CC BY
205
ПРОЕКТЫ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Острое повреждение почек у новорожденных (проект клинических рекомендаций от 29.04.2019)
Организации-разработчики
■ Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины (РАСПМ).
■ Общероссийская общественная организация содействия развитию неонатологии «Российское общество неонатологов» (РОН).
Авторский коллектив
Чугунова О.Л.1*, Иванов Д.О.2, Козлова Е.М.3, Сафина А.И.4, Зверев Д.В.5, Даминова М.А.4, Макулова А.И.1, 5, Солдатова И.Г.1, 6, Дегтярев Д.Н.7, 8, Балашова Е.Н.7, Подуровская Ю.Л.7, Володин Н.Н.9
1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
2 ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Москва, Россия
3 ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия
4 Казанская государственная медицинская академия - филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия
5 ГБУЗ «Детская городская клиническая больница св. Владимира Департамента здравоохранения г. Москвы», Москва, Россия
6 ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского», Москва, Россия
7 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинато-логии им акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия
8 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университетим. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия
9 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва, Россия
Список сокращений
ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) - Инициатива по улучшению качества острого диализа
AKIN (Acute Kidney Injury Network) - Группа экспертов по изучению острого повреждения почек KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) - Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний почек NGAL - (neutrophilgelatinase - associatedlipocalin) - липока-лин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов
RIFLE-критерии [«Risk» (риск), «Injury» (повреждение), «Failure»
(недостаточность), «Loss»(утрата), «End-stage» (терминальная
стадия почечной недостаточности)] - стандартизированные
критерии острого повреждения почек и его стадий
АД - артериальное давление
ОАП - открытый артериальный проток
АПФ - ангиотензин-превращающий фермент
БДУ - без дополнительных уточнений
* Замечания и предложения отправлять на электронный адрес координатора рабочей группы РАСПМ/РОН - Чугуновой Ольги Леонидовны: [email protected].
ВАРМС - врожденные аномалии развития мочевой системы
ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние
ВПС - врожденный порок сердца
ДАД - диастолическое артериальное давление
ДВС - синдром диссеминированного внутрисосудистого
свертывания
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЗПТ - заместительная почечная терапия ИПН — индекс почечной недостаточности ИЛ-18 - интерлейкин-18
КИМ-1 (KIM-1, Kidney injury moLekyLa-1) - молекула повреждения почки-1
КОС - кислотно-основное состояние
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
НЭК - некротизирующий энтероколит
ОМС - органы мочевой системы
ООО - открытое овальное окно
ОПН - острая почечная недостаточность
ОПП - острое повреждение почек
ОРИТН - отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных
ОТН - острый тубулярный некроз ОЦК - объем циркулирующей крови
ПВВГД - продолженный вено-венозный гемодиализ ПВВГДФ - продолженная (продленная) вено-венозная гемо-фильтрация
ПД - перитонеальный диализ
ПНП - предсердный натрийуретический пептид
рчИФР-1 - рекомбинантный человеческий инсулиноподоб-
ный фактор роста-1
РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы
САД - систолическое артериальное давление
СДР - синдром дыхательных расстройств
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СПОН - синдром полиорганной недостаточности
СрАД - среднее артериальное давление
УЗИ - ультразвуковое исследование
тХПН - терминальная почечная недостаточность
ХБП - хроническая болезнь почек
ХПН - хроническая почечная недостаточность
ЦНС - центральная нервная система
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация ЭхоКГ - эхокардиография
Термины и определения
Острое повреждение почек (ОПП) - полиэтиологичный синдром, характеризующийся внезапным снижением почечных функций, приводящий к накоплению продуктов азотистого обмена, нарушению водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса.
Термин «острое повреждение почек» в настоящее время заменил ранее используемый термин «острая почечная недостаточность (ОПН)».
ОПН в настоящее время используется для обозначения только самых тяжелых случаев ОПП, что соответствует степени 3 по классификации КйКО, адаптированной для применения в периоде новорожденности.
1. Краткая информация
1.1. Определение
ОПП - полиэтиологичный синдром, характеризующийся внезапным снижением почечных функций, приводящий к накоплению продуктов азотистого обмена, нарушению водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса.
1.2. Этиология и патогенез
Основные причины ОПП у новорожденных: асфиксия новорожденного (острая гипоксия плода), артериальная гипотензия, тяжелые инфекционные заболевания (неона-тальный сепсис), применение нефротоксичных препаратов, тромбоз почечных сосудов.
В настоящее время случаи снижения почечной функции, связанные с пороками развития почек (агенезия почек, поликистоз со сниженной почечной функцией) и обструктивными уропатиями, входящими в состав САСиТ-синдрома (врожденные анатомические аномалии почек и мочевого тракта), обозначают терминами «хроническая болезнь почек» (ХБП) или «терминальная почечная недостаточность» (тХПН).
При развитии острого повреждения почек у ребенка с ХБП целесообразно использовать уточненный термин: ОПП на фоне ХБП.
По патогенезу выделяют 3 основных варианта ОПП: преренальное, ренальное и постренальное повреждение почек.
Преренальное ОПП может развиться при снижении системного кровотока вследствие фето-фетальной или фето-плацентарной трансфузии, кровотечения при отслойке плаценты, массивных кровоизлияний во внутренние органы, врожденных пороков сердца с обеднением большого круга кровообращения, тяжелой асфиксии, операций [1-5].
Патогенез гипотензии при сепсисе и асфиксии достаточно сложен: непосредственное поражение миокарда, изменения регуляции сосудистого тонуса, нарушение проницаемости сосудов и др. [6-8].
При длительном сохранении сниженного почечного кровотока (более 24 ч) преренальное ОПП переходит в реналь-ное: происходит непосредственное поражение паренхимы почек [9, 10].
Ренальное ОПП подразумевает развитие недостаточности функций при наличии поражения почечной паренхимы.
В зависимости от патогенеза оно может развиться при длительном сохранении преренального (чаще) или постреналь-ного (редко) ОПП либо первично - при воздействии нефро-токсичных веществ, как экзогенных, так и эндогенных [11].
Постренальное ОПП развивается у новорожденных, как правило, на фоне врожденных пороков развития мочевыво-дящей системы, таких как задний клапан уретры, сужения и стенозы уретры и мочеточников, выраженный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, киста уретры и т.д. [4, 12, 13].
При длительном сохранении обструкции повышается гидростатическое давление внутри нефронов, происходят повреждение тубулярного эпителия, снижение клубочко-вой фильтрации, что приводит к повреждению паренхимы почек [14].
Независимо от первичного механизма возможны 2 клинических варианта ОПП:
■ олигурический (со снижением диуреза);
■ неолигурический (без снижения диуреза).
1.3. Эпидемиология
Частота встречаемости ОПП в популяции новорожденных неизвестна, так как сильно зависит от особенностей исследуемых групп. В 2017 г. было опубликовано многоцентровое исследование частоты ОПП у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) в Австрии, Канаде, Индии и США. Среди обследованных 2022 пациентов ОПП было выявлено у 29,9% новорожденных, показатели варьировали в зависимости от геста-ционного возраста (среди родившихся на сроке от >22 до <29 нед гестации ОПП развилось в 47,9% случаев; от >29 до <36 нед - в 18,3%; >36 нед - в 36,7%) [15]. Полученные данные позволяют сделать вывод, что ОПП наиболее часто регистрируется у новорожденных, находящихся в критическом состоянии и требующих проведения интенсивной терапии.
1.4.Кодирование по МКБ-10
Острая почечная недостаточность (N17).
N17.0. Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом.
Тубулярный некроз: БДУ, острый.
N17.1. Острая почечная недостаточность с острым кортикальным некрозом.
Кортикальный некроз: БДУ, острый, почечный.
N17.2. Острая почечная недостаточность с медуллярным некрозом.
Медуллярный (папиллярный) некроз: БДУ, острый, почечный.
N17.8. Другая острая почечная недостаточность.
N17.9. Острая почечная недостаточность неуточненная.
1.5. Клиническая классификация
К настоящему времени предложено несколько классификаций ОПП у новорожденных, основанных на известных педиатрических классификациях (AKIN, RIFLE, KDIGO). Однако наиболее современной и адаптированной для применения в условиях ОРИТН является неонатальная модификация классификации KDIGO, получающая все большее распространение в международной клинической практике (табл. 1) [14, 16, 17].
1.6. Клиническая картина
■ Преобладают неспецифические симптомы, характерные для новорожденных, находящихся в критическом состоянии (угнетение сознания, нестабильная гемодинамика, нарушение ритма сердца, метаболические нарушения и т.д.), которые при отсутствии лабораторной диагностики не позволяют своевременно выявить снижение почечной функции.
■ При олигурической форме ОПП в клинической картине будут преобладать симптомы, связанные с перегрузкой жидкостью: периферические отеки, отек мозга, отек легких, асцит, гидроперикард, гидроторакс.
■ При развитии гиперкалиемии - нарушение сердечного ритма.
■ При развитии метаболического ацидоза - нарушение дыхания, одышка.
■ При тромбозах почечных артерий в стадии восстановления почечной функции или в остром периоде при выраженной гипергидратации (редко) - артериальная гипертензия.
2. Диагностика
Алгоритм постановки диагноза ОПП включает оценку анамнеза, данных физикального, лабораторного и инструментального обследования (класс рекомендаций 1В) [19].
