CC BY
265
А.А. КРИВОПАЛОВ, к.м.н., И.В. ФАНТА, к.м.н.
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Минздрава России
ОСТРЫЙ СРЕДНИМ ОТИТ:
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
В статье представлены эпидемиологические аспекты острого среднего отита среди детского и взрослого населения в мире, рассмотрены вопросы этиологии заболевания и изложены основные принципы антибактериальной терапии в современное время.
Ключевые слова:
острый средний отит антибактериальная терапия
Воспалительные заболевания среднего уха встречаются во всех возрастных группах. По данным L. Monasta et al. [1], ежегодно около 10,85% жителей Земли заболевают средним отитом, причем 51% из них - это дети до 5 лет. Глобальный показатель заболеваемости является самым высоким в возрастной группе от 1 года до 4 лет (60,99%) и в первый год жизни (45,28%). Далее заболеваемость снижается до 1,49% в возрастной группе 35-44, а затем снова повышается, хотя и незначительно, и после 75 лет составляет 2,3%. Исследование L. Monasta et al. [1] является первой (и пока единственной) попыткой систематического обзора имеющейся информации по распространенности острого и хронического среднего отита. Среди трудностей, с которыми авторы столкнулись в работе, главными были: дефицит или отсутствие данных по ряду регионов и возрастных групп, а также неоднородность имеющейся информации, обусловленная отсутствием общепризнанных дефиниций и четко структурированных классификаций. Следует отметить, что с 2012 г. в этом плане существенных изменений не произошло.
Согласно K. Kong, H.L.C. Coates [2], следует выделять такие формы воспаления среднего уха:
■ острый средний отит без перфорации: характеризуется наличием выделений из среднего уха с признаками гнойного заражения, которые могут включать оталгию, лихорадку, раздражительность, рвоту и/или диарею;
■ острый средний отит с перфорацией: острая гнойная инфекция с выделениями в течение не менее 7 дней;
■ периодический острый средний отит: 3 эпизода в течение 6 мес. или 4-5 в течение года;
■ средний отит с выпотом: характеризуется отсутствием симптомов гнойной инфекции;
■ хронический гнойный средний отит: характеризуется стойкими, продолжительностью более 6 нед., выделениями из среднего уха.
Средний отит и острые инфекции верхних дыхательных путей не только имеют много общих симптомов, но и часто оказываются коморбидными друг другу, особенно
среди детей. Как правило, острый отит развивается спустя 3-4 дня после появления первых симптомов острой респираторной инфекции [3]. По наблюдениям J.M. Legros et aL. [4], во Франции почти у 90% пациентов с подозрением на острый средний отит врачи общей практики наблюдают кашель и насморк. По разным данным, в 50-70% случаев воспаление среднего уха развивается одновременно с простудой или инфекцией верхних дыхательных путей, а от 29 до 61% случаев таких инфекций развивается в средний отит [5-7]. Риск развития острого среднего отита повышается, когда воспалительный процесс в верхних дыхательных путях инициирован вирусно-бактериальной инфекцией [8, 9].
Среди общего числа больных с различными заболеваниями ЛОР-органов острый средний отит диагностируется в 20-30% случаев. Особенно часто это заболевание развивается у детей - по разным оценкам, от 80 до 90% дошкольников хотя бы однажды переносят острое воспаление среднего уха, а у 40% из них число эпизодов доходит до 6 [10-12]. Как уже было сказано выше, мы располагаем скудной, разнородной и разрозненной информацией о заболеваемости средним отитом в настоящее время.
В 2014 г. J.G. Liese et aL. [13] по результатам эпидемиологического исследования медицинских карт 5 776 детей моложе 6 лет в Германии, Италии, Испании, Швеции и Великобритании определили заболеваемость этой группы населения острым средним отитом. В среднем она составила 25 600 на 100 тыс., причем самой низкой она была в Италии (19 500 на 100 тыс.), а самой высокой - в Испании (32 800 на 100 тыс.). Сходные цифры по заболеваемости детей моложе 5 лет в Новой Зеландии показывают B. Gribben et aL. [14] - 27 300 на 100 тыс. детей, причем авторы подчеркивают, что заболеваемость среди детей коренных народов и других национальностей принципиально не различалась. Ежегодная заболеваемость острым средним отитом в странах Латинской Америки и Карибского бассейна среди детей в возрасте моложе 5 лет колебалась от 11 710 до 36 тыс. эпизодов на 100 тыс. детей [15].
Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России на сайте www.rosminzdrav.ru приводит следующие данные по заболеваемости острым средним отитом в 2010-2012 гг. в группе детей от 0 до 14 лет:
в 2010 г. - 2 968,0; в 2011 г. - 2 998,6; в 2012 г. - 3 006,2 на 100 тыс. детей.
