CC BY
473
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ФАР
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018
УДК 618.3-06:616.36-003.826-007.17-036.11]-08-039.72
Адамян Л.В.1, Филиппов О.С.2, Артымук Н.В.3, Белокриницкая Т.Е.4, Шифман Е.М.8, Куликов А.В.5, Жилин А.В.6, Маршалов Д.В.7, Проценко Д.Н.9, Заболотских И.Б10
ОСТРАЯ ЖИРОВАЯ ДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНИ У БЕРЕМЕННЫХ: ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ И АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА*
'НЦГАиП им. академика В.И Кулакова Минздрава России, Москва; 2Департамент медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, Москва; 3«Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово; 4«Читинская Государственная медицинская академия» Минздрава России, Чита; 5«Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Екатеринбург; 6ГБУЗ СО «Областная ДКБ №1», Областной перинатальный центр, Екатеринбург; 7ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского»
Минздрава РФ, Саратов; МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва; 9«Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»
Минздрава России, Москва; 10ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар
В статье представлены клинические рекомендации (протоколы лечения), посвящённые острой жировой дистрофии печени у беременных, рожениц и родильниц. Рассмотрены вопросы диагностики, дифференциальной диагностики, интенсивной терапии острой печёночной недостаточности, особенностей ведения беременности, родов и послеродового периода. Представлена модель пациента и варианты лечения с оценкой их результативности.
Ключевые слова: острая жировая дистрофия печени; беременность; интенсивная терапия; острая печёночная недостаточность; ДВС-синдром.
Для цитирования: Адамян Л.В., Филиппов О.С., Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е., Шифман Е.М., Куликов А.В., Жилин А.В., Маршалов Д.В., Проценко Д.Н., Заболотских И.Б. острая жировая дистрофия печени у беременных: интенсивная терапия и акушерская тактика. Анестезиология и реаниматология. 2018; 63(1): 79-86. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-79-86
Для корреспонденции: Шифман Ефим Муневич, доктор мед. наук, проф. кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ ВО МЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, эксперт по анестезиологии и реаниматологии Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, Президент Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов. E-mail: [email protected]
Adamyan L.V.1, Filippov O.S2, Artymuk N.V3, Belokrinitskaya T.E4, Shifman E.M.8, Kulikov A.V.5, Zhilin A.V6, Marshalov D.V7, Protsenko D.N.9, Zabolotskikh I.B10
ACUTE FATTY LIVER OF PREGNANCY: INTENSIVE CARE AND OBSTETRICAL TACTICS
1V.I. Kulakov National Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology under the Ministry of Health of the Russian
Federation, Moscow, Russian Federation; 2Department of Children's Medical Care and Obstetrics under the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow,
Russian Federation;
3Kemerovo State Medical University under the Ministry of Health of the Russian Federation, Kemerovo, Russian Federation;
4Chita State Medical University under the Ministry of Health of the Russian Federation, Chita, Russian Federation; 5Ural State Medical University under the Ministry of Health of the Russian Federation, Yekaterinburg, Russian Federation; 6Oblast Children's Clinical Hospital No.1, Oblast Perinatal Center, Yekaterinburg, Russian Federation; 7V.I. Razumovsky Saratov State Medical University under the Ministry ofHealth of the Russian Federation, Saratov, Russian Federation; 8M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute, Russian Federation; 9N.I. Pirogov Russian National Research Medical University under the Ministry of Health of Russia, 117997, Moscow,
Russian Federation;
10Kuban State Medical University under the Ministry of Health of the Russian Federation; 350063, Krasnodar, Russian Federation The article presents clinical recommendations (treatment protocols) on acute fatty liver dystrophy in pregnant women, women in labor and puerpera. The problems of diagnostics, differential diagnostics, intensive care of acute liver failure, peculiarities of management of pregnancy, childbirth and the postpartum period are considered. The patient model and treatment options with an assessment of their effectiveness are presented.
Keywords: acute fatty liver; pregnancy; intensive care; acute liver failure; DIC-syndrome.
For citation: Adamyan L.V., Filippov O.S., Artymuk N.V., Belokrinitskaya T.E., Shifman E.M., Kulikov A.V., Zhilin A.V., Marshalov D.V., Protsenko D.N., Zabolotskikh I.B. Acute Fatty Liver of Pregnancy: Intensive Care and Obstetrical Tactics. AnesteziologiyaIreanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology). 2018; 63(1): 79-86. (in Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-79-86 For correspondence: Efim M. Shifman, Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Anesthesiology and Intensive Care at M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute; an expert in the field of anesthesiology and intensive care in the Federal Service for Surveillance in Healthcare; President of the Association of Obstetrical Anesthesiologists and Intensive Care Specialists. E-mail: [email protected] Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interests. The author states the absence of any conflict of interests. Received 11 November 2017
* Клинические рекомендации (протоколы лечения) утверждены Федерацией анестезиологов-реаниматологов 14.04.2017, по материалам клинических рекомендаций, утверждённых МЗ РФ № 15-4/10/2-7675 от 02.11.2017.
79
Введение
Острая печёночная недостаточность - редкое, но потенциально смертельное осложнение беременности. Основные причины острой печёночной недостаточности, связанные с беременностью, - преэклампсия и HELLP-синдром, острая жировая дистрофия печени (ОЖДП) и холестатический гепатоз беременных [2-6] - приводят к весьма тяжёлым осложнениям беременности и высоким репродуктивным потерям (материнская и перинатальная смертность достигает 20-30%). Медицинская помощь пациенткам с острой печёночной дисфункцией/недостаточностью должна оказываться в многопрофильных лечебных учреждениях высокого уровня и требует мультидисциплинарного подхода [7-13].
ОЖДП [14, 15] - редкое и потенциально смертельное поражение печени во время беременности, этиология и патогенез которого до конца не изучены. Однако связь ОЖДП с беременностью не вызывает сомнений и единственным фактором, реально влияющим на летальность, является своевременное родоразрешение. Потенциально смертельное поражение печени во время беременности - ОЖДП - встречается с частотой 1:7000 - 1:16000 беременностей. Этиология ОЖДП до конца неизвестна, не выяснена и связь с географическими или этническими особенностями. ОЖГБ развивается преимущественно на сроке 32-36 недель. Несмотря на достижения современной медицины, сохраняется высокая летальность при ОЖДП - до 23% [16].
