CC BY
74
Острые инфекционные диареи у детей. Современные особенности эпидемиологии и клинической картины заболеваний
А.Д. Царегородцев, В.А. Анохин, С.В. Халиуллина
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва; ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»
Acute infectious diarrheas in children: Current features of the epidemiology and clinical picture of the diseases
A.D. Tsaregorodtsev, V.A. Anokhin, S.V. Khaliullina
Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow; Kazan State Medical University
Обзор посвящен оценке современных особенностей эпидемиологии острых кишечных инфекций у детей. Представлена точка зрения ряда исследователей (в том числе авторов настоящей статьи) на патогенез инфекционных диарей и оптимизацию комплекса диагностических мероприятий, направленных на выявление возбудителя внебольничных кишечных инфекций. Рассматриваются вопросы патогенетической терапии и эффективности использования традиционно включаемых в комплекс лечения лекарственных средств. Обсуждается корректность основных положений классификации этих заболеваний, принятой в отечественной практике.
Ключевые слова: дети, инфекционные диареи, эпидемиология, патогенетические механизмы дисфункции кишечника, лечение.
This review deals with the current epidemiological features of acute enteric infections in children. It provides the viewpoints of a number of investigators (including the authors of this paper) on the pathogenesis of infectious diarrheas and on the optimization of a set of diagnostic tests aimed to detect the pathogen of community-acquired enteric infections. The matters of pathogenetic therapy and the efficiency of using the drugs traditionally incorporated into a complex of treatment are examined. The correctness of the main points of the classification of these diseases, which is adopted in Russian practice, is discussed.
Key words: children, infectious diarrheas, epidemiology, pathogenetic mechanisms for enteric dysfunction, treatment.
При подготовке обзора по выбранной проблеме мы посчитали неуместным начинать его с аргументов, убеждающих читателя в лидирующей значимости кишечных инфекций среди причин диареи. Это хорошо известный факт, уже давно ставший «общим местом» в публикациях на данную тему. Все же, пересматривая быстро меняющиеся рекомендации в диагностике и лечении диарейных заболеваний, нельзя не увидеть несколько очевидных трендов последних лет.
Во-первых, это принципиальные различия в этиологической структуре кишечных инфекций в странах развитых и развивающихся, не только расположенных в разных климатических зонах, но и имеющих неодинаковые возможности в организации питания детей ранней возрастной группы. Очевидная глобализация индустрии детского питания, коснувшаяся в первую очередь стран Европы (в том числе России) и Северной Америки, способствовала быстрому сокращению (и практически исчезновению) в спектре
© Коллектив авторов, 2015
Ros Vestn Perinatol Pediat 2015; 4:25-30
Адрес для корреспонденции: Царегородцев Александр Дмитриевич — д.м.н., проф. Научно-исследовательского клинического института педиатрии 125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2
Анохин Владимир Алексеевич — д.м.н., зав. каф. детских инфекций Казанского государственного медицинского университета Халиуллина Светлана Викторовна — к.м.н., докторант той же кафедры 420012 Казань, ул.Бутлерова, д. 49
причин болезни возбудителей классических бактериальных и протозойных инфекций (инвазий). Наступила «эра» вирусных диарей, позволившая, в том числе, отказаться от достаточно сложного и дорогостоящего бактериологического обследования ребенка, обязательного назначения антибактериальных препаратов и сориентировавшая врача на вопросы корректной регидратации и лечебного питания.
Во-вторых, основное внимание (в первую очередь в отечественной инфектологии) стало уделяться не столько причине, сколько механизму диареи. Практика показала, что воздействие на этот механизм более эффективно, чем использование любого антимикробного препарата.
В-третьих, современная стандартизация питания грудного ребенка позволила выделить и достаточно определенно описать неинфекционные причины диареи, в том числе группу так называемых алиментарно-зависимых заболеваний [2, 3]. Применительно к детской практике — это различные виды непереносимости: белков пищи (аллергические процессы, описываемые под аббревиатурой FPIES, EoE, OAS, AP), молочного сахара (дисахаридазная недостаточность), глютена (целиакия) и т.д. [4—8]. При этом кишечная инфекция может выступать своеобразным триггером такого рода процессов.
