CC BY
71
Материалы научно-практической конференции, посвященной Дням КазНМУ. г. Алматы, 3.12. 2009 «<Перитониты»
Острый живот при инфекционных болезнях
Дмитровский А.М., Дуйсенова А.К., Степанов В.М., Шерметова М.
Кафедра инфекционных и тропических болезней КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова
Острый живот при инфекционных болезнях
Дмитровский А.М., Дуйсенова А.К., Степанов В.М., Шерметова М.
Хирургическую патологию брюшной полости приходится дифференцировать от абдоминальных форм инфекционных заболеваний. С другой стороны мезентериальный аденит, терминальный илеит, острый (или «хронический») аппендицит, абсцессы, кровотечения могут быть обусловлены инфекционной микрофлорой. Такие больные должны вестись совместно инфекционистом и хирургом, чтобы своевременно провести хирургического вмешательства при развитии нагноения. Вне этой ситуации хирургическое вмешательство противопоказано. Ключевые слова: абдоминальные формы инфекционных заболеваний мезентериальный аденит, терминальный илеит, аппендицит, абсцессы, кровотечения.
Журналы аурулар кез 'тдег '! «жедел ш» синдромы
Дмитровский А.М., ДYйсенова А.К,., Степанов В.М., Шер-метова М.
1ш цуысынын хирургиялыц патологиясын жуцпалы аурулардын абдоминальдi тYрлерiнен ажырату керек. Басца жагынан, мезентериальдi аденит, терминальд1 илеит, жедел (немесе «созылмалы») аппендицит, абс-цесстер, цан кетулер микробты флорамен шацырылуы мYмкiн. 1р/'ндеу пайда болган кезде вз уацытында хирургиялыц операция вткзу Yшiн, бундай науцастарды инфекционисттер мен хирургтар б/'р/'г/'п, жург/'зуге тиют/'. Басца жагдайда хирургиялыц ем царсы кврсет1лген. К1лтт1 свздер: жуцпалы аурулардын абдоминальдi тYрлерi, мезентериальдi аденит, терминальд1 илеит, аппендицит, абсцесстер, цан кетулер.
Abdominal emergencies and infectious diseases
Dmitrovsky A., Duisenova A., Stepanov V., Shermetova M.
Abdominal Surgical Pathology need to be differentiate with abdominal forms of infectious diseases. The other part mesenteric adenitis, terminal ileitis, acute or chronic appendicitis, different abscesses, haemorrhages can be associate with infectious microbial factors. Cooperative surgical and infectious pathient management and treatment must be in such cases. Surgical treatment must be provide in the cases with necrosis and suppuration; in other cases of infectious disiases surgical treatment is contraindicated.
Key words: abdominal forms, infectious diseases, mesenteric adenitis, terminal ileitis, appendicitis, abscesses, haemorrhages
Значение инфекционной патологии в XXI веке не только не снижается, а, наоборот, в значительной степени возрастает. Так, по данным ВОЗ из 57 млн. человек, умерших в 2002 г 15 млн. (или 26%) погибло от инфекционных (и паразитарных) заболеваний, т.е. инфекционная патология вышла на второе место по причине смертности после сердечно-сосудистых заболеваний. У детей до 5 лет доля инфекционной патологии среди причин смерти превышает 60% [1]. В этой связи особое значение приобретает проблема своевременной диагностики и дифференциальной диагностики инфекционных болезней. Чаще всего инфекционные болезни приходится дифференцировать с хирургической патологией. Положение осложняется тем, что многие «хирургические» синдромы обусловлены микробными агентами, поэтому в ряде случаев подобная дифференциация в принципе невозможна, а врачебная тактика должна включать совместное (инфекционист - хирург) наблюдение за больными с целью принятия решения о том, в какой момент недостаточно консервативной терапии и необходимо оперативное вмешательство.
Целью настоящей работы
явилось описание проблемы взаимоотношения синдрома «острого живота» и инфекционной патологии и выработка критериев подхода совместному ведению и лечению таких больных.
Актуальность
Проведено описательное исследование выборочного контингента больных, у которых при различных инфекционных
заболеваниях возникали признаки синдрома «острого живота» и они, как правило, подвергались оперативному лечению.
Достаточно часто синдром «острого живота» развивается при кишечных инфекциях, обусловленных сальмонеллами, а также некоторыми представителями условно-патогенной микрофлоры (клебсиеллы, гафнии и др.).
Для сальмонеллеза характерны боли в животе, чаще разлитые или в эпигастральной области, причем иногда они могли локализоваться и в правом подреберье, что может симулировать явления острого холецистита. У 13% больных сальмонеллезом имели место острые режущие боли, в том числе и внизу живота, что требовало проводить дифференциацию с синдромом «острого живота». У 1% больных сальмонеллезом с резкими болями в правой подвздошной области диагностировался острый аппендицит [2]. Для сальмонеллеза характерна цикличность, присущая инфекционным болезням, резкие боли и симптомы «раздражения брюшины», которые появляются не с самого начала, а на 4-8 дни болезни на фоне других проявлений инфекции: повышения температуры, интоксикации, жидкого стула, увеличения печени.
