CC BY
258
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Острые вагиниты смешанной этиологии: современный подход к лечению
Малова И.О., ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет»
Афанасьева И.Г., Минздрава России, Иркутск, Россия
Гусевская К А ГБУЗ «Областной кожно-венерологический диспансер», Тулунское
—-:—:--отделение, Иркутская обл., Россия
Цель исследования - провести анализ этиологических факторов и частоты их выявления при смешанных вагинитах у женщин репродуктивного возраста. Изучить эффективность лечения смешанных вагинитов комбинированным препаратом для местного применения, содержащим орнидазол, неомицин, эконазол, преднизолон.
Материал и методы. Для изучения этиологических факторов смешанных вагинитов проведен анализ амбулаторных карт 293 женщин репродуктивного возраста за 2014- 2019 гг. Для изучения эффективности местной терапии смешанных вагинитов комбинированным препаратом, содержащим орнидазол, эконазол, неомицин и преднизолон, проведены обследование, лечение и контроль излеченности у 60 пациенток репродуктивного возраста. В обследование включались клинические, микроскопические, молекулярно-биологические методы.
Результаты. Установлено, что за последние годы при вагинитах возросла частота выявляемости аэробных микроорганизмов (у 50,3% пациенток), уреаплазм (у 58,4%), вирусов простого герпеса (у 19,1%). Значительную долю в этиологическом составе смешанных вагинитов традиционно составляют грибы рода Candida (у 55,5% больных), анаэробные бактерии (у 41,0%) и T. vaginalis (у 39,9%).
Изучены результаты терапии острых смешанных вагинитов у 60 женщин комбинированным препаратом для местного лечения, включающим орнидазол, неомицин, эконазол, преднизолон. Клинико-лабораторная эффективность составила 95,0%.
Заключение. В этиологии смешанных вагинитов условно-патогенные микроорганизмы (грибы рода Candida, аэробные и анаэробные бактерии) превалируют над безусловными патогенами (T. vaginalis и HSV): соотношение составило 2,7:1. Разнообразные сочетания микроорганизмов, ответственных за развитие вагинитов, диктуют необходимость назначения терапии многокомпонентными препаратами. Высокая клинико-лабораторная эффективность комбинированного препарата, содержащего орнидазол, неомицин, эконазол и преднизолон, и его хорошая переносимость позволяют рекомендовать препарат для лечения смешанных вагинитов, в частности как скорую помощь при остром течении заболевания.
Ключевые слова:
вагинит, аэробы, анаэробы, грибы рода Candida, T. vaginalis, аэробный вагинит, неспецифический вагинит, бактериальный вагиноз, кандидозный вагинит, трихомонадный вагинит, орнидазол, эконазол, неомицин, преднизолон
Для цитирования: Малова И.О., Афанасьева И.Г., Гусевская К.А. Острые вагиниты смешанной этиологии: современный подход к лечению // Акушерство и гинекология: новости мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 4. С. 79-86. doi: 10.24411/2303-9698-2019-14007 Статья поступила в редакцию 01.07.2019. Принята в печать 10.08.2019.
Acute vaginitis of mixed etiology: a modern approach to treatment
Malova I.O., Afanasieva I.G., Irkutsk State Medical University, Irkutsk, Russia Gusevskaya K.A. Irkutsk Regional Dermatovenerological Dispensary, Tulun Branch,
Irkutsk Region, Russia
Aim of the study - to analyze the etiological factors and the frequency of their detection in mixed vaginitis in women of reproductive age. To study the effectiveness of the treatment of mixed vaginitis with combination preparation for topical administration containing ornidazole, neomycin, econazole, prednisolone.
Material and methods. Analysis of outpatient cards of 293 women of reproductive age for 2014-2019 has been carried out for study of the etiological factors of mixed vaginitis. Survey, treatment and control of cure in 60 patients with mixed vaginitis were held for study of the effectiveness of local treatment of mixed vaginitis with a combination preparation containing ornidazole, econazole, neomycin and prednisolone. The examination included clinical, microscopic, molecular biological methods.
Results. It has been established that in recent years, the frequency of detection of aerobic microorganisms (50.3% of patients), ureaplasma (58.4%), herpes simplex viruses (19.1%) increased with vaginitis. Candida spp. (55.5% of patients), anaerobic bacteria (41.0%) and T. vaginalis (39.9%) traditionally constitute a significant proportion of the etiological composition of mixed vaginitis. The results of treatment of acute mixed vaginitis in 60 women with a combined preparation for local treatment, including ornidazole, neomycin, econazole, prednisolone, have been studied. Clinical and laboratory efficacy was 95.0%.
Conclusion. In the etiology of mixed vaginitis conditionally pathogenic microorganisms (Candida spp., aerobic and anaerobic bacteria) prevail over unconditional pathogens (T. vaginalis and HSV): the ratio was 2.7: 1. A variety of combinations of microorganisms responsible for the development of vaginitis dictate the need for the appointment of multi-component therapy. The high clinical and laboratory efficacy of the combined preparation, containing ornidazole, neomycin, econazole and prednisolone, and its good tolerability allow us to recommend the drug for the treatment of mixed vaginitis, in particular, as an ambulance for acute illness.
