CC BY
160
УДК 616.748.11-002.3-036.11
острый илиопсоит
М. В. Токарев
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
В трех хирургических клиниках за 20 лет находились на лечении 29 больных (14 мужчин, 15 женщин) в возрасте от 19 до 69 лет, с острым илиопсоитом, что составило лишь 0,01% от общего числа хирургических больных. Илиопсоит наблюдался чаще справа. У 78,6% больных процесс вызывался золотистым стафилококком. Источником инфицирования подвздошно-поясничной мышцы чаще всего были гнойные заболевания нижней половины тела. Изучена симптоматика и усовершенствована диагностика заболевания. Кардинальным физикальным признаком илиопсоита является псоас-симп-том, решающее значение в диагностике имели ультразвуковое исследование и компьютерная томография. У 1 больного с серозно-инфильтративной формой заболевания проведено успешное консервативное лечение, у 28 больных выполнено хирургическое вмешательство с вскрытием и дренированием подвздошно-поясничной мышцы. Летальность составила 3,4%. У 96,6% пациентов наступило выздоровление с хорошими ближайшими и отдаленными функциональными результатами.
Ключевые слова: подвздошно-поясничная мышца, острый илиопсоит, клиника, диагностика, оперативное лечение.
Введение
Илиопсоит — воспаление подвздошно-поясничной мышцы — является редкой, малоизученной и трудно диагностируемой патологией [1—7]. В основе заболевания, как правило, лежит аденофлегмона — воспаление лимфатических узлов и жировой клетчатки, расположенных в толще подвздошно-поясничной мышцы [1, 2]. Это происходит при лимфогенном заносе инфекции из гнойных очагов нижней половины тела, реже — из отдаленных гнойных очагов [1—3]. Разрывы и гематомы подвздошно-поясничной мышцы создают благоприятные условия для развития илиопсоита [2, 3, 5]. Кроме того, илиопсоит бывает вторичным, когда гнойная инфекция распространяется в толщу под-вздошно-поясничной мышцы из пораженных костей таза и позвоночника, из малого таза или брюшной полости [4—7]. В литера-
туре обычно описывают единичные наблюдения илиопсоитов, или материал авторов составляет несколько случаев, к которому добавляют литературный обзор [5—7]. Вследствие недостаточного изучения илиопсоита и несовершенства способов диагностики и лечения его летальность остается высокой, составляя 16,7—18,9% [4—7].
Цель исследования — изучение симптоматологии и совершенствование способов диагностики и лечения острого илиопсоита.
Материалы и методы исследования
В трех хирургических клиниках г. Перми за последние 20 лет (с 1991 по 2010 г.) изучены клиника, диагностика и лечение острого илиопсоита. За этот период наблюдали 29 больных илиопсоитом. Это составило лишь 0,01% от общего количества хирурги-
ческих больных в этих клиниках. Мужчин было 14, женщин — 15. Пациенты имели возраст от 19 до 69 лет. У 17 больных илио-псоит отмечен справа, у 12 — слева. Согласно классификации В. П. Брюханова [1], локализация гнойного процесса была следующей. Верхний илиопсоит с расположением гнойника в поясничном отделе подвздошно-пояс-ничной мышцы наблюдали у 7 пациентов, нижний илиопсоит с локализацией процесса в подвздошной части мышцы — у 17, тотальный (с поражением всей подвздошно-поясничной мышцы) — у 3, флегмона Бро с локализацией абсцесса под подвздошной мышцей — у 2.
Распределение по патологоанатомиче-ским формам [2, 3] было следующим. Сероз-но-инфильтративная форма имелась у 3 больных, у 25 пациентов встретилось ограниченное гнойное воспаление с образованием абсцесса(ов) в толще мышцы; одиночный абсцесс имели 20 больных, от 2 — до 3—5. Гнойники содержали от 10 до 1500 мл (в среднем 218,7±б0,1 мл) гноя. Третья морфологическая форма — септическая флегмона подвздошно-поясничной мышцы — встретилась у 1 больной.
По этиопатогенезу первичный илиопсо-ит встретился у 24 пациентов. Чаще всего очагами инфекции являлись гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки на нижних конечностях, промежности, ягодичной области (фурункулы, стрептодермия, инфицированные раны). К развитию первичного илиопсоита предрасполагали заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитом: наркомания, встретившаяся у 6 больных, вирусный гепатит С — у 5, ВИЧ-инфекция — у 4, сахарный диабет — у 5, сифилис — у 2, алкоголизм — у 3.
