CC BY
94
ОСНОВНЫЕ СООБЩЕНИЯ
© С.И.Рябов, 2000 С.И.Рябов
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Санкт-Петербург_
S.I.Ryabov
CURRENT APPROACHES ТО TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC RENAL FAILURE
Лечение хронической почечной недостаточности, как исхода длительно текущего заболевания, должно начинаться задолго до терминальной стадии.
Первоначально рекомендуется еще в доазотемической стадии при уровне клубочковой фильтрации 40 мл/мин сократить прием белка до 40-60 г/сут. Такое умеренное снижение белка не приводит к истощению больного и в то же время разгружает больную почку. При более существенном снижении клубочковой фильтрации — порядка 20-30 мл/мин — рекомендуется более существенное ограничение белка — до 30-40 г/сут при условии сохранения общей калорийности пищи.
И только при снижении клубочковой фильтрации до 10—20 мл/мин и повышении уровня креатинина сыворотки до 0,5-0,6 ммоль/л рекомендуется жесткая малобелковая диета, когда содержание белка сокращается до 20-25 г/сут, при этом общую калорийность поддерживают главным образом за счет углеводов, тогда как незаменимые аминокислоты восполняют за счет специальных добавок. В настоящее время на российском рынке имеется препарат фирмы Fresenius — кетостерил, который содержит весь набор необходимых аминокислот. Однако, в связи с дороговизной этого препарата, у нас в стране до настоящего времени рекомендуют больному съедать одно яйцо в день. В последние годы у нас в клинике успешно прошли испытания и активно применяются соевые добавки в виде изолята сои под фирменным названием — Supro 760, который представляет внешне муку (очишенной сои), содержащий в 100 г продукта 90 г белка и весь набор аминокислот. Препарат может использоваться в виде добавок к каше и молочным продуктам. Больным с почечной недостаточностью рекомендуется заменять половину необходимого суточного белка соевыми добавками.
Одновременно уже на ранних стадиях болезни рекомендуется назначать ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Препараты этого ряда снижают внутриклубочко-вое давление и тем самым замедляют прогрессирование почечной недостаточности.
При снижении клубочковой фильтрации до 30 мл/мин одновременно могут использоваться сорбенты. Среди последних наиболее хорошо себя зарекомендовали препараты СКН (разных модификаций), которые хорошо сорбируют креатинин (молекулярная масса 113), что позволяет снять симптомы интоксикации (в частности, тошноту и рвоту).
Все это позволяет считать, что малобелковая диета, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и сорбенты несколько замедляют прогрессирование хронической почечной недостаточности и создают лучшие предпосылки для начала активной терапии.
Гемодиализ необходимо начинать планово при уровне клубочковой фильтрации порядка 10 мл/мин и креатинина сыворотки 1,0 ммоль/л. Поэтому уже при креатинине сыворотки 0,8 больному необходимо накладывать фистулу на предплечье, продолжая при этом начатое ранее консервативное лечение, которое разбиралось выше. Желательно
уже в этот период провести вакцинацию против гепатита В. Прививка на диализе проводится двойной дозой вакцин до начала лечения, через 1 и 6 мес после начала гемодиализа. Если есть возможность, то уже в этот период для работы с больным привлекается психолог.
В настоящее время используются два вида диализа — ацетатный и бикарбонатный. Последний использовать предпочтительнее, что связано с лучшей переносимостью его больными и меньшим количеством осложнений.
Однако при проведении этого вида диализа должна обязательно использоваться «особо чистая» вода (реверсивный осмос) и необходимо помнить о более вероятном бактериальном загрязнении аппаратов. При этом (в случае использования бикарбонатного диализа) аппараты должны подвергаться тщательной химической и термической обработке.
