегетативных кризов на симпатоадреналовые и вагоинсулярные потеряло свое значение.
Головокружение — один из частых симптомов вегетативного криза. Чаще всего оно не имеет вестибулярного (вращательного) характера, сопровождается дурнотой, потемнением в глазах, ощущением неустойчивости и связано с гипервентиляцией. Но у части больных головокружение имеет вращательный характер и может объясняться преходящей дисфункцией вестибулярных структур, тесно связанных со стволовыми вегетативными центрами. По доминированию тех или других симптомов выделяют 4 основные формы панических атак: кардиоваскулярную, респираторную,, желудочно-кишечную, вестибулярную.
Тревога во время криза бывает интенсивной и немотивированной (безотчетной). Она часто носит диффузный глубинный характер («свободно плавающая» тревога) и трудно поддается описанию, поэтому многие больные, рассказывая о своих ощущениях, предпочитают делать акцент не на ней, а на более беспокоящих их вегетативных симптомах, которые, как они считают, свидетельствуют о развитии тяжелого, угрожающего жизни заболевания. Но у части больных тревога, подвергаясь когнитивной переработке, фокусируется и приобретает определенную направленность, преформируясь в страх смерти или потери контроля над собой. Могут отмечаться раздражение или, наоборот, тоска и подавленность. Во время криза могут возникать и такие своеобразные психические феномены, как деперсонализация (отчуждение от собственной личности) или дереализация (ощущение нереальности происходящего).
Наряду с указанными симптомами в структуре приступа могут отмечаться и другие проявления, в частности функциональные неврологические (истерические) симптомы (ком в горле, слабость или онемение в конечностях, изменение голоса, мутизм, потеря зрения и слуха, судороги в руках и ногах, изменение походки). Наличие подобных симптомов, а также болевых проявлений (головной боли, боли в позвоночнике) и сенестопатических ощущений (в виде щекотания, жжения в различных частях тела и т.д.) является признаком так называемых «атипичных» панических атак, которые могут указывать на присутствие коморбидных психических расстройств (см. ниже). К «атипичным» относят также кризы без выраженного тревожного аффекта («паника без паники»), а также псевдовестибулярные или псевдомигренозные кризы, основным проявлением которых бывают соответственно головокружение и мигренеподобная головная боль.
Продолжительность вегетативного криза обычно не превышает 20-40 минут, что служит диагностическим критерием, но нередко больные преувеличивают продолжительность криза. Течение кризов вариабельно. Иногда у больного за всю жизнь бывает всего несколько кризов, которые могут быть спровоцированы определенными факторами (конфликтной психотравмирующей
ситуацией, перегреванием, физическим перенапряжением, гипервентиляцией, недосыпанием, избыточным приемом алкоголя, кофе или чая и т.д.). Но в значительной части случаев, однажды возникнув, кризы имеют тенденцию спонтанно повторяться, при этом их частота варьирует от нескольких раз в год до практически ежедневных.
По мере повторения яркость симптоматики часто ослабевает, но возникают и постепенно прогрессируют вторичные психические нарушения, прежде всего навязчивая тревога ожидания новых кризов, которая постепенно приобретает доминирующее влияние на жизнь. Больные начинают избегать тех мест, где, как они полагают, не смогут получить помощь или откуда не смогут выбраться, если у них внезапно возникнет криз. Прежде всего это относится к людным местам и общественному транспорту (особенно метро). Этот страх обозначают как агорафобию (от греч. agora — рыночная площадь).
Вследствие агорафобии и ограничительного поведения жизненное пространство больных резко ограничивается, в тяжелых случаях — до размеров их квартиры, из которой они не решаются выйти без сопровождения. Часто развиваются депрессия и тяжелая социальная дезадаптация. Начиная с определенного момента, у многих больных именно вторичные психические нарушения, а не сами кризы определяют тяжесть состояния. Вторичные психические изменения влекут за собой перманентную вегетативную дисфункцию, наблюдающуюся и в межприступном периоде.
У части больных по мере развития заболевания нарастают проявления истерии, ипохондрии, синдрома навязчивых состояний. Наличие этих состояний, коморбидных паническому расстройству, может существенно влиять на тактику лечения.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика вегетативных кризов требует в первую очередь исключения серьезных соматических, эндокринных, неврологических и психиатрических заболеваний. При органических поражениях гипоталамуса, лимбической системы или ствола кризы обычно возникают в контексте других неврологических расстройств.