Жир накапливается в печени вследствие избыточного поступления в печень свободных жирных кислот (СЖК), снижения скорости Р-окисления СЖК в митохондриях гепатоцитов, избыточного образования и всасывания СЖК в кишечнике, снижения синтеза липопротеинов разной плотности в самой печени и функциональной печёночной недостаточности, обусловленной заболеванием печени [17-19]. Нормальное содержание жира в печени не превышает 5%, а при ОЖГБ увеличивается до 13-19%. Большое значение для развития стеатогепатоза имеет инсулинорезистентность. На практике чаще всего стеатоз гистологически оценивают с использованием классификации, которая была первоначально предложена для классификации неалкогольной жировой дистрофии печени (NAFLD) [20]. Так, классификация гепатоза была поделена на 4 класса: класс 0 - менее 5% гепатоцитов; 1 класс - 5-33% гепатоцитов; класс 2 - 33-66% гепатоцитов; класс 3 - более 66% гепатоцитов.
Макроскопически печень при ОЖДП имеет ярко-жёлтую окраску, при микроскопическом исследовании гепатоциты выглядят набухшими, с мелкими и крупными каплями жира в цитоплазме и центрально расположенными ядрами. Печёночная архитектоника не нарушена. Морфологической особенностью этой патологии является отсутствие некроза гепатоцитов и воспалительной инфильтрации стромы, что позволяет дифференцировать ОЖДП от других заболеваний печени и прежде всего от острого вирусного гепатита [2, 21].
Чрезвычайно важен междисциплинарный подход к ведению пациенток с ОЖДП. Компетентность в данном вопросе акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, хирургов, терапевтов, гастроэнтерологов, инфекционистов, врачей отделений гемодиализа и трансфузиологов будет способствовать ранней диагностике, своевременному оказанию неотложной помощи и более благоприятным исходам для матери и плода.
Материал и методы
Оценка уровня доказательств и их силы проводилась согласно Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) system - система градации и оценки качества рекомендаций [1].
Таблица 1
Формы поражения печени, связанные с беременностью
Патология
Тактика лечения
Чрезмерная рвота беременных Внутрипечёночный холестаз
ОЖДП
Преэклампсия и HELLP-синдром
При эффективном консервативном лечении беременность пролонгируется
Специфического лечения нет. Требуется срочное (часы) родоразрешение
Термины и определения
Острая жировая дистрофия печени (жировой гепатоз, жировая инфильтрация печени) - один из вариантов поражения печени, при котором в печёночных клетках происходит накопление жира, что может быть реакцией печени на различные токсические воздействия. Иногда этот процесс связан с некоторыми заболеваниями и патологическими состояниями организма [18, 22-24].
ОЖДП у беременных не является абсолютно специфической, а представляет собой одну из форм жировой дистрофии печени [18, 23], в этиологии которой могут быть следующие факторы:
1. Токсические факторы:
- алкоголь;
- лекарства (кортикостероиды, метотрексат, 5-фторурацил, вальпроевая кислота, амиодарон, нифедипин, тетрациклин, эстрогены, витамин А);
- токсические вещества (хлорированные углеводороды, фосфор, кокаин, амантин).
2. Пищевые факторы:
- ожирение;
- нарушения питание (избыточное питание, дефицит белка, дистрофия на фоне алиментарного дефицита белка, диета с неадекватной пропорцией холина аминокислот и метионина);
- заболевания поджелудочной железы;
- полное парентеральное питание (ТР^;
- еюно-илеальный анастомоз.
3. Эндокринные факторы и нарушения обмена веществ:
- сахарный диабет;
- первичная и вторичная гиперлипидемия;
- острая жировая дистрофия беременных;
- ранние стадии гемохроматоза и болезни Вильсона - Коновалова (врождённое нарушение метаболизма меди, приводящее к тяжелейшим наследственным болезням центральной нервной системы и внутренних органов);
- абеталипопротеинемия, гликогенозы, галактоземия, генетические дефекты митохондриального окисления жирных кислот.
4. Другие редкие причины:
- хроническая воспалительная болезнь кишечника;
- экссудативная энтеропатия;
- синдром Рея (острая печёночная недостаточность и энцефалопатия - редкое, но очень опасное, часто угрожающее жизни острое состояние, возникающее на фоне лечения лихорадки вирусного происхождения препаратами, содержащими ацетилсалициловую кислоту и характеризующееся быстро прогрессирующей энцефалопатией (отёк головного мозга) и развитием жировой инфильтрации печени).
Клиническая классификация
Основные формы поражения печени во время беременности представлены в табл. 1 [3, 16, 25-28].
В случае развития ОЖДП как варианта острой печёночной недостаточности следует пользоваться следующей клинической классификацией (табл. 2).
Таблица 2 Классификация печёночной недостаточности (O'Grady et al., 1993)
Признаки Печёночная недостаточность
гиперострая острая подострая
Прогноз Умеренный Слабый Слабый
Энцефалопатия Есть - Есть
Длительность 0 - 7 8 - 28 29 - 72
желтухи, дни
Отёк мозга Есть Есть Умеренный
Протромбиновое Удлинено Удлинено Умеренно
время удлинено
Билирубин Умеренно повышен Повышен Повышен
80
Шкалы оценки тяжести острой печёночной недостаточности и трансплантации печени [7, 12, 24, 29, 30-35]
Шкалы
Критерии
Ацитоменофен: Kings' College критерии
Другие случаи: Kings' College критерии
Clichy критерии
Шкала MELD (model of end-stage liver disease)
Шкала CK-18/модифи-цированная MELD
Шкала BiLE (bilirubin-lactate-etiology score)
Артериальный pH < 7,25 (независимо от стадии печёночной энцефалопатии) ИЛИ 2 из 3 следующих критериев клинического ухудшения:
- МНО > 6,5;
- креатинин > 300 мкмоль/л;
- печёночная энцефалопатия 3-4 стадии
МНО > 6,5 (независимо от стадии печёночной энцефалопатии) ИЛИ 3 из 5 следующих критериев (независимо от стадии печёночной энцефалопатии):
- возраст < 10 или > 40 лет;
- этиология: неясная, лекарственная токсичность;
- время от желтухи до энцефалопатии > 7 дней;
- МНО > 3,5;
- билирубин > 300 мкмоль/л
Печёночная энцефалопатия 3-4 стадии:
- фактор V < 20% при возрасте < 30 лет) или
- фактор V < 30% (возраст > 30 лет)
10 • (0,957 • креатинин + 0,378 • билирубин + 1,12 • МНО + 0,643)
10 • (0,957 •креатинин + 0,378 • цитокера-тин-18М65 + 1,12 • МНО + 0,643)
Билирубин (мкмоль/л)/100 + лактат (ммоль/л)
+ 4 (для криптогенной ОПечН, синдрома Budd-Chiari, или токсичность фенпро-кумона)
- 2 (для токсичности ацетаминофена) ± 0 (для других этиологий ОПечН)
Для оценки тяжести острой печёночной недостаточности и показаний для трансплантации печени используются шкалы (табл. 3).
Диагноз/группа диагнозов в соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10):
026.6 Поражение печени во время беременности, родов и в послеродовом периоде.
К71 Токсическое поражение печени.