Keywords:
vaginitis, aerobic, anaerobic, Candida spp., T vaginalis, aerobic vaginitis, non-specific vaginitis, Trichomonas vaginitis, bacterial vaginosis, candidial vaginitis, ornidazole, neomycin, econazole, prednisolone
For citation: Malova I.O., Afanasieva I.G., Gusevskaya K.A. Acute vaginitis of mixed etiology: a modern approach to treatment. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2019; 7 (4): 79-86. doi: 10.24411/2303-9698-2019-14007 (in Russian) Received 01.07.2019. Accepted 10.08.2019.
Вагиниты, имеющие разнообразные причины для их развития, - заболевания, встречающиеся довольно часто как на приеме у акушера-гинеколога, так и у дерматовенеролога. Большая часть вагинитов у женщин репродуктивного возраста имеет инфекционную природу. К микроорганизмам, наиболее часто вызывающим вагиниты, относятся условно-патогенные грибы рода Candida, аэробы, безусловные патогены - трихомонады, вирус простого герпеса. Часто с ними ассоциируются генитальные мико-и уреаплазмы, а также анаэробные бактерии. Данные микроорганизмы могут быть монопричиной заболевания влагалища, но в настоящее время все чаще выявляется сочетание нескольких видов указанных микроорганизмов, что приводит к развитию смешанных вагинитов [1-5]. По мнению авторов, смешанные вагиниты встречаются у 33-43,2% пациенток. Сочетанные заболевания влагалища наиболее часто, по данным литературы, составляют трихомонадный, канди-дозный вагинит и бактериальный вагиноз. В настоящее время обращает на себя внимание частая постановка диагнозов «аэробный вагинит» и «неспецифический вагинит», которые имеют несколько разные механизмы развития, но в конечном итоге воспаление влагалища в обоих случаях ассоциировано с аэробными микроорганизмами [6-7].
Современным подходом к лечению вагинитов является назначение высокоэффективных как микробиологически, так и клинически этиотропных препаратов.
Полиэтиологичный характер современных вагинитов диктует необходимость терапевтической комбинации нескольких этиотропных препаратов. Безусловно, наиболее комплаентным является назначение комбинированных местных лекарственных средств в виде влагалищных таблеток или суппозиториев. К преимуществам местной терапии необходимо отнести удобство и простоту применения, быстрое попадание в очаг воспаления и быстрое начало воздействия, отсутствие системного действия, минимум побочных эффектов, отсутствие противопоказаний, за исключением непереносимости компонентов препарата, а также профилактику возрастания резистентности возбудителей к назначаемому лекарственному средству [8].
Еще одной современной проблемой как акушеров-гинекологов, так и дерматовенерологов, ведущих амбулаторный прием, является чаще всего острое течение вагинита, характеризующееся выраженными жалобами воспалительного характера на обильные выделения из половых путей, зуд и жжение во влагалище, диспареунию, нередко дизурию. Субъективные симптомы сопровождаются и выраженными объективными симптомами воспаления: гиперемией, отечностью влагалищных стенок, наличием обильных выделений из влагалища. Такая симптоматика, безусловно, требует скорой помощи. Но ситуация осложняется тем, что результаты лабораторного исследования клинического материала врач получает как минимум на следующий день
после обращения пациентки и забора патологического материала. Как же мы можем помочь пациентке в подобной острой ситуации?
Рациональным и современным подходом, безусловно, является своевременное назначение комбинированного местного лекарственного средства, которое включает этио-тропные препараты против наиболее частых возбудителей вагинитов, а также обладающее выраженным противовоспалительным эффектом. Сегодня в арсенале гинекологов и венерологов имеется «многопрофильный» оригинальный препарат отечественного производства, включающий 4 компонента, этиологически и патогенетически обоснованных для подобных ситуаций [9]:
■ орнидазол (500 мг) - высокоэффективный препарат в лечении заболеваний, ассоциированных анаэробными микроорганизмами: G. vaginalis, пептококками, пептострептококками, бактероидами, клостридиями, фузобактериями и др.;
■ неомицина сульфат (65 000 МЕ) - антибиотик из группы аминогликозидов, характеризуется широким спектром действия, включающим как грампо-ложительные, так и грамотрицательные аэробные бактерии (Staphylococcus spp., Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Corynebacterium diphtheriae, Bacillus anthracis, Proteus spp.);
■ эконазола нитрат (100 мг) - антимикотик из группы имидазолов, обладает высокой активностью по отношению к грибам рода Candida, включая Candida non-albicans. Кроме того, эконазол проявляет достаточно высокую активность в отношении грамположительных бактерий - стафилококков, стрептококков, часто выявляющихся в составе этиологических факторов вагинитов;
■ преднизолон (3 мг) - дегидрированный аналог гидрокортизона, обладает мощным противовоспалительным, противоаллергическим, противозудным действием, способен в кратчайшие сроки значительно уменьшать субъективные признаки воспаления (зуд, жжение, эритему, отечность), присущие острому вагиниту.