Иногда возникают трудности в дифференциальной диагностике кризов с парциальными эпилептическими припадками, чаще всего височного происхождения, в структуре которых присутствуют вегетативные симптомы. Во время эпилептического припадка в отличие от криза на ЭЭГ обнаруживается эпилептическая активность, но в межприступном периоде ЭЭГ у больных эпилепсией, особенно височной, может не выявить изменений. Поэтому более важное значение имеют клинические особенности эпилептических припадков: они более стереотипны и кратковременны (редко продолжаются дольше нескольких минут), часто сопровождаются зако-
00
о
CN
CN
OI
00
о сч
сч 01
номерной сменой фаз, а вегетативная симптоматика во время припадка почти сразу же достигает максимальной выраженности. Кроме того, во время криза (в отличие от височных сложных парциальных припадков) сознание обычно не утрачивается, поэтому с больным можно поддерживать контакт, а в последующем он способен подробно описать свое состояние. В сложных случаях для подтверждения диагноза височной эпилепсии прибегают к регистрации ЭЭГ во время сна или после лишения сна либо используют специальные отведения. Нужно учитывать, что у части больных с эпилепсией эпилептические припадки могут чередоваться с психовегетативными кризами. В некоторых случаях вегетативные кризы возникают главным образом во сне и требуют дифференциальной диагностики с ночными страхами и кошмарами.
Иногда трудно отличить кризы от пароксиз-мальных нарушений сердечного ритма (диагностика которых может потребовать холтеровского мониторинга ЭКГ) и приступов бронхиальной астмы. Следует отметить, что у значительной части больных с паническим расстройством выявляется пролапс митрального клапана, который не вызывает гемодинамических нарушений и, по-видимому, не играет патогенетической роли при кризах. Кризы важно также отличать от обморока, мигрени, пароксизмальных вестибу-лопатий.
Существенных трудностей в дифференциальной диагностике вегетативного криза с тиреотоксикозом и гипертоническим кризом обычно не возникает, так как в первом случае вегетативная дисфункция носит более стойкий характер и обычно сопровождается другими проявлениями тиреотоксикоза, во втором — следует учитывать, что выраженная артериальная гипертензия для кризов нехарактерна (хотя иногда, особенно во время первых кризов, отмечается существенное повышение АД). Соответственно, при кризах обычно отсутствуют признаки гипертонической ретинопатии на глазном дне и гипертрофия левого желудочка. Но иногда встречается трудное для диагностики сочетание гипертонической болезни и вегетативных кризов. В подобных случаях прежде всего следует исключить феох-ромоцитому. Феохромоцитарный криз обычно сопровождается резким повышением АД (особенно диастолического), более интенсивной головной болью, чем это обычно свойственно вегетативному кризу, более выраженным гипергидрозом, но менее интенсивной тревогой (хотя последняя в той или иной форме почти всегда присутствует и при феохромоцитарном кризе). Диагноз фе-охромоцитомы подтверждается исследованием содержания катехоламинов в крови и/или их метаболитов (ванилилминдальной кислоты) в суточной моче. При положительном результате этих проб проводят поиск опухоли с помощью ультразвукового исследования, КТ или МРТ.
Не характерно для кризов и значительное падение АД: в этом случае следует исключить кардиальную патологию (для чего может потребоваться холтеровский мониторинг ЭКГ), а также гормональную дисфункцию.
Вегетативный криз следует также отличать от идиопатической реактивной гипогликемии, возникающей в течение 2-4 часов после приема пищи (в результате избыточного выброса инсулина) и характеризующейся чувством голода, головной болью, заторможенностью, тремором, симптомами активации симпатоадреналовой и парасимпатической систем. Чтобы уточнить диагноз, проводят пробу на толерантность к глюкозе. Реактивная гипогликемия приводит к компенсаторному повышению продукции катехоламинов. В результате уровень глюкозы в крови быстро нормализуется, поэтому падение уровня глюкозы в крови (даже если пробу берут во время приступа) не бывает значительным (в отличие от так называемой «органической» гипогликемии, связанной с инсулиномой).
Вегетативные кризы могут быть первым проявлением шизофрении, эндогенной депрессии, специфических или социальной фобий (при которых психовегетативные пароксизмы возникают в строго определенных ситуациях, например при переходе через мост или в ситуации публичного общения). Отдифференцировать первичные психические расстройства, проявляющиеся психовегетативными пароксизмами, от вторичных психических расстройств, развивающихся на фоне повторяющихся кризов, способен нередко лишь опытный психиатр.