К72 Печёночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках.
Включено:
Гепатит:
- злокачественный;
- острый;
- фульминантный;
не классифицированный в других рубриках, с печёночной недостаточностью желтая атрофия или дистрофия печени; некроз печени (клеток) с печёночной недостаточностью; печёночная:
- кома БДУ;
- энцефалопатия БДУ
К72.0 Острая и подострая печёночная недостаточность. К72.1 Хроническая печёночная недостаточность. К72.9 Печёночная недостаточность неуточнённая. К76.0 Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках.
Стратификация риска
К факторам риска развития ОЖДП относятся [22, 36]:
- врождённый дефицит LCHAD;
- первая беременность;
- многоплодная беременность (у пациенток с ОЖДП до 25%);
- преэклампсия (у пациенток с ОЖДП до 50%);
- беременность плодом мужского пола (в 3 раза чаще);
- сахарный диабет.
Виды, формы, условия оказания медицинской помощи пациенту с данным заболеванием или состоянием
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь.
Условия оказания медицинской помощи: стационарно.
Форма оказания медицинской помощи, оказывающая наибольшее влияние на тактику ведения больного: экстренная.
Ссылки на соответствующий порядок оказания медицинской помощи
- Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утверждённому приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н.
- Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утверждённому приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01 ноября 2012 г. № 572н.
- Национальные клинические рекомендации: Трансплантация печени. Профессиональная ассоциация: Общероссийская общественная организация трансплантологов «Российское трансплантологическое общество», 2016. - 64 с.
- Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. и соавт. Гепа-тология. 2016; 2: 24 - 42.
Методы диагностики заболевания/состояния с указанием их диагностической ценности
Клинические проявления ОЖДП на раннем «дожелтушном» этапе неспецифичны [22]: слабость, астения, кожный зуд, боль в эпигастрии или правом подреберье, периодические тошнота и рвота. Симптомы преэклампсии (артериальная гипертензия и протеинурия) встречаются в 50% случаев [37]. Все эти особенности значительно затрудняют своевременную диагностику, и пациентки с подобными клиническими проявлениями требуют дополнительного исследования функции печени. При подозрении или диагностике ОЖДП пациентка должна быть эвакуирована в многопрофильный стационар с возможностью экстренной консультации хирурга, инфекциониста и терапевта либо ей должна быть обеспечена своевременная консультация указанных специалистов.
При наличии полной клинической картины острой печёночной недостаточности при наборе более 6 симптомов имеется высокая вероятность ОЖДП по критериям «Swansea» [4, 21, 22, 36, 38]. Так, при наборе симптомов более 6 можно ожидать:
- тошноту и рвоту;
- боль в животе;
- полидипсию и полиурию;
- энцефалопатию;
- увеличение уровня трансаминаз (АСТ, АЛТ часто в 3-10 раз выше нормы);
- увеличение содержания билирубина;
- гипогликемию (< 4,0 ммоль/л);
- увеличение уровня мочевой кислоты (> 340 мкмоль/л);
- почечную дисфункцию (креатинин > 150 мкмоль/л) в 72%, а ОПН требующая проведения почечной заместительной терапии составляет 32%;
- увеличение уровня аммиака (> 47 мкмоль/л);
- лейкоцитоз (умеренный 11 • 109/л; нередко 20-30 • 109/л);
- коагулопатию (протромбиновое время более 20% от нормы, АПТВ более 30% от нормы) [22];
- асцит или гиперэхогенную структуру печени при УЗИ;
- микровезикулярный стеатоз при биопсии печени и гистологическом исследовании (биопсия печени возможна на ранних стадиях, при развитии тяжёлой формы, особенно с коагулопати-ей, её следует избегать).
Критерии «Swansea» имеют чувствительность 100% (95% ДИ: 77-100) и специфичность 57% (95% ДИ: 20-88), с положительной или отрицательной прогностической ценностью соответственно 85 и 100% [39, 40].
81
Изменения биохимических параметров при физиологической беременности
Биохимический показатель крови
Изменение
Альбумин
Гаптоглобин, Протеин S
Триглицериды,
Холестерин
Увеличение (в 1,6 раза)
Фибриноген, а1-, а2-, Р-глобулины, церулоплазмин, трансферрин
Желчные кислоты
ЩФ
Билирубин, ГГТП, АЛТ, АСТ
Снижение (в 1,6 раза) Снижение на 20% и более
Увеличение (в 3 раза)
Увеличение (в 1,5 раза)
Увеличение (в 3 раза) Увеличение (в 2 - 4 раза) Норма
Лабораторные показатели
Во время физиологически протекающей беременности функциональная нагрузка на печень значительно возрастает и отражается в изменении ряда лабораторных тестов, что, тем не менее, является вариантом нормы (табл. 4) [41 - 43].
Оценка функции печени во время беременности должна строиться в первую очередь на оценке уровня билирубина, гам-ма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), АСТ, АЛТ [35, 44, 45].
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика ОЖДП при наличии болей в животе должна проводиться с острой хирургической патологией органов брюшной полости (острый холецистит, острый панкреатит, перфорация полого органа, кишечная непроходимость) [5, 38, 40]. Необходима консультация хирурга и УЗИ органов брюшной полости с возможностью расширения диагностической программы (эндоскопия, КТ, МРТ, лапароскопия). Клинико-лабораторное обследование у пациенток с подозрением на ОЖДП должно включать:
1. Основное исследование:
- УЗИ печени и желчевыводящих путей;
- МРТ или КТ печени;
- биопсия печени (при наличии возможности и отсутствии коагулопатии и угрозы кровотечения).
2. Дополнительное лабораторное исследование:
- билирубин и его фракции;
- параметры системы гемостаза (МНО, АПТВ, фибриноген, тромбоциты, при наличии возможностей - тромбоэластограмма);
- общий белок и его фракции - альбумин;
- сахар крови;
- амилаза;
- аммиак в плазме;
- электролиты плазмы (калий, натрий, хлор, кальций);
- свободный гемоглобин плазмы и мочи;
- АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ;
- исследование на носительство вирусов гепатита.
Все методы визуализации не имеют специфических признаков и могут служить лишь для дифференциальной диагностики ОЖДП и других патологических состояний (табл. 5) [46].
Необходима дифференциальная диагностика с поражением печени при микроангиопатиях (табл. 6.) [23, 35, 37, 47, 48]. При развитии развёрнутой картины острой печёночной недостаточности для постановки диагноза необходимо учитывать клинико-лабораторные данные, которые были фиксированы накануне развития симптомов, свидетельствующих о декомпенсации. Особенно важна дифференциальная диагностика ОЖДП с поражением печени при преэклампсии и с HELLP-синдромом вследствие высокой частоты встречаемости (табл. 6, 7) [37, 49, 50].
