CC BY
219
© Коллектив авторов, 2012
З.М. Еникеева, Э.Н. Ахмадеева, А.Р. Имаева, Р.Ф. Агзамова
ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ У ДЕТЕЙ: ФАКТОРЫ РИСКА, ТЕЧЕНИЕ, ИСХОДЫ
ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России, ГБУЗ РДКБ, г. Уфа, РФ
У 230 детей с нефритической формой острого гломерулонефрита (ОГН) проведена оценка роли различных факторов в манифестации болезни. Наряду с этиологической ролью р-гемолитического стрептококка в развитии ОГН выявлена прямая зависимость клинических проявлений, тяжести течения болезни, развития осложнений и исхода от сочетанных факторов риска. Установлена определяющая роль 5 и более факторов риска в развитии ОГН с максимальной, 4 — со среднетяжелой, 3 — с минимальной активностью почечного процесса. Ключевые слова: острый гломерулонефрит, дети, факторы риска.
Role of different factors in manifestation of disease was estimated in 230 children with acute glomerulonephritis (AGN) with nephritic syndrome. Examination showed not only important role of p-hemo-
Контактная информация:
Еникеева Зария Мусиновна - д.м.н., проф. каф. госпитальной педиатрии
с курсом поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России
Адрес: 450000 г. Уфа, ул. Ленина, 3
Тел.: (347) 229-08-12, E-mail: pediatr @ ufanet-ru
Статья поступила 21.06.12, принята к печати 28.09.12.
lytic streptococcus in AGN development, but close relationship of AGN clinical presentations, severity, complications and outcome with combination of different risk factors. 5 and more risk factors played key role in development of severe AGN, 4 factors — in development of moderate AGN and 3 factors — in development of AGN with minimal activity. Key words: acute glomerulonephritis, children, risk factors.
Гломерулонефрит (ГН) - одно из тяжелых заболеваний почек у детей, отличающееся частым развитием осложнений и прогрессированием до хронической почечной недостаточности (ХПН). Острый ГН (ОГН), несмотря на обшеизвестную четкость клинических проявлений и кажущуюся редкость хронизации болезни, остается проблемой, многие аспекты которой далеки от решения, более того реальная ситуация нередко радикально отличается от имеющихся установок [1]. Многие исследователи придают значение нефритоген-ным штаммам стрептококка в развитии ГН [2, 3]. Однако причины развития различных клинических проявлений, тяжести болезни у отдельных детей остаются до конца невыясненными.
Целью исследования явилась оценка роли факторов риска на течение и исход постстрептококкового ОГН у детей.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находились 230 детей в возрасте 2-17 лет с ОГН, проявлявшимся нефритической формой. Группу контроля составили 50 здоровых детей того же возраста.
Методы исследования включали анкетирование родителей, анализы мочи, клинический и биохимический анализы крови, исследование функционального состояния почек, гемостазиограмму, иммунограм-му (иммуноглобулины трех классов, циркулирующие иммунные комплексы - ЦИК, комплемент), титр антистрептолизина О (АСЛ-О), мазок из зева и с кожи (при стрептодермии), инструментальные методы: ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, ЭКГ, по показаниям эзофагогастродуоденоско-пия (ЭГДС). Для анкетирования детей и их родителей использовали специально разработанную анкету, которая содержала 37 вопросов и отражала перинатальные и постнатальные факторы риска, отягощенную по почечной патологии наследственность, социальные факторы. По амбулаторным картам больных была проведена оценка частоты перенесенных интеркуррентных заболеваний и результатов анализов мочи, крови до развития ГН.
Результаты исследования были обработаны с применением стандартных пакетов программы STATISTICA version 6,0 (США). Определяли основные вероятностные показатели: среднее квадратическое отклонение, доверительный интервал по критерию Стьюдента, коэффициенты корреляции между основными параметрами, а также коэффициенты множественной корреляции.
Результаты и их обсуждение
Непосредственно предшествовавшими развитию ГН факторами у 26,1% детей являлись ост-
рый тонзиллит, у 20,3% - стрептодермия, у 1,3%
- гнойный отит, у 2,17% - пневмония, у 25,83%
- острая респираторная вирусная инфекция. У 12,5% имелся множественный кариес зубов. У 38 (16,5%) был выделен р-гемолитический стрептококк из зева. У 210 (91,3%) было обнаружено повышение в сыворотке крови титра АСЛ-О.