2.1. Жалобы и анамнез
Во многих случаях сбор анамнеза позволяет выявить причину возникновения(класс рекомендаций 1В).
Степень повышения концентрации креатинина Темп диуреза
1 Повышение сывороточного креатинина на 26 мкмоль/л и более в течение 48 ч или повышение в 1,5-1,9 раза от самого низкого уровня сывороточного креатинина в течение 7 дней >0,5 мл/кг в час <1 мл/кг в час
2 Повышение сывороточного креатинина в 2-2,9 раза от самого низкого уровня сывороточного креатинина в течение 7 дней >0,3 мл/кг в час <0,5 мл/кг в час
3 Повышение сывороточного креатинина в 3 раза и более от самого низкого уровня сывороточного креатинина в течение 7 дней или сывороточный креатинин >221 мкмоль/л либо диализ <0,3 мл/кг в час
Таблица 1. Клиническая классификация острого повреждения почек у новорожденных [18]
Наличие факторов риска со стороны матери
и ребенка
■ Отягощенное течение беременности у матери (прием медикаментов во время беременности, перенесенные заболевания, наличие хронической патологии).
■ Отягощенное течение родов.
■ Использование вазопрессоровв первые 7 дней.
■ Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) III степени.
■ Недоношенность, масса тела при рождении <1500 г.
■ Кардиохирургические вмешательства.
■ Сепсис новорожденного.
■ Применение нефротоксичных препаратов [амино-гликозиды, гликопептиды, диуретики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)].
2.2. Физикальное обследование
ОПП не имеет специфической клинической картины и, как правило, маскируется течением основного процесса (сепсис, перенесенная гипоксия). Для выявления ОПП необходимо провести (класс рекомендаций 1В):
■ оценку диуреза с целью выявления олигурии, анурии, полиурии;
■ визуальную оценку степени гидратации (наличие па-стозности, отеков);
■ контроль массы тела в динамике;
■ осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек с оценкой степени их бледности, желтушности, выявление кожных высыпаний, геморрагических проявлений, нарушение микроциркуляции;
■ термометрию;
■ оценку состояния центральной нервной системы (ЦНС);
■ перкуссию и аускультацию легких. При выраженной гипергидратации возможно развитие отека легких. При развитии ацидоза - ацидотическое дыхание, трудности с синхронизацией с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ);
■ оценку состояния сердечно-сосудистой системы по данным перкуссии и аускультации сердца, а также частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), характера пульса. При развитии гиперкалиемии возможно появление аритмии и бра-дикардии;
■ оценку состояния почек по данным пальпации и обследования поясничной области для выявления увеличения размеров живота с наличием синдрома пальпирующейся опухоли (пальпируемые почки).
2.3. Инструментальное обследование
■ Эхокардиография (ЭхоКГ) для исключения пререналь-ного компонента ОПП как следствия развития сердечной недостаточности, гиповолемии, врожденного порока сердца (ВПС), дисбаланса между системным и легочным кровотоком, гемодинамически значимых коммуникаций с шунтированием крови, приводящих к обеднению большого круга кровообращения.
■ Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек: оценка положения и размеров почек, структуры паренхимы,
ширины чашечно-лоханочного комплекса, наличия эхонегативных «дорожек». Для исключения/подтверждения сосудистой природы ОПП показано проведение допплерографии сосудов почек (класс рекомендаций 1В).
■ Проведение рентгенографии грудной клетки для исключения отека легких и сопутствующих заболеваний.
Инвазивные методы дополнительного нефрологиче-ского обследования (цистография, внутривенная урогра-фия, радиоизотопное исследование почек, биопсия почки) на фоне ОПП новорожденных не применяются. Вопрос об использовании этих методов после разрешения ОПП или развития ХБП решается консилиумом с учетом соотношения диагностической пользы и возможных осложнений от проводимого дополнительного обследования.
2.4. Лабораторная диагностика
■ Клинический анализ крови необходим для диагностики сопутствующих патологий, которые могут приводить к развитию ОПП (например, инфекция) (класс рекомендаций 2С).
■ Кислотно-основное состояние (КОС) крови. Для ОПП характерно развитие метаболического ацидоза с дефицитом гидрокарбонатов.
■ Биохимический анализ крови (определение концентрации креатинина, мочевины, калия, натрия, кальция; общего белка и белковых фракций крови) является основным источником информации о функциональном состоянии экскреторной функции почек. Для своевременного выявления ОПП у новорожденных высокого риска (тяжелая асфиксия новорожденного, врожденный или ранний неонатальный сепсис, шок различной этиологии) рекомендуется следующая частота проведения биохимического анализа на маркеры ОПП и электролиты сыворотки венозной крови: в первые часы после рождения или первичном выявлении состояния, которое приводит к острому повреждению почек, в 48-72; 144-168 ч жизни, в последующем (при клинико-лабораторном подтверждении ОПП) - каждые 7 дней жизни до завершения неонатального периода. Дополнительные анализы назначаются при снижении темпов диуреза в динамике наблюдения и подозрении на отсроченное развитие ОПП (класс рекомендаций 1А).
При трактовке биохимических анализов необходимо помнить, что:
■ мочевина - маркер не только снижения почечной функции, но и гиперкатаболизма, развивающегося при неадекватном питании пациента или в случае стрессовой ситуации;
■ гипонатриемия является признаком гипергидратации, реже отражает поражение канальцев;
■ гипокальциемия может сопровождаться гиперфос-фатемией как проявлением нарушения метаболизма витамина О. При поражении почек нарушается синтез активного метаболита витамина О, что приводит к нарушению всасывания кальция в кишечнике. Также
может встречаться при избыточном попадании в организм ребенка цитрата вследствие трансфузии эритро-цитсодержащих компонентов крови;
■ общий анализ мочи может выявить мочевой синдром любой степени выраженности в виде протеинурии, глюкозурии (при нормальном или сниженном уровне глюкозы крови), лейкоцитурии, эритроцитурии, ци-линдрурии, бактериурии, наличия солевого осадка, изменения реакции мочи с кислой на щелочную или нейтральную, снижения антикристаллообразующей способности мочи [20].
Рекомендуемые сроки контроля анализа мочи - 48-72; 144-168 ч жизни, далее еженедельно до окончания неона-тального периода. Дополнительные анализы назначаются при снижении темпов диуреза и подозрении на развитие ОПП.
Лабораторные исследования, не являющиеся обязательными, но в сложных случаях помогающие уточнить диагноз и выработать тактику лечения:
■ биохимический анализ мочи с определением осмо-лярности, осмотического концентрационного индекса, концентрационного индекса креатинина (отношения креатинина мочи к креатинину плазмы крови), относительной плотности мочи, концентрации в моче натрия, фракционной экскреции натрия. При проведении данных исследований необходимо помнить, что используемая терапия может влиять на результаты измерений: например, назначение фуросемида и ряда других препаратов приводит к к увеличению экскреции натрия (класс рекомендаций 2С);
■ иммуноферментный анализ мочи [цистатин С, липока-лин-2 (№А1_), молекула повреждения почек (КИМ-1), интерлейкин 18 (ИЛ-18)]и др. (класс рекомендаций 1В).
2.5. Критерии диагностики острого повреждения почек
Основным критерием ОПП является выявление азотемии. Необходимо помнить, что у новорожденных чаще отмечается неолигурический вариант ОПП, т.е. ОПП развивается при сохранном или умеренно сниженном диурезе.
Диагноз ОПП может быть поставлен при классе рекомендаций 1 и уровне доказательной базы А при наличии следующих признаков [19]:
■ увеличение концентрации креатинина в сыворотке крови на 26,5 мкмоль/л в течение 48 ч или
■ увеличение концентрации креатинина в сыворотке крови более чем в 1,5 раза от известного в течение последних 7 дней или нормативного для данного пост-натального возраста значения.
В то же время при снижении темпа диуреза без развития азотемии необходимо искать преренальные причины нарушения выделительной функции почек, такие как снижение онкотического давления, нарушение центральной гемодинамики и т.д. Кроме того, требуется исключить механические препятствия для мочеиспускания.
2.6. Дифференциальная диагностика
■ Транзиторная олигурия.
■ У глубоконедоношенных детей может отмечаться так называемая неолигурическая гиперкалиемия, связанная с увеличением перехода калия из внутриклеточного пространства во внеклеточное. Данное состояние небезопасно для ребенка, поскольку ведет к изменению трансмембранного потенциала, что может привести к нарушению возбудимости и проводимости клеток проводящей системы сердца (требуется контроль ЭКГ) [21-23].
■ Хроническая болезнь почек (ХБП) развивается при врожденных аномалиях развития мочевой системы (ВАРМС), таких как агенезия, гипоплазия, кистозная трансформация, поликистоз почек, и приводит к снижению почечной функции. Тяжелые перинатальные заболевания и применение нефротоксичных препаратов могут способствовать у таких пациентов развитию ОПП на фоне ХБП.
■ Неиммунная водянка плода.
■ Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.
3. Лечение
3.1. Исключение и устранение пре- и постренальных причин острого повреждения почек
■ Постренальное ОПП: устранение причин, вызвавших обструкцию мочевых путей и восстановление нормальной уродинамики.
■ Преренальное ОПП.
