CC BY
81
ОТ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ К НЕПРЕРЫВНОМУ ПРОФЕССИОНАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
Е. В. Фролова
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
FROM THE POSTGRADUATE STUDIES TO THE CONTINUAL MEDICAL EDUCATION
E. V. Frolova
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© Е. В. Фролова, 2009 г.
Статья посвящена вопросам медицинского образования. Принципы непрерывного профессионального развития, описанные в статье, применимы для общей врачебной практики (семейной медицины) и становятся особенно актуальными в свете разработки стандартов оказания помощи и борьбы за качество первичной медицинской помощи. Ключевые слова: непрерывное профессиональное образование, улучшение качества, общая врачебная практика.
Continual medical education is the basis of quality improvement. The author describes how to plan CME and what tools and method are effective for it.
Keywords: continual medical education, quality improvement, general practice.
УДК 378.046
Кто не знает, в какую гавань он плывет, для того нет попутного ветра.
Сенека, древнеримский философ
В нашей стране, в отличие от многих европейских стран, существует хорошо развитая, обеспеченная законодательно на государственном уровне система последипломного медицинского образования. Это означает, что после получения диплома и квалификации специалист может получить дополнительную квалификацию, приобрести более глубокие знания и совершенные навыки, воспользовавшись правом на обучение в клинической ординатуре, интернатуре. Кроме того, система сертификации требует от специалиста подтверждения права на получение сертификата каждые пять лет. Существуют специальные курсы, которые позволяют, обучившись на них в течение месяца, сдать экзамен и подтвердить право на обладание сертификатом [1].
Как организована система последипломного образования за границей? Не останавливаясь на деталях, так как это не является целью нашей статьи, подчеркнем, что, кроме Восточной Европы и бывших советских республик, подобной системы нет нигде. В большинстве стран право определять квалификацию врача, специалиста или подтверждать ее принадлежит профессиональным ассоциациям. Вместе с тем, существует система подготовки врачей для ресертификации, ответственность за которую несут либо те же профессиональные ассоциации, либо университеты, либо другие организации. Таким образом, медицинское
обучение после получения диплома является в большой степени одной из обязанностей зарубежных врачей общей практики [1, 2].
Что же такое «непрерывное профессиональное развитие»? Непрерывное профессиональное развитие (continuing professional development) — это обучение на протяжении всей профессиональной жизни специалиста, в нашем конкретном случае — врача. У нас, кстати, об этом говорит даже народная мудрость: «учиться никогда не поздно», что означает примерно то же самое, что английское «life long learning» — «всю жизнь учиться».
С точки зрения медицинской этики, в условиях растущего потока медицинской информации и меняющихся требований к уровню знаний непрерывное профессиональное развитие обязательно для всех врачей. В настоящее время издается около 40 тыс. биомедицинских журналов, примерно 2 миллиона статей публикуется ежегодно. Как врачу сориентироваться в этом потоке и выполнить требования общества, сохранив профессионализм?
Для врача общей практики оставаться в русле потока медицинской информации трудно, но необходимо и ответственно. Традиционное последипломное образование уже не устраивает ни самих врачей, ни преподавателей. Обучение должно быть непрерывным продолжительным процессом, а не серией спорадических попыток. Цель непрерывного профессионального развития — улучшение качества оказания помощи. Непрерывное профессиональное развитие является обязательным с этической точки зрения и включает повышение не только медицинской компетенции, но и, напри-
мер, лидерских, социальных навыков [3]. Концепция непрерывного профессионального развития, или совершенствования, ставшая очень популярной в последнее время в различных странах, пока еще не реализуется в нашей стране. Возможно, это следствие существования сильной государственной системы последипломного образования. Однако наличие подобной системы, выгодно отличающей Россию от других стран, отнюдь не исключает непрерывного профессионального совершенствования.
Почему нам тоже необходимо непрерывное развитие каждого врача общей практики?