Вторичный илиопсоит отмечен у 5 пациентов. Причинами его являлись туберкулезный спондилит с натечником во влагалище поясничной мышцы, остеомиелит пояс-
ничных позвонков и подвздошной кости, распространение гноя при параметрите и аппендиците.
27 пациентов были направлены в стационар с неправильным диагнозом (радикулит, абсцесс малого таза, сакроилеит и другие). Это свидетельствует о незнании врачами общей практики данной редкой патологии. После экстренного обследования предоперационный диагноз «острый илиопсоит» был установлен у 24 (82,8%) больных, остальные взяты на операционный стол с диагнозом «гнойный паранефрит и флегмона забрю-шинного пространства».
При госпитализации в хирургическую клинику выполнялось срочное обследование: обзорная рентгенограмма брюшной полости, пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза, экскреторная экскурсионная урография, ультразвуковое исследование (УЗИ), лабораторные исследования крови и мочи, кислотно-щелочного равновесия, электролитов. УЗИ выполнялось на аппаратах «Aloka 5000» (Япония) и «Ultra Sonix Sp.» (Канада) в В-режиме и с допплеровским исследованием кровотока. У 14 больных объем обследований был расширен, и им дополнительно выполнена компьютерная томография (КТ) на аппаратах «Brilliance-16» фирмы «Philips» (Германия) и «Picker PQ 5000» (США), у 6 больных осуществлена магнитно-резонансная томография (МРТ) на аппарате «General Electric» (США).
Оперативное вмешательство производилось под эндотрахеальным наркозом после точного установления диагноза и короткой, но интенсивной предоперационной подготовки. Сроки операции от момента госпитализации составили от 1 до 6 часов у 14 пациентов, от 7 до 24 часов — у 14. Один больной с серозно-инфильтративной формой заболевания пролечен консервативно. В ходе оперативного вмешательства производился
забор гноя из подвздошно-поясничной мышцы на бакпосев по методике Гоулд.
При статистическом анализе полученных результатов использовались стандартные методики с вычислением средней со стандартным отклонением.
Результаты и их обсуждение
Основные клинические симптомы и фи-зикальные признаки острого илиопсоита приведены в таблице. Все 29 больных предъявляли жалобы на боль в подвздошной и паховой областях, которая, как правило, ирра-диировала в бедро и/или в поясницу, а также иногда в ягодичную область и в колено. У 24 больных ходьба усиливала боли, появлялась хромота, больной щадил ногу с пораженной стороны. Общие симптомы заключались в повышении температуры тела до 38— 41°С, тахикардии.
Объективно определялась болезненность в проекции подвздошно-поясничной мышцы. У половины пациентов пальпировался инфильтрат в зоне подвздошно-поясничной мышцы, подвздошной области. Наиболее па-тогномоничным физикальным признаком заболевания являлся псоас-симптом: бедро больного на больной стороне было приведено к животу и ротировано. Сгибательная контрактура бедра при илиопсоите вызывается рефлекторным сокращением воспаленной мышцы [2]. Активные и пассивные попытки выпрямления ноги резко усиливали боль. При этом у большинства пациентов подвижность в тазобедренном суставе была сохранена. Большинство больных не могли стоять прямо; в вертикальном положении туловище у них сгибалось вперед и в больную сторону. На глубокое надавливание рукой на стенку живота в 3—4 см сбоку от пупка 21 больной реагировал сгибательным движением в тазобедренном суставе (симптом Л. И. Шулутко).
Решающее значение в диагностике имели лучевые методы. На обзорном снимке у 20 больных удалось выявить изменения тени самой подвздошно-поясничной мышцы (у 8 больных с инфильтрацией верхней части мышцы тень пораженной мышцы была резко выделена, увеличена и дугообразно искривлена, у 12 пациентов наблюдали смазан-ность контуров подвздошно-поясничной мышцы, вплоть до полного отсутствия тени всей мышцы или части ее).
Экскреторная урография имела большое значение в дифференциальной диагностике с гнойным паранефритом, при котором, как правило, отмечаются изменения со стороны почек и верхних мочевых путей [4]. У наших больных таких изменений не отмечено. При экскурсионной урографии полная неподвижность почки (на максимальном вдохе и выдохе) не зафиксирована ни в одном случае, снижение подвижности почки отмечено у 11 больных (с высокими гнойниками). У остальных больных, в отличие от паранефрита, подвижность почки была сохранена.