У пациентов с шоком при наличии ОПП или риском развития ОПП показано использование вазопрессоров и/или инотропных препаратов в комбинации с кристаллоидными растворами (класс рекомендаций 1С).
В настоящее время у пациентов более старшего возраста доказано отсутствие «почечной» дозы дофамина [24, 25].
Однако в литературе представлено несколько работ, в которых указывается на увеличение скорости клубочко-вой фильтрации (СКФ) и диуреза на фоне использования низких доз (2,5-5 мкг/кг в минуту) у недоношенных новорожденных [26-28]. Возможно, это связано с нормализацией центральной гемодинамики, и, как следствие, приводит к улучшению почечной перфузии у данной группы пациентов.
Проведение пробы с водной нагрузкой. Для восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК) рекомендуют инфузионную нагрузку физиологическим раствором в объеме 10-20 мл/кг в течение 30 мин. Жидкостная нагрузка служит как диагностической, так и терапевтической процедурой, однако проводить ее нужно с осторожностью под контролем ЧСС и АД, избегая развития гипергидратации. Для уточнения текущего состояния гемодинамики рекомендуется проведение ЭхоКГ и допплерографии сосудов почек с определением сердечного выброса, фракции выброса, сократительной функции миокарда, скорости кровотока и индекса сосудистой резистентности в почечных артериях.
При увеличении диуреза (появление диуреза у пациентов с анурией или увеличение диуреза >1 мл/кг в час
у пациентов с олигурией) следует рассмотреть целесообразность продолжения терапии, направленной на коррекцию дефицита объема (класс рекомендаций 2В). Цель терапии -нормализация волемического статуса без гипо- и гипергидратации пациента.
После восстановления ОЦК и полной стабилизации гемодинамических показателей (АД, ЧСС), при отсутствии вазоспазма и сниженного кровотока в почечных артериях, сохраняющейся на прежнем уровне олиго-/анурии для дифференциальной диагностики преренального и ренального ОПП возможно строго однократное введение фуросемида в дозе 0,5-1 мг/кг недоношенным и 1-2 мг/кг доношенным новорожденным.
Особую категорию составляют дети с гемодинамиче-ски значимым функционирующим артериальным протоком и дуктус-зависимым врожденным пороком сердца (ВПС), для которых характерно вторичное «обкрадывание» почечного кровотока. Таким пациентам применение фуросемида противопоказано.
При увеличении диуреза после введения фуросемида можно предположить, что в патогенезе ОПП ведущую роль играют преренальные факторы, и в таком случае целесообразно продолжать терапию, направленную на коррекцию гемодинамических расстройств: инфузионная терапия, коррекция жизнеугрожающей гипопротеинемии, кардиотоническая и вазопрессорная поддержка для нормализации центральной гемодинамики, а не повторное назначение препарата.
При отсутствии реакции на введение фуросемида (увеличение диуреза) у ребенка можно заподозрить ренальное ОПП. В этом случае необходимо рассмотреть вопрос о своевременном начале заместительной почечной терапии.
3.2. Питание
■ При отсутствии противопоказаний со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [некротизирующий энтероколит (НЭК), пороки развития кишечника, послеоперационный период] рекомендуется сохранять энтеральное питание (класс рекомендаций 2С). Идеальным питательным субстратом является нативное женское молоко, так как оно содержит необходимое количество белка и фосфора. Поскольку выведение продуктов азотистого обмена при ОПП затруднено, питание должно обеспечивать основные энергетические потребности для предотвращения избыточного катаболизма.
■ Суточный калораж должен соответствовать рекомендуемым потребностям для данного гестационного и постнатального возраста.
■ При ОПП необходимо вводить не менее 1,5-2 г/кг белка в сутки для обеспечения базовых потребностей; жиров не менее 2 г/кг в сутки (под контролем уровня триглицеридов и визуальной оценки хилезности сыворотки крови); остальной калораж должен обеспечиваться за счет углеводов [17].
■ Пациентам с ОПП, получающим заместительную почечную терапию (ЗПТ), рекомендуется дополнительно назначать 1,0-1,5 г/кг белка в сутки для восполнения потерь при диализе (класс рекомендаций 20).
■ Необходимо избегать сильного ограничения поступления белка с целью предотвращения или отсрочки начала ЗПТ. Целесообразнее своевременно проводить ЗПТ, а не резко ограничивать поступление белка (класс рекомендаций 20).
Поддержание пищевого баланса, как энтерального, так и парентерального, жизненно важно для лечения пациентов с ОПП. Согласно данным литературы [29, 30], введение незаменимых 1_-аминокислот может сократить общую продолжительность почечной дисфункции и снизить летальность у детей с ОПП. Однако использование более высоких доз аминокислот (2-3 г/кг в сутки) в парентеральном питании для недоношенных новорожденных и новорожденных с низкой массой тела при рождении, с одной стороны, приводило к их более быстрому росту, снижению частоты ретинопатии у недоношенных, гипергликемии, но с другой - повышало уровень мочевины в сыворотке крови. Требуется продолжить исследования для разработки рекомендаций по использованию питательной поддержки для лечения ОПП, так как опубликованные исследования малочисленны и не всегда высокого качества.
3.3. Объем инфузионной терапии
■ При олигурии ранее рекомендовали проводить расчет жидкости по диурезу и неощутимым потерям (30 мл/кг в сутки для доношенного ребенка и 5070 мл/кг в сутки для ребенка недоношенного) или исходя из расчета части физиологической потребности (1/3 или 2/3) [31, 32]. Но в клинической практике эти рекомендации трудноосуществимы из-за необходимости назначения больших объемов жидкости для обеспечения адекватной терапии (введения антибиотиков, противосудорожных или седативных препаратов, проведения кардиотонической и вазопрессорной поддержки и др.) и питания ребенка. В случае невозможности проведения полноценной инфузионной терапии из-за высокого риска развития гипергидратации показано проведение ЗПТ.
■ При неолигурическом варианте ОПП объем вводимой жидкости может соответствовать физиологической потребности ребенка с учетом срока гестации и массы тела при рождении.
3.4. Диуретические препараты
Согласно рекомендациям КОКО (2012), не показано использовать диуретики для профилактики и лечения ОПП (класс рекомендаций 1В), за исключением терапии пациентов с гипергидратацией (класс рекомендаций 2С). Единственным препаратом мочегонного действия, применяемым при ОПП у новорожденных, является фуросемид (лазикс) [19].
Фуросемид - препарат с известным нефротоксическим действием (опосредованным через нарушение транспорта кальция), поэтому его сочетание с другими нефротоксич-ными препаратами (аминогликозиды, гликопептиды, индо-метацин) потенциально опасно [33].
Абсолютным противопоказанием для применения фуросемида является анурия в течение 12 ч и более. Фуросемид нельзя использовать при гиповолемии. После восполнения
объема циркулирующей крови (ОЦК) и соблюдения всех условий по стабилизации гемодинамики (описаны выше) возможно применение фуросемида в дозе 0,5-1 мг/кг недоношенным и 1-2 мг/кг доношенным новорожденным. Следующей клинической ситуацией, в которой применяется фуросемид, является гиперкалиемия при наличии диуреза: фуросемид способствует выведению калия почками. Основным осложнением длительного использования фуросемида может быть нефролитиаз [11, 34].
3.5. Антибактериальная терапия
Нередко ОПП развивается на фоне септического процесса, а еще чаще (до 50-70% случаев) осложняется инфекциями, поэтому вопрос о назначении антибактериальной терапии встает достаточно остро. В то же время подавляющее большинство применяемых в неонатологии антибиотиков не метаболизируется в печени и выделяется почками в неизмененном виде [35, 36].
При снижении диуреза концентрация антибиотиков в канальцах почек увеличивается, нефротоксичность растет. Кроме того, при наличии нефункционирующих нефронов, что наблюдается при ОПП, возрастает нагрузка на функционирующие нефроны с соответствующим увеличением токсических воздействий.
Следовательно, необходим выбор наименее нефроток-сичных препаратов, а также проведение коррекции кратности и дозы их введения.
Лекарственные препараты с потенциальным
нефротоксическим эффектом
■ Аминогликозидные антибиотики по уровню нефро-токсичности стоят на первом месте не только среди антибактериальных препаратов, но и среди потенциально нефротоксичных средств в целом. Согласно рекомендациям КйКО по назначению антибиотиков (2012), при ОПП предлагается не использовать аминогликозиды для лечения инфекций, за исключением ситуаций, когда недоступны альтернативные менее нефротоксичные препараты (класс рекомендаций 2А) [19].
Контролировать концентрацию аминогликозидов в плазме крови рекомендуется в тех случаях, когда используется многократное введение препаратов в течение 24 ч с длительностью более 1 сут (класс рекомендаций 1А).
■ Вторым по нефротоксичности препаратом считается ванкомицин (группа гликопептидов). Следует учитывать, что у пациентов с нормальными функциями почек период полувыведения препарата составляет 4-6 ч. При нарушении функций почек это время увеличивается до 7-10 сут. Как и цефалоспорины, ванкомицин может вызывать развитие иммунопатологического процесса в интерстиции почек.
■ В случае инвазивного кандидоза, резистентного к терапии флуконазолом и микафунгином, или ин-вазивных микозов другой этиологии рекомендуется использовать амфотерицин В в виде липидного или липосомального комплекса, а не стандартную форму этого препарата (класс рекомендаций 2А).