Мы стали лучше разбираться в причинах и в характере длительных, персистирующих диарейных заболеваний. К такого рода болезням отнесены сегодня
и белково-энергетическая недостаточность при голодании, и разного рода дефицитные состояния (связанные с недостатком цинка, витамина А, фолиевой кислоты), характерные для развивающихся стран [8]. Проявления диареи, как показывает практика, сопровождают разного рода врожденные и приобретенные заболевания ребенка: экссудативную энтеропатию, отдельные интестинальные ферментопатии, амилоидоз кишечника, лимфомы тонкой кишки, гормонально активные опухоли, неспецифический язвенный колит, болезнь Гиршпрунга, болезнь Крона, синдром раздраженного кишечника, иммунодефицитные состояния и др. [1, 9, 10]. Этот список постоянно расширяется.
Причиной кишечной дисфункции может стать и инфекция, очаг которой локализуется вне кишечника [11]. Так, в ходе проведенного исследования, включавшего наблюдение за 594 пациентами с диарейным синдромом, установлено, что его причиной в 8% случаев стали системные инфекционные процессы [12].
Изменения коснулись и многих терминологических понятий, в том числе в сфере детской инфектоло-гии. Связано это с наметившимся в последнее время процессом внесения в отечественную номенклатуру ряда зарубежных определений. Не давая оценки этому явлению, все же нельзя не отметить периодически возникающую путаницу в подобных вопросах.
Классически до сегодняшнего дня инфекционная диарея описывалась как эпизод изменения характера стула (его учащение, увеличение объема, содержания воды и появление разного рода патологических примесей), обусловленный инфекционными причинами. Следует отметить, что в норме объем теряемой жидкости с калом достаточно небольшой. У ребенка раннего возраста он составляет 20—50 мл в сутки. Поэтому избыток воды примерно такого же объема в составе каловых масс будет выглядеть и восприниматься как диарея. Родители (а нередко и врачи) обычно склонны переоценивать риск обезвоживания. Хотя, как мы сейчас понимаем, серьезной угрозы жизни и здоровью ребенка такая ситуация вряд ли создаст.
По длительности течения традиционно выделяют острую (до 14 дней), затяжную (до 1 мес) и хроническую (более месяца) кишечную инфекцию [13]. За рубежом все клинически манифестные варианты принято делить на острые (до 14 дней) и персисти-рующие (более 14 дней) инфекционные диареи [8, 14, 15]. В свою очередь, на основе патогенеза выделяют осмотические, или «водянистые диареи с явлениями метеоризма», секреторные («водянистые без явлений метеоризма»), инвазивные («кровянистые») и смешанные [13—15]. С практической точки зрения деление это в целом достаточно удобно, поскольку позволяет врачу оперативно определиться с предполагаемой этиологией процесса и, соответственно, с назначаемым лечением.
Поскольку речь зашла о классификации диареи, рискнем высказать некоторые соображения
по данному поводу. На наш взгляд, не очень уместно выделение в вышеназванной отечественной классификации так называемый «смешанной формы», поскольку большинство кишечных инфекций у детей проявляется диареей, сформированной комплексом изменений в структуре и функциях кишечника. То есть на практике мы всегда имеем дело именно со смешанной формой. Важнее другое: деление, основанное на патогенезе синдрома, нацеливает врача на различный уровень не только диагностической, но и лечебной активности. Только определив ведущий или главный причинный фактор диареи, мы получаем возможность эффективного построения терапевтической тактики и соответственно купирования дисфункции кишечника. Потому, как нам кажется, нет смысла строить классификацию данного явления на описательном или объединительном принципе, искать «общие черты» такого достаточно многоликого явления, как диарея у больных с разными инфекционными заболеваниями, «свалив» в конце концов основную массу случаев в рубрику «смешанные формы». Это неконструктивно. В основу классификации (или клинического разделения) данного синдрома должен лечь разграничительный принцип, указывающий не на сходство, а на различия наблюдаемых случаев. Наконец, в клинической картине инфекционной диареи ведущим является, как правило, один из нижеперечисленных ее механизмов: повышенное осмотическое давление в полости кишки, кишечная секреция, нарушение транзита кишечного содержимого или кишечная экссудация. На его купирование и должна быть направлена терапия.
