CC BY
239ВЕСТНИК Клинической больницы №51
УДК
© ЧЕРДАНТЦЕБ ДБ.
стр.16
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ
Д.В. Черданцев, д.м.н., проф.
ГОУ ВПО "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.Войно Ясенецкого Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию", ФГУЗ "Клиническая больница №51 Федерального медико биологического агентства" г. Железногорск Красноярского края
Адрес для переписки: 660022, Россия, Красноярск, ул. Партизана Железняка 1, ГОУ BПО КрасГМА Росздрава, E mail [email protected] 662990, Россия, Красноярский край, г.Железногорск, ул. Кирова 5, ФГУЗ "КБ №51 ФМБА России", E mail kb [email protected]
Резюме: в лекции представлены современные взгляды на эпидемиологию, системы классификации и способы оценки тяжести состоя ния у пациентов с острым панкреатитом
Ключевые слова: острый панкреатит, заболеваемость, летальность, классификация, оценка тяжести.
Первое систематическое описание острого пан креатита было сделано R. Fitz в 1889 году. До 50 х го дов 20 го века острый панкреатит считали редким заболеванием и диагностировали лишь во время опе рации или аутопсии. По данным В.М. Воскресенско го (1951 г.) отечественными клиницистами с 1889 по 1942 год было описано всего 200 больных острым панкреатитом. В последние десятилетия во всех ин дустриально развитых странах отмечается увеличе ние частоты острого панкреатита. Число больных ос трым панкреатитом по разным статистическим дан ным варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. на селения. Большинство авторов указывают, что острый панкреатит занимает 3 место по заболеваемости в структуре ургентной хирургической патологии. Одна ко в последние годы появились сообщения, свиде тельствующие о том, что в современных социально экономических условиях в нашей стране изменились структура и характер острых хирургических заболе ваний органов брюшной полости. В полной мере это утверждение относится к панкреатиту. В работе, по священной анализу лечения больных острыми хирур гическими заболеваниями органов брюшной полос ти в Санкт Петербурге за 50 лет А.Е. Борисов с соавт. (1997) указывают, что с 1994 года острый панкреатит занимает второе место по заболеваемости, уступая только острому аппендициту.
Современные представления о причинах разви тия острого панкреатита базируются на фактах, сви детельствующих о полиэтиологическом характере заболевания. Описано около 140 разнообразных фак торов, участвующих в инициации острого панкреати та. Чаще всего это болезни билиарной системы и злоупотребление алкоголем, приоритет которых ва рьирует в зависимости от континента, страны, регио
на и контингента населения. Общая частота ОП, выз ванного этими причинами, составляет 70 80%. На долю других факторов приходится 10 15% случаев заболевания, в 10 25% наблюдений причину устано вить не удается. Настораживает увеличение доли ал когольного фактора в развитии острого панкреатита. По данным С.Ф. Багненко с соавт (2002 г.), алкоголь но алиментарный фактор встречается в 40% случа ев, билиарный в 35%; по данным Мамонтова В.В. (2001) 24,6% и 22,6%, соответственно. Отмечается
сезонность заболеваемости острым панкреатитом, особенно деструктивными формами, с максимумом числа случаев в зимний период и значительным уменьшением в летние месяцы, что связывают с из менением характера питания населения, преоблада нием в рационе зимних месяцев мясной и жирной пищи, недостаточным потреблением свежих овощей и фруктов, дефицитом витаминов, сезонным измене нием иммунного статуса.
В 90 х годах 20 столетия в Российской Федера ции произошли значительные социально экономи ческие и политические события, повлекшие за собой серьезные изменения показателей здоровья населе ния. Проблемы, существующие в Красноярском крае, характерны и для других регионов Сибири, и анализ основных клинико статистических показателей по зволяет представить общие тенденции. Девяностые годы характеризовались лабильностью показателей смертности. Большинство исследователей считают, что это обстоятельство связано с двумя экономичес кими кризисами в начале и конце десятилетия. При этом имеет место выраженная зависимость, когда на фоне ухудшения экономической обстановки и роста социальной напряженности возрастает смертность.