3.6. Экстренная коррекция нарушений гомеостаза
Гиперкалиемия [37]
В зависимости от уровня калия в сыворотке венозной крови проводятся следующие мероприятия:
■ 6,0-6,5 ммоль/л - ограничение К+, внутривенное введение натрия гидрокарбоната, глюконата кальция.
■ 6,5-7,0 ммоль/л - ограничение К+, внутривенное введение натрия гидрокарбоната, глюконата кальция, глюкозо-инсулиновой смеси (0,05 ед./кг инсулина +2 мл/кг 10% глюкозы, скорость введения 2-4 мл/кг в час).
■ К+ >7 ммоль/л в 2 анализах, взятых в течение 6 ч на фоне терапии, направленной на коррекцию избытка калия, - показан диализ.
Использование ионообменных смол у новорожденных не рекомендовано, так как имеет высокий риск осложнений (поражение ЖКТ с развитием геморрагического, трансмурального и язвенно-некротического колита, гипернатриемия) [38-41].
Неолигурическая гиперкалиемия - это высокий (более 6,7 мЭкв/л) уровень калия в сыворотке крови при нормальной концентрации креатинина в сыворотке крови и нормальном темпе диуреза. Повышенные уровни калия в крови распространены у младенцев, родившихся недоношенными или с массой тела при рождении менее 1500 г. Гиперкалиемия может привести к нарушению сердечного ритма и, как следствие, к кровоизлиянию в мозг и/или внезапной смерти. Единичные исследования, посвященные различным методом снижения гиперкалиемии у недоношенных новорожденных, не позволяют судить об эффективности их применения [42].
Гипокальциемия
При ОПП особенно важен контроль уровня ионизированного кальция. Уровень общего кальция зависит от выраженности гиперфосфатемии, способности почек вырабатывать активный метаболит витамина О и сохранности канальцевой реабсорбции ионов кальция [43, 44].
Экстренная коррекция уровня кальция крови проводится внутривенным медленным введением 10% раствора глюконата кальция (0,5-1 мл/кг).
Гипонатриемия
Гипонатриемию при ОПП большинство авторов в первую очередь связывают с неадекватной водной нагрузкой. [45, 46].
Коррекцию гипонатриемии начинают лишь при снижении его уровня <120 ммоль/л. Цель - достижение концентрации 125 ммоль/л.
Расчетная формула выглядит следующим образом:
дефицит натрия (ммоль) = 0,6 х масса тела х 125 (уровень натрия плазмы/сыворотки крови).
Следует помнить, что гипонатриемию в большинстве случаев легче предотвратить своевременным ограничением объема инфузии, чем корригировать.
Метаболический ацидоз
При формировании ОПП тяжелой степени метаболический ацидоз развивается достаточно часто и является одним
из наиболее грозных осложнений, что в сочетании с оли-гурией и гипернатриемией может быть показанием к ЗПТ. Трудность его коррекции из-за невозможности введения высоких доз гидрокарбоната натрия у недоношенных новорожденных сопряжена с высоким риском развития ВЖК.
■ При снижении рН <7,3 возможно назначение гидрокарбоната натрия внутрь.
■ При рН ниже 7,2 гидрокарбонат натрия назначается внутривенно:
для расчета потребности доношенного новорожденного используется следующая формула:
M (ммоль) = 0,3 х МТ х ВЕ;
для расчета потребности недоношенного новорожденного используется следующая формула:
M (ммоль) =0,25 х МТ х ВЕ,
где ВЕ - дефицит оснований, ммоль/л; МТ-масса тела, кг.
NB! 1 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия содержит 0,6 ммоль ионов гидрокарбоната, NB! Индивидуальная доза гидрокарбоната натрия подбирается под контролем анализа КОС и электролитов крови в динамике.
В литературе описано только 1 высококачественное исследование, включающее 55 новорожденных, которым проводилась внутривенная инфузия гидрокарбоната натрия для коррекции ацидоза. Исследование убедительно не продемонстрировало ни эффективность от введения этого препарата у детей сразу после рождения в плане снижения смертности и заболеваемости, ни каких-либо побочных эффектов [47]. Также не получено убедительных данных, что применение гидрокарбоната натрия при ОПП у детей, сопровождающееся ацидозом, значимо улучшало прогноз [48].
Ряд исследователей рекомендуют внутривенное введение цитофлавина в качестве дополнительной терапии у новорожденных с тяжелой интранатальной асфиксией, развивших церебральную ишемию и острое повреждение почек, сопровождающихся метаболическим лактат-ацидозом (класс рекомендаций D). Доза цитофлавина для новорожденных, в том числе недоношенных со сроком гестации 28-36 нед, составляет 2 мл/кг в сутки (класс рекомендаций D) [49, 50].
В международной литературе нам не встретилось упоминания применения цитофлавина в качестве препарата для коррекции ацидоза у новорожденных.
3.7. Лечение артериальной гипертензии
Артериальная гипертензия у новорожденных с ОПП встречается редко и, по данным современных исследований, составляет 1,8% [51]. В большинстве случаев оно фиксируется только в стадии восстановления функции почек, поэтому все дети нуждаются в динамическом контроле АД. Препараты для снижения АД в периоде новорожденных являются off label (по показаниям, вне инструкции), однако применяются у детей данной возрастной группы по жизненным показаниям с оформлением информированного согласия от родителей ребенка.
Основными препаратами выбора для лечения артериальной гипертензии, связанной с патологией почек, являются [52, 53]:
■ нифедипин в дозе 0,125-0,5 мг/кг в сутки peros через 6-8 ч, максимальная доза 3 мг/кг в сутки. Нифедипин является препаратом короткого действия и его применение целесообразно у пациентов с ОПП в стадии восстановления почечной функции, когда у детей могут возникать кратковременные подъемы АД. После приема нифедипина АД измеряется через 40 мин, 2 ч. В последующем при наличии подъемов АД можно повторить введение;
■ пропранолол в дозе 0,5-2 мг/кг в сут per os в 3 приема;
■ атенолол в дозе 0,5-2 мг/кг в сутки 1 раз в день per os;
■ метопролол в дозе 0,5-2 мг/кг в сутки в 2 приема.
Доза препарата подбирается индивидуально под контролем АД.
3.8. Лекарственные препараты, не рекомендуемые для предотвращения и лечения острого повреждения почек
Нижеперечисленные препараты ранее использовались зарубежными исследователями в терапии ОПП у взрослых и детей, однако их эффективность была крайне низкой.
Не рекомендуется использовать низкие дозы допамина (1-3 мкг/кг в минуту) для предотвращения или лечения ОПП (класс рекомендаций 1A).
Не рекомендуется использовать фенолдопам для предотвращения или лечения ОПП (класс рекомендаций 2C).
Не рекомендуется использовать предсердный натрий-уретический пептид (ПНП) для предотвращения (класс рекомендаций 2C) или лечения (класс рекомендаций 2B) ОПП. Использование высоких доз ПНП приводит к значительной гипотензии и нарушению ритма сердца. Некоторые исследования, показывающие лучшие исходы при использовании низких доз ПНП для профилактики ОПП и терапии послеоперационной ОПП, требуют дальнейшего изучения [19, 54, 55].
Не рекомендуется использовать рекомбинантный человеческий инсулиноподобный фактор роста-1 (рчИФР-1) для предотвращения или лечения ОПП (класс рекомендаций 1B) [19].
4. Заместительная почечная терапия
При безуспешности проводимого консервативного лечения проводится ЗПТ.
При возникновении нижеперечисленных состояний необходимо рассмотреть вопрос о возможности проведения ЗПТ (диализа) [56-63]:
■ анурии (<0,3 мл/кг в час) более 24 ч на фоне проведения адекватной терапии (см. выше) у ребенка старше 48 ч жизни;
■ анурии/олигурии в сочетании:
• с синдромом полиорганной недостаточности (СПОН) и прибавкой в массе тела >15% за 48 ч;
• СПОН и признаками перегрузки объемом и развитием отека мозга/отека легких/сердечной недостаточности;
• невозможностью обеспечения адекватной терапией и питанием ребенка из-за риска развития гипергидратации продолжительностью более 2 сут;
• декомпенсированным метаболическим ацидозом, безуспешно корригируемым консервативными мероприятиями (рН 7,15 и ниже, НСО3- <12 ммоль/л);
• гипонатриемией, концентрацией сывороточного натрия в венозной крови ниже 120 мЭкв/л;
• гиперкалиемией в венозной крови выше 7 ммоль/л в 2 анализах, взятых в течение 6 ч на фоне терапии, направленной на коррекцию избытка калия;
• повышением уровня мочевины >30 ммоль/л на фоне проведения энтерального или парентерального питания (не менее 2 г белка на килограмм массы тела).
В неонатологии в настоящее время используют как интракорпоральные методы ЗПТ - перитонеальный диализ (ПД), так и экстракорпоральные методики - продленный вено-венозный гемодиализ (ПВВГД) или продленную вено-венозную гемофильтрацию (ПВВГДФ). Выбор метода зависит от конкретной клинической ситуации и оснащенности лечебного учреждения.
При наличии показаний необходимо как можно раньше начать проведение ЗПТ (уровень доказательности В) [64-67]
Сравнение видов диализа
В настоящее время нет доказательств преимущества какого-то одного вида ЗПТ над другим, хотя большинство исследований проводилось на взрослых пациентах [68, 69].