Оценка факторов риска неблагоприятных исходов, определяющих тактику ведения больных
При развитии полной картины острой печёночной недостаточности необходима готовность к коррекции следующих синдромов [51, 52]:
• церебральная недостаточность или печёночная энцефалопатия (табл. 8) [53-57];
• нарушения гемостаза (дефицит плазменных факторов свёртывания крови, тромбоцитопения, ДВС-синдром) [58-62];
• гепаторенальный синдром, ОПН (50-80%) [63-66];
• гепато-пульмональный синдром, ОРДС [67-69];
• недостаточность сердечно-сосудистой системы - артериальная гипотония [70, 71];
• метаболические, водно-электролитные нарушения [51];
• иммунодефицитное состояние и септические осложнения (бактериальные инфекции - 80%, грибковые - 32%) [72-75];
• интестинальная недостаточность (парез кишечника, желудочно-кишечное кровотечение, панкреатит) [76-79].
Таблица 5
Характеристика основных вариантов поражения печени во время беременности [38]
Болезнь Триместр
Частота
Основные симптомы
Лабораторные результаты
Преэклампсия 2-й или 3-й
и эклампсия
HELLP-синдром 3-й
Острая жировая 3-й дистрофия печени у беременных
Внутрипечёночный 2-й или 3-й холестаз беременных
Вирусный гепатит Любой
Токсический гепатит Любой
5 - 10%
0,1% (4 -12% у женщин с преэклам-псией)
0,01%
Тошнота, рвота, боль в эпигастрии, отёки, артериальная гипертония, заторможенность, желтуха (на последних стадиях)
Признаки преэклампсии (гипертония, головная боль, нарушения зрения), боль в эпигастрии, тошнота, рвота, гематурия, желтуха (на последних стадиях)
Недомогание, боль в верхних отделах живота, тошнота, рвота, желтуха (очень часто), энцефалопатия (на последних стадиях)
0,1 - 0,2% Интенсивный зуд; желтуха; (от 20 до 60%, спустя 1 - 4 недели после зуда); стеаторрея
Как в общей Тошнота, рвота, желтуха, лихорадка популяции
Неизвестна Тошнота, рвота, желтуха
АЛТ < 500 ЕД/л, протеинурия, ДВС-синдром (7%)
Гемолиз, АЛТ < 500 ЕД/л,
тромбоциты < 100 • 09/л,
увеличение ЛДГ, ДВС-синдром (20-40%)
АЛТ < 500 ЕД/л, гипербилирубинемия, гипогликемия, увеличенный уровень аммиака; лейкоцитоз, ДВС-синдром (> 75%) - тромбоцитопения, продленное ПТ, гипофибриногенемия
АЛТ < 500ЕД/л, выраженное повышение ЩФ и ГГТП, увеличенный уровень желчных кислот, билирубин < 103 мкмоль/л
АЛТ > 500 ЕД/л, резкое увеличение билирубина > 100 мкмоль/л, положительные серологические тесты
Различные
Примечание: АЛТ - аланинаминтрансфераза; АСТ - аспаратаминотрансфераза; ЩФ - щелочная трансфераза; ГГТП - гамма-глутамилтранспептидаза; ЛДГ - лактатдегидрогеназа; LCHAD - long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase; ДВС - диссеминиро-ванное внутрисосудистое свёртывание; ПТ - протромбиновое время.
82
Дифференциальная диагностика микроангиопатий, связанных с беременностью [49]
Клинические проявления Преэклампсия HELLP ГУС ТТП СКВ АФС ОЖДП
Микроангиопатическая
гемолитическая анемия + ++ ++ +++ от ± до +++
Тромбоцитопения + +++ ++ +++ + + ±
Коагулопатия ± + ± ± ± ± +++
Артериальная гипертензия +++ ± ± ± ± ± ±
Почечная недостаточность + + +++ + ++ ± ±
Церебральная недостаточность + ± ± +++ ± + +
Время развития 3 трим. 2 трим. После родов 2 трим. любое любое 3 трим.
Примечание: ГУС - гемолитико-уремический синдром; ТТП - тромботическая тромбоцитопеническая пурпура; СКВ - системная красная волчанка; АФС - антифосфолипидный синдром; ОЖДП - острая жировая дистрофия печени беременных.
Таблица 7
Дифференциальная диагностика тяжёлой преэклампсии, HELLP-синдрома и ОЖДП
Признак
Тяжёлая преэклампсия и эклампсия
HELLP-синдром
Острая жировая дистрофия печени
Время
Распространённость Симптомы
После 22 недель гестации
Возрастает при многоплодной беременности (5 - 7%)
Высокое АД, протеинурия, отёки, судороги, почечная недостаточность, отёк лёгких
Лабораторные показатели Тромбоциты > 70000, белок мочи > 5г/24ч, повышение печёночных ферментов (10%)
Тактика
Исход
Контроль АД, противосудо-рожная и антигипертензивная терапия, ускорить родоразре-шение
Материнская смертность 1%
Конец 3-го триместра 0,10%
Боли в животе, тошнота/рвота, сходны с ПЭ
Тромбоциты < 100 000, гемолиз, повышение печёночных ферментов, про-тромбиновое время может оставаться нормальным, фибриноген в норме
Быстрое родоразрешение
3-ий триместр беременности или ранний послеродовый период
Возрастает при мужском поле плода, у первобеременных (0,01%)
Боли в животе, тошнота/рвота, желтуха, гипогликемия, печеночная недо статочно сть
Снижены тромбоциты, повышение АЛТ и ACT 300-1000ЕД/л, низкий антитромбин III, высокое протром-биновое время, низкий фибриноген, высокий билирубин, коагулопатия
Быстрое родоразрешение. Трансплантация печени
Материнская смертность - 5%, разрыв Смерть плода до 45% печени - 1%, смерть плода 1 - 30%
Модель пациента (формируется на основе оптимального выбора признаков)
Диагноз: острая жировая дистрофия печени.
Возрастная категория: взрослые.
Стадия заболевания: острая.
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь.
Условия оказания медицинской помощи: стационарно.
Форма оказания медицинской помощи, оказывающая наибольшее влияние на тактику ведения больного: экстренная.
Mетоды лечения заболевания/состояния с оценкой их результативности
Интервал от появления первых признаков ОЖДП до родо-разрешения не должен превышать одну неделю (класс II, а, уровень B), поэтому ранняя диагностика имеет решающее значение.
Лечение беременных и родильниц с ОЖДП должно проводиться в условиях отделения интенсивной терапии (класс II, a, уровень B) многопрофильных стационаров [80].
Если нет условий для быстрого родоразрешения per vias naturales, необходимо провести кесарево сечение (класс II, а, уровень B) [37].
