CC BY
128
Складчикова Н.Ю., Стебнев В.С.*, Складчикова Н.И.
ГУЗ «Самарская клиническая офтальмологическая больница им. Т.И. Ерошевского» *ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
E-mail: [email protected]
ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ЭНДОФТАЛЬМИТ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
Приводится клиническое наблюдение за 14 пациентами с острым послеоперационным эн-дофтальмитом, осложнившим хирургию катаракты. Пациенты разбиты на две группы - основную и контрольную, в зависимости от сроков и характера проведенного лечения.
Показана эффективность выполненного в срочном порядке ретино-витреального хирургического вмешательства с введением антибиотиков в стекловидное тело, позволившего сохранить глаз и получить зрительные функции. Хирургическое лечение, проведенное в поздние сроки, неэффективно.
Ключевые слова: эндофтальмит, осложнения хирургии катаракты, витрэктомия.
Актуальность
Острый бактериальный эндофтальмит после хирургии катаракты - редкое, но крайне тяжелое осложнение, которое может привести не только к функциональной, но и к анатомической гибели глаза. Частота этого осложнения колеблется от 0,02% до 0,5% [6,10]. Вовремя предпринятое витрео-ретинальное хирургическое вмешательство позволяет сохранить глаз и его функции. Лечение, проведенное в поздние сроки, ведет к функциональной и анатомической гибели глаза [4,9,14].
Цель работы - показать эффективность вовремя проведенного хирургического лечения острого эндофтальмита, осложнившего хирургию катаракты.
Материал и методы
Изучены результаты лечения 14 пациентов с острым эндофтальмитом, развившимся на 2-4 сутки после хирургии катаракты, проведенной в 2008-2010гг. в разных глазных стационарах Самарской области.
Для выполнения поставленной цели пациенты были нами разбиты на 2 группы - основную и контрольную. В основу деления были положены сроки и характер проведенного лечения. Основную группу составили 5 пациентов, которым экстракция катаракты была выполнена в СКОБ им. Т.И.Ерошевского. В контрольную группу вошли 9 пациентов, поступивших в СКОБ им. Т.И.Ерошевского из других стационаров Самарской области через 2-3 недели после случившегося осложнения и неэффективности проведенного там лечения.
Результаты
В основной группе (5 человек) было 2 мужчин и 3 женщины с возрастной (2) и осложненной (3) катарактой. Средний возраст пациентов
- 64 года. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет -1, полиартрит - 1. Экстракапсуляр-ная экстракция катаракты была выполнена 3-м больным, ФЭК - 2. Модели имплантированных ИОЛ: жесткая ИОЛ «Appalens» - 3, мягкая ИОЛ «Aqua Sense, Rumex» - 2. Операция у всех 5-х больных прошла без осложнений.
При появлении признаков острого эндофтальмита на 2-4 сутки (боль в глазу, отсутствие предметного зрения, полученного в результате хирургии катаракты, смешанная инъекция сосудов глазного яблока, отек век, роговицы, экссудат в передней камере и стекловидном теле) 3 пациентам тотчас были введены интраокуляр-но антибиотики и кортикостероиды (vancomicini 1,0 mg, dexamethazoni 0,4 mg). На следующий день всем 3-м пациентам произведена субтотальная трехпортовая витрэктомия. Другим 2-м пациентам в день появления признаков эндофтальмита была произведена суб-тотальная витрэктомия с введением антибиотиков и кортикостероидов интраокулярно в выше названных дозах, промывание передней камеры раствором антибиотиков. Послеоперационный период у всех протекал гладко. Всем 5 больным в послеоперационном периоде проводилась общая антибактериальная, стероидная, детоксическая терапия.
Микробиологические исследования влаги передней камеры и стекловидного тела выявили St. Aureus у 2-х больных. У остальных паци-
ентов возбудители заболевания не были обнаружены.
При выписке: глаза спокойны, влага передней камеры прозрачна, ИОЛ в правильном положении, отдельные плавающие помутнения в стекловидном теле. Острота зрения 0,1-0,4. При осмотре больных спустя 3-6 месяцев отмечено спокойное состояние глаз, сохранение и повышение зрительных функций до 0,3-0,5.
В контрольной группе (9 человек) было 2 мужчин и 7 женщин с возрастной (5) и осложненной (4) катарактой. Средний возраст пациентов 62,5 года. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет - 3, хронический синусит - 3, хронический пиелонефрит - 1, оперированный c-r кишечника - 1. Все 9 пациентов поступили в СКОБ им. Т.И. Ерошевского через 2-3 недели после произведенной им в других глазных стационарах Самарской области ЭКЭК (7) и ФЭК (2). У 8 пациентов операция прошла без осложнений, у 1-го - с нарушением задней капсулы хрусталика. Модели имплантированных ИОЛ
- жесткая ИОЛ «Appalens» - 2, мягкая ИОЛ «Aqua Sense, Rumex» - 1, модели ИОЛ у остальных 6 больных не известны.