В ряде случаев бывает трудным дифференциальный диагноз с карциноидным синдромом, который проявляется приступами, характеризующимися ощущением прилива крови к голове, изменением окраски кожных покровов (от бледности до гиперемии и цианоза), схваткообразными болями в животе, диареей, стесненным дыханием. Карциноидный синдром чаще всего связан со злокачественной карциноидной опухолью, растущей из паракринных клеток кишечника и продуцирующей вазоактивные вещества (серотонин, брадикинин, гистамин, простагландины, энтеропептиды и др.). Иногда карциноидная опухоль имеет атипичную локализацию (легкие, яичники, поджелудочная железа). Изредка карциноидный синдром связан с другими злокачественными новообразованиями, например мелкоклеточным раком легкого или раком щитовидной железы. Приступы провоцируются эмоциями, приемом горячей пищи или алкоголя. Диагноз можно подтвердить обнаружением повышенной экскреции с мочой метаболитов серотонина. При ультразвуковом или КТ-исследовании брюшной полости у больных карциноидным синдромом могут быть обнаружены метастазы в печени, а при эхоКГ — признаки эндокардиального фиброза с пораже-
нием клапанного аппарата. При подозрении на карциноидный синдром необходим тщательный онкологический поиск.
В последние годы описана более высокая распространенность кардиальной и церебро-васкулярной патологии, а также более высокая смертность у больных с паническим расстройством. Предполагают, что этот феномен связан с симпатоадреналовым «ударом» по сердцу. Тем не менее возможно и альтернативное объяснение: ишемические эпизоды могут служить соматическим триггером панических атак у лиц, предрасположенных к их развитию. В любом случае важное значение имеет раннее выявление и четкая эффективная терапия данного состояния, которое далеко не так «безобидно», как это недавно представлялось.
ЛЕЧЕНИЕ
Успех лечения вегетативных кризов в первую очередь зависит от доверительности отношений между врачом и пациентом. Их установлению способствуют обстоятельный осмотр, комплексное обследование с целью исключения органического, соматического или неврологического заболеваний. Важно дезактуализировать страх больного, уверенного в наличии у него угрожающего жизни заболевания, и подробно объяснить суть его страдания, упомянув в том числе о важности психофизиологических механизмов в патогенезе. Не менее важно подробно и внятно объяснить больному смысл планируемого лечения.
При кризах «первого типа»(пароксизмальная вегетативная гиперактивность) лечение заключается в торможении симпатической активации или реакции на нее органов-мишеней [2]. Чаще всего применяют бета-блокаторы (пропранолол, лабе-толол или метопролол), клонидин или гуанфацин для коррекции гипертензии или тахикардии; аминазин, морфинилифентанил — для подавления симпатических реакций, запускаемых внешними стимулами. Нейромодулирующее влияние на симптомы криза оказывают также бромокриптин, габапентин или прегабалин, баклофен.
При паническом расстройстве для предупреждения кризов применяют две группы препаратов, которые оказывают специфическое противокризовое («антипаническое») действие, влияя на нейромедиаторные процессы в лимби-ко-ретикулярном комплексе: антидепрессанты и высокопотенциальные бензодиазепины с особым сродством к бензодиазепиновым рецепторам и серотонинергическим действием (альпразолам, клоназепам).
Антидепрессанты действуют медленно — их эффект проявляется через 2-4 недели после достижения эффективной дозы, а на развитие полного эффекта данной дозы иногда уходит 6-8 недель. Более того, на начальном этапе лечения может наблюдаться преходящее ухудшение состояния, выражающееся в том числе
в учащении кризов или повышении их тяжести. Усиливая активность серотонинергических систем головного мозга, антидепрессанты ослабляют патологическую возбудимость миндалины и норадренергических систем и блокируют их стимулирующее действие на стволовые вегетативные центры и нейроэндокринные структуры гипоталамуса. Антидепрессанты не только предупреждают кризы, но и эффективно уменьшают тревогу ожидания новых кризов, депрессивные и агорафобические проявления.