Если у большей части больных в результате динамического совместного наблюдения (инфекционист - хирург) удавалось ограничиться консервативным этиопатогенети-ческим лечением, то у некоторых в результате развития аппендицита сальмонеллезной этиологии приходилось подключать оперативное лечение. В таких случаях наблюдались инъекция сосудов стенки кишечника, кровоточивость, выпот в илеоцекальном углу, явления типичного
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
29
аппендицита (вплоть до эмпиемы) и местного перитонита. Возбудитель может быть выделен из содержимого и стенки аппендикса. В периферической крови развивается умеренный лейкоцитоз с выраженным нейтрофилезом и сдвигом влево.
Е.С.Гуревич [3] описывал явления инфильтративно-яз-венного терминального илеита салмонеллезной этиологии у умерших больных, А.А. Вальдман [4] - воспалительную лейкоцитарную инфильтрацию стенки червеобразного отростка с очагами некроза при экспериментальном сал-монеллезе; А.И. Абрикосов и А.И. Струкова [5] наблюдали флегмонозную реакцию подслизистого слоя кишечника. Некоторые авторы выделяют аппендикулярную или псевдоаппендикулярную форму салмонеллеза [2].
Особняком в этой патологии стоит брюшной тиф, закономерно вызывающий язвенные поражения слизистой толстого кишечника, что также нуждается в оперативном лечении.
Пожалуй, самыми частыми инфекционными агентами обусловливающими триаду синдромов: острый аппендицит, мезентериальный аденит и терминальный илеит, - являются представители группы иерсиниозов (Yersinia enterocolitica, pseudotuberculosis, реже - kristensenii, frederiksenii, intermedia).
Синдром «острого живота» может также развиваться при листериозе и пастереллезе [7,8].
Условиями развития синдрома «острого живота» при инфекционных болезнях является, по-видимому, гиперерги-ческая реакция лимфоидной ткани (правого подвздошного угла) на предварительно сенсибилизированном фоне.
Необходимо помнить, что такие возбудители, как листерии, иерсинии, реже - другие, могут обусловливать развитие абсцессов различной локализации в брюшной полости.
Острый живот может развиваться и при более редких инфекциях.
Так, при туляремии (абдоминальная форма) преобладает болевой синдром и синдром мезентериального аденита [9]. Именно такой диагноз может быть выставлен больным и они могут подвергнуться оперативному лечению. Надо сказать, что в некоторых ситуациях некроза и нагноения ме-зентериальных лимфоузлов оперативное вмешательство показано, тогда как в большинстве случаев хирургическое лечение не показано. Показанием к операции служат синдром «острого живота» и нарастание лейкоцитоза.
При абдоминальных формах сибирской язвы и чумы [10,11,12] имеют место крайне тяжелое состояние, шок, ДВС-синдром, сильные боли в животе (преимущественно в правой подвздошной области), рвота и жидкий стул с кровью, при этом в периферической крови может быть выражен нейтрофильный лейкоцитоз, однако оперативное вмешательство категорически противопоказано. Дифференциальными признаками служат острое начало с лихорадки и интоксикации, рано появляющиеся шок и ДВС-синдром, опережающие или развивающиеся параллельно с абдоминальным синдромом. При этом преобладает не «раздражение» брюшины, а явления желудочного и/или кишечного кровотечения (Рис. 1).
В поле зрения хирургов могут попадать и больные геморрагическими лихорадками, реже - геморрагической лихорадкой с почечным синдромом и закономерно - конго-крымской геморрагической лихорадкой (ККГЛ).
Любой контакт с больными инфекционными заболеваниями, в том числе и контакт медицинских работников, опасен в плане заражения контактных, в особенности при особо опасных инфекциях (чума), но особенно опасен контакт с больными (кровью) ККГЛ. Закономерно, что почти при каждой вспышке этой инфекции заражаются и погибают медицинские работники.
Рисунок 1. Поражение кишечника при абдоминальной форме сибирской язвы
В качестве примера можно привести вспышку ККГЛ в Туркестанском регионе в 2009 г.
В июне 2009 г. в роддоме прошли срочные роды у женщины, имевшей в анамнезе укус клеща (однако ни женщина не сообщила об этом, ни медработники не уточнили это обстоятельство). Мать и ребенок были выписаны в нормальном состоянии. Дома у матери повысилась температура и появилось маточное кровотечение. Женщина снова поступает в роддом, где 2 июля ее прооперировали. Кровотечение не только не прекратилось, а, напротив, усилилось, и она была подвергнута повторной операции, с участием приглашенного из области ангиохирурга. При этом ни анамнез болезни, ни эпидемиологический анамнез не были собраны в достаточном объеме, и, соответственно не был установлен диагноз ККГЛ.
В результате заболело 5 медицинских работников (2 хирурга, гинеколог, неонатолог и анестезист), из них трое погибли (оба хирурга и неонатолог). Мать и ребенок тоже умерли.