Препарат показан к применению 1 раз в сутки, на ночь, курс лечения - от 6 до 9 дней.
За прошедшие 3 года препарат был апробирован во многих медицинских учреждениях гинекологического профиля и получил высокую оценку [10-14]. Накопленные научные данные и значительный практический опыт, касающиеся высокой эффективности препарата, содержащего орнидазол, неомицин, эконазол и преднизолон, позволили Российскому обществу акушеров-гинекологов внести его в Клинические рекомендации по ведению пациенток с бактериальным вагинитом в 2019 г. [15].
Целью нашего исследования были анализ этиологической составляющей смешанных вагинитов у женщин репродуктивного возраста, а также изучение эффективности комбинированного препарата, содержащего орнидазол, неомицин, эконазол и преднизолон, при лечении острых вагинитов смешанной этиологии.
Материал и методы
Для анализа этиологических факторов смешанных вагинитов и частоты их выявления мы изучили истории болезни 293 пациенток репродуктивного возраста, обратившихся на прием к дерматовенерологам Иркутского городского центра молекулярной диагностики (ИГЦМД) в 2014-2019 гг.
Для изучения эффективности препарата, содержащего орнидазол, неомицин, эконазол и преднизолон, при острых вагинитах смешанной этиологии мы проанализировали результаты обследования, лечения и контроля излеченности 60 пациенток, наблюдавшихся в ИГЦМД и в Тулунском отделении Иркутского областного кожно-венерологического диспансера. Средний возраст составил 28,3+2,1/29,1+ 2,9 года соответственно); основные анамнестические параметры: давность заболевания от 2 дней до 2 мес; большинство (80%) пациенток основной причиной заболевания назвали половой контакт; обращение к венерологу было первичным у 100%. Субъективные симптомы в момент обращения были представлены выраженным зудом у 93,3%, жжением - у 81,7%, наличием свободных выделений из половых путей - у 100%, болезненным мочеиспусканием -у 15,0%, дискомфортом в области влагалища - у 96,7%, дис-пареунией - у 100%. Боли внизу живота отмечали 15,0%. Из гинекологической патологии 3 (5,0%) пациентки отметили поликистоз яичников, 4 (6,7%) - хронический саль-пингоофорит. 3 пациентки были ВИЧ-инфицированными. Сексуальный анамнез: начало половой жизни - с 15 до 22 лет (до 18 лет - у 85,0%); у 35 (58,3%) женщин - наличие единственного и постоянного полового партнера; 15 (25,0%) указывали на случайные половые связи; 10 (16,7%) не имели половых контактов на протяжении 1 года и более. У 48 (80,0%) женщин отмечены от 1 до 7 беременностей. Из вредных привычек 100% пациенток назвали курение и умеренное употребление алкоголя.
При объективном обследовании у 100% пациенток констатированы разлитая эритема и отечность влагалищных стенок, умеренное и чаще - обильное отделяемое в заднем своде, различное по своему характеру, зависящему от преобладания тех или иных микроорганизмов: слизисто-гнойное, творожистое, пенистое, чаще с неприятным запахом.
Для лабораторной диагностики применялись методы микроскопии нативного и окрашенного метиленовым синим и по Граму препаратов, ПЦР-тестирование в качественном варианте для выявления возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), а также ПЦР в реальном времени для расширенного изучения микробиоты влагалища (с помощью тест-систем «Фемофлор 16»). Кроме того, каждой пациентке на первом приеме определяли рН влагалища и учитывали результат аминотеста.
Всем пациенткам на первичном приеме был клинически установлен диагноз «острый вагинит», в связи с чем после забора материала для лабораторной диагностики назначался комбинированный препарат, содержащий орнидазол, неомицин, эконазол и преднизолон, 1 раз на ночь терапевтическим курсом 9 дней. При получении на следующий день результатов лабораторной диагностики и выявлении возбудителей ИППП назначали обязательные в этом случае этио-
29,2%
65,0%
□ 2 инфекции (78) □ 3 инфекции (35) ■ 4 инфекции (7)
Рис. 1. Количество вагинальных инфекций у 120 пациенток, обратившихся на прием к венерологу в 2014-2016 гг.
9,3%
2,9%
36,9%
50,9%
□ 2 инфекции (88)
□ 3 инфекции (64)
■ 4 инфекции (16)
■ 5 инфекций (5)
Рис. 2. Количество вагинальных инфекций у 173 пациенток, обратившихся на прием к венерологу в 2017-2019 гг.
тропные препараты: при T. vaginalis - орнидазол по 500 мг
2 раза в день 5 дней; Herpes simplex virus (HSV) - валаци-кловир по 500 мг 2 раза в день от 5 до 10 дней, C. trachomatis - доксициклин по 100 мг 2 раза в день 7 дней или джо-замицин по 500 мг 3 раза в день 7 дней.