Этиологически развернутый диагноз острой кишечной инфекции у детей — практически всегда клинико-лабораторный [16]. Согласно современным (принятым в России) регламентирующим документам, попытка уточнения этиологии кишечной инфекции должна проводиться в обязательном порядке
[16]. Хотя с позиции клинициста необходимость такого рода уточнения не принципиальна, поскольку для назначения эффективной терапии в большинстве случаев бывает достаточно оценки характерной клинической симптоматики. Так, в частности, принято действовать за рубежом, поскольку процедура верификации диагноза кишечной инфекции — одна из самых затратных статей в смете обслуживания больного
[17]. Такой процедуре «там» подвергаются все тяжелые и осложненные случаи болезни, малопонятные в диагностическом отношении, а также ситуации вспышечной и внутрибольничной заболеваемости кишечными инфекциями [14, 15]. Это разумно и, наверное, не требует специальных комментариев. Более того, как показывает практика, какими бы методами диагностики не располагали лаборатории, 30—60% острых диарей остаются по-прежнему этиологически не расшифрованными [18—23]. И это никак (!) не сказывается на эффективности работы лечащего врача.
Царегородцев А.Д. и соает. Острые инфекционные диареи у детей. Современные особенности эпидемиологии и клинической картины заболеваний
Следует обратить внимание на несколько моментов, касающихся современного состояния дел в сфере распространенности острых кишечных инфекций и их вклада в младенческую смертность. Так, в Великобритании ежегодно около 10% детей моложе 5 лет обращаются за медицинской помощью по поводу гастроэнтерита [26]. В странах Евросоюза частота эпизодов диареи у детей до 3 лет составляет в среднем 0,5—2 в год [8]. В США каждый год регистрируют более 75 млн больных острыми инфекционными диареями, из которых 325 000 госпитализируются, а около 5000 умирают. При этом на детей первых 5 лет жизни приходится лишь 11%, основное же число погибших составляют пациенты самых старших возрастных групп (старше 70 лет) [15, 17,24,25].
Иная ситуация складывается в развивающихся странах: еще несколько лет назад за год в мире от диареи умирали более 3 млн человек, из которых 1,87 млн (60%) — дети моложе 5 лет. Из 10 умерших 8 были пациентами раннего возраста [27—35]. Справедливости ради следует отметить, что в последние годы ситуация в целом стала улучшаться. По данным UNICEF, с 2000 по 2013 г., общая годовая смертность от диареи среди детей в возрасте до 5 лет уменьшилась более чем на 50% (с 1,2 млн до 0,6 млн) [30]. Для сравнения: в 1980 г. общая численность умерших от инфекционных диарей равнялась примерно 5 млн в год [32]. Связано это и с общемировой тенденцией улучшения санитарных условий, и с усовершенствованием подходов к терапии, и с широким распространением оральной регидратации, растущим «ареалом» массового использования вакцин против ротавирусной инфекции и т.п. Значимость каждого из названных факторов в каждом из государств, конечно, неодинакова.
В Российской Федерации, по данным Роспо-требнадзора, заболеваемость острыми кишечными инфекциями, вызванными установленными возбудителями, в последние годы достаточно стабильна. В 2013 г. она составила 153,4 на 100 000 населения (против 154,8 в 2012 г. и 149,5 в 2011 г.). Этот показатель для детей до 17 лет — 671,1 на 100 000 (против 670,9 и 649,3 соответственно в предыдущие годы), при этом наиболее пораженными по-прежнему являются дети до года жизни (заболеваемость в этой группе - 2654,3 на 100 000) [23, 36].
Безусловными лидерами по заболеваемости на сегодняшний день являются инфекции, вызванные эн-теропатогенными вирусами [8, 13-26, 32-39]. К их числу относят рота-, норо-, адено- и астровирусы. Некоторые различия по частоте регистрации той или иной этиологической причины зависят от доступности вакцинации, социального благополучия в стране, ее политики в сфере здравоохранения, экономических и, в немалой мере, от климатических условий и т.д. Так, в Европе и Великобритании частота госпитализаций детей с ротавирусными гастроэнтеритами в период сезонного подъема заболевания
достигает 80% [8, 14, 17, 26, 32, 35]. В Северной Америке и Океании эта цифра составляет уже 37—60% [40, 41]. В Южном полушарии доля ротавирусной инфекции в общей структуре острых гастроэнтеритов колеблется от 30 до 33% [40].