Реформирование отечественного здравоохранения происходит в сложных условиях и имеет целый ряд особенностей. Социальная обстановка неблагоприятна для медицинских работников, особенно для врачей общей практики: последствия закона № 122 и негативные эмоции населения в отношении медицины, продолжающееся расслоение в обществе с увеличившейся доступностью помощи для богатых и снижением ее для бедных, традиционно низкий общественный престиж медицинского работника, которого сегодня называют «бюджетник». Экономические особенности реформирования — это, прежде всего, непродуманные способы расчетов страховых компаний с первичным звеном здравоохранения, когда врачу невыгодно наблюдать здоровых людей; антагонизм между специалистами и врачами первичной сети, вызванный дифференциацией оплаты труда. Наконец, существуют особенности, связанные с состоянием системы высшего образования — идущий параллельно процесс реформирования этой системы; заметно снизившийся уровень качества подготовки выпускников медицинских вузов из-за распространенности платной формы обучения; режущее глаз и ухо отсутствие общей образованности и эрудиции выпускников вузов. В этой ситуации врачу необходимы совершенно иные подходы к сохранению и повышению своего профессионального престижа, который зиждется на профессиональном обучении и развитии, умении приложить и выполнить на практике полученные знания. От качества же работы врача зависит и его экономическое положение, и общественное. Традиционно установленные сроки «один раз в пять лет усовершенствование» абсолютно неприемлемы в современных условиях лавины постоянно обновляющейся информации. Кроме того, непрерывное профессиональное развитие может успешно осуществляться на рабочем месте каждого врача, что очень важно в ситуации постоянного кадрового дефицита и нежелания руководителей учреждений здравоохранения «отпускать» врачей и медсестер на курсы.
Непрерывное профессиональное развитие — это процесс постоянного самообучения. Основой непрерывного профессионального обучения является ежедневная практическая деятельность обучающегося. Цели обучения устанавливаются врачом общей практики и/или отделением, где он работает, однако учитываются не только
потребности врача, но и приоритеты пациента и общества. Если традиционное повышение квалификации происходит на основе государственных учебных программ, то запланировать процесс своего развития может каждый врач на основе самооценки собственной работы. Сам же процесс обучения происходит во время посещения лекций, семинаров, конференций, заседаний ассоциаций, изучения литературы. Участие в конференциях и семинарах — не единственный путь обучения. Врач общей практики может учиться, работая с пациентами, в повседневной практике, обсуждая с коллегами те или иные случаи и клинические ситуации, получая советы и мнение специалистов о больных, направленных на консультацию, узнавая мнение медсестер, пациентов и их родственников, читая, изучая клинические рекомендации и медицинские публикации. Кажется непривычной не только форма обучения, но и отсутствие жесткой программы, как это предусмотрено традиционным последипломным обучением. Есть и другие различия: в последипломном обучении учатся в группе; в основном, процесс происходит в аудитории; центром обучения является преподаватель.
Методы планирования непрерывного профессионального развития
Для составления персонального плана совершенствования надо изучать собственную практику, использовать внутренний и внешний аудит, клинические рекомендации (guidelines). Один из важнейших методов — анализ собственных контактов с пациентами на основании обзоров историй болезни и дневника наблюдений [4]. На практике это выглядит следующим образом. В один из дней месяца, который устанавливается самим врачом, например, третий понедельник месяца, обучающийся записывает последовательно в дневник десять консультаций, выполненных им во время приема, без всякого отбора. Затем анализирует, все ли ему удалось сделать во время этих консультаций, и записывает конкретно, что НЕ удалось. Например:
«Женщина 20 лет с периодически повторяющимися головными болями — не смог оценить данные неврологического осмотра, отправил на консультацию к неврологу».
Из этой записи можно легко вывести, что нужно повторить доктору, чтобы не направлять на консультацию без показаний. Такая таблица может выглядеть следующим образом: (табл.)
Предлагаем читателям для тренировки заполнить эту таблицу и оценить собственные потребности в повышении квалификации. Если вести такой дневник регулярно, то очень скоро определятся основные пробелы в знаниях и навыках. Тогда следует очередной этап: составить календарный план ликвидации этих пробелов.
В чем преимущества такого подхода? Во-первых, это очень конкретный план. Во-вторых, это собственный, личный план, и те недостатки, ко-
торые сам обучающийся констатирует, не обязательно должны быть известны администрации. Устранив эти недостатки, человек значительно повышает самооценку, сохраняя независимость и самоуважение. Важно при этом соблюсти конкретность в сроках — не сдаваться обыденным заботам, а стараться целенаправленно выполнять намеченные задания.