Критериями оценки эффективности лечения вагинита были динамика субъективных симптомов (на 3-й, 5-й и 9-й день лечения, через 10-14 дней после окончания лечения), объективных симптомов (на 3-й, 9-й день лечения и через 10-14 дней после окончания курса терапии) и соотношения полиморфноядерных лейкоцитов и эпителиальных клеток при микроскопии отделяемого влагалища (до лечения и через 10-14 дней после окончания курса терапии). Кроме того, оценивали этиологическую эффективность методом ПЦР, ПЦР в реальном времени и методом микроскопии окрашенного метиленовым синим и по Граму препарата.
Полученные в исследовании результаты обработаны при помощи методов математической статистики с использованием пакета программы Excel.
Результаты
Анализ этиологических факторов смешанных вагинитов был проведен в двух группах пациенток, обратившихся на прием к венерологу в 2014-2016 гг. (120 больных), в 20172018 гг. и в первой половине 2019 г. (173 больных). На рис. 1 и 2 представлена частота выявления микст-инфекций в зависимости от количества ассоциантов.
Обращает на себя внимание уменьшение в последние
3 года доли микст-инфекций из 2 заболеваний на 14,1% за счет увеличения долей микст-инфекций из 3 и 4 заболеваний и даже из 5.
Анализ, проведенный по вариантам смешанных вагинитов в зависимости от количества микроорганизмов в микстах, показал отсутствие какой-либо закономерности в частоте встречаемости тех или иных этиологических факторов. Однако констатировано явное превалирование условно-патогенных микроорганизмов (грибов рода Сandida, аэробов и анаэробов, уреаплазм) над безусловными патогенами (три-хомонадами и вирусом простого герпеса). В целом соотношение этих групп микроорганизмов составило 2,7:1.
На рис.3 представлены этиологические факторы смешанных вагинитов. Обращает на себя внимание значительное
снижение частоты выявления T. vaginalis за последние 3 года - в 1,9 раза, что, возможно, связано с ужесточением подхода к выбору лабораторных методов диагностики и исключением из Федеральных клинических рекомендаций Российского общества дерматовенерологов и косметологов методов микроскопии окрашенных препаратов для подтверждения диагноза «трихомониаз». Вместе с тем, если в 2014-2016 гг. не было выявлено ни одного случая герпетического вагинита, то в последующие 3 года этот диагноз был поставлен 56 пациенткам, что составило 19,1% при смешанных вагинитах. Очевидно, этот факт свидетельствует о повышении настороженности врачей в отношении герпетический инфекции влагалища, так как вирус простого герпеса, как правило, крайне редко ассоциируется с вагинитами и распознается только при наличии типичных симптомов -отечной гиперемиии сгруппированных пузырьков на ее поверхности. Не следует забывать о том, что в настоящее время генитальный герпес может протекать клинически атипично, не сопровождаясь появлением везикул.
В отношении условно-патогенных микроорганизмов нужно подчеркнуть стабильность высокой частоты выявления при смешанных вагинитах грибов рода Candida и анаэробных микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом. Увеличение частоты выявления аэробных бактерий за последние 3 года, возможно, связано с улучшением лабораторной диагностики вагинитов, основанной на современном анализе влагалищного биотопа с помощью метода ПЦР в реальном времени (PCR-RT) с определением концентрации микроорганизмов и возможности их участия в развитии воспалительного процесса во влагалище. Выявляемость уреаплазм при смешанных вагинитах возросла за 3 года на 44,0%, но в подавляющем большинстве случаев концентрация этих микроорганизмов была низкой. С учетом наличия в микстах трихомонад, вируса простого герпеса, грибов рода Candida, аэробных бактерий, вызывающих клинические симптомы воспаления, судить об истинной роли уреаплазм в этом воспалении нам не представилось возможным.
Второй частью нашего исследования была оценка эффективности терапии острых смешанных вагинитов комбинированным препаратом, содержащим орнидазол, неомицин, эконазол и преднизолон. В табл. 1 представлены диагнозы, выставленные пациенткам в результате клинико-лаборатор-ного обследования.
%
80ХТ4,2
70 60 50 40 30
20 10 0
64,2
39,9
^55,5-
191
0,0
50,3
-57,5-
-37,6
11,0
_58,4_
Трихомонады Вирус ПГ Кандида Аэробы Анаэробы Уреаплазмы □ 2014-2016 ■ 2017-2019 Рис. 3. Этиология вагинальных инфекций (п=293)
Смешанные вагиниты с двумя инфекционными агентами были выявлены у 39 (65,0%) женщин, с тремя - у 21 (35,0%). Частота выявления при смешанных вагинитах безусловных патогенов составила: T.vaginalis - 51,7% (у 31 пациентки), HSV - 3,3% (у 2). Общая доля условно-патогенных микроорганизмов превысила долю безусловных патогенов при смешанных вагинитах в 3,1 раза. Частота идентификации Candida spp. составила 78,3%, микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом (G. vaginalis, A. vaginae, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp., Corynebacterium spp.) - 61,7%, аэробных бактерий (E. faecalis, E. coli, Staph. aureus, Staph. epidermidis) - 28,3%. У 8 пациенток (13,3%) были выявлены U. urealiticum, при этом в составе микст-инфекций у этих больных были T. vaginalis - у 5, Candida spp. - у 6, HSV - у 1.