4.1. Перитонеальный диализ
Техника проведения перитонеального диализа в настоящее время достаточно хорошо описана. В брюшную полость устанавливается перитонеальный катетер [70-74], после чего через систему трубок заливается диализный раствор, за время нахождения диализного раствора в брюшной полости происходит обмен между кровью и диализным раствором. Основные физико-химические механизмы этого процесса: диффузия и ультрафильтрация, конвекция. По истечении времени (время экспозиции) раствор выводится самотеком в сливную емкость и сразу же происходит следующий залив. Объем заливаемого раствора зависит от массы тела ребенка. В большинстве руководств рекомендуют начинать с 10 мл/кг, постепенно в течение нескольких суток увеличивая его до 30-40 мл/кг. Рекомендуемое время экспозиции от 30 мин до нескольких часов в зависимости от клинической ситуации и особенностей брюшины ребенка (быстрый или медленный транспортер). Также описаны случаи использования проточной модификации ПД [75, 76].
Для проведения ПД используются растворы с гидрокарбонатом и лактатом натрия. У взрослых пациентов не выявлено различий при сравнении эффективности этих растворов (класс рекомендаций 1В) [77].
Достоинства: возможность проведения процедуры у детей с любой массой тела; простота проведения; отсутствие необходимости создания сосудистого доступа; отсутствие гепаринизации; отсутствие выраженного влияния на гемодинамику; более низкая стоимость процедуры по срав-
нению с другими методами ЗПТ. Проведение данного вида диализа возможно у ребенка даже с экстремально низкой массой тела.
Недостатки: низкий клиренс, непредсказуемость и малая скорость ультрафильтрации по сравнению с ПВВГД или ПВВГДФ.
Противопоказания: несанированный перитонит; сроки менее 2 сут после лапаротомии, воспалительные явления на передней брюшной стенке, исключающие возможность установки катетера из-за высокого риска инфицирования. В условиях невозможности проведения ПВВГД из-за маленькой массы ребенка эти противопоказания являются относительными.
Осложнения: диализный перитонит; подтекание диализата, помимо катетера; затекание диализата в подкожно-жировой слой или в грыжевые выпячивания; развитие гипергликемии, гиповолемии.
4.2. Продленный вено-венозный гемодиализ и продленная вено-венозная гемофильтрация
Для проведения сеанса ПВВГД или ПВВГДФ необходимо создать сосудистый доступ, что бывает затруднительно у маленьких детей.
Во время процедуры кровь пациента с помощью роликового насоса по системе силиконовых трубок проходит через диализатор и возвращается в русло. В настоящее время в клинической практике используются как универсальные аппараты, так и аппараты, специально разработанные для проведения ЗПТ у новорожденных [78-81].
Достоинства: высокая эффективность процедуры; отсутствие выраженного влияния на гемодинамику; отсутствие необходимости системы водоподготовки, в отличие от классического гемодиализа.
Недостатки: необходимость обеспечения центрального сосудистого доступа; использование гепарина; высокая стоимость. Техническая невозможность проведения данных процедур у новорожденных с маленькой массой. У взрослых пациентов отмечен высокий риск развития гипофосфатемии при проведении высокопоточных процедур [82].
Противопоказания: нарушения гемостаза (свежие кровотечения, кровоизлияния); невозможность обеспечения центрального сосудистого доступа.
Осложнения: при отсутствии адекватного подогрева экстракорпоральная система охлаждает кровь и тело ребенка, что может привести к гипотермии, нарушению свертывающей системы, кровотечениям различной локализации с развитием постгеморрагической анемии или тромбозам систем во время процедуры [83].
В заключение хочется отметить, что ЗПТ является одним из видов реанимационной помощи, и поражение ЦНС у ребенка не служит противопоказанием к ее проведению.
5. Реабилитация
При благоприятном течении ОПП в большинстве случаев функция почек восстанавливается. Прогноз при ОПП во многом зависит от причины, вызвавшей снижение почечной функции, и от адекватности и своевременности начала терапии.
ОПП (ОПН) редко является основной причиной смерти, но служит одним из информативных независимых предикторов летального исхода [84-86].
Смертность при полиорганной недостаточности, включающей ОПП, достигает 80% [12, 37, 87-89] и применение методов ЗПТ позволяет значительно снизить летальность.
Факторы неблагоприятного прогноза: степень тяжести состояния ребенка при выявлении ОПП (сепсис, ОПП после кардиохирургических операций, потребность в вазопрес-сорной поддержке, ИВЛ, выраженная гипергидратация) и поздний старт ЗПТ [90-92].
6. Отдаленный прогноз
У детей, перенесших ОПП с острым тубулярным некрозом, примерно в 40% случаев сохраняется нарушение функций почек в течение первого года жизни [39].
Дети, перенесшие ОПП, в дальнейшем имеют более высокий риск развития артериальной гипертензии, протеинурии и ХБП, и требуют длительного наблюдения у специалистов [93-96].
7. Профилактика
В группу риска по развитию ОПП (ОПН) необходимо включать детей с низкой оценкой по шкале Апгар при рождении (с указанием в анамнезе на эпизоды гипоксии и артериальной гипотензии), сепсисом, шоком и критическими пороками сердца [97-100].
У новорожденных из группы риска развития ОПП необходимо мониторировать:
■ диурез;
■ клинические показатели гемодинамики (ЧСС, АД) и данные центральной гемодинамики по ЭхоКГ;
■ уровни креатинина и мочевины;
■ уровень электролитов;
■ показатели КОС;
■ допплерометрические показатели почечного кровотока, УЗ-контроль размеров и структуры почек.
При выявлении ОПП необходимы: устранение причины повреждения почек (согревание, восполнение объема циркулирующей крови); консервативные мероприятия, направленные на восстановление почечного кровотока, при отсутствии эффекта в течение суток подготовка к проведению ЗПТ и проведение диализа. Своевременное начало ЗПТ обеспечивает благоприятный прогноз у новорожденных и детей первых месяцев жизни с ОПП [10].
Медикаментозная профилактика
Почки могут быть вовлечены в патологический процесс во время операции в результате прямого и косвенного воз-
действия. Причины повреждения почек многочисленны и включают изменения в физиологии, вызванные операцией и реакцией организма на такое воздействие. Поражение почек в периоперационном периоде сопровождается повышением заболеваемости и смертности. В обновленном Кохрановском обзоре 2012 г. были рассмотрены 72 рандомизированных контролируемых исследования с 4378 участниками. Наиболее часто изучались фармакологические вмешательства препаратов [дофамина и его аналогов, диуретиков, блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов ангио-тензин-превращающего фермента (АПФ), ^ацетилцистеина, предсердного натрийуретического пептида, гидрокарбоната натрия, антиоксидантов и эритропоэтина] и отдельных гидратационных жидкостей. Не получено достоверных данных о том, что введение вышеназванных веществ во время операции может защитить почки от повреждения и требуется проведение дальнейших рандомизированных исследований [101].
8. Диспансерное наблюдение
Все больные, перенесшие ОПП, должны включаться в группу риска по развитию ХБП и находиться под постоянным наблюдением нефролога (класс рекомендаций 1А).
Объем и кратность клинико-лабораторного и клинико-инструментального обследования детей после перенесенного ОПП в течение первого года жизни [10, 35]:
■ мониторинг АД;
■ мониторинг физического развития (рост, масса тела);
■ контроль диуреза в динамике;
■ регулярный контроль лабораторных показателей:
• общего анализа крови - 1 раз в 1-3 мес; внеплановый в случае интеркуррентных заболеваний;
• общего анализа мочи 1 раз в 14-30 дней; внеплановый в случае интеркуррентных заболеваний;
• биохимического анализа крови (К, N8, Са, Р, общий белок, мочевина, креатинин, щелочная фосфатаза) -1 раз в 1-3 мес;
■ УЗИ почек с исследованием почечного кровотока -
1 раз в 6 мес;
■ исследование СКФ - 1 раз в 6-12 мес.
Благодарности. Авторы проекта благодарят всех коллег за присланные замечания и комментарии. Отдельную благодарность авторы выражают А.Л. Шавкину (Санкт-Петербург), С.В. Аборину (Самара), Т.О. Светличной (Москва), Л.Ю. Полковниковой (Саратов), К.В. Лукашеву (Новокузнецк) за ценные замечания и предложенный алгоритм диагностики и лечения ОПП для детей с массой тела >2000 г при рождении.