Метаанализ 99 исследований, посвященных изучению особенностей сезонных подъемов ротавирусных инфекций, показал, что чем менее развита страна, тем более сглажена кривая подъема заболеваемости в течение года, и наоборот, в развитых странах четко прослеживаются сезонные подъемы в холодное время года [40, 42]. Правда, при этом не следует забывать, что развитые страны географически располагаются в странах с умеренным и холодным климатом. В развивающихся странах Африки и Азии вирусные диареи регистрируются реже. Частота их находится в пределах 15—40% в общей структуре острых гастроэнтеритов [42—45]. На этих территориях с одинаковой частотой регистрируют бактериальные и вирусные острые кишечные инфекции [27].
В Российской Федерации этиологическая структура современных острых кишечных инфекций сходна с европейской: на большинстве территорий преобладают вирусные диареи [36, 47, 48]. Среди них безусловный лидер — ротавирус. У 10—20% детей с проявлениями острого гастроэнтерита выявляют норовирусы. Диагностика адено- и астровирусных инфекций в нашей стране пока не получила широкого распространения, что находит отражение в общем спектре возбудителей. На сальмонеллез и кампило-бактериоз приходится порядка 7—12% [47, 48]. Показатель заболеваемости сальмонеллезом среди детей в 2013 г. составил 85 на 100 000 (на 8% ниже уровня 2012 г.) [36].
Несмотря на сходство проявлений, механизм развития диарейного синдрома при различной патологии неодинаков. Традиционно считается, что при неинфекционных диареях ведущим является гиперкинетический тип, связанный с участием системы цитокинового обмена — фактора некроза опухолей-а (TNF-а), интерферона-у, интерлейкинов (ИЛ)-6 и -10 [49, 50].
Механизм диарейного синдрома при инфекционном заболевании определяется как особенностями возбудителя (бактериальная флора, вирусы, простейшие, грибковая инфекция), так и состоянием макроорганизма (хроническая патология желудочно-кишечного тракта, иммунодефицитные состояния, генетически обусловленные особенности обмена и пр.). В патогенезе острых кишечных инфекций принято выделять три основных механизма, формирующих различные варианты диареи.
«Инвазивная» (экссудативная) диарея возникает в результате развития воспалительного процесса в слизистой оболочке кишечника, выделения в просвет экссудата, содержащего белок, кровь или слизь и увеличивающего объем кишечного содержимого
и соответственно содержание в нем жидкости. Этот вариант диареи традиционно ассоциируется с бактериальными кишечными инфекциями (шигеллез, сальмонеллезы, энтеропатогенные и энтероинва-зивные эшерихиозы, йерсиниозы, кампилобакте-риоз, амебиаз). Выраженность воспалительного процесса в тканях кишечника, наличие эрозивных или даже язвенных изменений — основной показатель тяжести заболевания, протекающего с такого рода диареей.
Понятно, что так называемые «кровянистые» (в соответствии с зарубежными классификациями) диареи соответствуют именно этому типу синдрома. С клинической точки зрения при развитии инвазив-ной, «кровянистой» или дизентериеподобной диареи больной будет нуждаться в этиотропной антибактериальной терапии.
«Секреторная» диарея возникает при попадании в просвет кишечника ряда секреторных агентов: желчные и жирные кислоты, бактериальные энтеро-токсины, слабительные, вазоактивный интестиналь-ный пептид, глюкагон, серотонин, кальцитонин и др. В основе патогенеза — гиперсекреция интерстици-альной жидкости в просвет кишки за счет активации системы аденилатциклазы в клетках слизистой. Одновременно подавляется активность процессов всасывания воды и электролитов в ткани. Классическим примером развития подобного рода диареи является, конечно, холера, возбудитель которой вырабатывает мощный экзотоксин — холероген. Тем не менее факторы, способствующие активной секреции тканевой жидкости в просвет кишки, образуют и многие другие возбудители острых кишечных инфекций. «Секреторный» компонент патогенеза имеют в своей основе бактериальные, вирусные и протозойные заболевания кишечника. Более того, большинство тяжелых форм «детских» кишечных инфекций, протекающих с явлениями обезвоживания, формируются именно этой составляющей механизма диареи. Такие варианты заболеваний будут в наименьшей мере «зависеть» от характера питания больного, и строгая диета не будет иметь определяющего значения в купировании диареи. Традиционно считается, что именно такой механизм лежит в основе патогенеза гастроинтести-нальных форм сальмонеллеза, энтеротоксигенных и энтеропатогенных эшерихиозов, тяжелых вирусных инфекций. Очевидно, что ведущей линией лечения в подобных случаях должна стать адекватная регидра-тационная терапия.