Кроме того, результаты лабораторного обследования, полученные на 2-й день, позволили установить у 7 пациенток наряду с диагнозом «острый вагинит смешанной этиологии» диагноз хламидийного цервицита.
В табл. 2 представлена динамика субъективных симптомов у пациенток с острыми вагинитами в процессе лечения.
Необходимо отметить достаточно быструю положительную динамику основных жалоб пациенток: на 3-й день лечения количество больных, предъявлявших жалобы на зуд, уменьшилось на 53,3%, на 5-й день - на 75,0%. В последний, 9-й день лечения зуд сохранялся только у 1 (1,7%) пациентки. Количество больных, жаловавшихся на жжение во влагалище, на 3-й день лечения уменьшилось на 46,7%, на 5-й день - на 73,4%. На 9-й день ни одна больная жалоб на жжение не предъявляла. Количество женщин с патологическими выделениями из влагалища планомерно снижа-
лось и на 9-й день уменьшилось в 2,7 раза. Только 2 (3,3%) пациентки отмечали уменьшение, но сохранение выделений на 10-й день после окончания лечения. Аналогичная динамика отмечена и по жалобе на дискомфорт в области влагалища. Болезненное мочеиспускание на 9-й день лечения не отмечала ни одна пациентка. Жалобы на болезненность при половом контакте до лечения отмечали большинство (85,0%) пациенток. В процессе лечения этот критерий не фиксировался, так как женщины отрицали половые контакты в данный период. Через 14 дней сохранение диспареунии отмечали 3 пациентки.
Табл. 3 иллюстрирует динамику объективных симптомов вагинита в процессе терапии. На 3-й день значительно (на 31,7%) снизилось число пациенток с отечностью влагалищных стенок и на 20,0% - с гиперемией. На 30% уменьшилось количество женщин с обильными влагалищными выделениями, они стали умеренными. В последний, 9-й день лечения умеренная гиперемия стенок влагалища сохранялась лишь у 19 больных, динамика этого показателя составила 68,3%, незначительная отечность - у 2 (положительная динамика - 78,4%). Обильное влагалищное отделяемое сохранялось только у 2 пациенток (положительная динамика - 80,0%). На этом этапе слизисто-гнойных выделений не зафиксировано ни у одной пациентки; у 43,3% женщин влагалищные выделения приобрели характер, близкий к норме. На заключительном контроле через 10-14 дней после окончания лечения покраснение влагалищных стенок констатировано только у 1 пациентки, у большинства из них отделяемое стало более скудным или умеренным, обильные выделения не зафиксированы. У 95,0% пациенток влагалищные выделения приобрели нормальный вид.
Таблица 1. Диагноз смешанной урогенитальной инфекции, установленный дерматовенерологами
I Диагноз I Количество пациенток, n=60 1
Трихомонадный вагинит + бактериальный вагиноз 10
Кандидозный вагинит + бактериальный вагиноз 12
Трихомонадный вагинит + кандидозный вагинит 12
Кандидозный вагинит + аэробный вагинит 5
Трихомонадный вагинит + кандидозный вагинит + бактериальный вагиноз 6
Герпетический вагинит + аэробный вагинит + кандидозный вагинит 2
Аэробный вагинит + кандидозный вагинит + хламидийный цервицит 4
Кандидозный вагинит + аэробный вагинит + бактериальный вагиноз 6
Трихомонадный вагинит + бактериальный вагиноз + хламидийный цервицит 3
Таблица 2. Динамика субъективных симптомов у пациенток с острыми вагинитами смешанной этиологии в процессе терапии
Субъективный симптом | Пациентки |
до лечения, 3-й день, 5-й день, 9-й день, через 10- 14 дней
п=60 п- =60 п=60 п=60 | после лечения, п=60 |
абс. I % абс. 1 % абс. I % абс. 1 % I абс. 1 % 1
Зуд 60 100,0 28 46,7 15 25,0* 1 1 7** 1 1 7***
Жжение 46 || 76,7 18 || 30,0 2 || 3,3* 0 0 0 0
Влагалищные выделения 60 100,0 51 85,0 42 70,0 22 36,7** 2 3 3***
Дискомфорт 60 ¡¡100,0 58 || 96,7 41 || 68,3 24 40,0** 2 3 3***
Дизурия 29 48.3 24 40,0 9 15,0* 0 0 0 0
Диспареуния 51 85,0 3 5,0***
Примечание. * - р<0,05 - разница между показателями до лечения и через 5 дней; ** - р<0,05 - разница между показателями до лечения и через 9 дней; *** - р <0,05 - разница между показателями до лечения и через 10-14 дней.