Из анамнеза: эндофтальмит после хирургии катаракты развился у пациентов на 2-3 день. Больным была назначена общая и местная антибактериальная терапия в максимальных дозах. 7 больным были введены антибиотики инт-равитреально, 2 больным произведена передняя витрэктомия с удалением ИОЛ. При поступлении в СКОБ им. Т.И.Ерошевского у всех 9 больных отсутствовало предметное зрение, имелись типичные признаки затянувшегося эндофталь-мита, у 3-х - лизис роговицы. Сразу при поступлении 3-м больным произведена сквозная кератопластика с использованием консервированной роговицы, субтотальная витрэктомия с введением антибиотиков в стекловидное тело, удаление ИОЛ; 6 больным проведена субтотальная вит-рэктомия, введение антибиотиков в стекловидное тело. Через 5-7 дней 4 больным по показаниям произведено повторное промывание витре-альной полости раствором антибиотиков. Данные микробиологического исследования экссудата из стекловидного тела: St. gallianarum - 2, St. epidermidis - 2. У остальных пациентов бактериальный возбудитель не выявлен. Всем пациентам проводилась общая антибактериальная, детоксическая, симптоматическая терапия.
При выписке: острота зрения 0,04 - 1; правильное светоощущение - 2; неправильное све-тоощущение - б; «ноль» - 1. У всех глаза спокойны, склонны к субатрофии. Помутнение роговицы и роговичного трансплантата у 4 боль-ных.Токсический ретинит (3), некроз сетчатки (б), экссудативная отслойка сетчатки (4) - выявлены в процессе витрэктомии.
В отдаленные сроки - через 2-3 месяца - б больным произведена энуклеация по поводу вялотекущего увеита и развившейся субатрофии. У 4 больных глаза спокойны, субатрофич-ны. Находятся под наблюдением.
Обсуждение
Острый бактериальный эндофтальмит -тяжелое послеоперационное осложнение хирургии катаракты. Характеризуется болями в глазу, потерей зрения, раздражением глаза, отеком век, роговицы, экссудацией в переднем отделе глаза и стекловидном теле. Возникает в сроки до 4-б дней после операции в результате внутриглазной колонизации бактериями, грибами, редко - паразитами.
Самые частые инфекционные агенты, вызывающие эндофтальмит после хирургии катаракты - St.aureus, St.coagulase - negativus, St.epidermidis, St.pneumoniae, Propionibacterium acnae [4,5,У,9]. В наших наблюдениях у 2-х больных был обнаружен St.aureus, у 2-х -St.epidermidis, у 2-х реже встречающийся St.gallianarum.
Источниками инфекции, приводящими к развитию эндофтальмита, могут быть инфицированные веки, слезный мешок, конъюнктива, ирригационные жидкости, приборы, инструменты, ИОЛ, собственная микрофлора пациента.
Факторы риска возникновения острого послеоперационного эндофтальмита - хирургические осложнения, дезадаптация операционной раны, длительное проведение операции [1,4]. Послеоперационный эндофтальмит чаще развивается у лиц пожилого и старческого возраста, особенно страдающих хроническими заболеваниями, сахарным диабетом. У 9 (У1%) исследуемых нами пациентов имелись общие хронические заболевания, сахарный диабет. Наличие у пациентов хронических инфекций также увеличивает вероятность развития послеоперационного эндофтальмита [2].
гексидина) [1], использование классических технологий экстракции катаракты, снижающих уровень операционного травматизма, инжекторный способ введения ИОЛ, герметичное закрытие операционных разрезов, профилактическое введение антибиотиков.
Заключение
1.Представленные исследования показали высокую эффективность проведенной в срочном порядке витреоретинальной хирургии острого бактериального эндофтальмита, развившегося после хирургии катаракты, что позволило купировать воспалительный процесс, сохранить глаза и получить у всех больных зрительные функции.
2. Хирургическое лечение острого бактериального эндофтальмита, проведенное в поздние сроки от начала заболевания оказывается неэффективным и приводит, несмотря на применение современных хирургических технологий и массивной антибактериальной терапии, к функциональной и анатомической гибели глаза.
10.10.2011 Список литературы:
1. Alp B., Elibol O., Sargon M. The effect of povidone iodine on the corneal endothelium// Cornea. - 200. - Vol. 19. - P. 546-550.
