CC BY
144
о сС
о
I—
ю
го
-О
.о.
Острое отравление дихлорэтаном (клинические наблюдения)
И.С.Каштанова, Д.П.Лось, И.Н.Федотова НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Москва
Проведено клиническое исследование по диагностике и развитию патологических симптомов у больных с тяжелым острым отравлением дихлорэтаном. Определены факторы высокого риска осложнений и отражены основные принципы диагностики и терапии отравления.
Ключевые слова: дихлорэтан, отравление, патогенез, концентрация, детоксикация.
Acute Poisoning with Dichloroethane
(Case Reports)
I.S.Kashtanova, D.P.Los', I.N.Fedotova N.V.Sklifosovsky SRI for Emergency Care,
Moscow
The paper presents clinical study on the diagnostics and development of pathological symptoms in severe acute poisoning with dichloroethane. The factors of the high risk of complications were detected; basic principles of its diagnostics and treatment have been described.
Keywords: dichloroethane, poisoning, pathogenesis, concentration, detoxification.
Развитие химической промышленности приводит к значительному распространению различных химических веществ на производствах, в сельском хозяйстве и в быту. В связи с этим население соприкасается с огромным количеством этих веществ, многие из которых потенциально токсичны для человека [4, 11, 13]. Важным условием производства и применения всех препаратов является их безвредность или низкая токсичность. В России каждый новый химический препарат тщательно проверяется и ис-пытывается для определения степени опасности для человека и природы, что контролирует санитарно-эпидемиологическая служба МЗ. Вопросами бытовой химии занимается специальное управление по бытовой химии, а применением ядохимикатов (пестицидов) в сельском хозяйстве - специальный комитет по изучению и регламентации ядохимикатов МЗ РФ [1-3]. Такой специальный и строгий контроль над химизацией препятствует изготовлению и применению тех химических веществ, которые могут оказать вредное влияние на человека и окружающую природу [9, 10, 12].
Внедрение в производство и использование по назначению любого химического вещества должно сопровождаться обязательным соблюдением санитарно-гигиенических правил, а также правил техники безопасности, которые излагаются в специальных инструкциях. Они должны выполняться всеми людьми, занятыми на производстве, при транспортировке и применении тех или иных химических веществ. Выполнение требований, предусмотренных правилами, строго контролируется санитарным надзором, ответственным за охрану труда и технику безопасности [1, 3]. Химические вещества, употребляемые в бытовых целях, снабжаются краткой инструкцией, соблюдение которой гарантирует безопасность препарата. Несоблюдение элементарных правил использования химических препаратов, нарушение санитарно-гигиенических требований, личная неосторожность, халатность, небрежность при транспортировке или использовании этих препаратов могут повлечь вредные последствия для здоровья или смерть в результате отравления. В одних случаях, это касается тех, кто имеет непосредственный контакт с химическими веществами при работе, в других - тех, кто случайно соприкасается с тем или иным химическим препаратом. Удельный вес смертельных исходов и заболеваний от разнообразных отравлений все еще достаточно велик. Часто причиной отравления является недостаточное знание о вредности тех или иных химических веществ.
Диагностика и лечение острых отравлений дихлорэтаном (ДХЭ) остается до сих актуальной задачей для клинической токсикологии и клинической лабораторной диагностики, поскольку он принадлежит к группе сильнодействующих ядовитых веществ, отравления которыми является наиболее тяжелыми. ДХЭ относится к хлорорганическим соединениям, и представляет собой летучую жидкость со специфическим ароматическим запахом, хорошо растворимую в спиртах и жирах. Данное вещество используется только в производственных целях (химическая чистка одежды), из препаратов бытовой химии входит в состав пятновыводителей, и в свободную продажу не поступает.
Отравления ДХЭ носят, как правило, характер бытовых, случайных, с целью опьянения, но иногда встречаются и суицидальные попытки. В повседневной практике токсикологических отделений наиболее часто наблюдается пероральный путь приема, смертельная доза составляет 50 мл. Острые отравления 1,1-ДХЭ встречаются чаще других отравлений хлорированными углеводородами, отличаясь высокой летальностью, достигающей 100%, редко встречаются отравления с благоприятным исходом, что связано с менее токсичной 1,2-изоформой ДХЭ.