Еще один способ планирования обучения — анализ значительных событий в жизни как врача, так и всего отделения [4]. Именно этот метод позволяет соотнести нужды всего коллектива и отдельного сотрудника. Всем знакомы ситуации, в которых приходится участвовать сразу нескольким, а то и всем сотрудникам отделения общей практики: сложный пациент, который перебывал у всех врачей; жалоба от пациента или родственников; серьезные замечания со стороны других медицинских учреждений, например, стационара, или от экспертов страховой компании.
В таких случаях необходимо проводить анализ и буквально докапываться до истинной причины происшествия. Существует специальная методика подобных разборов, она называется «рыбья кость» (fishbone) (рис.). Во время обсуждения постепенно заполняются свободные «косточки», возникают новые ответвления. Приведем для примера гипотетическую ситуацию.
Во время отоскопического осмотра пациентки начинающий доктор выявила инородное тело в слуховом проходе — ватный тампон. Пытаясь его извлечь, она случайно поранила кожу наружного слухового прохода. Пациентка пожаловалась на боль, кровотечение, и обратилась к заведующей отделением.
Во время разбора было установлено следующее. 1. В наружном слуховом проходе пациентки действительно находился ватный шарик, оставленный больной после гигиенической процедуры, который необходимо было извлечь. 2 Доктор
Таблица
Оценка собственных потребностей
Детали консультации
Не удовлетворенные потребности пациента
Что нужно изучить врачу
Как это сделать
Пример:
Родители 15-летнего мальчика консультируются по поводу неуправляемого поведения сына. Они интересуются, как выяснить, не употребляет ли сын наркотики
1. По телефону: мать интересуют возможные адреса лечения синдрома гиперактивности у ее 12-летнего сына
2. Женщина, 20 лет, постоянные головные боли неустановленного генеза
3. По телефону: женщина 54 лет, сомнительные результаты маммографии
4. Мужчина, 63 года, первый визит после выписки из стационара после резекции толстой кишки
5. Мужчина, 44 года, воспаленная мошонка, проблемы с мочеиспусканием
6. Женщина, 82 года, фибрилляция предсердий, спрашивает об уменьшении дозы препаратов
7. Женщина, 76 лет, получает антикоагулянты, плохо контролируется МНО
8. Женщина, 49 лет, кровотечение в пременопаузе
9. Женщина, 52 года, неконтролируемая гипертензия
10. Мальчик, 4 года, высыпания, температура
Я не знал симптомы наркотической зависимости и способы ее диагностики, не знал, как обеспечить контакт с подростком, поэтому не смог успокоить родителей.
Не смог убедить пациентку соблюдать низкосолевую диету Не знал, как отличить высыпания при кори от краснухи; не знал, как зарегистрировать краснуху
Мне необходимо больше знаний о специфических симптомах употребления наркотиков. Мне нужна информация о местных организациях, оказывающих соответствующую помощь, чтобы я мог дать необходимые правильные рекомендации
Проблемы соблюдения врачебных рекомендаций
Дифференциальная диагностика высыпаний; нормативные документы по детским инфекциям
Проконсультироваться с руководством местных поддерживающих организаций; связаться с ними; или найти нужную литературу.
Записаться на цикл «Обучение пациентов»
Спросить у зав. отделением нормативные документы
взяла для извлечения шарика пинцет из подготовленного набора стерильных инструментов в манипуляционной. 3. Пинцет не предназначен для извлечения инородного тела, так как имеет острые бранши. 4. Медицинская сестра, готовившая кабинет и инструменты для приема, опоздала на работу и не успела простерилизовать необходимые инструменты.
Вся эта информация записывается на доске во время разбора «на костях скелета», с обозначением лиц, ответственных за ситуацию. Важные для планирования непрерывного развития сведения, выяснившиеся во время разбора, заключаются в том, что врач не знала, какими инструментами можно пользоваться для ЛОР-осмотра. Нужно запланировать занятие с консультантом по ЛОР-болезням, работающим в отделении, и повторить порядок использования и способы выполнения манипуляций в отоларингологии.