Лидером по приросту смертности за 1990 2000
гг. стали болезни органов пищеварения. Так, если в 1990 году смертность от заболеваний пищеваритель ной системы составляла 31:100000, то в 2000 г. пока затель увеличился до 59:100000. Темп прироста со ставил 90%. В структуре смертности в Красноярском крае болезни органов пищеварения занимают пятое место. В целом, краевой показатель по этому классу болезней превышает средний уровень смертности от болезней органов пищеварения в Восточно Сибирс ком регионе. Отмечается увеличение заболеваемос ти гастроэнтерологической патологией. В 1996 году общая заболеваемость составляла 81 случай на 1000 населения, а в 2000 году уже 97,4 на 1000 населения. Прирост показателя составил 20,1%. Характерно, что увеличивается не только общая, но и первичная за болеваемость. В 1996 году было впервые выявлено 17,6 случаев на 1000 населения заболеваний органов пищеварения, а в 2000 году первичная заболевае мость возросла на 8,5%.
Острый панкреатит является одним из наибо лее распространенных заболеваний пищеваритель ной системы. В настоящее время можно утверждать, что хирурги столкнулись со своеобразной эпидеми ей острого панкреатита. Город Красноярск с его со циальными и экономическими проблемами не явля ется исключением. Нами проведен анализ госпитали зированной заболеваемости острым панкреатитом с использованием базы данных информационно ана литического отдела управления здравоохранения ад министрации города Красноярска за период с 1995 по 2003 годы. За анализируемый период произошло увеличение абсолютного количества больных, госпи тализированных с диагнозом острый панкреатит, на 87% (рис. 1). Явный рост показателя приходится на 2000 2001 годы.
Рис. 1. Абсолютное число больных острым панкреа титом, госпитализированных в стационары г. Красно ярска в период с 1995 по 2003 гг.
После госпитализации, проведения дифферен циальной диагностики входной диагноз в 10 15% слу чаев изменялся, но в большинстве случаев комплекс клинических, лабораторных и инструментальных ме тодов диагностики позволял подтвердить диагноз острого панкреатита. Произошло увеличение не толь ко абсолютных цифр, но и доли больных острым пан креатитом в структуре экстренной хирургической па
тологии. Так, если в 1995 году больные острым панк реатитом составляли 22,2% от общего числа госпи тализированных хирургических больных, то в 2001 году доля больных острым панкреатитом возросла до 31,8%. Прослеживается тенденция к увеличению сро ков обращения за медицинской помощью. В 1995,
1996 годах число больных, доставленных в сроки бо лее 24 часов от момента начала заболевания, соста вило, соответственно, 36,2% и 38,5%. А в 2001 году количество поздних обращений увеличилось до 45,2%. Сроки доставки больных с острым панкреати том в стационар в значительной степени определяют лечебную тактику. Патологический процесс может развиваться по сценарию острого отека поджелудоч ной железы, а при неблагоприятном течении проис ходит формирование различного по площади и глу бине некроза органа. По нашим данным, при ранней госпитализации пациентов значительно выше про цент неоперированных больных, чем в тех случаях, когда стационарное лечение начиналось в более по здние сроки. Принципиальным является вопрос о так тике ведения больных деструктивным панкреатитом. Необходимо отметить, что применение новых лекар ственных препаратов, в частности октреотида, анти биотиков, позволило уменьшить количество больных, нуждающихся в хирургическом пособии. Но, тем не менее, остается группа пациентов, для которых ме тодом выбора является операция. По результатам анализа наибольшая хирургическая активность в от ношении больных панкреатитом регистрировалась в 1996 и 1997 гг. Удельный вес оперированных больных из числа доставленных с диагнозом острый панкреа тит составил, соответственно, 6,7% и 7,1%. В 2001 г. было оперировано только 4% больных острым панк реатитом. Колебания удельного веса оперированных больных в структуре патологии во многом определя ются общим числом больных. Если анализировать абсолютное количество оперативных вмешательств, выполненных по поводу панкреатита, то этот показа тель относительно стабилен. Ежегодно в Красноярс ке оперируется 90 100 больных с деструктивными формами заболевания (рис. 2).
Рис. 2. Абсолютное количество оперированных боль ных в период с 1995 по 2003 гг.
Общая летальность при остром панкреатите невелика, и колеблется от 2,3% до 3%. Меньший оп тимизм внушают цифры послеоперационной леталь ности. В 1995 г. послеоперационная летальность со ставляла 48,4%. Другими словами погибал каждый второй оперированный больной. С нашей точки зре ния, высокая летальность в 1995 г. объясняется не только медицинскими, но и социально экономичес кими причинами. Уже в 1996 г. послеоперационная летальность при остром панкреатите снизилась до 30,9%, в последующие годы отмечаются недостовер ные колебания показателя (рис. 3). Однако эти циф ры выше, чем средние показатели по Российской Федерации. В резолюции 9 го Всероссийского съез да хирургов упоминается, что за 2000 г. средний по казатель послеоперационной летальности при остром панкреатите по РФ составил 23,6%.