По клинико-лабораторным проявлениям заболевания были выделены 3 варианта течения ГН: 1) с максимальной активностью почечного процесса (58 детей - 25,2%), 2) с умеренно выраженной активностью (141 больной - 61,3%), 3) с минимальной активностью (31 ребенок - 13,5%). При I варианте течения ОГН у детей наблюдались отеки на лице, туловище и конечностях, повышение артериального давления (АД) (в пределах 140/90-185/105 мм рт. ст.), макрогематурия. Мочевой синдром проявлялся протеинурией (1-2 г/л), эритроцитурией - сплошь все поле зрения. Макрогематурия сохранялась в течение 10-12 дней, артериальная гипертензия - 8-15 дней, отеки - 9-11 дней. При II варианте отеки локализовались преимущественно на лице, исчезли на 5-6-й день, АД было в пределах 135/90150/95 мм рт. ст., нормализовалось на 6-8-й день, изменения в анализах мочи были в виде протеинурии 0,99±0,13 г/л, эритроцитурии в большом количестве. При III варианте наблюдалось небольшое повышение АД (до 130/85 мм рт. ст.) в течение 1-2 дней, пастозность на веках, мочевой синдром (протеинурия - от следов до 0,66 г/л, эритроциты в большом количестве). У больных с максимальной и умеренно выраженной активностью ГН наблюдались статистически достоверно низкие показатели общего белка, более высокие показатели мочевины и креатини-на сыворотки крови, чем их показатели у детей с минимальной активностью и у здоровых детей (табл. 1). Уровень холестерина сыворотки крови был несколько повышен только у детей с максимальной активностью ГН.
Показатели иммунограммы у больных ОГН статистически достоверно отличались от показателей у детей контрольной группы. Наиболее высокие показателей ^А и ^М, ЦИК и более низкие показатели IgG выявлялись у детей с максимальной активностью почечного процесса (табл. 2). У всех больных ОГН отмечалось повышение титра АСЛ-О, наиболее выраженное повышение его уровня было констатировано при максимальной активности.
Почечная недостаточность острого периода была выявлена у 47 (19,6%) детей с ОГН в дебюте
Таблица 1
Средние значения показателей биохимического анализа крови у детей с ОГН при различных вариантах течения
Показатели Параметры течения ОГН Здоровые дети (n=50)
I (n=58) II (n=141) III (n=31)
Общий белок, г/л 58,9±0,67*** 65,2±0,37*** 70,2±0,47** 75,2±0,42
Альбумины, г/л 31,2±0,54** 33,4±0,35* 34,8±0,56 35,7±0,58
Холестерин, ммоль/л 6,1±0,21** 5,36±0,16 4,87±0,23 5,15±0,28
Мочевина, моль/л 11,7±0,94*** 8,8±0,52*** 6,5±0,3 5,42±0,35
Креатинин, мкмоль/л 128,7±2,4*** 95,2±2,5*** 73,2±1,3 68,2±1,6
*р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001 при сравнении показателей II и III вариантов с показателями I варианта и здоровыми детьми.
Таблица 2
Средние значения показателей иммунограммы у детей при различных вариантах течения ОГН
Показатели Варианты течения ОГН Здоровые дети (n=50)
I (n=58) II (n=141) III (n=31)
IgA, г/л 1,9 ±0,16 1,34±0,15*** 1,28±0,12*** 1,11±0,05***
IgM, г/л 2,26±0,23 2,05±0,13 1,59±0,12*** 1,14±0,23***
IgG, г/л 6,47±0,21 7,58±0,27*** 10,2±0,32*** 11,6±1,6***
АСЛ-О 789,9±5,6 630,3±6,8*** 385,7±3,9*** 156,4±8,7***
ЦИК, у.е. 88,4±1,24 70,5±2,3*** 65,2±1,7*** 43,9±2,4***
*р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001 при сравнение показателей у здоровых детей, II и III вариантов с показателями I варианта ОГН.