Приложение 1
Артериальное давление у доношенных и недоношенных новорожденных детей после 14 сут жизни, мм рт.ст.*
Показатель 50-й перцентиль 95-й перцентиль 99-й перцентиль
Возраст после зачатия - 42 нед
САД 85 98 102
ДАД 50 65 70
Артериальное давление у доношенных и недоношенных новорожденных детей после 14 сут жизни, мм рт.ст. (продолжение)
Показатель 50-й перцентиль 95-й перцентиль 99-й перцентиль
СрАД 62 76 81
Возраст после зачатия - 40 нед
САД 80 95 100
ДАД 50 65 81
СрАД 60 75 80
Возраст после зачатия - 38 нед
САД 77 92 97
ДАД 50 65 70
СрАД 59 74 79
Возраст после зачатия - 36 нед
САД 72 87 92
ДАД 50 65 70
СрАД 57 72 71
Возраст после зачатия - 34 нед
САД 70 85 90
ДАД 40 55 60
СрАД 50 65 70
Возраст после зачатия - 32 нед
САД 68 83 88
ДАД 40 55 60
СрАД 48 62 69
Возраст после зачатия - 30 нед
САД 65 80 85
ДАД 40 55 60
СрАД 48 65 68
Возраст после зачатия - 28 нед
САД 60 75 80
ДАД 38 50 54
СрАД 45 58 63
Возраст после зачатия - 26 нед
САД 55 72 77
ДАД 30 50 56
СрАД 38 57 63
*Janis M. Dionne, Carolyn L. Abitbol, Joseph T. Flynn. Hypertension in infancy diagnosis, managementand outcome // Pediatr. Nephrol. 2012. 27: 17-32. Расшифровка аббревиатур дана в тексте.
Приложение 2
Алгоритм диагностики и лечения детей с острым повреждением почек с массой тела >2000 г при рождении Выявлена азотемия со снижением диуреза или без него. 1-е сутки диагностированной азотемии
1. Общие мероприятия (согревание, ИВЛ, антибактериальная терапия, инфузионная терапия, кардиотоническая поддержка и т.д. в зависимости от конкретной клинической ситуации).
2. Установка уретрального катетера.
3. УЗИ почек для исключения ВАРМС (например, агенезия или гипоплазия почек) и постренального ОПП (признаки обструкции) с допплером и оценкой кровотока в почечных сосудах.
4. Исключение гемодинамически значимого функционирующего артериального протока и дуктус-зависимого ВПС.
5. Кислотно-основное состояние (КОС).
6. Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций). Терапевтические мероприятия
1. В течение 30 мин вводится 10-20 мл/кг сбалансированного физиологического раствора под контролем АД, ЧСС.
2. А. При увеличении диуреза - продолжение терапии, решение вопроса о продолжении волемической нагрузки с целью коррекции дефицита объема и назначении кардиотонической и вазопрессорной поддержки после оценки центральной гемодинамики и показателей почечного кровотока по ЭхоКГ и допплерометрии.
Б. При отсутствии увеличения диуреза фуросемид до 0,5-1 мг/кг однократно.
3. А. Если почасовой диурез увеличился - преренальное ОПП.
■ Инфузионная терапия (цель - нормоволемия).
■ Коррекция онкотического давления.
■ Кардиотоническая и вазопрессорная поддержка.
Б. Если почасовой диурез не увеличился, ренальное ОПП.
■ Отмена нефротоксичных препаратов (особенно фуросемида, НПВС) или коррекция с учетом клиренса креатинина и скорости клубочковой фильтрации [аминогликозиды, ванкомицин, противогрибковые (амфотерицин В)].
Для расчета СКФ применяют формулу Шварца:
СКФ (мл/мин/1,73 м2) = К х рост (см)/сывороточный креатинин (мкмоль/л) х 0,0113.
К (коэффициент) для доношенных - 0,45, для недоношенных - 0,33.
■ При снижении диуреза <2 мл/кг в час и отсутствии патологических потерь - ограничение жидкости [антибиотики + кардиотоники + обезболивание/седация/противосудорожная терапия + сбалансированное парентеральное питание (минимально белок 2 г/кг в сутки + жиры и углеводы для его утилизации)].
■ Если нет снижения диуреза, инфузионная нагрузка рассчитывается по физиологической потребности. Мониторинг: КОС (по показаниям, минимально 2 раза в сутки), контроль массы тела ежедневно, постоянный контроль
гидробаланса: учет введенной жидкости (с питанием, инфузией) и потерь с учетом объема выделенной мочи, потерь жидкости при повышении температуры тела, одышке, стуле, потери по дренажам. Также нужно помнить, что при проведении ИВЛс увлажненной кислородно-воздушной смесью и нахождении в кювезе с сервоконтролем потери жидкости минимальны.
2-е сутки диагностированной азотемии
Решение вопроса о необходимости проведения ЗПТ или возможности продолжения консервативной терапии. Показания к проведению заместительной почечной терапии (любой из пунктов является отдельным показанием к диализу)
1. Анурия (<1 мл/кг в час) более 24 ч на фоне проведения адекватной терапии (см. выше) у ребенка старше 48 ч жизни.
2. Олигурия с гипергидратацией:
■ + СПОН и прибавка массы тела >15% за 48 ч;
■ + СПОН и отек легких и/или мозга, сердечная недостаточность;
■ + декомпенсированный метаболический ацидоз, безуспешно корригируемый консервативными мероприятиями (рН 7,15 и ниже, НСО3- <12 ммоль/л);
■ +гипонатриемия, концентрация сывороточного натрия в венозной крови ниже 120 мЭкв/л;
■ + невозможность обеспечения адекватной терапией и питанием ребенка из-за риска развития гипергидратации продолжительностью более 2 сут.
3. Олигурия + уровень сывороточного калия в венозной крови выше 7 ммоль/л в 2 анализах, взятых в течение 6 ч на фоне терапии, направленной на коррекцию гиперкалиемии.
4. Азотемия: уровень мочевины >20 ммоль/л на фоне проведения энтерального или парентерального питания (не менее 2 г белка на 1 кг).
ЛИТЕРАТУРА
1. Гельдт В.Г., Мельникова Н.И., Талалаев А.Г. Клинико-морфологи-ческие изменения почек у новорожденных, оперированных в периоде адаптации // Педиатрия. 1997. № 3. С. 14-17.
2. Brierley J., Peters M.J. Distinct hemodynamic patterns of septic shock at presentation to pediatric intensive care // Pediatrics. 2008. Vol. 122. P. 752.
3. Hankins G.D.V., Koen S., Gei A.F., Lopez S.M. et al. Neonatal organ system injury in acute birth asphyxia sufficient to result in neonatal encephalopathy // Obstet. Gynecol. 2002. Vol. 99, N 5. P. 688-691.
4. Haycock G.B. Management of acute and chronic renal failure in newborns // Semin. Neonatol. 2003. Vol. 8, N 4. P. 325-334.
5. Li S., Krawczeski C.D., Zappitelli M., Devarajan P. et al. Incidence, risk factors, and outcomes of acute kidney injury after pediatric cardiac surgery: a prospective multicenter study // Crit. Care Med. 2011. Vol. 39, N 6. P. 1493-1499.
6. Gomez H., Ince C., De Backer D., Pickkers P. et al. A unified theory of sepsis-induced acute kidney injury: inflammation, microcirculatory dysfunction, bioenergetics, and the tubular cell adaptation to injury // Shock. 2014. Vol. 41, N 1. P. 3-11.
7. Alobaidi R., Basu R.K., Goldstein S.L., Bagshaw S.M. Sepsis-associated acute kidney injury // Semin. Nephrol. 2015. Vol. 35, N 1. P. 2-11.
8. Nourbakhsh N., Singh P. Role of renal oxygenation and mitochondrial function in the pathophysiology of acute kidney injury // Nephron Clin. Pract. 2014. Vol. 127, N 1-4. P. 149-152.
9. Вандер А. Физиология почек. СПб. : Питер, 2000. 256 с.
10. Сафина, А. И., Даминова М.А. Острая почечная недостаточность у новорожденных // Практ. медицина. 2011. № 5 (53). С. 43-50.
11. Downing G.J., Egelhoff J.C., Daily D.K., Thomas M.K. et al. Kidney function in very low birth weight infants with furosemide-related renal calcifications at ages 1 to 2 years // J. Pediatr. 1992. Vol. 120, N 4. Pt 1. P. 599-604.
12. Папаян А.В., Стяжкина И.С. Неонатальная нефрология : руководство. СПб. : Питер, 2002. 448 с.
13. Неонатология : пер. с англ. / под ред. Т.Л. Гомеллы, М.Д. Кан-нингам. М. : Медицина, 1998. 640 с.
14. Nada A., Bonachea E.M., Askenazi D.J. Acute kidney injury in the fetus and neonate // Semin. Fetal Neonatal Med. 2017. Vol. 22, N 2. P. 90-97.
15. Jetton J.G., Boohaker L.J., Sethi S.K., Wazir S. et al.; Neonatal Kidney Collaborative (NKC). Incidence and outcomes of neonatal acute kidney injury (AWAKEN): a multicentre, multinational, observational cohort study // Lancet Child Adolesc. Health. 2017. Vol. 1, N 3. P. 184-194.
16. Ciccia E., Devarajan P. Pediatric acute kidney injury: prevalence, impact and management challenges // Int. J. Nephrol. Renovasc. Dis. 2017. Vol. 10. P. 77-84.
17. Pandey V., Kumar D., Vijayaraghavan P., Chaturvedi T. et al. Non-dialytic management of acute kidney injury in newborns // J. Renal Inj. Prev. 2016. Vol. 6, N 1. P. 1-11.
18. Jetton J.G., Askenazi D.J. Update on acute kidney injury in the neonate // Curr. Opin. Pediatr. 2012. Vol. 24, N 2. P. 191-196.
19. Клинические практические рекомендации KDIGO по острому почечному повреждению : пер. А.М. Андрусева, Е.С. Камышовой / под ред. Е.В. Захаровой. 2012. 164 с. (KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury // Kidney Int. Suppl. 2012. Vol. 2, N 1. P. 1-138.)