В табл. 4 отражена динамика соотношения полиморфно-ядерных лейкоцитов и эпителиальных клеток (L/ЭК) в процессе терапии смешанных вагинитов.
До лечения ни у одной пациентки с вагинитом не было соотношения L/ЭК 1:1, рассматриваемого как норма. У 9 пациенток с выраженными острыми симптомами вагинита соотношение было значительно изменено до 1:10 и более. Мы не установили прямой зависимости значений этого соотношения от видов микроорганизмов, ответственных за развитие вагинита, а также от их сочетаний и количества в микстах. Анализ индивидуальных амбулаторных карт позволил нам заключить, что практически у каждой пациентки на клинико-лабораторном контроле имелась положительная динамика данного показателя. У 30,0% из них соотношение L/ЭК пришло к норме, значительно увеличилось число пациенток, у которых этот показатель изменился в лучшую сторону: ни у одной на контроле не зафиксировано соотношения 1:10-1:6. Соотношение L/ЭК 1:5 имели 5 пациенток; от 1:2 до 1:4 - 37 (61,7%), в эту группу попали те женщины, у которых до начала лечения данный показатель был значительно хуже. В целом динамика соотношения L/ЭК соответствовала клиническому улучшению и выздоровлению.
Необходимо отметить, что у 7 пациенток с установленным диагнозом «хламидийный цервицит» отмечалось покраснение вокруг цервикального канала, из канала имелось умеренное слизистое (у 5 человек) и слизисто-гнойное
(у 2) отделяемое, что сопровождалось лейкоцитозом в цер-викальном канале от 15 до 23 клеток в поле зрения.
Этиологическую эффективность проведенного лечения легче и проще установить в случае ИППП, так как основной задачей лечения является элиминация возбудителя. T .vaginalis не выявлялась у 30 (96,8%) из 31 пациентки. Одна женщина не соблюдала рекомендованный ей режим терапии, в связи с чем на контроле в нативном препарате выявлены трихомонады. У 2 пациенток с генитальным герпесом HSV не выявлялся методом ПЦР спустя 1 мес после окончания лечения. Через 4 нед после курса противохлами-дийного лечения ДНК C. trachomatis не выявлены из цервикального канала ни у одной из 7 пациенток.
Сложнее оценить микробиологически результат терапии вагинитов, ассоциированных с условно-патогенными микроорганизмами, так как их полная элиминация не является целью лечения. Главное в этой ситуации - ликвидация клинических симптомов. Необходимо отметить, что в тех случаях, когда в микст-инфекции принимал участие бактериальный вагиноз, важным объективным критерием выздоровления служили отрицательный аминотест, снижение показателя рН влагалища и концентрации анаэробных бактерий, что мы получили в результате лечения у большинства больных. У 20 (54,1%) из 37 пациенток с бактериальным вагинитомпри микроскопии влагалищного содержимого не были выявлены «ключевые клетки», у остальных при изучении микробиоты влагалища мы
Таблица 3. Динамика объективных симптомов у пациенток с острыми вагинитами смешанной этиологии в процессе терапии
Объективный симптом Пациентки
до лечения, п=60 3-й день, п=60 9-й день, п=60 через 10-14 дней после лечения, п=60
I абс. 1 % I абс. 1 % I абс. 1 % I абс. 1 % 1
Гиперемия стенок влагалища 60 100,0 48 80,0 19 31,7* 1 1 7**
Отечность стенок влагалища 49 81,7 30 50,0 2 3,3* 0 0
Количество Умеренное 10 16,7 27 45,0 43 71,7 21 35,0
отделяемого Обильное 50 83,3 32 53,3 2 3,3* 0 0
во влагалище Скудное 0 0 1 1,7 15 25,0 39 65,0
Характер Преимущественно творожистое 23 38,3 23 38,3 16 26,7 2 3,3**
влагалищного Слизисто-гнойное 6 10,0 6 10,0 0 0 0 0
отделяемого Слизистое, пенистое 31 51,7 31 51,7 18 30,0 1 1 7**
Слизистое, умеренное или скудное (норма) 0 0 0 0 26 43,3 57 95,0
Примечание. * - р<0,05 - разница между показателями до лечения и через 9 дней; *** - р<0,05 - разница между показателями до лечения и через 10-14 дней.
Таблица 4. Динамика соотношения нейтрофилов и клеток влагалищного эпителия у пациенток с острыми вагинитами смешанной этиологии в процессе терапии
Соотношение полиморфноядерных До лечения, n=60 Через 10-14 дней после окончания лечения, n=60
лейкоцитов и эпителиальных клеток (L/ЭК) абс. I % I абс. I %
1:1 0 0 18 30,0
1:2 - 1:4 29 48,3 37 61,7
1:5 - 1:9 22 36,7 5 8,3*
1:10 и более 9 15,0 0 0
Примечание. * - р<0,05 - разница между показателями до лечения и через 10-14 дней.