2. Dev S., Pulido J., Tessler H., Han D. Progression of diabetic retinopathy after endophthalmitis. // Ophthalmology. - 1999. - Vol. 106. - P.774-781.
3. Doft B., Wisniewski S., Kelsey S., Fitzgerald S. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group : Diabetes and postoperative endophthalmitis in the Endophthalmitis Vitrectomy Study// Arch. Ophthalmol. - 2001. - Vol. 119. - P. 650-656.
4. Driebe W., Mandelbaum S., Forster R., Schwartz L. Pseudophakic endophthalmitis. Diagnosis and management. // Ophthalmology. - 1986. - Vol. 109. - P.442-448.
5. Engstrom R., Mondino B., Glasgow B., Pitcekian-Halabi H. Immune response to Staphylococcus aureus endophthalmitis in a rabbit model. // Invest Ophthalmol Vis Sci. - 1991. - Vol. 32. - P.1523-1533.
6. ESCRS Endophthalmitis Study Group: Prophylaxis of post-operative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multi-centre study and identification of risk factors. // J. Cataract Refract Surg. - 2007. - Vol. 33. - P.978-988.
7. Ferrer C., Ruiz-Moreno J., Rodriguez A., Alio J. Post-operative Corynebacterium McGinley in endophthalmitis. // J. Cataract Refractive Surg. - 2004. - Vol. 30. - P.2441-2444.
8. Fiscella R. Physical incompatibility of vancomycin and eeftazidime for intravitreal injection. // Arch Ophthalmol. - 1992. - Vol. 110. - P.1625-1629.
9. Han D., Wisniewski S., Wilson L., Barza M. Endophthalmitis Victrectomy Study Group: Spectrum and susceptibilities of microbiologic isolates in the Endophthalmitis Vitrectomy Study. // Am J Ophthalmol. - 1996. - Vol. 122. - P.1-17.
10. Jensen M., Fiscella R., Crandall A., Moshirfar. M. A retrospective study of endophthalmitis rates comparing quinolone antibiotics. // Am J Ophthalmol. - 2005. - Vol. 139. - P.141-148.
11. Kwok A., Hui M., Pang C., Chan R. An in vitro study of eeftazidime and vancomycin concentrations in various fluid media: complications for use in treating endophthalmitis. // Invest Ophthalmol Vis Sci. - 2002. - Vol. 43. - P.1182-1188.
12. Lifshitz T., Lapid-Gortzak R., Rinkelman Y., Klemperer I. Vancomycin and сeftazidime incompatibility upon intravitreal injection. // Br Оphthalmol. - 2000. - Vol. 84. - P.117-118.
13. Magevand E., Pournazes C. Current approach to postoperative endophthalmitis. // Br. J. Ophthalmol. - 1997. - vol. 81. -P.1006-1015.
14. Peyman G., Lee P., Seal D. Endophthalmitis - diagnosis and management. // Taylor & Francis, London. - 2004. - pp 1-270 Skladchikova N.Y., Stebnev V.S., Skladchikova N.I.
SHARP BACTERIAL ENDOPHTHALMITIS AS COMPLICATION OF SURGERY OF A CATARACT. RESULTS OF TREATMENT
Clinical research of 14 patients with acute postoperative endophthtalmitis after complicated cataract extractions are studied. Patients were divided in two groups - main and control, based on time and character of performed treatment
The effectiveness off retina-vitreal surgery with intravitreal injection of antibiotics in early time is shown, which save the eye and visual functions. Surgery performed in late time was not effective.
Keywords: Endophthalmitis, complicated cataract extractions, vitrectomy.
Стандартом лечения острого послеоперационного бактериального эндофтальмита является срочная, выполненная сразу после постановки диагноза, трехпортовая субтотальная витрэктомия с введением интравитреально антибиотиков [3], что и было сделано 2 пациентам основной группы. Наиболее эффективные и безопасные антибиотики для интравитреаль-ного введения - ceffazidim, amikacin, cefuroxim, vancomicin, amfotericin [11,12].
При отсутствии возможности произвести срочную витрэктомию, необходимо сразу после постановки диагноза интравитреальное введение антибиотиков и кортикостероидов с выполнением витрэктомии на следующий день [13,14]. Такая тактика применена к 3 пациентам основной группы.
Профилактика острого бактериального послеоперационного эндофтальмита должна быть комплексной и включать в себя оптимальные схемы предоперационной подготовки больного, адекватную обработку операционного поля (б% povidoni -iodine, водный раствор хлор-