20. Akcran-Arikan A., Zappitelli M., Loftis LL., Washburn K.K. et al. Modified RIFLE criteria in critically ill children with acute kidney injury // Kidney Int. 2007. Vol. 71. P. 1028-1035.
21. Lorenz J.M., Kleinman L.I., Markarian K. Potassium metabolism in extremely low birth weight infants in the first week of life // J. Pediatr. 1997. Vol. 131, N 1. Pt 1. P. 81-86.
22. Vemgal P., Ohlsson A. Interventions for non-oliguric hyperkalemia in preterm neonates // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. Vol. 1. CD005257.
23. Filler G. Acute renal failure in children: aetiology and management // Paediatr. Drugs. 2001. Vol. 3, N 11. P. 783-792.
24. Lauschke A., Teichgraber U.K., Frei U., Eckardt K.U. «Low-dose» dopamine worsens renal perfusion in patients with acute renal failure // Kidney Int. 2006. Vol. 69, N 9. P. 1669-1674.
25. Sweetman D.U., Riordan M., Molloy E.J. Management of renal dysfunction following term perinatal hypoxia-ischaemia // Acta Paediatr. 2013. Vol. 102, N 3. P. 233-241.
26. Lynch S.K., Lemley K.V., Polak M.J. The effect of dopamine on glomerular filtration rate in normotensive, oliguric premature neonates // Pediatr. Nephrol. 2003. Vol. 18, N 7. P. 649-652.
27. Crouchley J.L., Smith P.B., Cotten C.M., Hornik C.D. et al. Effects of low-dose dopamine on urine output in normotensive very low birth weight neonates // J. Perinatol. 2013. Vol. 33, N 8. P. 619-621.
28. Barrington K., Brion L.P. Dopamine versus no treatment to prevent renal dysfunction in indomethacin-treated preterm newborn infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2002. Vol. 3. CD003213.
29. Osborn D.A., Schindler T., Jones L.J., Sinn J.K.H. et al. Higher versus lower amino acid intake in parenteral nutrition for newborn infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2018. Vol. 3. CD005949. doi: 10.1002/14651858.CD005949.pub2
30. Li Y., Tang X., Zhang J., Wu T. Nutritional support for acute kidney injury // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. Vol. 8. CD005426. doi: 10.1002/14651858.CD005426.pub3
31. Ogunlesi T.A., Adekanmbi F. Evaluating and managing neonatal acute renal failure in a resource-poor setting // Indian J. Pediatr. 2009. Vol. 76, N 3. P. 293-296. PMID:19347669
32. Неонатология : национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. 848 с.
33. Uchino S., Doig G.S., Bellomo R., Morimatsu H. et al. Diuretics and mortality in acute renal failure // Crit. Care Med. 2004. Vol. 32, N 8. P. 1669-1677.
34. Gimpel C., Krause A., Franck P., Krueger M. et al. Exposure to fu-rosemide as the strongest risk factor for nephrocalcinosis in preterm infants // Pediatr. Int. 2010. Vol. 52, N 1. P. 51-56.
35. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Т. 4. Неонатология. М. : Медпрактика-М, 2004. 260 с.
36. Государственный реестр лекарственных средств. URL: www.dru-greg.ru/bases/
37. Лекции по педиатрии. Т. 6. Нефрология / под ред. В.Ф. Демина, С.О. Ключникова, Ф.И. Руснака, И.М. Османова. М. : РГМУ, 2006. 312 с.
38. Rugolotto S., Gruber M., Solano P.D., Chini L. et al. Necrotizing enterocolitis in a 850 gram infant receiving sorbitol-free sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate): clinical and histopathologic findings // J. Perinatol. 2007. Vol. 27, N 4. P. 247-249.
39. Grammatikopoulos T., Greenough A., Pallidis C., Davenport M. Benefits and risks of calcium resonium therapy in hyperkalaemic preterm infants // Acta Paediatr. 2003. Vol. 92, N 1. P. 118-120.
40. Chlumská A., Boudová L., Pavlovsky M., Sulc M. Intestinal necrosis following calcium resonium-sorbitol administration in a premature uraemic infant // Cesk. Patol. 2002. Vol. 38, N 4. P. 169-172.
41. Dépret F., Peacock W.F., Liu K.D., Rafique Z. et al. Management of hyperkalemia in the acutely ill patient // Ann. Intensive Care. 2019. Vol. 9, N 1. P. 32.
42. Vemgal P., Ohlsson A. Interventions for non-oliguric hyperkalemia in preterm neonates // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. Vol. 5. CD005257. doi: 10.1002/14651858.CD005257.pub3
43. Lyon A.J., McIntosh N. Calcium and phosphorus balance in extremely low birthweight infants in the first six weeks of life // Arch. Dis. Child. 1984. Vol. 59. P. 1145-1150.
44. Senterre J., Salle B. Renal aspects of calcium and phosphorus metabolism in preterm infants // Biol. Neonate. 1988. Vol. 53, N 4. P. 220-229.
45. Ricci Z., Ronco C. Neonatal RIFLE // Nephrol. Dial. Transplant. 2013. Vol. 28, N 9. P. 2211-2214.
46. Jetton J.G., Sorenson M. Pharmacological management of acute kidney injury and chronic kidney disease in neonates // Semin. Fetal Neonatal Med. 2017. Vol. 22, N 2. P. 109-115.
47. Beveridge C.J.E., Wilkinson A.R. Sodium bicarbonate infusion during resuscitation of infants at birth // Cochrane Database Syst. Rev. 2006. Vol. 1. CD004864. doi: 10.1002/14651858.CD004864.pub2.
48. Hewitt J., Uniacke M., Hansi N.K., Venkat-Raman G. et al. Sodium bicarbonate supplements for treating acute kidney injury // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. Vol. 6. CD009204. doi: 10.1002/14651858. CD009204.pub2.
49. Скоромец А.П., Щугарева Л.М., Шумилина С.В., Горелик Ю.В. Повышение эффективности терапии новорожденных доношенных детей с тяжелой асфиксией в родах // Журн. неврол. и психиатр. 2016. № 4, вып. 2. С. 85-88.
50. Годованец Ю.Д., Бабинцева А.Г. Интенсивная терапия новорожденных: усовершенствование подходов коррекции ренальных нарушений при перинатальной патологии // Неонатология, здоровье ребенка. 2018. № 3, вып. 13. С. 302-310.
51. Kraut E.J., Boohaker L.J. Askenazi D.J., Fletcher J. et al.; Neonatal Kidney Collaborative (NKC). Incidence of neonatal hypertension from a large multicenter study [Assessment of Worldwide Acute Kidney Injury Epidemiology in Neonates-AWAKEN] // Pediatr. Res. 2018. Vol. 84, N 2. P. 279-289.
52. Наумова В.И., Папаян А.В. Почечная недостаточность у детей. Л. : Медицина, 1991. 288 с.
53. Starr M.C., Flynn J.T. Neonatal hypertension: cases, causes, and clinical approach // Pediatr. Nephrol. 2019. Vol. 34, N 5. P. 787799.
54. Yamada H., Doi K., Tsukamoto T., Kiyomoto H. et al. Low-dose atrial natriuretic peptide for prevention or treatment of acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis // Crit. Care. 2019. Vol. 23, N 1. doi: 10.1186/s13054-019-2330-z
55. Nigwekar S.U., Navaneethan S.D., Parikh C.R., Hix J.K. Atrial natriuretic peptide for preventing and treating acute kidney injury // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. Vol. 4. CD006028. doi: 10.1002/14651858.CD006028.pub2
56. Fayad A.I., Buamscha D.G., Ciapponi A. Timing of renal replacement therapy initiation for acute kidney injury // Cochrane Database Syst. Rev. 2018. Vol. 12. CD010612. doi: 10.1002/14651858.CD010612.pub2
57. Kaddourah A., Goldstein S.L. Renal replacement therapy in neonates // Clin. Perinatol. 2014. Vol. 41, N 3. P. 517-527.
58. Tal L., Angelo J.R., Akcan-Arikan A. Neonatal extracorporeal renal replacement therapy - a routine renal support modality? // Pediatr. Nephrol. 2016. Vol. 31, N 11. P. 2013-2015.
59. Diane Mok T.Y., Tseng M.H., Chiang M.C., Lin J.L. et al. Renal replacement therapy in the neonatal intensive care unit // Pediatr. Neo-natol. 2018. Vol. 59, N 5. P. 474-480.
60. Mattoo T.K. Neonatal acute kidney injury: evaluation, management, and prognosis. Literature review current through: Sep 2018. This topic last updated: Oct 05, 2017. URL: https://www.uptodate.com/ contents/neonatal-acute-kidney-injury-evaluation-management-and-prognosis
61. Selewski D.T., Charlton J.R., Jetton J.G., Guillet R. et al. Neonatal acute kidney injury // Pediatrics. 2015. Vol. 136, N 2. P. e463-e473.
62. Bakr A., Eid R., Allam N.A., Saleh H. Neonatal acute kidney injury: diagnostic and therapeutic challenges // J. Nephrol. Res. 2018. Vol. 4, N 1. P. 130-134.