В течение долгого времени острый средний отит рассматривался как бактериальная инфекция, вызываемая в большинстве случаев Streptococcus pneumoniae, нетипичными Haemophilus influenzae и/или Moraxella catarrhalis, и, хотя от 12 до 25% проб были отрицательными [16], применение антимикробных препаратов представлялось патогномоничным. Однако по мере совершенствования методов исследования оказалось, что все не так однозначно, и бактериальный пейзаж гораздо разнообразнее.
Так, в ретроспективное исследование P. Marchisio et aL. [17] были включены 705 итальянских детей с острым средним отитом, осложненным спонтанной отореей. В 487 случаях (69,1%) заболевание имело бактериальную природу. Наиболее часто выделяли Haemophilus influenzae (51,0%), далее следовали Streptococcus pneumoniae (19,4%), Streptococcus pyogenes (17,4%) и Staphylococcus aureus (10,7%). В ретроспективное исследование Y.-J. Chen et aL. [18] вошли 92 тайваньских ребенка с аналогичной патологией. В 52 случаях (56,5%) заболевание имело бактериальную природу. Наиболее часто выделяли Streptococcus pneumoniae (61,5%). Далее в порядке убывания: Staphylococcus aureus (36,6%); смешанная инфекция (9,6%), в т. ч. S. pneumoniae + S. aureus - 3 случая и по одному случаю S. pneumoniae + H. influenzae и S. aureus + S. pyogenes. В 3,8% случаев был выделен Streptococcus pyogenes, в 1,9% случаев - Moraxella catarrhalis и еще в 1,9% случаев - Haemophilus influenzae.
Легкая и среднетяжелая формы острого среднего отита являются абсолютным показанием к назначению системной антибактериальной терапии пациентам всех возрастных групп. При эмпирической антибактериальной терапии препаратом выбора является амоксициллин/ клавуланат - полусинтетический пенициллин, содержащий ингибитор ß-лактамаз, что обуславливает высокую
Арлет® (ОАО «Синтез») - комбинированный препарат амоксициллина и клавулановой кислоты. Действует бактерицидно, угнетает синтез бактериальной стенки. Клавулановая кислота обладает высокой тропно-стью к пенициллиназам, благодаря чему образует стабильный комплекс с ферментом, что предупреждает ферментативную деградацию амоксициллина под влиянием р-лактамаз. Препарат может назначаться и при инфекциях, резистентных к действию амоксициллина. Амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой активен в отношении аэробных грамположительных бактерий (включая штаммы, продуцирующие Р-лактамазы), анаэробных грамположительных бактерий, аэробных грамотрицательных бактерий (включая штаммы, продуцирующие Р-лактамазы), анаэробных грамотрицательных бактерий (включая штаммы, продуцирующие р-лактамазы). Арлет® выпускается в таблетках, содержащих амоксициллин (в форме тригидрата) 500 мг и клавула-новую кислоту (в форме калиевой соли) 125 мг, и в таблетках, содержащих 875 мг амоксициллина и 125 мг клавулановой кислоты. Применяется внутрь. Режим дозирования устанавливают индивидуально. ^
активность в отношении основных возбудителей острого среднего отита.
Амоксициллин/клавуланат (Арлет) характеризуется высокой биодоступностью при приеме внутрь, хорошим проникновением в различные ткани и жидкости организма, что позволяет достичь в них концентраций антибиотика, многократно превосходящих значения МПК для чувствительных микроорганизмов. Прием пищи не влияет на полноту и скорость абсорбции, около 20% препарата связывается с белками плазмы. Быстро распределяется и создается терапевтическая концентрация в мокроте, секрете слизистых оболочек верхних дыхательных путей и уха, костях и спиномозговой жидкости [19].
Препарат Арлет выпускается в виде таблеток, покрытых пленочной оболочкой, в двух дозировках: амоксициллин 500 мг + клавулановая кислота 125 мг и амоксициллин 875 мг + клавулановая кислота 125 мг
Все дети в возрасте до 2 лет с диагнозом острый средний отит подлежат лечению в условиях круглосуточного ЛОР-стационара. Среднетяжелое течение острого среднего отита в большинстве случаев является показанием к госпитализации, особенно это касается детей, лиц с ослабленным иммунитетом и пожилых пациентов. При отсутствии спонтанной перфорации барабанной перепонки у больных острым гнойным средним отитом при нарастании (сохранении) клинических признаков интоксикации показан парацентез барабанной перепонки. Антибактериальная терапия - при использовании р-лактамных антибиотиков в течение 3 мес. до момента госпитализации, при непереносимости р-лактамов, при низкой эффективности стартовой терапии показано назначение современных макролидных антибиотиков (азитромицин, кларитромицин).
Осложнение острого гнойного среднего отита - мастоидит требует мер по скорейшей эвакуации больного в специализированное многопрофильное медицинское учреждение и организации неотложной помощи. Диагноз мастоидита является абсолютным показанием к оперативному лечению - антромастоидотомии. При выявлении у пациента клинических признаков, указывающих на развитие гнойно-воспалительной отогенной внутричерепной патологии (менинге-альный, общемозговой синдромы), необходим экстренный консилиум (оториноларинголог, нейрохирург, невропатолог, инфекционист, реаниматолог), скоординированное междисциплинарное взаимодействие с использованием всех современных хирургических и терапевтических технологий для организации интенсивного лечения и наблюдения. При тяжелых формах острого среднего отита назначаются цефалоспорины III поколения (цефтриаксон) в максимальной суточной дозе, возможна комбинация с метронидазолом [20].