Единственный эффективный метод лечения ОЖДП - родоразрешение [4, 5, 21, 22, 36, 38, 40]. Отмечено, что перинатальные результаты лучше при оперативном родоразрешении путём операции кесарева сечения по сравнению с вагинальными родами [46]. Перинатальные исходы зависят также от срока бере-
менности: чем меньше гестационный срок, тем они хуже. Показаниями для родоразрешения являются любые минимальные признаки развития ОЖДБ, поскольку при развёрнутой картине острой печёночной недостаточности исход может быть неблагоприятным [22].
Структура осложнений определяет крайне сложную задачу формирования программы интенсивной терапии, во многом
Таблица 8 Стадии печёночной энцефалопатии (Parsons-Smith)
0 Норма 15 70 - 90
1 Лёгкая несобранность, апатия, 15 70 возбуждение, беспокойство, эйфория, утомляемость, нарушение сна
II Сонливость, летаргия, дезориен- 11 - 15 60 тация, неадекватное поведение
III Сопор, выраженная 8 - 11 40 дезориентация, нечёткая речь
IV Кома < 8 20
83
Модифицированная для акушерства шкала явного (с кровотечением) ДВС-синдрома International Society on Thrombosis and
Hemostasis по Clark S.L. et al.
Параметр Шкала ISTH, (2001) Шкала Clark S.L. (2016)
Показатель Баллы Показатель Баллы
Количество тромбоцитов > 100 • 109 0 Более 100 • 109 0
50-100 • 109 1 50-100 • 109 1
< 50 • 109 2 Менее 50 • 109 2
Растворимые мономеры фибрина/продукты Нет увеличения 0
деградации фибрина Умеренное увеличение 2
Значительное увеличение 3
Увеличение протромбинового времени Менее, чем на 3 с 0 Увеличение на 25% 0
От 3 до 6 с 1 Увеличение 25-50% 1
Более, чем на 6 с 2 Увеличение более 50% 2
Фибриноген Более 1 г/л 0 Менее 2,0 1
Менее 1 г/л 1 Более 2,0 0
Баллы более 5 - явный ДВС-синдром Более 3 - явный ДВС-синдром в акушерстве
Таблица 10
Оптимальные параметры гемостаза перед родоразрешением (или в процессе родов или операции) и препараты для коррекции [21]
Целевой показатель Фибриноген более 2,0 г/л
Тромбоциты более 50 • 109
МНО менее 1,5 АПТВ - норма
Тромбоэластограмма -нормо- или гиперкоагуляция
Стартовый метод коррекции
Криопреципитат 1 доза на 10 кг м.т. СЗП 10 - 15мл/кг
Тромбомасса 1 доза на 10 кг м.т. Тромбоконцентрат 1-2 дозы
СЗП 15 - 20 мл/кг, концентрат протромбинового комплекса
Интегральный результат может быть получен: СЗП 15 - 20 мл/кг, криопреци-питат, фактор VII, тромбоциты
зависящую от преобладающего синдрома(-ов). Пациентки должны находиться в отделении анестезиологии и реанимации многопрофильного стационара с возможностью проведения комплексной интенсивной терапии и протезирования функции ряда органов (дыхание, почки, печень). Жировая инфильтрация печени полностью регрессирует в течение 5-6 недель после ро-доразрешения.
При подготовке к родоразрешению особое внимание следует обратить на наличие коагулопатии (тромбоцитопения менее 50 • 109/л, дефицит факторов свертывания крови (МНО, АПТВ более 1,5 выше нормы, фибриноген менее 1,0 г/л), поскольку именно эти нарушения при инвазивных процедурах (родораз-решение) быстро приводят к массивной кровопотере и развитию геморрагического шока [60]. Необходимо провести оценку степени тяжести ДВС-синдрома (табл. 9) [81] как одного из критериев начала заместительной терапии. Оптимальные параметры гемостаза, которые необходимо получить до начала инвазивных процедур и препараты для их достижения, представлены в табл. 10.
Анестезиологическое пособие
Нейроаксиальные методы анестезии при родоразрешении у пациенток с ОЖДП могут быть абсолютно противопоказаны в связи с гипокоагуляцией, нарушением функции печени и высоким риском развития массивной кровопотери. Общая анестезия при родоразрешении проводится на основе кетамина, фента-нила, севофлюрана. Необходимо прогнозировать возможность продлённой ИВЛ в послеоперационном периоде в связи с развитием и прогрессированием полиорганной недостаточности (печёночно-почечная, церебральная, ОРДС, шок, ДВС-синдром) [41, 42, 82-85].
Интенсивная терапия основана на посидромном подходе (табл. 11) и направлена на коррекцию развивающихся ослож-
Таблица 1 1
Основные принципы посиндромной интенсивной терапии острой печёночной недостаточности [3, 7, 9, 10, 12, 35, 36]
Синдром
Основной принцип лечения
Церебральной недостаточности или печёночной энцефалопатии
Нарушения гемостаза (дефицит плазменных факторов свёртывания крови, тромбоцитопения, ДВС-синдром)
Гепаторенальный синдром, ОПН
Гепатопульмональный синдром, ОРДС
Недостаточность сердечно-сосудистой системы - артериальная гипотония
Метаболические, водно-электролитные нарушения
Иммунодефицитное состояние и септические осложнения (бактериальные инфекции - 80%, грибковые - 32%)
Интестинальная недостаточность
(парез, желудочно-кишечное кровотечение, панкреатит)
Мониторинг ВЧД и поддержание ВЧД < 20 мм рт.ст. и церебрального перфузионного давления (ЦПД) > 60 мм рт.). Снижение продукции и удаление аммиака, коррекция гипонатриемии и гипогликемии. Лактулоза энтерально
Заместительная терапия компонентами крови и факторами свёртывания крови
Проведение почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ) Респираторная терапия, ИВЛ
Инфузионная терапия кристаллоидами в сочетании с вазопрессорами (норадреналин) должна поддерживать среднее АД более 75 мм рт.ст.
Коррекция гипоальбуминемии, гипогликемии, нутритивная поддержка. Применение альбумина, растворов глюкозы
Необходимость применения антибактериальных и анигрибковых препаратов с учётом их гепатотоксичности
Ингибиторы протонной помпы, нутритивная поддержка
84
нений острой печёночной недостаточности. Такая патология может определять показания для использования методов протезирования функции печени и трансплантации печени [12, 29-35, 52].
NB! Лекарственная терапия ОЖДП во время беременности (витамины, кортикостероиды, гепатопротекторы и т. д.) и применение плазмафереза неэффективны [86].
На стадии декомпенсации ОЖДП проявляет себя как гиперострая печёночная недостаточность с быстрым формированием полиорганной недостаточности. К неблагоприятным факторам следует отнести клиническую ситуацию, когда отрицательная динамика симптомов острой печёночной недостаточности нарастает в сроки менее 24 ч. Можно ожидать прогрессирования клиники поражения печени непосредственно после родоразре-шения [87].