Высокоинформативным методом явилось УЗИ, с помощью которого диагностировали илиопсоит у 28 (96,6%) больных, лишь у 1 больного не поставив этого диагноза. По данным нашего исследования, эхо-признаками илиопсоита являются: а) значительное увеличение объема и утолщение пораженной подвздошно-поясничной мышцы; б) дезорганизация и неравномерность структуры подвздошно-поясничной мышцы; в) наличие в мышце гипо- и/или анэхогенных участков, полостных образований. Кроме того, УЗИ позволяло провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями забрюшинного пространства, исключить опухоль почки, гнойный пиелонефрит и паранефрит.
Высокой информативностью в диагностике острого илиопсоита обладали также КТ и МРТ, хотя некоторым недостатком этих
методов являлась трудность их выполнения при госпитализации больного в ночное время. При КТ и МРТ выявляли увеличение и утолщение подвздошно-поясничной мышцы, изменения структуры мышцы, наличие в ней полости гнойника, а также выход процесса за пределы мышцы на окружающие клетчаточные пространства, бедро, тазобедренный сустав.
При проведении бактериологических исследований интраоперационного материала (гноя) установлено, что острый илиопсоит чаще всего вызывает золотистый стафилококк, обнаруженный у 22 из 28 оперированных пациентов (78,58%). Значительно реже высевались гемолитический стрептококк, кишечная палочка, энтерококк и синегнойная палочка. Лабораторные исследования показали, что илиопсоиты сопровождаются снижением числа эритроцитов (3,8±0,1*1012), гиперлейкоцитозом (П,2±1,01*10), увеличением СОЭ (51,3± ±3,07 мм/ч), у 14 больных выявлен метаболический ацидоз.
На основании проведенного исследования мы считаем, что серозно-инфильтратив-ная форма острого илиопсоита может быть излечена консервативно, острый гнойный илиопсоит в форме абсцесса или флегмоны — безусловное показание к срочному оперативному лечению.
Консервативное лечение применено только у 1 больного, который госпитализирован через 1 сут от появления симптомов заболевания (гипертермия, псоас-симптом, хромота) и у которого диагноз нижнего илиопсоита был подтвержден на УЗИ и КТ, однако без обнаружения гнойных полостей в подвздошно-поясничной мышце. Интенсивная антибактериальная терапия привела к полному излечению больного с ликвидацией симптомов заболевания, физикальных, рентгенологических и эхографических изменений.
Случаи успешного консервативного излечения больных илиопсоитом приводятся в современной литературе [4]. M. Berge et al. [4] с переменным успехом применили
Таблица
Основные симптомы и физикальные признаки острого илиопсоита
Характер признака Число больных
абс. %
Боль в подвздошно-паховой области 29 100
Иррадиация боли в бедро и/или поясницу 25 86,2
Усиление боли при ходьбе, хромота 24 82,8
Гипертермия до 38—41°С 29 100
Болезненность при пальпации в проекции подвздошно-поясничной мышцы 28 96,6
Пальпируемый инфильтрат в зоне подвздошно-поясничной мышцы 15 51,7
Псоас-симптом 28 96,6
Разгибание в тазобедренном суставе вызывает боль 28 96,6
Подвижность в тазобедренном суставе сохранена 23 79,3
Компенсаторный лордоз позвоночника 24 82,8
Изгиб туловища в вертикальном положении 24 82,8
Положительный симптом Л. И. Шулутко 21 72,4
также пункционный метод хирургического лечения у 4 больных, пунктируя небольшой псоас-абсцесс под УЗИ-контролем. И все же у наиболее тяжелых и сложных больных авторы применили «открытое» хирургическое вмешательство.
По нашему мнению, в отличие от гнойного паранефрита и флегмоны забрюшин-ного пространства, при илиопсоитах пунк-ционный метод хирургического лечения нельзя считать оптимальным. Ведь под-вздошно-поясничная мышца расположена очень глубоко, а гнойники в ней очень часто имеют небольшие размеры, так что даже в ходе «открытой» операции нередко обнаруживаются с трудом.
Поэтому всех 28 больных мы оперировали «открытым» способом. У 11 больных с верхними и тотальными илиопсоитами, а также при распространении гнойника на общее забрюшинное пространство применяли косой люмботомический внебрюшин-ный доступ, произведенный на 3—4 см ме-диальнее гребня подвздошной кости. При нижних илиопсоитах использовали внебрю-шинный разрез по Н. И. Пирогову. В ходе операции полость абсцесса(ов) подвздошно-поясничной мышцы вскрывали, тщательно промывали и дренировали двумя силиконовыми трубками, через которые в послеоперационном периоде налаживали активную аспирацию или капельное орошение полости гипохлоритом натрия и другими антисептиками. Операция в среднем продолжалась 46,4±5,9 мин с интраоперационной кровопотерей 107,0±18,6 мл.