«Осмотическая» диарея — результат нарушенного переваривания и всасывания любого происхождения (мальдигестия и мальабсорбция). Этиологическим фактором острой кишечной инфекции «осмотического» типа могут стать разные микроорганизмы: от вирусов и бактерий до простейших. Тем не менее на практике причиной такого рода диареи чаще становятся вирусы. Под влиянием инфекционного агента
происходит гибель «зрелых» энтероцитов преимущественно в верхней части микроворсин слизистой кишечника. При этом ускоряется процесс продвижения созревающих эпителиоцитов от крипт к верхушке ворсин. Низкодифференцированные клетки формируют структурно и функционально незрелый слой слизистой. Один из итогов этого феномена -ферментативная, дисахаридазная (преимущественно лактазная) недостаточность. Накопившиеся в просвете кишки вещества с высокой осмотической активностью (дисахара) способствуют перемещению воды и электролитов интерстициальной жидкости в полость кишки по градиенту осмолярности. Избыток углеводов становится субстратом для ферментации их кишечной амилолитической микрофлорой с образованием большого количества органических кислот, газообразного водорода, углекислого газа, метана и воды.
Исходя из особенностей патогенеза, основным в лечении вирусных (осмотических) диарей будет жесткая элиминационная диета. Отсутствие субстрата (нерасщепленных дисахаридов) в просвете кишечника приведет к уменьшению (а нередко и купированию) диарейного синдрома. Иными словами, из рациона больного ребенка должны быть полностью исключены продукты, содержащие углеводы, в том числе коровье молоко. Следует подчеркнуть, что грудное вскармливание (несмотря на содержащийся в грудном молоке молочный сахар) остается приоритетным в питании детей первого года жизни, поскольку материнское молоко является «поставщиком» биологически активных веществ (антител, иммунных комплексов, лизоцима, лактоферрина, sIgA, олигосахаридов, нуклеотидов, цитокинов и т.д.), би-фидо-/лактофлоры, повышающих защитные функции детского организма [51,52]. Кроме того, доказана роль материнского молока в профилактике ротави-русных гастроэнтеритов у детей, получающих грудное вскармливание [51].
Классический осмотический тип диареи (связанный с недостатком ферментативной активности кишечника) обычно не способствует формированию обезвоживания. Дети с таким типом диареи, несмотря на сохраняющийся иногда достаточно длительно понос, не теряют в массе.
Таким образом, оценивая общую клинико-эпи-демиологическую ситуацию, сложившуюся на сегодняшний день с острыми кишечными инфекциями, мы можем отметить, что в последнее время именно в этой сфере детской инфектологии произошли наиболее заметные изменения. Спектр заболеваний, особенности современной эпидемиологии, понимание механизмов развития диареи способствовали пересмотру традиционного отношения к этой патологии как в диагностическом, так и в терапевтическом плане, что, на наш взгляд, позволит сохранить здоровье и жизнь наших пациентов.
Царегородцее А.Д. и соает. Острые инфекционные диареи у детей. Современные особенности эпидемиологии и клинической картины заболеваний
ЛИТЕРАТУРА
1. Potter J.D. Nutrition and colorectal cancer. Cancer Causes Control 1996; 7: 1: 127-146.
2. Вишнева Е.А., Омельяновский В.В., Анотонова Е.В. и др. Роль стереотипов поведения в формировании патологии пищеварительного тракта. Анализ питания школьников Ивановской области. Педиат фармакол 2008; 5: 4: 76-80. (Vishneva E.A., Omel'janovskij V.V., Anotonova E.V. et al. The role of behavioral pathologies in the formation of the digestive tract. Analysis of school feeding Ivanovo region. Pediat farmakol 2008; 5: 4: 76-80.)