Причиной такого трагического исхода послужило незнание узкими специалистами стандартного определения случая ККГЛ (приказ № 623 МЗ РК от 15 декабря 2006 г.), а также нарушение санитарно-эпидемиологических норм - контакт с кровью больных без перчаток.
Таким образом, хирургическую патологию брюшной полости зачастую приходится дифференцировать от абдоминальных форм различных инфекционных заболеваний. С другой стороны, такие синдромы, как мезентериальный аденит, терминальный илеит, острый (или «хронический») аппендицит и другие проявления синдрома «острого живота» могут быть обусловлены различной инфекционной микрофлорой. Учитывая это, в ряде случаев такие больные должны вестись совместно инфекционистом и хирургом, чтобы своевременно решить вопрос о проведении хирургического вмешательства при развитии локальной гипе-рергической реакции, сопровождающейся некрозом и нагноением, развивающейся по-видимому после повторного контакта с возбудителем. Вне этой ситуации хирургическое вмешательство противопоказано.
Выводы
1. Дифференциация синдромов инфекционной и неинфекционной этиологии в хирургической практике представляет значительные трудности, так как имеет место закономерное присутствие патогенной или условно-патогенной микрофлоры в очаге воспаления.
2. Ряд возбудителей инфекционных болезней (иерсинии, листерии, салмонеллы, франсизеллы, пастереллы, клебси-
еллы, гафнии и др.) на сенсибилизированном фоне может вызывать гнойные очаги воспаления, которые в этой фазе развития инфекционного процесса нуждаются в хирургическом оперативном лечении.
3. При развитии тяжелых абдоминальных форм без образования локальных очагов гнойно-некротического воспаления при таких инфекциях как чума, сибирская язва, туляремия, пастереллез, при которых не характерно наличие перитонита оперативное лечение противопоказано, поскольку оно неминуемо утяжеляет течение шока и ДВС-синдрома.
4. Необходимо дифференцировать такую хирургическую патологию как кровотечения (маточное, кишечное, желудочное, носовое и т.д.) от кровотечения как синдрома тяжелых и опасных инфекционных заболеваний (ККГЛ, чума, сибирская язва и т.д.).
5. Для инфекционных заболеваний присуща цикличность, начало с общих проявлений инфекции (лихорадка, интоксикация), появление признаков хирургической патологии не с начала болезни, а в процессе ее развития, как один из многих ее проявлений, а также характерный эпидемиологический анамнез.
6. Для улучшения диагностики и дифференциальной диагностики инфекционных и хирургических синдромов необходимо разрабатывать и внедрять в практику стандартные определения случая.
7. Алгоритм диагностики должен идти от диагностики синдрома к определению предположительного случая, далее вероятного и при наличии лабораторно-этиологического подтверждения - подтвержденного случая.
Литература
1. Emerging Infectious Diseases, Vol 11, № 4, 2005.
2. Т.И.Дмитровская Клинико-эпидемиологическая характеристика салмонеллеза в Казахстане, Дис. докт., - Алма-Ата, 1971, - 520 с.
3. Е.С.Гуревич Салмонеллезы (клиника и лечение) //Клин. мед.,-1957, - № 7, - С. 24-32.
4. А.А. Вальдман Паратифозная инфекция, Ленинград, 1955.275 с.
5. А.И. Абрикосов и А.И. Струкова Патологическая анатомия.,Москва,- 1954, - 306 с.
6. А.М.Дмитровский Клиническая характеристика псевдотуберкулеза и иерсиниоза : Дис. канд.- Москва,1985.- 265 с.
7. Степанов В.М., Мека-Меченко Т.В., Дмитровский А.М., и другие Руководство по листериозу (этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, лечение и лабораторная диагностика).-Алматы, 1995.- 55 с.
8. Степанов В.М., Безрукова Л.С., Дмитровский А.М. и другие Руководство по клинике, лечению, эпидемиологии, профилактике и лабораторной диагностике пастереллеза.- Алматы, 1993.- 36 с.
9. Дмитровский А.М., Дуйсенова А.К., Сыздыков М.С. и др. Стандартные определения случая особо пасных инфекций.-Алматы 2009б - 500 с.
10. Г.А.Утепбергенова, А.М.Дмитровский Клинико-эпидемио-логические проявления сибирской язвы в Южно-Казахстанской области за 1969-2001 гг. // Развитие международного сотрудничества в области развития инфекционных болезней: Материалы международной конференции.- Новосибирск, Россия, 2004.- С. 94.
11. Дмитровский А.М. Проявления чумы при заражении через рот: абдоминальная форма // Профилактика и меры борьбы с чумой: Материалы межгосударственной научной конференции, посвященной 100-летию открытия возбудителя чумы.-Алматы, 1994.- С. 13-15.
12. Дмитровский А.М. Патогенез, клинические проявления, современные принципы лечения и система медицинской помощи больным чумой: Дисс. докт.- Алматы, 1997.- 320 с.