Меры по профилактике заболевания/состояния
В настоящее время нет методов эффективной профилактики ОЖДП во время беременности. Необходим лабораторный контроль функции печени в динамике при наличии диспептических симптомов (тошнота, рвота, тяжесть в эпигастральной области, в правом подреберье и др.) и/или слабости, сонливости во 2-м и 3-ем триместрах беременности. Для профилактики развития ОЖДП во время следующей беременности всем женщинам с ОЖДП и их детям по возможности рекомендуется пройти генетическое тестирование длинноцепочной 3-гидроксиацил-СоА-дегидрогеназы (умеренный уровень доказательств) [37].
Критерии (индикаторы) оценки качества медицинской помощи, оказанной пациентке с острой жировой дистрофией печени во время беременности [88]
1. Событийные (смысловые, содержательные, процессные) критерии качества:
- своевременное выявление признаков печёночной недостаточности (да/нет);
- консультация хирурга, инфекциониста, терапевта (да/нет);
- своевременное родоразрешение (да/нет);
- коррекция коагулопатии (да/нет);
- коррекция гипопротеинемии (да/нет);
- коррекция гипогликемии (да/нет);
- проведение почечной заместительной терапии при развитии острой почечной недостаточности (да/нет);
- применение антибактериальных препаратов (да/нет).
2. Временные критерии качества:
- постановка клинического диагноза острой печёночной недостаточности в течение 24 ч после поступления пациентки в стационар (да/нет).
3. Результативные критерии качества:
- родоразрешение при появлении признаков ОЖДП (да/нет);
- регресс признаков острой печёночной недостаточности (да/нет);
- отсутствие признаков инфекционного процесса (да/нет);
- нормализация гемодинамических показателей (АД, ЧСС) (да/нет);
- нормализация функции почек (отсутствие признаков почечной недостаточности) (да/нет);
- международное нормализованное отношение (МНО) менее 1.3, фибриноген более 2,0 г/л (да/нет);
- восстановление сознания (да/нет);
- отсутствие признаков ОРДС и/или пневмонии (да/нет);
- прекращение ИВЛ (да/нет).
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
(п.п. 1, 3-6, 8-23, 25-47, 49-79, 81-84, 86, 87 см. References)
2. Милованов А.П., Буштырева И.О., ред. Причины и резервы снижения материнской смертности на современном. М.: МДВ; 2014. 7. Российское трансплантологическое общество. Национальные клинические рекомендации: Трансплантация печени. М.; 2016. 24. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Тихонов И.Н., Широкова Е.Н., Буеверов А.О. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации. Гепатология. 2016; (2): 24-42.
48. Информационное письмо МЗ РФ №15-4/1530-07 «Тромботическая микроангиопатия в акушерстве». М.; 2017.
80. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». М.; 2012.
85. Заболотских И.Б., Синьков С.В., Лебединский К.М., Буланов А.Ю. Периоперационное ведение больных с нарушениями системы гемостаза. Вестник интенсивной терапии. 2015; (1): 65-77.
88. Приказ Министерства здравоохранения РФ N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». М.; 2017.
REFERENCES
1. The GRADE working group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2004; 328(7454): 1490-4.
2. Milovanov A.P., Bushtyreva I.O., eds. Causes and Reserves of Reducing Maternal Mortality on the Modern [Prichiny i rezervy snizheniya materinskoy smertnosti na sovremennom]. Moscow: MDV; 2014. (in Russian)
3. Bacak S.J., Thornburg L.L. Liver Failure in Pregnancy. Crit Care Clin. 2016; 32(1): 61-72.
4. Pandey C.K., Karna S.T., Pandey V.K., Tandon M. Acute liver failure in pregnancy: Challenges and management. Indian J. Anaesth. 2015; 59(3): 144-9.
5. Clinical Updates in Women's Health Care Summary: Liver Disease: Reproductive Considerations. Obstet. Gynecol. 2017; 129(1): 236.
6. Gorginzadeh M., Safari S., Alavian S.M. Acute Fatty Liver of Pregnancy: A Life-Threatening Condition Requiring a Life-Saving Approach. Hepat. Mon. 2016; 16(6): e35256.
7. Russian transplant society. National clinical recommendations: Liver transplantation. Moscow; 2016. (in Russian)
8. Cardoso F.S., Marcelino P., Bagulho L., Karvellas C.J. Acute liver failure: An up-to-date approach. J. Crit. Care. 2017; 39: 25-30.
9. Thawley V. Acute Liver Injury and Failure. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2017; 47(3): 617-30.
10. Grek A., Arasi L. Acute Liver Failure. AACN Adv. Crit. Care. 2016; 27(4): 420-9.
11. Rutter K., Horvatits T., Drolz A., Roedl K., Siedler S., Kluge S., et al. Acute liver failure. Med. Klin. Intensivmed. Notfmed. Available at: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00063-016-0156-x (in German)
12. Flamm S.L., Yang Y.X., Singh S., Falck-Ytter Y.T. AGA Institute Clinical Guidelines Committee. American Gastroenterological Association Institute Guidelines for the Diagnosis and Management of Acute Liver Failure. Gastroenterology. 2017; 152(3): 644-7.
13. Zhou D.X., Bian X.Y., Cheng X.Y., Xu P., Zhang Y.F., Zhong J.X., et al. Late gestational liver dysfunction and its impact on pregnancy outcomes. Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2016; 43(3): 417-21.
14. Sheehan H.L. The pathology of acute yellow atrophy and delayed chloroform poisoning. J. Obstet. Gynaecol. 1940; 47: 49-62.
15. Stander H.J., Cadden J.F. Acute yellow atrophy of the liver in pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1934; 28: 61-9.
16. Ellington S.R., Flowers L., Legardy-Williams J.K., Jamieson D.J., Kour-tis A.P. Recent trends in hepatic diseases during pregnancy in the United States, 2002-2010. Am. J. Obstet. Gynecol. 2015; 212(4): 524.e1-7.
17. Kobayashi T., Minami S., Mitani A., Tanizaki Y. Booka M., Okutani T., et al. Acute fatty liver of pregnancy associated with fetal mitochondrial trifunctional protein deficiency. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2015; 41(5): 799-802.
18. Ress C., Kaser S. Mechanisms of intrahepatic triglyceride accumulation. World J. Gastroenterol. 2016; 22(4): 1664-73.
19. Perla F.M., Prelati M., Lavorato M., Visicchio D., Anania C. The Role of Lipid and Lipoprotein Metabolism in Non-Alcoholic Fatty Liver Disease. Children (Basel). 2017; 4(6): E46.