Рис. 3. Послеоперационная летальность при остром панкреатите в г. Красноярске в период с 1995 по 2003 гг.
Таким образом, в городе Красноярске отмеча ется увеличение заболеваемости острым панкреати том, имеет место тенденция к возрастанию количе ства случаев поздней госпитализации больных, паци енты, доставленные в стационар позже 24 часов с момента начала заболевания, чаще требуют хирурги ческого лечения, до настоящего времени в лечебных учреждениях города сохраняется высокая послеопе рационная летальность среди больных острым панк реатитом. Решению проблемы улучшения результа тов лечения острого панкреатита, в определенной мере, препятствует различное понимание и толкова ние патогенетической сущности острого панкреати та и классификационных основ. На сегодняшний день существует более 100 классификаций острого панк реатита. Считается хорошим тоном иметь свою соб ственную классификацию заболевания. Такое поло жение вещей создает серьезные проблемы, так как для того, чтобы сравнивать результаты и оценивать эффективность лечения необходимо говорить на од ном языке. Закономерно, что развитие знаний во всех отраслях человеческой деятельности на определен ном этапе требует систематизации, которая осуще ствляется путем создания классификации. В одной из
первых отечественных классификаций острого панк реатита, предложенной в 1951 году А.Н. Бакулевым и В.В.Виноградовым авторы выделяли лишь 3 формы заболевания отек поджелудочной железы, панкрео некроз и гнойный панкреатит. В 1983 г. новый вариант классификации острого панкреатита предложен В.С.Савельевым с соавт., были выделены жировая, геморрагическая, смешанная формы панкреонекро за, а по распространению очаговая, субтотальная и тотальная формы. Использование этой классифика ции в клинике осложнялось тем, что витальная оцен ка характера, глубины, распространения панкреонек роза в большинстве случаев невозможна .
Один из авторитетнейших современных иссле дователей проблемы панкреонекроза, немецкий хи рург Н. Beger, в 1991 г. разработал собственную клас сификацию острого панкреатита. Для построения классификации использовалась клинико морфологи ческая оценка процесса в поджелудочной железе и парапанкреатических тканях. Предложено различать интерстициальный отечный панкреатит и некротичес кий панкреатит, который подразделялся на стериль ный и инфицированный некроз, к отдельным формам заболевания отнесены абсцесс поджелудочной желе зы и постнекротическая псевдокиста. Эта классифи кация была принята ведущими специалистами по про блеме острого панкреатита на международном сим позиуме в Атланте (США) в 1992 году. С этого време ни возникла значительная разница в методологичес ких подходах ведущих российских и зарубежных хи рургических школ. Проблема приобрела настолько острый характер, что одним из главных вопросов на 9 Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000 г.), был вопрос создания адаптированной к современным взглядам на патоморфогенез классификации остро го панкреатита.
В результате всестороннего обсуждения была принята оптимальная на сегодняшний день редакция классификации. В ее основу положено понимание стадийной трансформации зон некротической дест рукции и развития осложнений в зависимости от мас штаба и характера поражения поджелудочной желе зы и забрюшинной клетчатки под влиянием факторов инфицирования. Предложено различать отечный (ин терстициальный) панкреатит и стерильный панкрео некроз, который может быть по характеру некротичес кого поражения жировым, геморрагическим, смешан ным, а по масштабу поражения мелкоочаговым, круп ноочаговым, субтотально тотальным. К осложнениям острого панкреатита относятся перипанкреатический инфильтрат, инфицированный панкреонекроз, панк реатогенный абсцесс, псевдокиста (стерильная либо инфицированная), перитонит (ферментативный и бак териальный), флегмона забрюшинной клетчатки, ме ханическая желтуха, аррозивное кровотечение.
Важнейшей основой практического примене ния этой классификации является представление о динамичности процесса в поджелудочной железе в ранние сроки заболевания. Не вызывает сомнений факт существования прямой зависимости между мас штабом панкреонекроза (объемом поражения подже лудочной железы, распространенностью некротичес
кого процесса в забрюшинной клетчатке), его инфи цированием и тяжестью состояния больного, а также исходом заболевания. Это положение подтверждено статистическими данными. При очаговых формах за болевания летальность составляет в среднем 8%, тог да как при распространенном и субтотально тоталь ном панкреонекрозе достигает 24% и 51% соответ ственно. Частота инфицирования очагов деструкции при панкреонекрозе составляет 40 70%, а доля ин фекционных осложнений в структуре общей леталь ности достигает 80%.