Таблица 3
Частота встречаемости показателей нарушения функции почек у детей при различных вариантах течения ОГН
Показатели Варианты течения ОГН Всего (n=240)
I (n=58) II (n=141) III (n=31)
абс. % абс. % абс. % абс. %
Олигурия 35 60,3 49 34 7*** 3 9,6*** 87 36,25
Гиперкалиемия 14 24,1 9 6,4** 0 0*** 23 9,58
Метаболический ацидоз 7 12 4 2,8* 0 0* 11 4,6
Повышение мочевины сыворотки крови 45 77,6 55 39*** 0 0*** 100 41,7
Повышение креатинина сыворотки крови 43 74,1 51 36,1*** 0 0*** 94 39,2
Снижение клубочковой фильтрации 56 96,5 81 57,4*** 2 6,4*** 139 57,9
Снижение удельного веса мочи 47 81 79 56*** 3 9,6*** 129 53,7
*р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001 при сравнение показателей II и III вариантов с показателями I вари-
анта ОГН.
болезни, из них у 31 (53,4%) - с максимальной активностью и у 16 (11,3%) - с умеренно выраженной активностью почечного процесса. При минимальной активности ГН ни у одного из детей не было выявлено почечной недостаточности, однако у отдельных больных наблюдалось нарушение парциальных функций почек (табл. 3). Нарушение функций почек у 57,9% детей с ОГН
проявлялось снижением клубочковой фильтрации, у 53,7% - снижением концентрационной функции, у 41,7% - повышением уровня мочевины, у 39,2% - повышением уровня креатинина сыворотки крови.
Уровень мочевины (гп=+0,53) и креатинина сыворотки крови (гп=0,47) тесно коррелировал со степенью активности ОГН.
При анализе анамнестических данных было установлено, что у большинства детей с ОГН имелись отягощающие факторы риска в антенатальном и перинатальном периодах: у 10,9% матерей отмечались гестозы, 32,8% матерей в период беременности перенесли грипп или ОРВИ, 17,6%
- пиелонефрит, 16,2% - анемию. 6,2% детей родились в состоянии асфиксии, 6,7% - с внутриутробной дистрофией, 2,4% - с крупной массой тела, 7,1% - недоношенными. 33,3% детей с рождения до 1 года наблюдались по поводу перинатальной энцефалопатии.
Отягощенная по почечной патологии наследственность была выявлена у 3,14% детей, артериальная гипертензия - у 16,7% родителей и у 49% среди ближайших родственников.
Задолго до развития ГН у 85,8% детей отмечались непостоянные изменения в анализах мочи: в виде оксалурии - у 27,2%, уратурии - у 18,1%, микрогематурии - у 25,7%, микропротеинурии
- у 14,8%. 17 (8,1%) из 240 детей наблюдались с диагнозом инфекция мочевыводящих путей. При рентгеноурологическом исследовании у 9 (4,3%) были обнаружены аномалии развития почек и мочевыводящих путей (подковообразная почка, удвоение почек), у 8 (3,8%) - пиелоэктазия, у 5 (2,4%) - везикоренальный рефлюкс.
У 131 (54,5%) ребенка имелись хронические очаги инфекции. Наиболее частым хроническим очагом инфекции у детей являлся множественный кариес зубов (52%), сопровождавшийся лимфоаденопатией. У 17 (7,1%) был диагностирован хронический тонзиллит. У указанных детей обнаружено повышение титра АСЛ-О в сыворотке крови до 1:625-1:1250. Частые ОРВИ отмечались у 95 (39,6%), рецидивирующие бронхиты - у 11 (4,6%) детей с ОГН. У 19 (7,9%) детей наблюдалось повторное заражение чесоткой, нередко с осложненным течением. 17 из 19 детей с чесоткой подвергались обработке бензил-бензоатом до 3-5 раз.
Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) были обнаружены у 118 (49,2%) детей с ОГН в период начальных проявлений. Большинство детей предъявляли жалобы на боли в животе, нарушение стула в течение 2-3 лет до манифестации ГН. 35 (29,7%) из 118 детей наблюдались гастроэнтерологом по поводу гастрита, дуоденита, 16 (13,6%) - дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП). При проведении ЭГДС у 54 (22,5%) детей был выявлен поверхностный гастродуоде-нит, у 44 (18,3%) - гипертрофический гастро-дуоденит, у 13 (5,4%) - эрозивный гастрит, у 5 (2,1%) - бульбит, у 2 (0,83%) - язвенная болезнь желудка. У 9 (3,75%) детей была диагностирована диафрагмальная грыжа I—II степени, у 17 (7,1%)
- гастроэзофагеальный рефлюкс. У 7 (2,9%) детей имелась паховомошоночная грыжа, у 38 (15,8%)
- ДЖВП. Лямблиоз был обнаружен у 26,2%, энте-
робиоз - у 16,7%, аскаридоз - у 7,1%, носитель-ство HBs-антигена - у 9 (3,75%) детей.
При I варианте с максимальной активностью ОГН у детей было выявлено сочетание 5 факторов риска: перинатальные факторы риска, минимальные изменения в анализах мочи до развития ГН, заболевания ЖКТ, лямблиоз, хронические очаги инфекции. У большинства детей со II вариантом с умеренно выраженной активностью ОГН имелось сочетание 4 факторов риска: отягощенная по почечной патологии наследственность, перинатальные факторы риска, минимальные изменения в анализах мочи до развития ГН. Для III варианта с минимальной активностью ОГН было характерно сочетание 3 факторов риска: заболевания ЖКТ, лямблиоз, хронические очаги инфекции. В группе контроля ни у одного из детей не выявлялись изменения в анализах мочи, перинатальный и постнатальный анамнез по почечной патологии наследственность не были отягощены, у 36 (72%) ОРВИ отмечались 1-2 раза, у 16 (28%) -3 раза в год.
Через 1 год от начала болезни у 198 (82,5%) детей наблюдалась стойкая нормализация анализов мочи и функционального состояния почек. У 31 (12,9%) ребенка сохранялись микрогематурия и минимальная протеинурия. При гистологическом исследовании биоптата почки у указанных детей был выявлен мезангиопролиферативный ГН. У 11 (4,6%) детей заболевание проявлялось рецидивами макрогематурии (до 2-4 раз) на фоне респираторной инфекции. При морфологическом исследовании биоптата почки у всех 11 детей выявлялись мезангиопролиферативный ГН и отложение IgA в мезангиуме капилляров клубочков при иммуногистохимическом исследовании, что позволило диагностировать IgA-нефропатию. В иммунограмме у детей с IgA-нефропатией наблюдалось повышение уровня IgA (4,5±0,78 г/л), ЦИК (75,5±0,55 у.е.), статистически достоверно (р<0,001 и р<0,001) отличающихся от показателей у здоровых детей (1,11±0,05 г/л и 43,9± 2,4 у.е. соответственно), склонность к снижению уровня общего комплемента (ниже 1:16). В дебюте болезни у всех детей с IgA-нефропа-тией отмечалась максимальная активность ГН, осложненного почечной недостаточностью острого периода.
ОГН с нефритическим синдромом у детей проявляется максимальной, среднетяжелой и минимальной активностью. Клиническими проявлениями ОГН с максимальной активностью являются макрогематурия, артериальная гипертензия, отеки и развитие почечной недостаточности острого периода в 53,4% случаев. На транзитор-ное нарушение функции почек у большинства больных острым постстрептококковым ГН указывают Э. Лойманн и соавт. [4], А.В. Папаян и Н.Д. Савенкова [5]. Наши данные несколь-
ко отличаются от результатов исследования A.A. El-Hussein et al. [6], которые отметили в дебюте болезни протеинурию у 88,2%, артериальную гипертензию - у 62,5%, ухудшение функции почек - у 61% больных.