20. Javor E.D., Ghany M.G., Cochran E.K., Oral E.A., DePaoli A.M., Premkumar A., et al. Leptin reverses nonalcoholic steatohepatitis in patients with severe lipodystrophy. Hepatology. 2005; 41: 753-60.
21. Holub K., Camune B. Caring for the woman with acute Fatty liver of pregnancy. J. Perinat. Neonatal. Nurs. 2015; 29(1): 32-40.
22. Liu J., Ghaziani T.T., Wolf J.L. Acute Fatty Liver Disease of Pregnancy: Updates in Pathogenesis, Diagnosis, and Management. Am. J. Gastroenterol. 2017; 112(6): 838-46.
23. Reccia I., Kumar J., Akladios C., Virdis F., Pai M., Habib N., et al. Nonalcoholic fatty liver disease: A sign of systemic disease. Metabolism. 2017; 72: 94-108.
24. Ivashkin V.T., Maevskaya M.V., Pavlov Ch.S., Tikhonov I.N., Shiro-kova E.N., Bueverov A.O., et al. Clinical recommendations for the diagnosis and treatment of non-alcoholic fatty liver disease of the Russian Society for the Study of the Liver and the Russian Gastroenterological Association. Gepatologiya. 2016; (2): 24-42. (in Russian)
25. Kamimura K., Abe H., Kawai H., Kamimura H., Kobayashi Y., Nomoto M., et al. Advances in understanding and treating liver diseases during pregnancy: A review. World. J. Gastroenterol. 2015; 21(17): 5183-90.
26. Goel A., Jamwal K.D., Ramachandran A., Balasubramanian K.A., Eap-en C.E. Pregnancy-related liver disorders. J. Clin. Exp. Hepatol. 2014; 4(2): 151-62.
85
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
8
Ahmed K.T., Alashhrawi A.A., Rahman R.N., Hammoud G.M., Ib-dah J.A. Liver diseasese in pregnancy: Diseases unique to pregnancy. World. J. Gastroenterol. 2013; 19(43): 7639-46.
Italian Association for the Study of the Liver (AISF); Italian Association for the Study of the Liver AlSF. AISF position paper on liver disease and pregnancy. Dig. Liver Dis. 2016; 48(2): 120-37. Singh T., Gupta N., Alkhouri N., Carey W.D., Hanouneh I.A. A guide to managing acute liver failure. Cleve Clin. J. Med. 2016; 83(6): 453-62. Acharya S.K. Management in acute liver failure. J. Clin. Exp. Hepatol. 2015; 5(1): 104-15.
McPhail M.J., Kriese S., Heneghan M.A. Current management of acute liver failure. Curr. Opin. Gastroenterol. 2015; 31(3): 209-14. Siddiqui M.S., Stravitz R.T. Intensive care unit management of patients with liver failure. Clin. Liver Dis. 2014; 18(4): 957-78. Chalasani N., Younossi Z., Lavine J.E., Diehl A.M. Brunt E.M., Cusi K., et al. American Gastroenterological Association; American Association for the Study of Liver Diseases; American College of Gastroen-terologyh. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guideline by the American Gastroenterological Association, American Association for the Study of Liver Diseases, and American College of Gastroenterology. Gastroenterology. 2012; 142(7): 1592-609.
Bittencourt P.L., Terra C., Parise E.R., Farias A.Q. Intensive care management of patients with liver disease: proceedings of a single-topic conference sponsored by the Brazilian Society of Hepatology. Arq. Gastroenterol. 2015; 52(1): 55-72.
Herrine S.K., Moayyedi P., Brown R.S, Falck-Ytter Y.T. American Gas-troenterological Association Institute Technical Review on Initial Testing and Management of Acute Liver Disease. Gastroenterology. 2017; 152(3): 648-64.e5.
Panackel C., Thomas R., Sebastian B., Mathai S.K. Recent advances in management of acute liver failure. Indian J. Crit. Care Med. 2015; 19(1): 27-33.
Tran T.T., Ahn J., Reau N.S. ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy. Am. J. Gastroenterol. 2016; 111(2): 176-94 Maier J.T., Schalinski E., Häberlein C., Gottschalk U., Hellmeyer L. Acute Fatty Liver of Pregnancy and its Differentiation from Other Liver Diseases in Pregnancy. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2015; 75(8): 844-7. Xiong H.F., Liu J.Y., Guo L.M., Li X.W. Acute fatty liver of pregnancy: Over six months follow-up study of twenty-five patients. World. J. Gastroenterol. 2015; 21(6): 1927-31.
Zhang Y.P., Kong W.Q., Zhou S.P., Gong Y.H., Zhou R. Acute Fatty Liver of Pregnancy: A Retrospective Analysis of 56 Cases. Chin. Med. J. (Engl). 2016; 129(10): 1208-14.
Suresh M., ed. Shnider and Levinson's anesthesia for obstetrics. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2013.
Chestnut D.H., Wong C.A., Tsen L.C., Kee W.D.N., Beilin Y., Mhyre J. Chestnut's Obstetric anesthesia: principles and practice. Amsterdam: Elsevier Science; 2014.
Mishra N., Mishra V.N., Thakur P. Study of Abnormal Liver Function Test during Pregnancy in a Tertiary Care Hospital in Chhattisgarh. J. Obstet. Gynaecol. India. 2016; 66(1): 129-35.
Dey M., Kumar R., Narula G.K., Vadhera A. Acute fatty liver of pregnancy. Med. J. Armed Forces India. 2014; 70(4): 392-3. Zhu T., Li Q., Zhang W., Huang J., Peng Q., Liu Y., et al. Screening time and schedule for outpatients with acute fatty liver of pregnancy. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2015; 40(7): 748-53. Wang H.Y., Jiang Q., Shi H., Xu Y.Q., Shi A.C., Sun Y.L., et al. Effect of caesarean section on maternal and foetal outcomes in acute fatty liver of pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Sci. Rep. 2016; (6): 28826.
von Auer C., von Krogh A.S., Kremer Hovinga J.A, Lämmle B. Current insights into thrombotic microangiopathies: Thrombotic thrombocyto-penic purpura and pregnancy. Thromb. Res. 2015; 135(1): 30-3. Information letter of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 15-4 / 1530-07 «Thrombotic microangiopathy in obstetrics». Moscow; 2017. (in Russian)
Baines A.C., Brodsky R.A. Complementopathies. Blood Rev. 2017; 31(4): 213-23.
Westbrook R.H., Dusheiko G., Williamson C. Pregnancy and liver disease. J. Hepatol. 2016; 64(4): 933-45.
Bertino G., Privitera G., Purrello F., Demma S. Emerging hepatic syndromes: pathophysiology, diagnosis and treatment. Intern. Emerg. Med. 2016; 11(7): 905-16.