констатировали снижение концентрации анаэробов. У 41 (87,2%) из 47 пациенток с кандидозным вагинитом при микроскопии не были выявлены элементы грибов, у остальных при анализе влагалищного микробиоценоза установлено значительное снижение концентрации грибов рода Candida. У 12 (70,6%) из 17 пациенток с аэробным вагинитом аэробные бактерии, ответственные за развитие воспаления, выделены не были. У 5 пациенток аэробы продолжали выявляться, но в низкой концентрации по сравнению с исходной.
Таким образом, в общей группе больных мы установили клинико-лабораторное выздоровление у 57 (95,0%) из 60 пациенток с острым вагинитом смешанной этиологии.
Заключение
Проведенное нами исследование этиологических факторов смешанных вагинитов у 293 пациенток репродуктивного возраста показало, что наиболее часто встречаются микст-инфекции, включающие 2 заболевания, но за последние годы увеличилась доля смешанных вагинитов с 3 инфекционными агентами и более, участвующими в развитии воспалительных симптомов. В этиологии смешанных вагинитов преобладают условно-патогенные микроорганизмы: грибы рода Candida, аэробные и анаэробные бактерии, достаточно часто наряду с ними выявляются U. urealyti-cum, однако их роль в развитии воспалительных симптомов во влагалище остается мало изученной. К безусловным патогенам, ассоциированным с вагинитами, относятся
в основном T. vaginalis, однако за последние 3 года при смешанных вагинитах из влагалища стал выявляться и HSV, при этом не вызывая развития типичной картины генитального герпеса с характерными везикулами. Соотношение условно-патогенных микроорганизмов с безусловно-патогенными при смешанных вагинитах составило 2,7:1.
Анализ результатов местной терапии острых смешанных вагинитов комбинированным препаратом «Эльжина», содержащим орнидазол, неомицин, эконазол и преднизолон, у 60 пациенток показал его высокую клинико-лаборатор-ную эффективность, составившую 95,0%. Хорошая переносимость препарата, высокая клинико-микробиологическая эффективность благодаря антимикотической, антиаэробной, антианаэробной и противовоспалительной направленности препарата, его лекарственная форма в виде таблетки, не увеличивающей объема влагалищных выделений, комплай-ентность режима назначения - 1 раз в сутки на ночь, безусловно, являются приоритетными при выборе местной терапии смешанных вагинитов. А если учесть, что микробиота влагалища определяет микробиоту цервикального канала и полости матки (соответственно вагиниты - частая причина цервицитов и далее восходящей генитальной инфекции), то лечение заболеваний влагалища с помощью многокомпонентного безопасного местного препарата является оправданной профилактикой заболеваний шейки и полости матки, а также ее придатков.
Конфликт интересов. Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Малова Ирина Олеговна (Malova Irina O.) - доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, Иркутск, Россия E-mail: [email protected] http://orcid.org/0000-0002-5078-1955
Афанасьева Ирина Геннадьевна (Afanasyeva Irina G.) - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, Иркутск, Россия E-mail: [email protected] http://orcid.org/0000-0001-5425-2826
Гусевская Ксения Алексеевна (Gusevskaya Ksenia A.) - аспирант ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, Иркутск, Россия http://orcid.org/0000-0002-8364-2214
ЛИТЕРАТУРА
1. Nardis C., Mosca L., Mastromarino P. Vaginal microbiota and viral 2. Jahic M., Mulavdic M., Nurkic J. et al. Clinical characteristics of aer-
sexually transmitted diseases // Ann. Ig. 2013. Vol. 25, N 5. P. 443-456. obic vaginitis and its association to vaginal candidiasis, trichomonas vagi-
nitis and bacterial vaginosis // Med. Arch. 2013. Vol. 67, N 6. P. 428-430.
3. Sobel J.D. et al. Mixed vaginitis - more than coinfection and with therapeutic implications // Curr. Infect. Dis. Rep. 2013. Vol. 15. P. 104108.
4. Cremer J., Melbinger A., Frey E. Growth dynamics and the evolution of cooperation in microbial populations // Sci. Rep. 2012. Vol. 2. P. 281-283.
5. Бебнева Т.Н., Добрецова Т.А. Смешанные вагинальные инфекции: новая идеология. Неспецифические вагинальные инфекции в практике акушера-гинеколога : информационный бюллетень / под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Савичевой. М., 2016. 24 с.
6. Van de Wijgert J.H., Borgdorff H., Verhelst R. The vaginal microbiota: what have we learned after a decade of molecular characterization? // PLoS One. 2014. Vol. 9, N 8. P. 105-109.
7. Sobel J.D., Reichman O., Misra D., Yoo W. Prognosis and treatment of desquamative inflammatory vaginitis // Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 117. P. 850-855.
8. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Хлебкова Ю.С., Зарубина Е.Н. Вульвовагиниты. Лечение с использованием комплексных препаратов для локального применения // Гинекология. 2015. Т. 17, № 6. С. 52-55.