Патогенез отравления ДХЭ обусловлен особенностями его токсикокинетики и токсикодинамики. После всасывания в желудочно-кишечном тракте он проникает и фиксируется в тканях, богатых липоидами - печень, ЦНС, сальник и т.д. Токсическое действие 1,1-ДХЭ обусловлено наркотическим влиянием на центральную нервную систему, поражает паренхиматозные органы, главным образом печень и сердечно-сосудистую систему. По характеру токсического действия, ДХЭ относится к алкилирующим ядам, механизм действия которых состоит в способности вытеснять в клетках нуклеопротеиды и разрушать внутриклеточные структуры [5-8, 14]. Ключе-
Сведения об авторах:
Каштанова Ирина Сергеевна - зав. отделением реанимации и интенсивной терапии с малой операционной для экстренной детоксикации НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
вым в патогенезе отравления ДХЭ является начальная дезорганизация деятельности центральной нервной системы с вторичными изменениями гемодинамики и внешнего дыхания - паралич жизненно-важных центров, депрессия миокарда, обструктивные нарушения вентиляции легких. В клетках печени в процессе метаболизма из ДХЭ образуются высокотоксичные вещества - хлорэтанол и монохлоруксус-ная кислота, основную роль в токсичности соединения играет метаболит хлорэтанол. Они оказывают еще более выраженное токсическое действие на клеточные структуры, вызывая повреждения клеточных мембран, нарушение внутриклеточного обмена и цитолиз клеток, а в наибольшей степени данное действие проявляется в ретикулоэндотелиальной системе печени, где осуществляется основной этап метаболизма ДХЭ, проявляя гепатотоксическое свойство. ДХЭ и его метаболиты повреждают эндотелий сосудистой стенки, в результате чего резко возрастает ее проницаемость, что способствует резкой потери части общего объема циркулирующей жидкости, развитию гиповолемии, сгущению крови, резкому снижению периферического сопротивления сосудов (V 2500-500), нарушению микроциркуляции и формированию клиники токсического шока. Указанные явления усугубляются нарастанием метаболического ацидоза и нарушением электролитного баланса.
Методы исследования. Концентрацию ДХЭ измеряли в сыворотке крови на газовом хроматографе «Кристалл 2000м» (Хроматэк Аналитик, Россия) с детектором по ионизации пламени [9]. Идентификация компонентов проводилась по абсолютным временам удерживания на двух колонках различной полярности. Концентрацию ДХЭ рассчитывали методом внутреннего стандарта (н-пропанол, 4000 мкг/мл). Подготовка пробы: 500 мкл крови и 500 мкл внутреннего стандарта помещали в пени-циллиновый флакон и нагревали до 60°С в течение 30 мин. Для ввода пробы в хроматограф отбирали 30 мкл паровоздушной фазы. Градуировку хроматографа на ДХЭ проводили в линейном диапазоне концентраций 10-100 мкг/мл, коэффициент корреляции составлял 0,996, минимальной детектируемый уровень - 1 мкг/мл. Относительное и абсолютное среднеквадратичное отклонение метода составляло 19,3 и 2,4% соответственно.
Клинический пример №1
Больной Б., мужчина, 26 лет, доставлен в центр лечения острых отравлений НИИ СП им. Н.В.Скли-фосовского бригадой СМП из дома, где находился без сознания. Из анамнеза известно, что длительно находился в запойном состоянии и случайно мог выпить ДХЭ (неизвестное количество) за 3 ч до поступления. На догоспитальном этапе (ДГЭ): ЧСС - до 80 уд/мин, АД - 60/20 мм рт. ст., нарушение дыхания. Проведена интубация трахеи, атропин 1,0, адреналин в/в, преднизолон 160 мг, промывание желудка через зонд. Отмечалось некоторое восстановление гемодинамики. В отделении состояние больного оставалось крайне тяжелым: пульс - 90 уд/мин, АД - 90/40, уровень сознания - кома. Кожные покровы были бледно-серые, акроцианоз, ощущался ароматический запах, гастроэнтерит, остановка сердца.