Vasquez D.N., Plante L., Basualdo M.N., Plotnikow G.G. Obstetric Disorders in the ICU. Semin. Respir. Crit. Care Med. 2017; 38(2): 218-34. Schwendimann R.N., Minagar A. Liver Disease and Neurology. Continuum (Minneap., Minn). 2017; 23(3, Neurology of Systemic Dis-ease):762-77.
Kandiah P.A., Kumar G. Hepatic Encephalopathy-the Old and the New. Crit. Care Clin. 2016; 32(3): 311-29.
Kodali S., McGuire B.M. Diagnosis and Management of Hepatic En-cephalopathy in Fulminant Hepatic Failure. Clin. Liver Dis. 2015; 19(3): 565-76.
Butterworth R.F. Pathogenesis of hepatic encephalopathy and brain edema in acute liver failure. J. Clin. Exp. Hepatol. 2015; 5(1): 96-103. Vilstrup H., Amodio P., Bajaj J., Cordoba J., Ferenci P., Mullen K.D., et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice
Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver. Hepatology. 2014; 60(2): 715-35.
58. Barton C.A. Treatment of Coagulopathy Related to Hepatic Insufficiency. Crit. Care Med. 2016; 44(10): 1927-33.
59. Allison M.G., Shanholtz C.B., Sachdeva A. Hematological Issues in Liver Disease. Crit. Care Clin. 2016; 32(3): 385-96.
60. Lisman T., Bernal W. Hemostatic issues in pregnancy-induced liver disease. Thromb. Res. 2017; 151(1): 78-81.
61. Bienholz A., Canbay A., Saner F.H. Coagulation management in patients with liver disease. Med. Klin. Intensivmed. Notfmed. 2016; 111(3): 224-34.
62. Nelson D.B., Yost N.P, Cunningham F.G. Hemostatic dysfunction with acute fatty liver of pregnancy. Obstet. Gynecol. 2014; 124(1): 40-6.
63. Mindikoglu A.L., Pappas S.C. New Developments in Hepatorenal Syndrome. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2018; 16(2):162-177.e1.
64. Ranasinghe I., Bhimji S. Hepatorenal Syndrome. Available at: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430856/
65. Acevedo J.G., Cramp M.E. Hepatorenal syndrome: Update on diagnosis and therapy. World. J. Hepatol. 2017; 9(6): 293-9.
66. Filipowicz E., Staszków M. Pregnancy-related acute kidney injury. Wiad. Lek. 2016; 69(5): 721-4.
67. Surani S.R., Mendez Y., Anjum H., Varon J. Pulmonary complications of hepatic diseases. World J. Gastroenterol. 2016; 22(26): 6008-15.
68. Grilo-Bensusan I., Pascasio-Acevedo J.M. Hepatopulmonary syndrome: What we know and what we would like to know. World J. Gas-troenterol. 2016; 22(25): 5728-41.
69. Amin Z., Amin H.Z., Tedyanto N.M. Hepatopulmonary Syndrome: A Brief Review. Rom. J. Intern. Med. 2016; 54(2): 93-7.
70. Koehne de Gonzalez A.K., Lefkowitch J.H. Heart Disease and the Liver: Pathologic Evaluation. Gastroenterol. Clin. North Am. 2017; 46(2): 421-35.
71. Harjola V.P., Mullens W., Banaszewski M., Bauersachs J., Brunner-La Rocca H.P., Chioncel O., et al. Organ dysfunction, injury and failure in acute heart failure: from pathophysiology to diagnosis and management. A review on behalf of the Acute Heart Failure Committee of the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. J. Heart Fail. 2017; 19(7): 821-36.
72. Nanchal R.S., Ahmad S. Infections in Liver Disease. Crit. Care Clin. 2016; 32(3): 411-24.
73. Karvellas C.J., Pink F., McPhail M. Predictors of bacteraemia and mortality in patients with acute liver failure. Intensive Care Med. 2009; 35(8): 1390-6.
74. Strnad P., Tacke F., Koch A., Trautwein C. Liver - guardian, modifier and target of sepsis. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2017; 14(1): 55-66.
75. Bremer L., Schramm C., Tiegs G. Immunology of hepatic diseases during pregnancy. Semin. Immunopathol. 2016; 38(6): 669-85.
76. Haffar S., Bazerbachi F., Prokop L., Watt K.D., Murad M.H., Chari S.T. Frequency and prognosis of acute pancreatitis associated with fulminant or non-fulminant acute hepatitis A: A systematic review. Pancre-atology. 2017; 17(2): 166-75.
77. de Oliveira C.V, Moreira A., Baima J.P., Franzoni Lde C., de Franzoni L.C., Lima T.B., et al. Acute fatty liver of pregnancy associated with severe acute pancreatitis: A case report. World J. Hepatol. 2014; 6(7): 527-31.
78. Doumiri M., Elombila M., Oudghiri N., Saoud A.T. Ruptured subcapsular hematoma of the liver complicating acute fatty liver of pregnancy. Pan. Afr. Med. J. Available at: http://www.panafrican-med-journal. com/content/article/19/38/full (in French)
79. Gralnek I.M., Dumonceau J.M., Kuipers E.J., Lanas A., Sanders D.S., Kurien M., et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy(ESGE) Guideline. Endoscopy. 2015; 47(10): a1-46.
80. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 572n «On approval of the order of rendering medical assistance on the profile of obstetrics and gynecology (excluding the use of assisted reproductive technologies)». Moscow; 2012. (in Russian)
81. Clark S.L., Romero R., Dildy G.A., Callaghan W.M., Smiley R.M., Bracey A.W., et al. Proposed diagnostic criteria for the case definition of amniotic fluid embolism in research studies. Am. J. Obstet. Gynecol. 2016; 215(4): 408-12.
82. Brentjens T.E., Chadha R. Anesthesia for the Patient with Concomitant Hepatic and Renal Impairment. Anesthesiol. Clin. 2016; 34(4): 645-58.
83. Hines R.L., Marschall K. Stoelting's anesthesia and co-existing disease. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2017.
84. Camboni-Schellenberg E.L., Sinner B. Anesthesia with liver failure. Anaesthesist. 2016; 65(1): 77-93.
85. Zabolotskikh I.B., Sin'kov S.V., Lebedinskiy K.M., Bulanov A.Yu. Perioperative management of patients with hemostasis system disorders. Vestnik intensivnoy terapii. 2015; (1): 65-77. (in Russian)
86. Jarczak D., Braun G., Fuhrmann V. Extracorporeal therapies in hepatic diseases. Med. Klin. Intensivmed. Notfmed. 2017; 112(5): 444-53.
87. Damm T.W., Kramer D.J. The Liver in Critical Illness. Crit. Care Clin. 2016; 32(3): 425-38.
88. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 203n «On approval of criteria for assessing the quality of medical care». Moscow; 2017. (in Russian)
Поступила 11.11.2017