9. URL: https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_49561.htm. (date of access July 15, 2019)
10. Шатунова Е.П., Дахнюк С.Е. Новые возможности лечения вагинитов у больных с хроническими сальпингоофоритами // Акуш. и гин.
2017. № 11. С. 116-120.
11. Кузьмицкая Е.В., Быковская Т.Ю., Доброрезова Ю.В., Шаркунов Н.П. и др. Возможности использования комбинированного препарата местного действия для лечения вагинита с целью снижения риска развития патологии шейки матки на этапе постскрининговых мероприятий // РМЖ. 2017. № 26. С. 1931-1934.
12. Кононова И.Н., Карева Е.Н. Локальная антибактериальная терапия при комплексном лечении пациенток с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями шейки матки // Акуш. и гин. 2018. № 7. С. 103-107.
13. Соколова Т.М., Маринкин И.О., Кулешов В.М., Макаров К.Ю. Опыт применения нового комбинированного препарата для лечения урогенитальных инфекций // Акушерство и гинекология: новости мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 2. С. 68-72.
14. Дмитрук В.С., Денисов А.А., Лушникова П.А. Современные возможности эффективного комбинированного лечения вульвовагиналь-ного кандидоза и бактериального вагиноза // Клин. дерматол. и вен.
2018. № 17 (4). С. 63-68.
15. Клинические рекомендации РОАГ по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. 2-е изд., испр. и доп. М., 2019. 56 с.
REFERENCES
1. Nardis C., Mosca L., Mastromarino P. Vaginal microbiota and viral sexually transmitted diseases. Ann Ig. 2013; 25 (5): 443-56.
2. Jahic M., Mulavdic M., Nurkic J., et al. Clinical characteristics of aerobic vaginitis and its association to vaginal candidiasis, trichomonas vaginitis and bacterial vaginosis. Med Arch. 2013; 67 (6): 428-30.
3. Sobel J.D., et al. Mixed vaginitis - more than coinfection and with therapeutic implications. Curr Infect Dis Rep. 2013; 15: 104-8.
4. Cremer J., Melbinger A., Frey E. Growth dynamics and the evolution of cooperation in microbial populations. Sci Rep. 2012; 2: 281-3.
5. Bebneva T.N., Dobretsova T.A. Mixed vaginal infections: a new ideology. Nonspecific vaginal infections in the practice of an obstetrician-gynecologist: newsletter. Ed. by V.E. Radzinsky, A.M. Savicheva. Moscow, 2016. 24 p. (in Russian)
6. Van de Wijgert J.H., Borgdorff H., Verhelst R. The vaginal microbiota: what have we learned after a decade of molecular characterization? PLoS One. 2014; 9 (8): 105-9.
7. Sobel J.D., Reichman O., Misra D., Yoo W. Prognosis and treatment of desquamative inflammatory vaginitis. Obstet Gynecol. 2011; 117: 850-5.
8. Prilepskaya V.N., Mezhevitinova E.A., Khlebkova Yu.S., Zaru-bina E.N. Vulvovaginitis. Treatment with the use of complex preparations for topical application. Ginekologiya [Gynecology].2015; 17 (6): 52-5. (in Russian)
9. URL: https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_49561.htm. (date of access July 15, 2019) (in Russian)
10. Shuvalova M.P., Chausov A.A., Grebennik T.K., Prikhodko N.A., Kurochka M.P., Bushtyrev A.V. Medical activity of mothers and neonatal health in the context of the influence of sociomedical factors. Akusherstvo i Ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2017; (11): 108-13. https:// dx.doi.org/10.18565/aig.2017.11.108-13 (in Russian)
11. Kuzmitskaya E.V., Bykovskaya T.Yu., Dobrorezova Yu.V., et al. The possibilities of using a topical combination drug for a treatment of vaginitis in order to reduce the risk of cervix pathology at the stage of postscreening activities. RMJ. 2017; 26: 1931-4.(in Russian)
12. Kononova I.N., Kareva E.N. Local antibacterial therapy in the combination treatment of patients with HPV-associated diseases of the cervix uteri. Akusherstvo i Ginekologiya/Obstetrics and Gynecology. 2018; (7): 103-7. https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.7.103-107 (in Russian)
13. Sokolova T.M., Marinkin I.O., Kuleshov V.M., Makarov K.Yu. Experience of applying the new combination drug for the treatment of urogenital of infections. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2019; 7 (2): 68-72. doi: 10.24411/2303-9698-2019-12009. (in Russian)
14. Dmitruk V.S., Denisov A.A., Lushnikova P.A Modern opportunities of effective combined treatment of vulvovaginal candidiasis and bacterial vaginosis. Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya [Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology]. 2018; 17 (4): 63-8. (in Russian)
15. Clinical recommendations of the ROAG for the diagnosis and treatment of diseases accompanied by pathological discharge from the genital tract of women. 2nd ed. Moscow, 2019. 56 p. (in Russian)