Организация работы в отделении Организация здравоохранения в районе
В план обучения можно включить и те сведения, которых, по мнению коллег, недостаточно у обучающегося. Например, врач во время дежурства принимал пациента, которого ведет другой его коллега. Назначения, сделанные дежурным врачом, не соответствовали плану ведения пациента, разработанному лечащим врачом, так как неправильно был оценен риск артериальной гипертен-зии. Это повод не для обиды друг на друга, а для конкретных действий: запланировать повторение Национальных рекомендаций по артериальной гипертензии и потренироваться в оценке риска развития осложнений у пациентов.
Видеозаписи консультаций являются незаменимым методом оценки и самооценки. Использование видеозаписей требует определенного навыка, наличия хорошего оборудования, получения согласия пациента. Существуют специальные рекомендации по созданию и оценке видеозаписей консультаций. Они будут предметом следующих публикаций. Необходимо только упомянуть, что данный метод позволяет проводить изучение и
Пациент Клиническая ситуация Врач
Рисунок «Рыбий скелет» (заполните)
консультативных навыков, и поведения врача, и его знаний и практических умений. Безусловно, это предоставляет широкие возможности для планирования профессионального развития врача.
Периодически в процессе работы приходится сдавать различные экзамены, в том числе и на категорию, проходить аттестацию. В целях промежуточной оценки нередко используются тесты, как множественного, так и расширенного выбора. Для планирования своего развития можно использовать и подобные проверки.
Как уже упоминалось, цели обучения устанавливаются не только самим врачом, но и коллективом отделения. Руководитель отделения периодически в соответствии с обязанностями анализирует работу коллектива. Так, анализ исследований, назначенных врачами, направлений на консультацию к специалистам, госпитализаций дает немало информации для планирования повышения квалификации врачей. Например, неоправданные назначения лекарственных препаратов, таких, как пирацетам или милдронат; редко назначаемые исследования содержания аминотрансфераз у больных с ишемической болезнью сердца могут свидетельствовать о недостаточном знании клинических рекомендаций по инсульту, атеросклерозу. Частые вызовы неотложной помощи к больным с артериальной гипертензией — о неудовлетворительном диспансерном наблюдении. Все эти аналитические заметки помогут спланировать соответствующее обучение [5].
Наконец, очень важная техника анализа качества — аудит. Это слово широко употребляется сегодня, но, как правило, нет единого представления о том, что такое аудит. Слово аудит в разных переводах означает «он слышит» или «слушающий». Возникновение аудита связано с разделением интересов тех, кто непосредственно занимается управлением предприятием (администрация, менеджеры), и тех, кто вкладывает деньги в его деятельность (собственники, акционеры, инвесторы). Акционеры хотели быть уверены в том, что их не обманывают, что отчетность, представленная администрацией, полностью отражает действительное финансовое положение предприятия. Для проверки приглашались люди, которым, по мнению акционеров, можно было доверять. Главным требованием, предъявляемым к аудитору, были его безупречная честность и независимость. Таким образом, обыкновенный контроль со стороны внешних проверяющих (администрация здравоохранения, вышестоящие властные органы) нам знаком давно. А вот что такое внутренний аудит и как он используется для обучения врачей? Так называемый клинический аудит — это процесс, который осуществляется не внешними проверяющими, а сотрудниками учреждения, в целях повышения качества помощи, использующий отрицательные результаты деятельности в целях совершенствования, позволяющий найти новые возможности и пути решения проблем, стоящих перед учреждением. Поскольку за результатами
не последует никаких наказаний, то атмосфера проверок благожелательная, а результаты обсуждаются конфиденциально, или изучаются самим врачом [6].