Среднетяжелая степень активности нефритической формы ОГН характеризуется гематурией, минимальной протеинурией, умеренным повышением АД, небольшими отеками, нарушением парциальных функций почек. Минимальная активность ОГН проявляется гематурией, небольшой пастозностью. Высокий титр АСЛ-О, выявленный у больных ГН, свидетельствует о персистенции в их организме стрептококковой инфекции и сенсибилизации к стрептококку. Обнаружение р-гемо-литического стрептококка в мазках из зева, с кожи (при стрептодермии) подтверждают стрептококковую этиологию заболевания. Ряд исследователей [7-9] указывает на существование нефритогенных штаммов стрептококка. T.M. Eison et al. [10] отмечают превалирование в последние годы острого постстрептококкового ГН, связанного с фарингитом, и снижение роли стрептодермии в развитии болезни. По нашим данным, в манифестации ГН наряду с воздействием стрептококка играет большую роль сочетание различных факторов риска: анте- и перинатальные факторы, наличие очагов хронической инфекции, сопутствующие заболевания ЖКТ, лямблиоз и имевшиеся изменения в анализах мочи (повышенная экскреция солей, следовая протеинурия) задолго до развития ГН, видимо, связанных с минимальным повреждени-
ем почечной ткани. При высокой активности ОГН имеется сочетание 5 и более факторов (анте- и перинатальные факторы и предшествовавшие развитию ГН изменения в анализах мочи, заболевания ЖКТ, хронические очаги инфекции, лямблиоз), при средней степени активности наблюдалось сочетание 4, при минимальной активности - 3 факторов риска. W. Wong et al. [11] придают большое значение генетическим детерминантам в развитии и хронизации ГН, однако отягощенная по почечной патологии наследственность отмечалась лишь у 3,14% наблюдавшихся нами детей.
Выводы
1. Нефритическая форма ОГН протекает с максимальной, среднетяжелой и минимальной активностью, проявления которой определяют степень выраженности гематурии, протеинурии, артериальной гипертензии, отеков и нарушения функций почек.
2. В развитии нефритической формы ГН играет роль ряд факторов риска: перинатальные факторы, заболевания ЖКТ, лямблиоз, хронические очаги инфекции, отягощенная по почечной патологии или артериальной гипертензии наследственность, повреждение почечной ткани задолго до развития ГН, что проявляется минимальным мочевым синдромом. Сочетание различных факторов риска определяет тяжесть поражения почек. Этиологическим фактором манифестации нефритической формы ОГН наиболее часто является р-гемолитический стрептококк.
ЛИТЕРАТУРА
1. От редакции. Острый гломерулонефрит - все ли вопросы решены? Клин. нефрология. 2009; 2: 4-9.
2. Balter S, Benin A, Pinto S. Epidemic nephritis in Novo Serrana, Brazil. Lancet. 2000; 355: 1776-1780
3. Lechon FC, Espi MT, Abal RP, Peiro JLE. Acute glomerulonephritis associated with pneumonia: review of three cases. Ped. Nephrol. 2010; 25: 161-164.
4. Лойманн Э., Цыгин А.Н., Саркисян АА. Детская нефрология: Практическое руководство. М.: Литера, 2010.
5. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста: Руководство для врачей. СПб.: 2008: 599 с.
6. El Hussein AA, Sheashaa HA, Sabry AA, et al. Acute postinfections crescentic glomerulonephritis: clinicopathologic presentation and risk factors. Int. Urol. Nephrol. 2005; 37: 603-609.
7. Ilyas M, Tolaymat A. Changing epidemiology of acute
poststreptococal glomerulonephritis in Northeast Floride a cjm-parative study. Pediatr. Nephrol. 2008; 23: 1101-1106.
8. Ak-Ismaili Z, Pallian A, Zappitelli M. Biomarkers of acute kidney injury in children: discovery, evaluation, and clinical application. Pediatr. Nephrol. 2011; 26: 29-40.
9. Pinto S, Sesso R, Vasconcelos E, et al. Follow-up of patients with epidemic glomerulonephritis due te streptococcus zooepi-demicus. Nephrol. Dial. Transplant. 2005; 20: 1808-1812.
10. Eison TM, Ault BH, Jones DP, et al. Poststreptococal acute glomerulonephritis in children: clinical features and patho-genesis. Pediatr. Nephrol. 2011; 26: 165-180.
11. Wong W, Morris MC, Zwi J. Outcome of severe acute poststreptococcal glomerulonephritis in New Zealand children. Pediatr. Nephrol. 2009; 24: 1021-1026.