Бензодиазепины начинают действовать быстрее — уже через несколько дней, а иногда и часов уменьшается внутренняя тревога, в том числе и тревога ожидания новых приступов. В то же время они вызывают более значительный седативный эффект, меньше влияют на агорафобию и депрессию, а при длительном применении существует опасность развития толерантности (из-за десенситизации бензодиазепиновых рецепторов) и лекарственной зависимости, что вынуждает ограничивать длительность их приема, а также отказаться от их применения у больных, анамнез которых свидетельствует об их склонности к алкогольной и лекарственной зависимости [2, 7].
Планируя лечение, нужно учитывать, с одной стороны, довольно высокий, хотя и не всегда стойкий эффект плацебо, а с другой стороны, плохую переносимость больными психотропных препаратов и их низкий комплаенс (готовность выполнять назначения врача). Поэтому лечение указанными средствами показано лишь в том случае, когда частые или тяжелые кризы нарушают социальную адаптацию и приводят к появлению вторичных психических расстройств.
В более тяжелых случаях предпочтительнее начинать лечение с комбинации антидепрессанта и бензодиазепина. Последний позволяет быстрее достичь эффекта, избежав обострения, связанного с началом действия антидепрессанта («бензодиазепиновая премедикация»). Спустя 1-1,5 месяца, когда проявится эффект антидепрессанта, можно приступить к постепенной отмене бензодиазепина [4, 9].
Поскольку эффективность антидепрессантов, указанных в таблице, в сопоставимых дозах примерно равна, препарат выбирают исходя из спектра побочного действия, психического состояния больного, возможности лекарственного взаимодействия. При выраженной тревоге и нарушении сна предпочтительнее препарат с седативным действием (например, флувоксамин, миртаза-пин), всю дозу которого назначают на ночь. При анергических состояниях предпочтительнее препараты со стимулирующим действием, которые назначают в первой половине дня (например, эсциталопрам). В большинстве случаев показаны препараты со сбалансированным действием (например, кломипрамин). Большинство селективных ингибиторов обратного захвата серото-
00
о
CN
CN
Ol
Таблица
Антидепрессанты, применяемые в лечении вегетативных кризов, эфе >ективная доза (мг/сут)
Фармакологическая группа Препараты с седативным действием Препараты со сбалансированным действием Препараты со стимулирующим действием
Трициклические антидепрессанты Амитриптилин, 50-200 Кломипрамин, 75-250 Имипрамин, 50-200
СИОЗС Флувоксамин, 50-200 Циталопрам,20-40 Эсциталопрам, 10-20 Сертралин, 50-200 Пароксетин, 20-40 Флуоксетин, 20-60
СИОЗСиН — Милнаципран 50-150 Венлафаксин, 75-225
Другие антидепрессанты Миртазапин, 15-30 Тианептин, 25-50 Моклобемид, 150-450
нина относятся к препаратам сбалансированного действия, но при этом циталопраму и сертралину свойственен чуть более отчетливый стимулирующий эффект, а пароксетину — седатив-ный эффект, поэтому последний препарат иногда целесообразно назначить во второй половине дня.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) обладают менее выраженным антихолинергическим действием и меньше влияют на сердечно-сосудистую систему, чем трициклические антидепрессанты, но несколько чаще вызывают дисфункцию ЖКТ, нарушения сна, сексуальные расстройства, а в первые дни лечения — акатизию. Сексуальная дисфункция (чаще всего ослабление эрекции и аноргазмия) возникает примерно у 60 % больных, принимающих СИОЗС, хотя лишь примерно 15 % больных активно предъявляют жалобы на этот побочный эффект. Именно сексуальная дисфункция нередко бывает причиной отказа от приема препарата. Тем не менее этот побочный эффект может быть скорректирован снижением дозы, изменением времени ее приема, пропуском очередной дозы перед предполагаемой половой близостью (при приеме препаратов короткого действия, например сертралина), приемом за 1-2 часа до полового акта корректоров — 4-12 мг ципрогеп-тадина (перитола), 100-200 мг амантадина или 50-100 мг силденафила (Виагры). Неблагоприятное влияние СИОЗС можно также уменьшить, ^ дополнительно назначив препараты Ginkgo biloba, буспирон, бупропион либо малые дозы миртазапина. В некоторых случаях приходится ^ производить замену препарата на средство дру-Z гой фармакологической группы.
Еще одна важная проблема, возникающая при длительной терапии антидепрессантами, — возможность увеличения веса. Особенно часто этот эффект наблюдается при приеме миртазапина и некоторых СИОЗС. При приеме флуоксетина и венлафаксина возможно снижение веса, тогда как циталопрам и сертралин в большинстве случаев не оказывают существенного влияния на массу тела.