Уже несколько лет в Дании развивается проект, в котором участвуют врачи общей практики. Цель его — улучшение качества помощи. Начинался проект с анализа лечения респираторных инфекции и отита у детей. В ходе процесса врачи общей практики собирают данные о качестве оказания помощи больным с различными заболеваниями по специальным схемам. После того как данные собраны, они анализируются в специальных группах врачей, в соответствии со стандартами оказания помощи. Затем планируются и проводятся мероприятия по обучению, с учетом конкретных недостатков, отмеченных во время анализа результатов. Наконец, третья стадия — повторная оценка. Такие систематические оценки проводятся регулярно. Сравнение результатов позволяет увидеть прогресс в оказании помощи, либо снижение е качества. Важный этап проекта — разработка форм аудита, тех самых карт, которые позволяют собрать данные и провести анализ. Карта аудита включает все необходимые детали обследования, требования к диспансерному наблюдению, назначению исследований и лечения. Так, для больного артериальной гипертензией в ней необходимо отметить, указаны ли в амбулаторной карте факторы риска, особенности образа жизни, посещал ли больной школу для пациентов с гипертензией и т.д. Можно использовать компьютерную версию такого сбора данных. Проект называется «АПО-аудит Оденсе» [7]. Теперь он превратился в настоящий центр непрерывного профессионального развития, и его опыт используют многие европейские страны, в особенности северные. Методология становится все более популярной и в России, в частности, области, сотрудничающие со странами Северной Европы, такие, как Вологда, Мурманск, Калининград, Ленинградская область, также начали применять методику аудита при артериальной гипертензии. Систематический сбор данных требует дополнительных усилий от врачей общей практики, и эта дополнительная нагрузка не оплачивается, а выполняется добровольно. Конечно, можно заметить некоторые недостатки метода: например, некоторые случаи могут быть пропущены, карты останутся незаполненными или будут заполнены некачественно. Но если сотрудники сознательно стремятся к улучшению качества помощи, то, безусловно, такие ситуации не могут возникнуть. Возможность планирования самообразования и развития врачей появляется при сравнительном анализе работы сотрудников внутри отделения, или отделений между собой, или одного и того же отделения в разные годы. Методика аудита возможна при наличии клинических рекомендаций, или стандартов оказания помощи. В то же время она позволяет подобные стандарты совершенствовать [8].
Способы обучения в процессе непрерывного профессионального развития
После составления плана своего обучения врач выбирает способы, с помощью которых он будет устранять пробелы в образовании. Наиболее распространенный — это посещение конференций, конгрессов, лекций, семинаров, которые проводятся в огромном количестве в любом городе. Однако здесь есть препятствие: темы этих мероприятий выбираются устроителями, и могут не отвечать индивидуальным потребностям обучающегося.
Другой путь — посещение курсов, организованных учреждением последипломного образования. Этот путь также не очень хорош. Курсы, как правило, охватывают большой объем материала, и также не приспособлены к индивидуальным потребностям. Как уже упоминалось выше, они проводятся по государственным унифицированным программам и не меняются для индивидуальных потребностей курсантов.
Использование дистанционного обучения — отличная возможность гибкого, индивидуализированного обучения. Можно изучить какой-нибудь модуль из программы большого курса; можно общаться с преподавателем и куратором; можно делать это в удобное для обучающегося время. Однако пока еще дистанционное обучение малодоступно, оно только начало развиваться [9].
Использование Интернета и литературы для обучения остается актуальным и полезным способом непрерывного развития. Оказать помощь в выборе источников могут коллеги, старшие врачи, преподаватели кафедр.
Обсуждения в группах с коллегами различных образовательных тем также является одним из полезных методов образования. В этой связи нельзя не упомянуть работу Ассоциации врачей общей практики. Члены Ассоциации могут проявить значительно большую активность в выборе тем заседаний, учитывая планы персонального развития врачей. Пользу таких обсуждений на ассоциациях невозможно переоценить, это опыт коллег, беспристрастное суждение равных по образованию, положению. Атмосфера дискуссий всегда дружеская, без обвинений и осуждений. В Норвегии последипломное обучение врачей общей практики возникло именно на основе групповых дискуссий и бесед в отдельных практиках [10].
Говоря о непрерывном профессиональном развитии, нельзя не упомянуть, что в нем играет роль и чтение художественной литературы, и музыка, и живопись, и другие виды искусства. На занятиях с клиническими ординаторами кафедры семейной медицины мы разбирали и анализировали умение врача сообщать «плохие новости», используя фильм «Пока не сыграл в ящик», замечательное произведение гуманистического характера, с юмором излагающее историю дружбы двух неизлечимо больных приятелей. Обсуждая историю болезни пожилой пациентки по циклу гериатрии, смотрели настоящий шедевр российского киноискусства, фильм «Девочка и смерть» режиссера
Киры Муратовой. Многие произведения описывают яркие истории болезни, и могут служить красочными иллюстрациями к учебным программам. Истории болезни великих людей, композиторов, писателей также могут служить прекрасным учебным материалом, как, например, история болезни композитора Малера.