54 МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ • №04, 2016
Прогноз при легкой и среднетяжелой формах острого среднего отита благоприятный. При тяжелых и осложненных формах большое значение в исходе заболевания имеет возраст пациента, коморбидный фон, наличие заболеваний и состояний, существенно снижающих защитно-приспособительные возможности организма.
Профилактика острого среднего отита как у взрослых, так и у детей заключается в предупреждении острых и рецидивирующих респираторных вирусных инфекций, своевременном медикаментозном (и хирургическом) лечении заболеваний полости носа, околоносовых пазух, лимфоглоточного кольца Пирогова - Вальдейера.
ЛИТЕРАТУРА
1. Monasta L, Ronfani L, Marchetti F Burden of disease caused by otitis media: systematic review and global estimates. PLoS One, 2012, 4(7): Art. e36226.
2. Kong K, Coates HLC. Natural history, definitions, risk factors and burden of otitis media. Med. J. Aust, 2009, 9(191): 39-43.
3. Heikkinen T, Chonmaitree T. Importance of respiratory viruses in acute otitis media. Clin. Microbiol. Rev, 2003, 2(16): 230-241.
4. Legros JM, JM Legros, Hitoto H, Garnier F. Clinical qualitative evaluation of the diagnosis of acute otitis media in general practice. J. Pediatr. Otorhinolaryngol, 2008, 72: 23-30.
5. Chonmaitree T, Revai K, Grady JJ. Viral upper respiratory tract infection and otitis media complication in young children. Clin. Infect. Dis., 2008, 8(46): 815-823.
6. Alper CM, Winther B, Mandel EM. Rate of concurrent otitis media in upper respiratory tract infections with specific viruses. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg, 2009, 1(135): 17-21.
7. Chonmaitree T, Alvarez-Fernandez P, Jennings K. Symptomatic and asymptomatic respiratory viral infections in the first year of life: associa-
tion with acute otitis media development. Clin. Infect. Dis, 2015, 1(60): 1-9.
8. Pettigrew MM, Gent JF, Pyles RB. Viral-bacterial interactions and risk of acute otitis media complicating upper respiratory tract infection. J. Clin. Microbiol, 2011, 11(49): 3750-3755.
9. Ruohola A, Pettigrew MM, Lindholm L. Bacterial and viral interactions within the nasopharynx contribute to the risk of acute otitis media. J. Infect, 2013, 3(66): 247-254.
10. Vergison A, Dagan R, Arguedas A. Otitis media and its consequences: beyond the earache, Lancet Infect. Dis, 2010, 10, 3(10): 195-203.
11. Burrows HL, Blackwood RA, Cooke JM. Otitis Media Guideline Team. University of Michigan Health System otitis media guideline. 2013. http://www.med.umich.edu/1info/fhp/practice-guides/om/OM.pdf.
12. Harmes KM, Blackwood RA, Burrow HL. Otitis media: Diagnosis and treatment. Amer. Fam. Physician, 2013, 7(88): 435-440.
13. Liese JG, Silfverdal SA, Giaquinto C. Idlncidence and clinical presentation of acute otitis media in children aged <6 years in European medical practices. Epidemiol. Infect, 2014, 8(142): 1778-1788.
14. Gribben B, Salkeld LJ, Hoare S, Jones HF. The incidence of acute otitis media in New Zealand
children under five years of age in the primary care setting. J. Prim. Health Care., 2012, 3(4): 205-212.
15. Bardach A, Ciapponi A, Garcia-Marti S. Epidemiology of acute otitis media in children of Latin America and the Caribbean: A systematic review and meta-analysis. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol, 2011, 9(75): 1062-1070.
16. Klein JO, Bluestone CD. Otitis media. Textbook of pediatric infectious diseases: 5th ed. Philadelphia: Saunders, 2004: 215-235.
17. Marchisio P, Bianchini S, Baggi E. A retrospective evaluation of microbiology of acute otitis media complicated by spontaneous otorrhea in children living in Milan, Italy. Infection., 2013, 3(41): 629-635.
18. Chen Y-J, Hsieh Y-C, Huang Y-C, Chiu C-H. Clinical manifestations and microbiology of acute otitis media with spontaneous otorrhea in children. J. Microbiol. Immunol. Infect., 2013, 5(46): 382-388.
19. Никулин А.А., Козлов Р.С., Синопальников А.И. Новая лекарственная форма амоксициллина/ клавуланата. Фарматека, 2010, 12: 53-60.
20. Кривопалов А.А., Вахрушев С.Г. Система специализированной оториноларингологической помощи в Красноярском крае. Росс. оторино-лар., 2013, 4: 50-54.