Со стороны центральной нервной системы отмечались мидриаз, отсутствие фотореакции; очаговой неврологической симптоматики и менингеаль-ных знаков не было выявлено. Органы дыхания: дыхание через интубационную трубку, неадекватное, ЧДД - 34-36 в мин, в легких выслушивается жесткое
дыхание и обильные проводные хрипы. Органы кровообращения - тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС - 02 уд/мин. Органы пищеварения - язык влажный, запах алкоголя изо рта, живот не вздут, перитонеальных симптомов не выявлено. Органы мочевыделения - область почек не изменена, при катетеризации выделилось 200 мл светлой прозрачной мочи. Повторно был промыт желудок через зонд. При токсикологическом исследовании в крови были обнаружены: ДХЭ - 58 мкг/мл, ацетон -41 мкг/мл (рис. 1) и этанол - 1,68%о (рис. 2), в моче: ДХЭ - 65 мкг/мл, ацетон - 32 мкг/мл, этанол -2,09%о. В анализе крови на КЩС: рН 7,196, ВЕ= -15,4 ммоль/л, К=2,86 ммоль/л, гемоглобин - 129 г/л, гематокрит - 37,9%. В биохимическом анализе крови: общий белок - 59,8 г/л, мочевина - 5,8 ммоль/л, креатинин - 62,5 ммоль/л, амилаза - 114 Ед.
В отделении реанимации проводилась инфузион-ная, детоксикационная, симптоматическая терапия, антибактериальная терапия, 2 сеанса гемофильтра-ции, респираторная поддержка, инотропная терапия. При повторном токсикологическом исследовании крови ДХЭ обнаруживался в следовых количествах - 2 мкг/мл (рис. 3), а этанол 0,6%о. Несмотря на проводимую терапию, состояние больного прогрессивно ухудшалось, доза введенных вазопрессоров постоянно возрастала. На фоне проводимой ИВЛ, не купирующегося коллапса произошла остановка сердечной деятельности. АД не определялся, пульс не пальпировался на магистральных сосудах. Реанимационные мероприятия были без эффекта, и был констатирован летальный исход на 2-й койко-день.
Диагноз основной: отравление ДХЭ (Т53.6), экзо-токсический шок, кома, осложненная нарушением дыхания по смешанному типу. Осложнения: постреанимационная болезнь, отек головного мозга, гнойный трахеобронхит, тяжелый гастроэнтерит.
Клинический пример № 2
Больной Е., мужчина, 61 г., был доставлен бригадой СМП из дома, где за 3-4 ч до поступления с суицидальной целью принял 2 чайные ложки (10 мл) ДХЭ. На догоспитальном этапе отмечалась тошнота и многократная рвота. АД - 110/70 мм рт. ст, ЧСС -80 в мин. Был промыт желудок через зонд и начата инфузионная терапия. Больной был госпитализирован в токсикореанимацию НИИ СП им. Н.В.Скли-фосовского.
При осмотре в отделении отмечалось тяжелое состояние пациента. Больной был в сознании, контактен и ориентирован, критика снижена. Кожные покровы были обычной окраски, сухие. Отмечалось адекватное, самостоятельное дыхание, ЧДД - 18 в мин, приглушенные и аритмичные тоны сердца, АД -120/80 мм рт. ст., ЧСС - 72 в мин. Язык был влажный, обложен белым налетом у корня, при осмотре живот не был вздут, равномерно участвовал в акте дыхания, мягкий при пальпации и без реакции. Перито-неальных симптомов не отмечалось. Рентгенологическое исследование грудной клетки показало венозное полнокровие на фоне диффузного пневмоскле-роза. При осмотре кардиологом был поставлен диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Постоянная форма мерцательной аритмии. Гипертоническая болезнь 3 степени, ХСН 2А. Течение заболевания осложнилось развитием алкогольного психоза.