Хорошая переносимость и удобство применения (большинство препаратов достаточно принимать один раз в день) сделали СИОЗС препаратами выбора при вегетативных кризах, тогда как трициклические препараты (амитрип-тилин, кломипрамин), селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина, ингибиторы МАО используют как препараты второго ряда при неэффективности СИОЗС.
Учитывая высокую чувствительность больных с вегетативными кризами к побочному действию антидепрессантов, лечение антидепрессантом начинают с относительно малой дозы (примерно половины эффективной дозы СИОЗС или 1/4-1/8 эффективной дозы трициклического антидепрессанта, например с 10 мг циталопра-ма или 12,5 мг кломипрамина), а затем ее постепенно повышают до получения эффекта или появления побочного действия.
При передозировке серотониномиметических препаратов или их комбинации с препаратами, усиливающими действие серотонина (например, ингибиторами МАО), может возникать серотони-новыйсиндром, проявляющийся возбуждением, миоклонией, кишечной коликой, гипертермией, артериальной гипертензией, что требует отмены препарата.
Лечение клоназепамом начинают с дозы 0,25 мг 2 раза в день, затем ее постепенно повышают до 1-2 мг 2 раза в день. Альпразолам вначале назначают в дозе 0,25 мг 3 раза в день, затем ее постепенно повышают до 4, а иногда и до 8-10 мг/сут. Из-за короткого периода полуэлиминации альпразолам назначают 3-4 раза в день. Длительность применения бензодиазепинов не должна превышать 1-1,5 месяца.
Общая продолжительность лечения зависит от клинического эффекта. Добиться прекращения или значительного урежения и смягчения кризов удается довольно быстро, но при попытке отменить препарат может наступить рецидив, поэтому необходима длительная многомесячная поддерживающая терапия. Приступить к постепенной отмене средства следует тогда, когда существенно снизится тревога ожидания новых приступов и расширится жизненное пространство у больных с агорафобией. На это часто уходит несколько месяцев, но этот срок можно сократить с помощью специальных психотерапевтических методик, обучающих больных преодолевать психотравмиру-ющую ситуацию, «проигрывая» ее в воображении или реальности, контролировать аффективные и поведенческие реакции, адекватно реагировать на соматогенные ощущения, реально оценивать опасности, эффективно использовать методики психомоторной релаксации. Во избежание рецидива рекомендуют продолжать лечение антидепрессантом не менее 6 месяцев. Чем труднее удалось стабилизировать состояние больного, тем длительнее он должен принимать препарат в эффективной дозе. Согласно общему правилу, отмену препарата проводят в два раза медленнее, чем наращивание дозы.
В тех случаях, когда кризы возникли недавно, имеют ситуативный генез (например, связаны с психотравмирующей ситуацией) и не сопровождаются вторичными психическими изменениями, возможна ограниченная по времени монотерапия бензодиазепином. Если больной принимал бензодиазепин длительное время, то попытка отменить препарат, даже постепенно, может привести к существенному ухудшению состояния. В этой ситуации рекомендуют добавить СИОЗС и лишь затем попытаться отменить бен-зодиазепин.
Вегетотропные препараты, в прошлом составлявшие основу лечения вегетативных кризов, используют как дополнительные средства, в частности для коррекции побочных эффектов базисных средств. Учитывая повышенную активность адренергических систем, как центральных, так и периферических, особенно часто применяют В-адреноблокаторы,например пропранолол, 20-40 мг 3 раза в день [3, 6].
Наряду с предупреждением кризов важной задачей на начальном этапе лечения является научить больного самостоятельно купировать криз. Для купирования криза обычно достаточ-
но принять под язык 0,5-2 таблетки диазепама, иногда в сочетании с 0,5-1 таблеткой (20-40 мг) пропранолола и 20 каплями валокордина или корвалола. Важное значение в купировании криза имеет воздействие на его гипервентиляционный компонент: медленное глубокое дыхание, применение бумажного пакета, в который больной выдыхает и оттуда же вдыхает воздух, обогащенный таким образом углекислым газом, что предупреждает гипокапнию. У больного, научившегося самостоятельно купировать криз, значительно уменьшается тревога ожидания новых кризов и тем самым улучшается состояние в целом. Лечение может ограничиваться мерами, купирующими криз, только при редко возникающих кризах. При тенденции к повторению приступов оно обязательно должно включать средства, предупреждающие кризы [5].