63. Unal S., Gonulal D. The Prescription of Acute Peritoneal Dialysis in the Neonatal Intensive Care Unit Setting. URL: http://www.smgebooks. com/Progress-in-Peritoneal-Dialysis/chapters/PPD-16-01.pdf
64. Неонатология. Практические рекомендации : пер с нем Р. Рооз, О. Генцель-Боровичени, Г. Прокитте. М. : Медицинская литература, 2011. 92 с.
65. Sanchez-de-Toledo J., Perez-Ortiz A., Gil L., Baust T. et al. Early Initiation of renal replacement therapy in pediatric heart surgery is associated with lower mortality // Pediatr. Cardiol. 2016. Vol. 37, N 4. P. 623628.
66. Murphy H.J., Cahill J.B., Twombley K.E., Annibale D.J. et al. Implementing a practice change: early initiation of continuous renal replacement therapy during neonatal extracorporeal life support standardizes care and improves short-term outcomes // J. Artif. Organs. 2018. Vol. 21, N 1. P. 76-85.
67. Murphy H.J., Cahill J.B., Twombley K.E., Kiger J.R. Early continuous renal replacement therapy improves nutrition delivery in neonates during extracorporeal life support // J. Ren. Nutr. 2018. Vol. 28, N 1. P. 64-70.
68. Rabindranath K.S., Adams J., MacLeod A.M., Muirhead N. Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in adults // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. Vol. 3. CD003773. doi: 10.1002/14651858.CD003773.pub3
69. Liu L., Zhang L., Liu G.J., Fu P. Peritoneal dialysis for acute kidney injury // Cochrane Database Syst. Rev. 2017. Vol. 12. CD011457. doi: 10.1002/14651858.CD011457.pub2
70. La Plant M.B., Saltzman D.A., Segura B.J., Acton R.D. et al. Peritoneal dialysis catheter placement, outcomes and complications // Pediatr. Surg. Int. 2018. Vol. 34, N 11. P. 1239-1244.
71. Zhang L., Jin Y., Zhang F., Li H. et al. Modified peritoneal dialysis for treatment of acute renal failure after complex congenital heart surgery in infants // Heart Surg. Forum. 2018. Vol. 21, N 4. P. E286-E289.
72. Stojanovic V.D., Bukarica S.S., Antic J.B., Doronjski A.D. Peritoneal dialysis in very low birth weight neonates // Perit. Dial. Int. 2017. Vol. 37, N 4. P. 389-396.
73. Ustyol L., Peker E., Demir N., Agengin K. et al. The use of acute peritoneal dialysis in critically ill newborns // Med. Sci. Monit. 2016. Vol. 22. P. 1421-1426.
74. Kwiatkowski D.M., Menon S., Krawczeski C.D., Goldstein S.L. et al. Improved outcomes with peritoneal dialysis catheter placement after cardiopulmonary bypass in infants // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2015. Vol. 149, N 1. P. 230-236.
75. Nourse P., Sinclair G., Gajjar P., du Plessis M. et al. Continuous flow peritoneal dialysis (CFPD) improves ultrafiltration in children with acute kidney injury on conventional PD using a 4.25 % dextrose solution // Pediatr. Nephrol. 2016. Vol. 31, N 7. P. 1137-1143.
76. Raaijmakers R., Schroder C.H., Gajjar P., Argent A. et al. Continuous flow peritoneal dialysis: first experience in children with acute renal failure // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2011. Vol. 6, N 2. P. 311-318.
77. Bai Z., Yang K., Tian J., Ma B. et al. Bicarbonate versus lactate solutions for acute peritoneal dialysis // Cochrane Database Syst. Rev. 2014. Vol. 7. CD007034. doi: 10.1002/14651858.CD007034.pub
78. Ronco C., Garzotto F., Ricci Z. CA.R.PE.DI.E.M. (Cardio-Renal Pediatric Dialysis Emergency Machine): evolution of continuous renal replacement therapies in infants. A personal journey // Pediatr. Nephrol. 2012. Vol. 27, N 8. P. 1203-1211.
79. Coulthard M.G., Crosier J., Griffiths C., Smith J. et al. Haemodial-ysing babies weighing <8 kg with the Newcastle infant dialysis and ultrafiltration system (Nidus): comparison with peritoneal and conventional hae-modialysis // Pediatr. Nephrol. 2014. Vol. 29, N 10. P. 1873-1881.
80. Askenazi D., Ingram D., White S., Cramer M. et al. Smaller circuits for smaller patients: improving renal support therapy with Aquadex™ // Pediatr. Nephrol. 2016. Vol. 31, N 5. P. 853-860.
81. Peruzzi L., Bonaudo R., Amore A., Chiale F. et al. Neonatal sepsis with multi-organ failure and treated with a new dialysis device specifically designed for newborns // Case Rep. Nephrol. Urol. 2014. Vol. 4, N 2. P. 113-119.
82. Fayad A.I., Buamscha D.G., Clapponl A. Intensity of continuous renal replacement therapy for acute kidney injury // Cochrane Database Syst. Rev. 2016. Vol. 10. CD010613. doi: 10.1002/14651858.CD010613. pub2
83. Даугирдас Дж.Т., Блейк П.Дж., Инг Т.С. (ред.). Руководство по диализу. 3-е изд. : пер. с англ. М. : Центр диализа; Тверь : Триада, 2003. 744 с.
84. Farias J.A., Frutos-Vivar F., Casado Flores J., Siaba A. et al.; Grupo Internacional de la Ventilaciin Mecnicaen Nios. [Factors associated with the prognosis of mechanically ventilated infants and children. An international study] // Med. Intensiva. 2006. Vol. 30, N 9. P. 425-431.
85. Venkataraman R., Kellum J.A. Prevention of acute renal failure // Chest. 2007. Vol. 131. P. 300-308.
86. Zabrocki L.A., Brogan T.V., Statler K.D., Poss W.B. et al. Extracorporeal membrane oxygenation for pediatric respiratory failure: survival and predictors of mortality // Crit. Care Med. 2011. Vol. 39, N 2. P. 364-370.
87. Williams D., Sreedhar S., Mickell J., Chan J. Acute renal failure: a pediatric experience over 20 years // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2002. Vol. 156. P. 893-900.
88. Gill N., Nally J.V. Jr, Fatica R.A. et al. Renal failure secondary to acute tubular necrosis: epidemiology, diagnosis, and management // Chest. 2005. Vol. 128. P. 2847-2863.
89. Chan J.C.M., Williams D.M., Roth K.S. Kidney failure in infants and children // Pediatr. Rev. 2002. Vol. 23, N 2. P. 47-60,
90. Shaheen I.S., Watson A.R., Harvey B. Acute renal failure in children: etiology, treatment and outcome // Saudi J. Kidney Dis. Transpl. 2006. Vol. 17, N 2. P. 153-158.
91. Elmas A.T., Tabel Y., Özdemir R. Risk factors and mortality rate in premature babies with acute kidney injury // J. Clin. Lab. Anal. 2018. Vol. 32, N 7. Article ID e22441.
92. Askenazi D.J., Koralkar R., Hundley H.E., Montesanti A. et al. Fluid overload and mortality are associated with acute kidney injury in sick near-term/term neonate // Pediatr. Nephrol. 2013. Vol. 28, N 4. P. 661-666.
93. Chaturvedi S., Ng K.H., Mammen C. The path to chronic kidney disease following acute kidney injury: a neonatal perspective // Pediatr. Nephrol. 2017. Vol. 32, N 2. P. 227-241.
94. El-Badawy A.A., Makar S., Abdel-Razek A.R., AbdElaziz D. Incidence and risk factors of acute kidney injury among the critically ill neonates // Saudi J. Kidney Dis. Transpl. 2015. Vol. 26, N 3. P. 549-555.
95. Harer M.W., Pope C.F., Conaway M.R., Charlton J.R. Follow-up of Acute kidney injury in Neonates during Childhood Years (FANCY): a prospective cohort study // Pediatr. Nephrol. 2017. Vol. 32, N 6. P. 1067-1076.
96. Bruel A., Roze J.C., Quere M.P., Flamant C. et al. Renal outcome in children born preterm with neonatal acute renal failure: IRENEO-a prospective controlled study // Pediatr. Nephrol. 2016. Vol. 31, N 12. P. 2365-2373.
97. Даминова М.А., Сафина А.И., Копорулина М.О. Новые ранние неинвазивныебиомаркеры острого повреждения почек у доношенных новорожденных в критических состояниях /// Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 2015. Т. 60, № 5. С. 198-206.
98. Чугунова О.Л., Эмирова Х.М., Макулова А.И., Зверев Д.В. Актуальные вопросы острого почечного повреждения и острой почечной недостаточности у детей // Клиническая и неотложная педиатрия: новости, мнения, обучение. 2015. № 2. С. 62-68.
99. Чугунова О.Л., Макулова А.И., В.И. Лифшиц В.И. Диагностика и лечение почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни // Педиатрия. 2007. Т. 86, № 6. С. 40-45.
100. Safina А., Daminova M., Abdullina G. Medication as a risk factor for acute kidney injury in neonates in intensive care units and intensive care // Int. J. Risk Saf. Med. 2015. Vol. 27, N 1. P. S9-S10.
101. Zacharias M., Mugawar M., Herbison G., Walker R.J. et al. Interventions for protecting renal function in the perioperative period // Cochrane Database Syst. Rev. 2013. Vol. 9. CD003590. doi: 10.1002/14651858. CD003590.pub4