Считается необходимым 1 раз в 4 мес определять содержание алюминия в сыворотке крови больных. В додиализ-ный период уровень его обычно ниже 2 мгк/л. В то же время алюминиевая остеопатия развивается при колебании алюминия в сыворотке крови в пределах 30-60 мгк/л. Однако не всегда его содержание в сыворотке отражает возможность алюминиевой интоксикации, так как он может задерживаться в костях и внутренних органах. При положительном тесте через 48 ч после введения десферала уровень алюминия в крови превышает 150 мкг/л. В этом случае дес-ферал вводят с лечебной целью в течение 3-6 мес 1 раз в неделю. После этого повышается чувствительность к витамину D3 и уменьшается костная симптоматика. Для ускорения удаления из организма десферал-алюминиевого комплекса рекомендуется использовать диализаторы с поли-сульфоновой мембраной.
Сразу после начала диализа больного переводят на диету с повышенным содержанием белка. При этом необходимо ограничить фосфаты. Содержание белка в диете пациента назначается из расчета 1,2 г/(кг • сут) с общей калорийностью 35 ккалДкг • сут). С этой целью назначают прием мяса 2-3 раза в день (желательно исключить рыбные блюда и молочные продукты). Ограничивают также прием картофеля (его вываривают дважды, воду после первого кипячения сливают) и фруктов, так как у больных часто развивается гиперкалиемия. Для улучшения питания у нас в клинике последние годы активно используются пищевые добавки в виде Supro 760. Однако ее также надо употреблять дозированно — около 15 г/сут. В последние годы указывается на преимущество растительного белка, так как при этом не происходит развитие ацидоза и потребляется меньше фосфатов [Kontessis P. et al.. 1990].
Осложнения на диализе наблюдаются практически у всех больных. В частности, у всех пациентов с хронической почечной недостаточностью имеется артериальная гипертония. При этом механизм ее развития может быть объем-за-висимой (т. е. связан в основном гипергидратацией) и ренин-зависимой. Соотношение этих видов гипертонии, в среднем, равняется 9:1, т. е. в 9 случаях из 10 гипертония должна хорошо корригироваться на гемодиализе.
У ряда больных во время гемодиализа (обычно к его окончанию) развивается гипотония, требующая введения солевых растворов, что, понятно, крайне нежелательно. Поэтому у этих лиц диализ необходимо вести более «мягко», уменьшив ультрафильтрацию, но удлинив время гемодиализа. У ряда больных реакция такого типа связана с плохой биосовместимостью с мембраной диализатора.
Изредка во время диализа развивается перикардит, что всегда указывает на неадекватный гемодиализ. Анемия присутствует разной степени выраженности у всех больных. Механизм ее сложен и связан прежде всего с метаболическими нарушениями [Рябов С.И., Шостка Г.Д., 1982]. При этом выявляется нарушение утилизации железа, изменение синтеза нуклеиновых кислот, порфиринов и снижение синтеза глобина [Ryabov S., Kozlov V., 1982].
Поэтому нами была разработана схема использования андрогенов, витаминов группы В и железа [Рябов С.И., Шостка Г.Д., 1982]. В настоящее время наибольшее распространение при лечении анемии на диализе получил эритро-поэтин, который вводится подкожно в лозе 0,5-2 тыс. ME (рекормон, фирма Берингер Манхейм; Эпомакс, фирма Лек; эритростим, Россия). Однако эти дозы эритропоэтина оказываются эффективными и не вызывают осложнений (гипертонии) только при адекватном диализе и при одновременном назначении препаратов железа. Наилучшим из существующих на российском рынке в настоящее время является препарат Эпомакс.
Через 5-10 лет лечения развиваются костные изменения, связанные с гиперпаратиреозом. Это подтверждается биохимически низким содержанием ионизированного кальция и высоким фосфором в сыворотке крови. Этому способствует низкий уровень витамина D3. Дефицит же последнего способствует активации функции паращитовидных желез. Прогрессированию гиперпаратиреоза способствует снижение чувствительности паращитовидных желез даже к нормальным концентрациям кальция в крови. Поэтому надо помнить, что процесс развития гиперпаратиреоза запускается еще задолго до снижения кальция в крови.
Перечисленные изменения — избыточная концентрация ПТГ, снижение чувствительности клеток к гормону, низкий уровень витамина D3 и кальция, а также высокий уровень фосфатов способствуют развитию костных изменений. Ре-нальная остеодистрофия выявляется у 80-90% больных уже через 2-4 года от начала лечения гемодиализом. Способствует этому процессу накопления алюминия (при плохой очистке воды), а также наличие постоянного ацидоза.