При токсикологическом исследовании отмечались концентрации ДХЭ в биосредах (6,6 мкг/мл - в крови и 5,1 мкг/мл - в моче), а также этанола в крови -2,08%о (в моче 2,88%о). Проводились инфузионная
о
ю
го
.а
.СР
О
сС
о
I—
Ю
н
е
а
.а
н
£ р
Рис.2. Хроматограмма больного Б. при поступлении в отделение с результатом токсикологического исследования крови на этанол
терапия, и активные методы детоксикации - форсированный диурез, кишечный лаваж, гемодиализ, ге-модиафильтрация. На фоне проводимого лечения отмечалась положительная динамика состояния
больного. При повторном токсикологическом исследовании ДХЭ в крови не обнаруживался. Для дальнейшего лечения больной был переведен в отделение реабилитации ЦЛОО.
Рис.3. Хроматограмма больного Б. с повторным результатом токсикологического исследования крови на ДХЭ после детоксикационной терапии
Больной находился в сознании, был контактен, ориентирован, вял и астенизирован. Отмечалось самостоятельное и адекватное дыхание, ЧД - 16 в мин, приглушенные тоны сердца. Пациент жаловался на частое и прерывистое мочеиспускание, а также на отечность правой конечности, ограничение движений в лучезапястном, локтевом и плечевом суставах, потертости справа в подмышечной области с очагом инфильтрата (4x5 см). Больной был осмотрен хирургом и физиотерапевтом. Были назначены курс УФО, магнитотерапии №5, рекомендованы мазевые повязки (левомиколь) через день. Также проводилась антибактериальное лечение.
Результаты повторного рентгенологического осмотра грудной клетки: легочные поля прозрачны с явлениями пневмосклероза, корни легких структурны и уплотнены, диафрагма четкая и обычно расположена, гидропневмоторакс не обнаружен, тень средостения не смещена, тень сердца расширена за счет правого желудочка. При осмотре больного урологом было обнаружено обострение хронического простатита, были даны рекомендации. При осмотре психиатром был выставлен диагноз: органическое заболевание ЦНС, осложненное синдромом алкогольной зависимости. Суицид. Депрессивный эпизод F07.0Х66. В целом состояние больного было удовлетворительное, в сознании, контактен, ориентирован, критика снижена, мышление заторможено, без психоза, суицидальных мыслей нет. Дыхание самостоятельное, адекватное, проводились во все отделы, ЧД - 16 в минуту, тоны сердца приглушены, ритмичные, АД - 120/80 мм рт. ст., ЧСС - 86 в минуту. Физиологические отправления в норме, диурез адекватный. В правой подмышечной области сохранялись трофические нарушения, была наложена мазевая повязка с левомиколем.
В клиническом анализе крови: гемоглобин - 114 г/л, эритроциты - 3,45х1012/л, лейкоциты 9,93х109/л,
лимфоцитов 72х109/л, количество палочкоядерных нейтрофилов - 2, сегментоядерных - 74. В биохимическом анализе крови: общий белок - 50,4 г/л, мочевина - 8,27 ммоль/л, креатинин - 99,6 мкмоль/л, билирубин общий - 10,7 мкмоль/л, альфа-амилаза -27,8 Е/л, ЛДГ - 227 Е/л, АЛТ - 108,3 Е/л, глюкоза крови - 6,2 ммоль/л.
В общем анализе мочи рН 6,5, относительная плотность - 1013, белок и глюкоза не определялись. Поскольку проявления интоксикации были купированы, и пациент в токсикологическом лечении не нуждался, его выписали домой через 23 койко-дня. Было рекомендовано наблюдение психиатра в психоневрологическом диспансере, а также кардиолога, уролога и эндокринолога по месту жительства.
Клинический диагноз. Основной: отравление дихлорэтаном (Т 53.6). Алкогольное опьянение. Осложнения: Астенический синдром. Сопутствующий: Органическое заболевание ЦНС. Осложненное синдромом алкогольной зависимости. Суицидальная попытка. Депрессивный эпизод ^07.0X66). ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Постоянная форма мерцательной аритмии. Гипертоническая болезнь 3 ст. ХСН 2А. Сахарный диабет. Хронический простатит.