В послеоперационном периоде проводили интенсивную антибактериальную, дезин-токсикационную и иммуномодулирующую терапию, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови. Программа антибактериальной терапии включала три антибиотика широкого спектра действия, обязательно
с учетом бакпосева. Применяли бактериофаг, стафилококковый гамма-глобулин. Нормализация температуры тела наступила в среднем через 3,3±0,4 сут после операции. Неослож-ненный послеоперационный период отмечен у 27 (92,9%) больных. Летальный исход наблюдали у 1 (3,4%) из 29 больных. Послеоперационный койко-день составил 14,5± ±1,2 сут, что значительно меньше, чем по литературным данным [3, 6]. Выписаны из клиники с выздоровлением 28 (96,6%) больных при отсутствии жалоб, сгибательной контрактуры бедра и хромоты.
В отдаленном периоде осмотрены в сроки от 1 года до 5 лет 20 больных. Все они имели хороший функциональный результат: ходили без хромоты, отсутствовали рубцо-вые изменения подвздошно-поясничной мышцы и ее контрактура.
Выводы
1. Острый илиопсоит является редким заболеванием, составляя лишь 0,01% от общего числа хирургических больных. Он наблюдается чаще справа и вызывается преимущественно золотистым стафилококком. Источником инфицирования чаще всего являются гнойные заболевания нижней половины тела, а предрасполагают к нему сахарный диабет, наркомания и иммунодефицитные состояния.
2. Кардинальным физикальным признаком илиопсоита является псоас-симптом, решающее значение в диагностике имеют современные лучевые методы (УЗИ, КТ, МРТ).
3. Гнойный илиопсоит является абсолютным показанием к хирургическому лечению. Наиболее предпочтительной является «открытая» внебрюшинная операция разрезом по Пирогову или люмботомическим доступом, с вскрытием и дренированием под-
вздошно-поясничной мышцы. Она позволяет добиться выздоровления у 96,6% больных с хорошими ближайшими и отдаленными функциональными результатами.
Библиографический список
1. Брюханов В. П. Диагностика и лечение гнойного илиопсоита/В. П. Брюханов,
A. Л. ЦивьяН///Вестник хирургии.— 1992.— № 1—3.— С. 180—182.
2. Войно-Ясенецкий В. Ф. Очерки гнойной хирургии/В. Ф. Войно-Ясенецкий.— М.: Бином, 2006.— С. 400—416.
3. Случаи гнойных илиопсоитов у военнослужащих/А. А. Соловьев, В. В. Петрушин,
B. П. Гайдук и др.//Вестник хирургии.— 2008.— № 1.— С. 100—104.
4. Berge M. Psoas abscess/М. Berge, S. Marie, T Kuipers//Netherlands. J. Med.— 2005.— Vol. 63.— № 10.— Р. 413—416.
5. Case 6 Primary abscess of the right psoas-iliac/P. Yapo, M. Legeais, V. Kieffer et al.// J. Radiol.— 2006.— Vol. 87.— № 6.— Р. 715—717.
6. Huang J. J. Acute pyogenic iliopsoas abscess in Taiwan: clinical features, treatments and outcome//. J. Huang, M. K. Ruaan, R. R. Lan// J. Infect.— 2000.— Vol. 40.— № 3.— Р. 248— 255.
7. Psoas abscess. Genesis, diagnosis and therapy/M. Korenkov, N. Yucel, J. Schierholz et al.//Chirurg.— 2003.— Vol. 74.— № 7.— Р. 677—682.
M. V. Tokarev
ACUTE ILIOPSOITIS
Twenty nine patients (14 men, 15 women) with acute iliopsoitis (aged 19—69) were treated at three surgical clinics forming 0,01% of the total number of surgical patients. Iliopsoitis more often was located to the right and in 78,6% of patients it was caused by golden staphylococcus. The sources of infection of iliopsoas muscle were purulent diseases of lower half of the body. Symptomatology was studied and diagnosis of disease was improved. The cardial physical sign of iliopsoitis is psoas symptom. Ultrasound investigation and computer tomography had the decisive significance for diagnosis. One patient with seroinfiltrative form of disease had a successful conservative treatment, 28 patients had surgical intervention with lancing and drainage of iliopsoas muscle. Lethality was 3,4%; 96,6% of patients recovered with good nearest and remote results.
Keywords: iliopsoas muscle, acute iliopsoitis, clinical picture, diagnosis, operative treatment.
Контактная информация: Токарев Михаил Валерьевич, врач высшей категории, аспирант кафедры факультетской хирургии Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, тел. 8 (342) 236-46-92
Материал поступил в редакцию 21.06.2011