Для уменьшения этого осложнения в последние годы все большее распространение получил так называемый низкокальциевый диализ [Massry S., 1993]. Суть его сводится к следующему:
1) для проведения гемодиализа используют растворы, содержащие 1,25-1,5 ммоль/л кальция (а не 1,75 ммоль/л);
2) одновременно больному назначают прием кальция per os в виде карбоната по 8-10 г/сут (или ацетата кальция);
3) обязательно следить, чтобы больной не принимал никакие препараты, содержащие алюминий;
4) назначается витамин D3;
5) следить за показателями КОС крови и в случае надобности проводить корректировку.
При этом виде диализа необходимо проводить следующие контрольные исследования:
1) 1 раз в месяц контролировать содержание ионизированного кальция сыворотки крови (скорригировав его на уровень альбумина);
2) ежемесячно проводить определение фосфатов сыворотки крови (не выше 2 ммоль/л);
3) щелочная фосфатаза должна определяться 3 раза в месяц;
4) паратгормон должен определяться 1 раз в 3 мес;
5) снимки кистей рук 1 раз в гол.
Если проводимая терапия не дает желаемых результатов, рекомендуется прибегать к паратиреоидэктомии.
Показания к паратиреодэктомии:
1) постоянно высокий уровень ПТГ — в 5-10 раз выше нормы (рекомендуется проводить определение иммунофер-ментным метолом);
2) наличие четких изменений со стороны костных изменений;
3) наличие остеофикатов.
Проведение операции обычно не вызывает у хирургов сложностей, так как дольки паращитовидных желез резко увеличены и легко различимы. Рекомендуется удалить 1-2 дольки. После операции самочувствие больных обычно быстро улучшается, а костные изменения не прогрессируют. Однако после введения низкокальциевого диализа
потребность в этой операции, со слов З.МазБгу, практически исчезла.
Среди других осложнений часто указывают на полиней-ропатию, которая проявляется болями в конечностях и их подергиванием. Больные не могут из-за болей подниматься по лестнице. Выявляется специфическая неврологическая симптоматика. Однако это осложнение целиком связано с неадекватным диализом. Поэтому при хорошем очищении оно не встречается. При появлении первых признаков этого осложнения необходимо увеличить время диализа и заменить диализаторы.
Гепатит встречается практически во всех диализных отделениях. При этом, кроме гепатита В, выявляется еще до 6 его разновидностей. В настоящее время все чаще выявляется гепатит С. Другие виды вирусов у нас в стране диагностируются редко. Для профилактики гепатита В во всем мире уже давно прибегают к вакцинации.
При этом показано, что вакцинацию необходимо первый раз проводить за месяц до начала диализа, а затем повторять каждые 6 мес. Также нужно вакцинировать весь медицинский персонал.
В случае развития гепатита С необходимо прибегать к лечению путем введения интерферона (реоферон). Однако главным в борьбе с гепатитом является соблюдение мер профилактики и по возможности выделение больных в отдельные палаты с использованием для их лечения отдельных ночек.
Судя по литературным данным, в последние годы участилось выявление амилоидоза при лечении гемодиализом. При этом он имеет специфические клинические проявления и характеризуется наличием синдрома запястного канала, появлением деструктивной артропатии и остеопатиями. Для его диагностики прибегают к определению ^-микро-глобулина в сыворотке крови. В результате через 2—4 года это осложнение можно выявить у всех больных.
Кроме перечисленных осложнений, необходимо упомянуть о сосудистых осложнениях, связанных с прогрессиро-ванием атеросклероза (инфаркт миокарда, инсульты и т.д.), которые являются причиной смерти практически 50% пациентов.
Следовательно, современным методом является бикар-бонатный, низкоточный, низкокальииевый гемодиализ при условии полноценного питания больного, при использовании биосовместимых диализаторов и при соблюдении питьевого режима (междиализная прибавка массы тела до 2 кг). К неблагоприятным факторам диализа относится не-корригируемая гипертония, тем более что 50% больных на гемодиализе погибают от сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, в настоящее время широко используют перитонеальный диализ.