Заключение
Приведенные примеры показывают, что в первом случае у больного была фаза резорбции. Высокие концентрации ДХЭ в крови привели к экзотоксиче-скому шоку и на его фоне произошла остановка сердечной деятельности с развитием постреанимационной болезни. По тяжести состояния невозможно было провести детоксикационные мероприятия в полном объеме, и на вторые сутки был констатирован летальный исход.
У второго пациента концентрация ДХЭ в крови была значительно ниже. Была проведена детоксика-
о
ю
го
.а
.СР
ционная терапия в полном объеме, что и решило его благоприятный исход.
Приведенные клинические примеры позволяют говорить о тактике своевременного специфического лечения у таких больных, а также о целесообразности применения методов детоксикации на догоспитальном этапе.
Литература
1. Приказ № 40 от 27.01.2006 г «Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ».
2. Приказ № 925 от 15.11.2012 г «О порядке оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями».
3. Приказ №57 от 17.07.2013 г «Организация работы центров острых отравлений по внедрению современных лечебно-диагностических и информационных технологий».
4. Альберт А. Избирательная токсичность: физико-химические основы терапии: в 2 т. Т. 1, 2. Пер. с англ. М.А.Думпис, М.Б.Ганиной / Под.ред.В.А.Филова. М.:Медицина, 1989.
5. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Суходолова Г.Н. и др. Интенсивная терапия: Национальное руководство/ Под общ. ред. Б.Р.Гельфан-да, А.И.Салтанова. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009; 11: 441-482.
6. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления. Руководство для врачей. Медицина, М.: 1989.
7. Маткевич В.А., Лужников Е.А., Гальперин Ю.М. Детоксикация крови портальной системы в комплексном лечении пероральных отравлений. Фармакология и токсикология. М.: Медицина, 1984; 5.
8. Медицинская токсикология. Национальное руководство / Под ред. акад. РАМН Е.А.Лужникова М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012; 923.
9. Савчук С.А., Веденин А.Н. Обнаружение и количественное определение летучих токсических веществ и гликолей в биологических объектах методом газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии. Методические рекомендации / Под ред. Б.Н.Изотова, 2003; 30.
10. Химико-токсикологический анализ веществ, вызывающих одурманивание. Методические указания / Под ред. Б.Н.Изотова, М.: 1989; 122.
11. Pfeifer S. Pharmakokinetik und Biotransformation / Pfeifer S., Borchert. Berlin: Verlang Volk und Gesundheit, 1980.
12. Stead A.H., Moffat A.C. A collection of therapeutic, toxic and fatal blood drug concentration in men / Stead A.H., Moffat A.C. Hum Toxicol. 1983; 2:3: 437-464.
13. Testa B., Jenner P. Drug Metabolism: Chemical and Biochemical Aspects. NY Dekker, 1976; 297.
14. Uges: Drug Concentrations, Therapeutic and toxic Drug Concentrations. Bull TIAF. 1996; 26: Suppl 1: 1-34.
АЗАНЕ
123-25 октября
Ь.2014 года
<#
3
•4—1
S3
I
IV ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СЕМИНАР «РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ РОССИИ:
КАЗАНСКИЕ ЧТЕНИЯ
»
Korston Hotel & Mall Kazan
' Ургентная гинекология: единый протокол оказания помощи как насущная потребность.
' Кровотечения во время беременности, в родах и в послеродовом периоде: лечебная тактика и профилактика осложнений. ' Тромбозы и эмболии: ошибки и контраверсии профилактики. ' Хронический эндометрит как наиболее распространённая причина спорадического самопроизвольного прерывания беременности. • Прегравидарная подготовка — острая необходимость для подавляющего большинства женщин. Нереализованный потенциал метода.
■ ВЗОМТ: разная этиология — разная тактика ведения пациенток. ' Бактериальный вагиноз вне и при беременности:
обсуждаем терапевтические стандарты.
■ Реконструктивно-пластическая хирургия промежности: рост популярности.