Основные инструменты обучения — личный план развития и портфолио обучающегося. Во время процесса обучения данные собираются и анализируются с помощью методов доказательной медицины. Самооценка каждого человека может быть ошибочной, вот почему так важна коллегиальность и принципы аудита. Между тем, обучение не всегда гарантирует правильное выполнение на практике того, что было изучено. Знания должны иметь практическое приложение, а для этого необходимы дополнительные усилия и разнообразные меры [9].
Традиционное последипломное обучение подразумевает систему аттестации врачей. Кроме того, медицинские учреждения регулярно аккредитуются, в этом процессе также необходимо демонстрировать компетенцию и официальную категорию сотрудников. Если будет необходимо демонстрировать реальную компетентность, умение применять полученные знания на практике, аттестационная система должна будет адаптироваться к новым требованиям. Это будет кардинальное изменение — от подсчетов кредитов и регистрации посещений
к оценке персонального плана профессионального развития, что приведет к повышению качества. Необходим новый набор инструментов, позволяющий уточнить и понять потребности обучающегося, и то, как они должны быть удовлетворены. Очевидно, что системе аттестации необходима гибкость. Очевидно также, что оценка компетентности — это ресертификация, аттестация; аккредитация же — это и есть оценка «performance» из Миллеровской пирамиды, то есть процесса выполнения на практике тех навыков и знаний, которые были получены во время обучения.
Поскольку непрерывное профессиональное развитие — это обучение взрослых, то и принципы его осуществления должны основываться на андрагогике. Нужна мотивация к обучению, учет иерархии потребностей обучающегося, его личного и профессионального опыта. Чтобы сделать процесс обучения длительным и непрерывным, следует использовать стратегии поддержки обучающихся.
Нужен ли в такой ситуации педагог, преподаватель? Безусловно, так как остается необходимость координировать обучение, обеспечивать его методически, поддерживать обучающегося, мотивировать к обучению. Непрерывное профессиональное развитие может базироваться на профессиональных сообществах, медицинских Ассоциациях, с участием опытных педагогов-координаторов, врачей наставников.
Литература
1. Медицинское последипломное образование. Т. II. Управление и экономика/ Под ред. Н. А. Белякова и С. Л. Пла-винского. — СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006.— 432 с.
2. Развитие первичной медико-санитарной помощи в России. Методические рекомендации / Под ред. ак. И. Н. Денисова, Е. И. Черниенко, В. П. Чуднова, Т. В. Елмановой. — М., 2008. — 513 с.
3. Allen J. The development of general practice education in Europe. In: Back to the Future. Reflection on General Practice in a Changing World. Ed.: J. de Lepeleire. Antwerpen-Appeldoorn. Garant. 2008. — Р. 17-28.
4. Rughani A. The GP's guide to personal development plans.— Radcliff Medical Press Ltd. 2000.— 143 c.
5. Мякеля М, Бут Б., Робертс Р. Путешествие в страну качественной медицинской помощи. — СПб, 2008.— 170 с.
6. BentzenN. Medical Audit. The APO Method in General Practice // Scand J Prim Health Care. — 1993. — Vol. 11. — Р. 13-18.
7. Hansen C. N, Hansen D.G., Kragstrup J., Busch O., Munck A. The role of the APO method in improving diabetes care in general practice: the results of a Danish prospective multipractice audit circle // Qual Prim Care. — 2003. — Vol. 1. — Р. 225-232.
8. Полубенцева Е. И., Улумбекова Г. Э., Сайткулов К. И. Клинические рекомендации и индикаторы качества в системе управления качеством медицинской помощи / Методические рекомендации. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2006.— 60 с.
9. Shoenmakers B., et al. From «Good Clinical Practice» to a «Good Practice Clinic». In: Back to the Future. Reflection on General Practice in a Changing World. Ed.: J. de Lepeleire. Antwerpen-Appeldoorn. Garant. — 2008.— Р. 67-75.
10. Гец Л., Вестин С. Руководство для преподавателей и врачей общей практики / Перевод с норвежского под ред. проф. О. Ю. Кузнецовой. — СПб.: Принтлайн. — 2005. — 516 с.
Автор: Е. В. Фролова, д.м.н. профессор кафедры семейной медицины СПбМАПО Адрес для контакта: [email protected]