Часто в течение первых 24 48 часов невозмож но достоверно определить форму острого панкреа тита. По данным В.А. Кубышкина (2000 г.) у 67% боль ных панкреонекрозом в течение первых суток от на чала заболевания предполагался отечный панкреатит, а у 15% больных отечным панкреатитом имела место симптоматика, соответствующая панкреонекрозу. Поэтому стремление к использованию только клини ко морфологической оценки панкреатита в начале заболевания имеет небольшой смысл и становится очевидной необходимость применения дополнитель ных диагностических критериев, определяющих тя жесть и прогноз заболевания.
Среди различных критериев прогноза течения острого панкреатита наиболее распространены про гностические системы, основанные на изучении ла бораторных параметров, характеризующих состояние пораженного органа и жизненно важные константы организма. Наиболее известная и повсеместно при меняющаяся система предложена в 1974 году аме риканским хирургом J.Ranson она состоит из 11 кри териев. Сумма баллов от 0 до 2 указывает на легкое течение панкреатита, от 3 до 5 на панкреатит сред ней тяжести, сумма от 6 до 11 баллов соответствует тяжелому течению панкреонекроза. Несколько про ще система прогноза Glasgow (Imrie) (1984 г.), она со стоит из восьми лабораторных показателей, девятым является возраст пациента. Недостатком этих систем является неспецифичность лабораторных парамет ров и 48 часовая отсрочка в установлении прогноза течения острого панкреатита.
В ведущих отечественных и зарубежных клини ках в последние годы для оценки тяжести состояния больных острым панкреатитом применяется шкала APACHE 2 (Acute physiology and chronic health evaluation) (1984 г.) шкала оценки острых физиоло гических нарушений и хронических заболеваний. В шкалу APACHE 2 входит 12 лабораторных и инстру ментальных параметров, шкала комы Г лазго, ректаль ная температура, возраст больного и данные о хро нических заболеваниях. APACHE 2 дает возможность с высокой точностью определить тяжесть состояния пациента, но большое количество параметров созда ет неудобства при использовании этой шкалы в усло виях ургентной хирургии.
В качестве монофакторного подхода для уста новления тяжести и прогноза заболевания предложе но определять уровень С реактивного протеина, ин гибитора протеазы, эластазы полиморфно ядерных нейтрофилов, пептида, активирующего трипсиноген. Однако прогностическая ценность этих параметров до
настоящего времени остается предметом дискуссии.
Для объективной оценки тяжести состояния больных, характера и объема поражения забрюшин ного пространства и брюшной полости можно исполь зовать систему балльной оценки тяжести течения пан креонекроза, предложенную В.С. Савельевым с со авт (1998 г.). Система позволяет ежедневно контро лировать состояние пациента и эффективность про водимого лечения на основании информативных и доступных в условиях любого общехирургического стационара клинических, инструментальных и лабо раторных данных. Эта система состоит из 2 разделов. Первый суммирует информацию, полученную при уль трасонографии, лапароскопии и во время операции, на основании которой рассчитывается индекс пора жения брюшной полости (ИБП). Второй раздел пред полагает оценку тяжести физиологического состоя ния больного (ТФС) на основании стандартных мето дов исследования. С нашей точки зрения, чрезвычай но удобна в применении, адаптирована к состоянию отечественной медицины и доступна прогностичес кая система, предложенная группой авторов из Санкт Петербургским НИИ скорой помощи им. И.И. Джане лидзе. Система состоит из 2 разделов, включающих основные и дополнительные признаки тяжести забо левания.
Основные признаки тяжести:
1. кожные симптомы (мраморность, цианоз, эк химозы на брюшной стенке, гиперемия лица «нездо ровый румянец» на щеках;
2. геморрагический перитонеальный экссудат (первые 12 часов розово вишневого цвета, 13 24 часа буро шоколадного);
3. частота пульса более 120 в минуту либо ме нее 60 в минуту;
4. олиго или анурия;
5. гемолиз или фибринолиз в сыворотке крови;
6. отсутствие эффекта и (или) ухудшение после 6 часовой базисной терапии при условии ее приме нения в первые 24 часа от начала заболевания.