3. Карташева А.Н., Полесский В.А., Осипова Е.М. и др. Динамика заболеваемости детей и подростков Северного административного округа Москвы алиментарно-зависимыми болезнями за период 2006-2010 гг. Вопросы питания 2012; 4: 24-28. (Kartasheva A.N., Polesskij V.A., Osipova E.M. et al. Dynamics of morbidity in children and adolescents of the Northern Administrative District of Moscow, nutrition-related diseases for the period 2006-2010. Vo-prosy pitanija 2012; 4: 24-28.)
4. Fiocchi А., Brozek J., Schunemann Н. et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. WAO J 2010; http://www.worldallergy.org/publications/WAO_DRAC-MA_guidelines.pdf
5. Papadopoulou A., Koletzko S, Heuschkel R. et al. Management Guidelines of Eosinophilic Esophagitis (EoE) in Childhood. J Pediat Gastroenterol Nutr 2014; 58: 1: 107-118.
6. Nowak-Wgrzyn А. Food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES).http://www.uptodate.com/contents/food-protein-induced-enterocolitis-syndrome-fpies
7. Ишкова Н.С, Казначеев К. С., Казначеева Л.Ф. Пищевая аллергия у детей: современный взгляд на проблему. Вестн Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина 2014; 12: 1: 110-117. (Ish-kova N.S., Kaznacheev K.S., Kaznacheeva L.F. Food allergies in children: a modern view on the problem. Vestn Novosib gos univ. Serija: Biologija, klinicheskaj amedicina 2014; 12: 1: 110-117.)
8. Guarino A, Ashkenazi S, GendrelD. et al. ESPGHAN/ESPID Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. Update 2014. J Pediat Gastroenterol Nutr 2014; 59: 1: 132-152.
9. Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Дифференциальная диагностика и общие принципы терапии хронической диареи у детей. Фарматека 2011; 1: 54-58. (Bel'mer S.V., Gasi-lina T.V. Differential diagnosis and general principles of the treatment of chronic diarrhea in children. Farmateka 2011; 1: 54-58.)
10. Masia R., Peyton S, Lauwers G.Y. et al. Gastrointestinal biopsy findings of autoimmune enteropathy: a review of 25 cases. Am J Surg Pathol 2014;38: 10: 1319-1329.
11. Reisinger E, Fritzsche C, Krause R. et al. Diarrhea Caused by Primarily Non-Gastrointestinal Infections Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2005; 2: 5: 216-222.
12. Felton J.M., HarriesA.D., Beeching N.J. et al. Acute gastroenteritis: the need to remember alternative diagnoses. Postgrad Med J 1990; 66: 1037-1039.
13. Учайкин В.Ф., Новокшонов А.А., Мазанкова Л.Н, Соколова Н.В. Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение). Пособие для врачей. М 2003; 34. (Uchajkin V.F., Novokshonov A.A., Mazankova L.N., Sokolova N.V. Acute intestinal infections in children (diagnosis, classification, treatment). Manual for physicians. Moscow 2003; 34.)
14. Farthing M, Salam M, Lindberg G. et al. Acute diarrhea in adults and children: a global perspective. World Gastroenterol-ogy Organisation 2012; http://www.worldgastroenterology.org
15. Лечение диареи. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена. ВОЗ 2006;
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/
130696/9244593181R.pdf (Treatment of diarrhea. A manual for physicians and other senior health workers. WHO 2006; http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0007/130696/9244593181R.pdf)
16. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.3108-13 «Профилактика острых кишечных инфекций». http://36. rospotrebnadzor.ru/documents/san_nor/14513/print_page (Sanitary rules joint venture 3.1.1.3108-13 «Prevention of acute intestinal infections» http://36.rospotrebnadzor.ru/ documents/san_nor/14513/print_page)
17. GuerrantR.L., Van Gilder T, Steiner T.S. et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2001; 32: 3: 331-351.
18. Olesen B, Neimann J,Bottiger B. et al. Etiology of Diarrhea in Young Children in Denmark: a Case-Control Study. J Clin Microbiol 2005; 43: 8: 3636-3641.
19. Жираковская Е.В, Тикунов А.Ю., Курильщиков А.М. и др. Этиологическая структура острых кишечных инфекций у взрослых в Новосибирске. Инфекционные болезни 2013; 11: 2: 31-37. (Zhirakovskaja E.V., Tikunov A.Ju., Kuril'shhikov A.M. et al. The etiological structure of acute intestinal infections in adults in Novosibirsk. Infekcionnye bolezni 2013; 11: 2: 31-37.)