© И.А.Ракитянская, 2000
И. А. Ракитянская ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Санкт-Петербург_
I. А. Rakityanskaya
ACUTE GLOMERULONEPHRITIS
Впервые данные об остром гломерулонефрите (ОГН) были опубликованы в работах Р. Bayer в 1840 г. и далее развиты в трудах F. Volhard и Th. Fahr (1923).
Для ОГН характерно иммуновоспалительное поражение почек, преимущественно клубочков, которое развивается после перенесенной инфекции спустя некоторый латентный период времени. Входными воротами инфекции у 3/4 больных с ОГН служат миндалины и лимфатическое кольцо зева. Ведущее значение в развитии ОГН отводится
нефритогенным штаммам — гемолитического стрептококка группы А. Чаще выявляются 1-, 2-, 4-, 12-, 18-, 35-, 49-, 55-, 57-, 60-е типы М-протеиновой фракции [Rodriguez-Itu-rbe В., 1998]. Штамм 12 выявляется у 60-80% больных. Наиболее достоверно о стрептококковой природе ОГН свидетельствует повышение титров антител (AT) к различным токсическим субстанциям стрептококков: стрептолизину-О, стрептококковой гиалуронидазе, анти-ДНКазе В, нейрами-нидазе, увеличение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), содержащих стрептококковые антигены (АГ) [Ру-денко А.В., Никонова Н.А., 1989; Нанчакеева МЛ. и др., 1992].
Показано, что при остром постстрептококковом гломе-рулонефрите (ОПСГН) на базальной мембране клубочков образуются отложения иммунных комплексов, в состав которых входит стрептококк. Депозиты определяются субэн-дотелиально в первые дни болезни и очень быстро покрываются новым иммунным комплексом, что приводит к дальнейшему повреждению базальной мембраны [Cronin W. et al., 1989].
Однако выявлено, что некоторые серотипы Streptococcus Haemolyticus А не продуцируют стрептолизин [Dillon Н.С., 1970]. Только 1% группоспецифического А-полисахарида — компонента клеточной стенки Streptococcus Haemoliticus А — может вступать в контакт с иммунокомпетентными клетками в организме. Это необходимо учитывать при определении содержания антител к этим субстанциям, именно поэтому только обнаружение антигенов Streptococcus Haemolyticus А в почечной ткани (клубочках) является прямым доказательством этиологической значимости стрептококковой инфекции [Наумова В.И. и др., 1992].
ОГН яааяется заболеванием, характерным для молодого и детского возраста [Milic I. et а!.. 1996], в пожилом и старческом возрасте встречается гораздо реже, при этом прогноз заболевания хуже [Борисов И.А. и др., 1985]. ОГН в пожилом возрасте считается исключительно редкой патологией и в большом проценте случаев данное заболевание распознается только на аутопсии [Борисов И.А. и др., 1985]. В последние годы частота ОГН у пожилых возрастает в связи с тем, что лиц пожилого возраста становится больше и их чаще обследуют [Борисов И.А. и др., 1985].
Показано, что ревматизм вызывается другими штаммами стрептококка. В результате почти никогда не встречается сочетание ОГН и ревматизма (не более чем 2—5% случаев) [Рябов С.И., 1982].
Одним из важнейших остается вопрос об этиологии ОГН. Любая инфекция с разной частотой может привести к развитию ОГН, что подтверждается определением специфических антител в клубочках при нсфробиопсии.
Большое значение уделяется вирусной инфекции, в частности, у некоторых больных обнаружены вирусы Кок-саки В, Эпштейна—Барр, HBs-антигены, что дает полное основание рассматривать вирусы как этиологический фактор в развитии ОГН [Галай Б.М.. 1989; Rossetti А. et al., 1996].