Дополнительные признаки тяжести:
1. отсутствие приступов острого панкреатита в анамнезе;
2. вторая половина беременности или недавние (6 месяцев назад) роды;
3. немедленное обращение за медицинской помощью и (или) госпитализация в первые 6 часов от начала заболевания;
4. тревожный диагноз догоспитального этапа («инфаркт миокарда», «перфорация», «перитонит»);
5. беспокойство, возбуждение или заторможен
ность;
6. гипергликемия выше 7 ммоль/л;
7. лейкоцитоз выше 14х109/л;
8. билирубинемия свыше 30 мкмоль/л при от сутствии желчно каменной болезни;
9. концентрация гемоглобина более 150 г/л.
Если у пациента имеется минимум 2 основных признака или 1 основной и 2 дополнительных, то с 95% вероятностью может развиться тяжелая форма ост рого панкреатита (крупноочаговый, либо субтоталь но тотальный). Если присутствует один признак, то возможен острый панкреатит средней тяжести. Отсут ствие перечисленных признаков характерно для лег кой (отечной) формы острого панкреатита.
Не вызывает сомнения необходимость приме нения балльных систем оценки тяжести состояния больных панкреатитом. Применение такого методо логического подхода позволяет точнее формулиро вать диагноз, определяет оптимальную тактику кон сервативного и хирургического лечения. Анализ ре зультатов анкетирования, проведенного в рамках под готовки к 9 Всероссийскому съезду хирургов, пока зал, что в 29% случаев используется система APACHE
2, шкала Ranson применяется 27% опрошенных, ос тальные респонденты указали, что не применяют си стем оценки тяжести и прогноза заболевания. Быть может это обстоятельство обусловлено отсутствием оценочной системы, удовлетворяющей основным требованиям простота, доступность, объективность.
Литература:
1. Артюхов И.П., Виноградов К.А., Корчагин Е.Е. Медико демогра фические проблемы здоровья населения Красноярского края //
Сиб. мед. журн. (Иркутск) 2000. №4. С.60 64.
2. Атанов Ю.П. Клинико морфологические признаки различных
форм деструктивного панкреатита // Хирургия. 1991. №11. С.
62 68.
3. Багненко С.В., Рухляда Н.В., Краснорогов В.Б. и др. Оценка методов «Хирургической детоксикации» при лечении тяжелого острого панкреатита на ранней стадии заболевания // Анн. хирург. гепатологии. 2002. №1. С.183.
4. Багненко С.Ф., Рухляда Н.В., Толстой А.Д. и др. Лечение острого панкреатита на ранней стадии заболевания: НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. СПб, 2002. 24с.
5. Борисов А.Е., Михайлов А.П., Хурилова О.Г. и др. Анализ лечения больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в Санкт Петербурге за 50 лет (1946 1996 г.г.): Науч. практ. пособие. СПб., 1997. 28с.
6. Винник Ю.С., Гульман М.И., Попов В.О. Острый панкреатит: вопросы патогенеза, клиники, лечения. Красноярск, Зелено горск, 1997. 208с.
7. Гальперин Э.И., Докучаев К.В., Погосян Г.С. и др. Панкрео и парапанкреонекроз: когда оперировать и что делать? // Девятый Всерос. съезд хирургов: Матер. съезда. Волгоград, 2000. С.31.
8. Гостищев В.К., Федоровский Н.М., Глушко В.А. Деструктивный панкреатит (основные принципы комплексной терапии) // Анн. хирургии. 1997. №4 С.60 65.
9. Кубышкин В.А. Панкреонекроз // Анн. хирург. гепатологии.
2000. Т.5, С.67 68.
10. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. и др. Деструк тивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе // Анн. хирургии. 1999. №5. С.26 29.
11. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. и др. Комплек сное лечение больных панкреонекрозом // Анн. хирургии. 1999.
№1. С.18 22.
12. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др. Острый деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы // Ферментозаместительная терапия в абдоминальной хирургии:
Матер. IX Всерос. съезда хирургов. М., 2000. С.11 14.
13. Шнайдер И.А. Здоровье населения Красноярского края: Гос. докл. Красноярск: Сибирь, 2000. 250с.
14. Beger H.G., Rau B., Mayer J. Natural course of acute pancreatitis
15. Beger H.J., Rau B.A. Necrosectomy and postoperative local lavage in necrotizing pancreatitis // Ann. Ital. Chir. 1995. V.66, №2.
P.209 215.
16. Ranson G. J. The relationship of coagulation factors to clinical complications of acute pancreatitis // Surgery. ? 1997. ? V. 81, №5. ? P. 502.