Причиной резистентности к терапевтическому вмешательству могут быть коморбидные состояния, в частности истерия, выраженный ипохондрический синдром или синдром навязчивых состояний. В этих случаях успеха иногда удается добиться, присоединяя к антидепрессанту и бензодиазепину «мягкий» нейролептик (сульпирид, 200-400 мг/сут и др.), препараты вальпроевой кислоты, габапентин или прегаба-лин [16, 17].
Таким образом, дифференцированный подход к вегетативным кризам различного типа происхождения позволяет добиваться более высокой эффективности терапии.
Литература
1. Воробьева О.В. Паническое расстройство: подходы к диагностике и терапии. Избранные лекции по неврологии. — М., 2006. — С.244-264
2. American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of patients with panic disorder. American Psychiatric Association; 2009. http://psychiatryonline. org/pb/assets/raw/sitewide/practice_ guidelines/guidelines/panicdisorder.pdf
3. Baldwin DS, Anderson IM, Nutt DJ, et al. Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder: a revision of the 2005 guidelines from the British association for psychopharmacology // J Psychopharmacol. 2014; 28 (5): 403-439. doi: 10.1177/0269881114525674.
4. Bandelow B, Ruther E. Treatment-resistant panic disorder // CNS Spectr. 2004; 9 (10): 725-739. doi: 10.1017/S10928529000 22379.
5. Bartley CA, Hay M, Bloch MH. Meta-analysis: Aerobic exercise for the treatment of anxiety disorders // Prog Neuro-Psychopharma-col Biol Psychiatry. 2013; 45: 34-39. doi: 10.1016/j.pnpbp.2013.04.016.
oo
о
CN
CN
Ol
6. Batelaan NM, Van Balkom AJ, Stein DJ. Evidence-based pharmacotherapy of panic disorder: an update // Int J Neuropsychophar-macol. 2012; 15 (3): 403-415. doi: 10.1017/ S1461145711000800.
7. Caldirola D, Grassi M, Alciati A, et al. Personalized medicine in panic disorder: where are we now? A meta-regression analysis // Pers Med Psychiatry. 2017; 1-2: 26-38.
8. Eldahan KC, Rabchevsky AG. Autonomic dysreflexia after spinal cord injury: systemic pathophysiology and methods of management // AutonNeurosci., 2017.
9. Freire RC, Zugliani MM, Garcia RF, et al. Treatment-resistant panic disorder: a systematic review // Expert Opin Phar-macother. 2016; 17 (2): 159-168. doi: 10.1517/14656566.2016.1109628.
10. Graus F, Titulaer MJ, Balu R, Benseler S, Bien CG, Cellucci T, et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis // Lancet Neurol., 2016; 15: 391-404.
11. Ketch T, Biaggioni I, Robertson R, Robertson D. Four faces of baroreflex failure: hypertensive crisis, volatile hypertension, orthostatic tachycardia, and malignant vagotonia // Circulation, 2002; 105: 2518-2523.
12. Meyfroidt G, Baguley IJ, Menon DK. Paroxysmal sympathetic hyperactivity: the storm after acute brain injury // Lancet Neurol., 2017; 16: 721-9.
13. Norcliffe-Kaufmann L, Kaufmann H. Familial dysautonomia (Riley-Day syndrome):
when baroreceptor feedback fails // Auton Neurosci., 2012; 172: 26-30.
14. National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: Management. 2011. https://www.nice.org. uk/guidance/CG113
15. Perkes I, Baguley IJ, Nott MT, Menon DK. A review of paroxysmal sympathetic hyperactivity after acquired brain injury // Ann neurol., 2010; 68: 126-135.
16. Perna G, Schruers K, Alciati A, et al. Novel investigational therapeutics for panic disorder // Expert Opin Inves-tig Drugs. 2015; 24 (4): 491-505. doi: 10.1517/13543784.2014.996286
17. Perna G, Caldirola D. Management of Treatment-Resistant Panic Disorder // Curr Treat Options Psychiatry. 2017; 4 (4): 371386. doi: 10.1007/s40501-017-0128-7.
From vegetative crises to panic attacks... and back?
O. S. Levin
RMAPO, Moscow
The article considers the proximity and dissimilarity of such terms as "vegetative crises" and "panic attacks", the clinical picture, the issues of diagnosis and rational pharmacotherapy.
Keywords: vegetative crisis, panic attack, panic disorder.
00
о
CN
CN oi