20. Varela G.,Batthyány L, Bianco M.N. et al. Enteropathogens Associated with Acute Diarrhea in Children from Households with High Socioeconomic Level in Uruguay Int J Microbiol 2015; 2015: 592953. doi: 10.1155/2015/592953.
21. Soli K.W., Maure T., Kas M.P. et al. Detection of enteric viral and bacterial pathogens associated with paediatric diarrhoea in Goroka, Papua New Guinea. Int J Infect Dis 2014; 27: 54-58.
22. Bicer S, Col D, Erdag G.C. et al. A Retrospective Analysis of Acute Gastroenteritis Agents in Children Admitted to a University Hospital Pediatric Emergency Unit Jundishapur J Mi-crobiol 2014; 7: 4: e9148. doi: 10.5812/jjm.9148.
23. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 19 марта 2010 г. №21 «О профилактике острых кишечных инфекций». Российская газета 2010 (30 апреля); 21.(Resolution of the Chief State Sanitary Doctor of the Russian Federation of March 19, 2010 46d. №21 «On prevention of acute intestinal infections.»Rossijskajagazeta 2010 (April 30); 21.)
24. Marignani M, Angeletti S, Delle Fave G. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med 2004; 350: 15:1576-1577.
25. Ilnyckyj A. Clinical evaluation and management of acute infectious diarrhea in adults. Gastroenterol Clin North Am 2001; 30:599-609.
26. Diarrhoea and vomiting in children: Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis: diagnosis, assessment and management in children younger than 5 years / NICE guidelines [CG84], 2014;https://www.nice.org.uk/guidance/cg84
27. Реализация новых рекомендаций по клиническому ведению диареи. Руководство для лиц, ответственных за принятие решений и программных менеджеров. ВОЗ 2006; http://www.who.int/maternal_child_adoles-cent/documents/9241594217/ru/ (Implementing the new recommendations on the clinical management of diarrhea. Manual for decision makers and program managers. WHO 2006; http://www.who.int/maternal_child_adolescent/docu-ments/9241594217/ru)
28. Лобзин Ю.В., Якушин С.Б, Захаренко С.М. Практические рекомендации по ведению пациентов с инфекционной диареей (по материалам рекомендаций Американского общества инфекционных болезней). Методические рекомендации для клиницистов. КМАХ 2001; 3: 2. (Lobzin Ju.V., Jakushin S.B. , Zaharenko S.M. Practical recommendations for the managment of patients with infectious diarrhea (based on
the recommendations of the American Society for Infectious Diseases). GuidelinesforClinicians. KMAH 2001; 3: 2.)
29. Малый В.П. Общая характеристика острых кишечных инфекций. Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология 2010; 7: 14-30. (Malyj V.P. General characteristics of acute intestinal infections. Klinicheskaja immu-nologija. Allergologija. Infektologija 2010; 7: 14-30.)
30. Diarrhoealdisease - UNICEFSTATISTICS.
31. http ://data.unicef.org/child-health/diarrhoeal-disease
32. СундуковА.В., Аликеева Т.К., Кожевникова Г.М. и др. Диарея путешественников. Лечащий врач 2010; 10: 34-39. (Sundukov A.V., Alikeeva G.K., Kozhevnikova G.M. et al. Traveler's diarrhea. Lechashhij vrach 2010; 10: 34-39.)
33. GilgerM.A. Pathogenesis of acute diarrhea in children. http:// www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-acute-diar-rhea-in-children
34. Lee W.S., Ismail Z, Chai P.F. et al. Guidelines on the management of acute diarrhoea in children, 2011; http://www. acadmed.org.my/view_file.cfm?fileid=394
35. OgilvieI., Khoury H, GoetghebeurM.M. et al. Burden of community-acquired and nosocomial rotavirus gastroenteritis in the pediatric population of Western Europe: a scoping review. BMC Infect Dis 2012; 19: 12-62.