Классификация инфекционных агентов,
вызывающих развитие острого эндокапиляярного гломерулонефрита [Rodriguez-lturbe В., 1998]
I. ИНФЕКЦИИ: инфекции носоглотки и кожные заболевания (Streptoc. gr.A); бактериальный эндокардит (Staphloc.aureus, Strept.Viridans); пневмония (Diplococcus pneum., Mycoplasma); менингит (Meningococ. Pneumonia, Mycoplasma); абсцесс и остеомиелит (S.aureus; Escher. coli; Pseudomo-nas aeruginosa, Proteus mirabili) и др.
II. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ: гепатит В, вирус Epstein—Barr, Cytomegalovirus, Coxsakie virus, Varicella, Mumps. Measles.
III. БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: тиф, лепра, лепто-спироз, бруцеллез.
IV. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: малярия, шистозома-тоз, токсоплазмоз.
V. ИНФЕКЦИИ ЖИВОТНЫХ:
1) риккетсии (Coxiella);
2) грибковые заболевания (Candida albicans, Coccidioides
immitis).
Имеет значение и вакцинация, как возможный этиологический фактор, приводящий к развитию ОГН [Валентинович A.A., 1973]. Отмечено, что в 70-75% случаев ОГН развивается после 2-й или 3-й инъекции вакцины [Рябов С.И., 1980].
Кроме этиологических факторов, важную роль в развитии ОГН играет генетическая предрасположенность [Mori К. et. al., 1996]. Показано, что имеется ассоциативная связь ОГН с антигенами главного комплекса гистосовместимости HLA: А26 (4,5% против 2,4% в контроле р<0,05), гаплоти-пическая комбинация антигенов А2 — В18 (2,1% против 0,4% в контроле), что значительно повышало риск развития ОГН. С другой стороны, уменьшение частоты выявления антигенов А19 (9,0% против 17% в контроле), В12 (10,5% против 20,3% в контроле) и В35 (15,0% против 24,8% в контроле) указывает на наличие устойчивости к развитию ОГН [Иллек Я.Ю. и др., 1995].
Для локуса HLA — DR были выявлены свои особенности антигенного набора для больных с острым постстрептококковым ГН: присутствие DR4 и HLA — DP5.
Патогенез данного заболевания имеет свои особенности. Прежде всего это связано с присутствием инфекции и наличием продромального периода между инфекцией и развитием клинических симптомов поражения почек.
Считается, что ОГН развивается через 1—3 нед после перенесенной инфекции. Однако у 13.5% пациентов изменения в моче обнаруживаются во время инфекции. ОГН является классическим примером развития иммунокомплекс-ного поражения почечной ткани.
В почечном биопгате больных с ОПСГН выявлена кати-онная протеиназа стрептококка, которая имеет обшие эпи-топные участки с гломерулярной базальной мембраной [Bohus М. et al., 1987]. Эти антигены локализуются в субэпителиальных областях и присутствуют у 82% больных с ОПСГН, являясь лучшим маркером заболевания [Zaum R. et al., 1987].
Антигены принимают самое активное участие в формировании иммунных комплексов как в периферической крови, так и местно (in situ) в ткани. Образованные иммунные комплексы (ИК) взаимодействуют с системой комплемента, активируя ее по классическому или альтернативному пути. При этом отмечается высвобождение отдельных фракций комплемента СЗа, С5а, С5Ь-С9, которые принимают непосредственное участие в повреждении базальной мембраны клубочков. Как показано, повышение мембраноатаку-ющего комплекса С5Ь-С9 играет выраженную патогенетическую роль при ОПГН [Matsell D.G. et al., 1991].
Большинство работ, посвященных острому гломерулоне-фриту, выполнены педиатрами [Щефатова Е.И., 1990; Иллек Я.Ю. и др., 1991], в частности, К.М.Сергеевой установлено, что эта форма наиболее благоприятно протекает у детей 10-14 лет, что, вероятно, связано с иммунной перестройкой организма.
Новым в изучении этого заболевания явились также исследования [Sorger К. et al., 1982, 1983, 1987; Edelstein C.L., Bates W.D., 1992; Nand N. et al., 1992; Ticher C.C., Brenner B.M., 1993] по изучению иммунофлюоресцентной картины ОПГН, что выявило его иммуноморфологическую неоднородность.