36. GuarinoА., Albano F., Ashkenazi S. et al. ESPGHAN/ESPID Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. J Pediat Gastroenterol Nutr 2008; 46:81-184. http://www.espghan.org/fileadmin/ user_upload/guidelines_pdf/Hep_Nutr/ESPGHAN_ES-PID_Guidelines_for_the_Management_of_Acute_diarrhea_ JPGN2008.pdf
37. Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2013 г.». http://www.rospotrebnadzor.ru/up-load/iblock/3b8/gd_2013_dlya-sayta.pdf (State report «On the state sanitary and epidemiological welfare of the population in the Russian Federation in 2013». http://www.rospotrebnadzor. ru/upload/iblock/3b8/gd_2013_dlya-sayta.pdf)
38. Abba K.,Sinfield R., Hart A. et al. Pathogens associated with persistent diarrhoea in children in low and middle income countries: systematic review. BMC Infect Dis 2009;9: e88.
39. Xiang J.Y., Li D.D., Ma X. et al. Etiological study of human bocavirus 1-4 in children with acute diarrhea in Lanzhou, China. Bing Du XueBao 2014; 30: 4: 402-407.
40. Zhang Y., Zhao Y, Ding K. et al. Analysis of bacterial pathogens causing acute diarrhea on the basis of sentinel surveillance in Shanghai, China, 2006-2011. Jpn J Infect Dis 2014; 67: 4: 264-268.
41. Patel M., Pitzer V., Alonso W.J. et al. Global Seasonality of Rotavirus Disease. Pediatr Infect Dis J 2013; 32: 4: 134-147.
42. Glass R.I., Parashar U., Patel M. et al. The Control of Rotavirus Gastroenteritis in The United States. Trans Am Clin Cli-matol Assoc 2012; 123: 36-53.
43. Mbuh F.A., Armah G.E., Omilabu S.A. et al. Molecular epidemiology of group A human rotaviruses in North West region, Cameroon. Pan Afr Med J 2012; 12: 108.
44. Mbuh F.A., Armah G.E., Omilabu S.A. et al. Molecular epidemiology of group A human rotaviruses in North West region, Cameroon. Pan Afr Med J 2012; 12: 108.
45. RackoffL.A., BokK., Green K.Y. et al. Epidemiology and Evolution of Rotaviruses and Noroviruses from an Archival WHO Global Study in Children (1976-79) with Implications for Vaccine Design. PLoS One 2013; 8: 3: 59394.
46. Khoury H, Ogilvie I., Khoury A. et al. Burden of rotavirus gastroenteritis in the Middle Eastern and North African pediatric population. BMC Infect Dis 2011; 11: 9.
47. Wanke К.А. Epidemiology and causes of acute diarrhea in resource-rich countries. http://www.uptodate.com/contents/ epidemiology-and-causes-of-acute-diarrhea-in-resource-rich-countries
48. Халиуллина С.В., Анохин В.А., Гутор И.А. и др. Этиологическая структура острых инфекционных диарей у детей и взрослых. Практическая медицина 2012; 56: 13-15. (Khaliullina S.V., Anohin V.A., Gutor I.A. et al. The etio-logical structure of acute infectious diarrhea in children and adults. Prakticheskaja medicina 2012; 56: 13-15.)
49. Лукьянова А.М., Бехтерева М.К., Птичникова Н.Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусных диарей у детей. Журн инфектол 2014; 6: 1: 60-66. (Luk'janova A.M., Behtereva M.K., Ptichnikova N.N. Clinical and epidemiological characteristics of viral diarrhea in children. Zhurn infektol 2014; 6: 1: 60-66.)
50. Jiang B, Snipes-Magaldi L., Dennehyet P. et al. Cytokines as mediators for or effectors against rotavirus disease in children. Clin Diagn Lab Immunol 2003; 10: 995-1001.
51. Oprins J.C., Meijer H.P., Groot J.A.. TNF-alpha potentiates the ion secretion induced by muscarinic receptor activation in HT29cl.19A cells. Am J Physiol Cell Physiol 2000; 278: 3: 463-472.
52. Agostoni C., Braegger C, Decsi T. et al. ESPGHAN Committee on Nutrition: Breastfeeding. J Pediat Gastroenterol Nutr 2009; 49: 1: 112-125.
53. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Утверждена на XVI Съезде педиатров России (февраль 2009 г.). http://www.nczd.ru/nacprog.pdf (The national program to optimize feeding infants in the Russian Federation. Adopted at the XVI Congress of Pediatricians of Russia (February 2009). http://www.nczd.ru/nacprog.pdf)
Поступила 18.05.15
3o
