CC BY
28
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
8. Казарновская Е.Ю., Агаева А.С., Репина М.А. Результаты клинического изучения полиоксифумарина при операциях кесарева сечения. Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования. СПб. 1996.
Kazarnovskaya E.YU,Agaeva A.S.,RepinaM.A. Rezultati klinicheskogoizucheniya polioksifumarina pri operatsijah kesareva secheniya. Sankt-peterburgskaya meditsinskaya akademiya poslediplomnogo obrazovaniya. SPb. 1996.
9. Пат. 2384291РФ МПК А61В5/02 Способ определения ударного объема сердца у больных без пороков сердца / Заболотских И.Б., Григорьев С.В., Да-нилюк П.И., Трембач Н.В., заявл. 09.08.2008, опубл. 20.03.2010.
Pat. 2384291 RFMPKA61B5/02. Sposob opredeleniya udarnogo oby'ema serdca u bol'nyh bez porokov serdca / Zabolotskih I.B., Grigoriev S.V., Daniluk P.I., Trembach N.V., zajavl. 09.08.2008, opubl. 20.03.2010.
10.Букарев А.Е., Субботин В.В., Демидова В.С. и др. Волемический эффект и влияние на электролитный состав крови препаратов группы гидрок-сиэтилкрахмала третьего поколения. Тезисы XIII съезда ФАР. СПб. 2012. C. 53-54.
Bukarev A.E., Subbotin V.V., Demidova V.S. I dr. Volemicheskii effect I vlijaniye na elektrolitnij sosta vkrovi preparatov gruppi gidroksietilkrahmala tret'yego pokolenija. Tezisi XIII s'yezda FAR. SPb. 2012. S. 53-54. [yw
УДК 618.4-002-005.1:616.153.915
острая массивная акушерская кровопотеря и липидный обмен
АЮ. Яковлев1, МА Рябикова2, А.Н. Яковлева2,
1ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко», 2ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 13», г. Н. Новгород
Яковлев Алексей Юрьевич - e-mail: [email protected]
Исследование липидного состава крови проведено в 2014 году у 38 пациенток, перенесших ОМК в родах в период с 2006 по 2009 год. У женшин, перенесших острую массивную акушерскую кро-вопотерю, выявляются нарушения обмена холестерина и триглицеридов. Наибольшее влияние на развитие дислипидемии в отдаленном постгеморрагическом периоде у женшин, перенесших острую массивную акушерскую кровопотерю, оказывает развитие полиорганной недостаточности.
Ключевые слова: острая массивная акушерская кровопотеря, полиорганная
недостаточность, дислипидемия.
The study of blood lipid conducted in 2014 in 38 patients who underwent acute massive obstetric hemorrhage in the period from 2006 to 2009. In women undergoing acute massive obstetric hemorrhage identified metabolic cholesterol and triglycerides. The greatest influence on the development of dyslipidemia in a remote posthemorrhagic period in women with acute massive obstetric hemorrhage, has the development of multiple organ failure.
Key words: acute massive obstetric hemorrhage, multiple organ failure, dyslipidemia.
Введение
Дислипопротеидемии - один из главных факторов риска многих заболеваний, в первую очередь атеросклероза. При критических состояниях в эксперименте получены данные о возрастании у животных риска атерогенеза на фоне формирующейся в течение первого месяца дислипидемии [1, 2]. Острая массивная кровопотеря (ОМК) сопровождается развитием декомпенсации систем жизнеобеспечения организма вследствие сочетанного влияния компонентов повреждения: гипоксии, ишемии, реперфузии, токсемии, боли и нарушений специфической функции жизненно важных органов [3]. Тяжесть состояния больного может усугубляться развитием ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности, которые характеризуются прогрессивно нарастающими повреждениями эндотелия и метаболическими расстройствами [4]. Известно, что ОМК приводит к нарушению практически всех видов обмена веществ [5]. Однако состояние обмена холестерина и его транспортной системы - липопротеидов, в отдаленные периоды после острого массивного акушерского кровотечения до сих пор остается малоизученным. Имеются лишь единичные данные о возможности формирования дислипидемии у больных, переживших критические состояния [6-9].
Цель исследования: изучить влияние острой массивной акушерской кровопотери и ее осложнений на липид-ный обмен.
Материал и методы
Исследование липидного состава крови проведено в 2014 году у 38 пациенток, перенесших ОМК в родах в период с 2006 по 2009 год. Характеристика больных на момент родов представлена в таблице 1.
Величину кровопотери определяли на основании данных, полученных в результате оперативных вмешательств, а также на основе значений гематокрита, уровня гемоглобина в сочетании с шоковым индексом Алговера. У всех пациенток в послеродовом периоде с целью хирургического гемостаза была проведена операция экстирпации матки.
Были выделены три подгруппы пациенток в зависимости от развития осложнений в постгеморрагическом периоде.
таблица 1.
Характеристика больных, вошедших в исследование
показатель Группа больных
1-я группа 2-я группа 3-я группа
количество пациенток 15 9 14
Возраст 25,1±3,5 24,4±4,0 28,3±3,7
Первые роды 12 8 11
Вторые роды 2 1 1
Третьи роды 1 - 2
Родоразрешение с помощью кесарева сечения 8 6 11
Объем кровопотери 49,3±17,1 61,5±18,9 80,4±24,5
Al
SSM
В 1-ю группу вошли 15 пациенток, у которых не отмечено развития ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности. У 9 пациенток 2-й группы в раннем постгеморрагическом периоде был диагностирован ДВС-синдром. В 3-й группе (14 родильниц) - острая массивная кровопотеря осложнилась ДВС-синдромом и полиорганной недостаточностью, что потребовало проведения длительной ИВЛ и заместительной почечной терапии. Женщины, вошедшие в исследование, добровольно согласились на проведение дополнительных исследований через 5 лет и более после перенесенного критического состояния.
Определение триглицеридов, общего холестерина (ХС), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП) производили на автоматическом биохимическом анализаторе Cobas Miras Plus (Roche, Швейцария) с использованием коммерческих наборов реактивов (Biotin, Германия).
Результаты обрабатывали с помощью программы Statistica 6.0 по критериям непараметрической статистики с использованием критерия сравнения Краскела-Уоллиса ANOVA.
Результаты и их обсуждение
Исследования общего холестерина определили нормальные значения этого показателя у пациенток 1-й и 2-й групп, в то время как в 3-й группе его значения были выше уровня должных величин и достоверно превышали таковые у больных 1-й и 2-й исследуемых групп.
Содержание ХС ЛПВП, обладающих антиатерогенными свойствами, только в 1-й группе было на нижнем уровне должных величин. У пациенток 3-й группы уровень его был достоверно ниже такового у больных 1-й и 2-й групп на 13,1% и 29,7% соответственно. Дефицит ХС ЛПВП в отдаленном периоде после острой массивной кровопотери может свидетельствовать о сохранении у пострадавших нарушения транспорта ХС от периферических тканей и клеток к печени, где большая его часть метаболизируется в желчные кислоты и выводится из организма. Эти изменения в обмене ХС, выявленные у женщин в отдаленном
таблица 2.
Показатели липидного обмена
Примечание: * - достоверное отличие относительно значений
1-й группы, л - достоверное отличие относительно значений 2-й группы.
периоде после критического состояния, могут быть следствием гипоксии, обусловленной кровопотерей и необратимыми повреждениями клеток с нарушением основных метаболических функций.
Значения холестерина ЛПНП, обладающего атероген-ными свойствами, у женщин 1-й и 2-й групп находились в пределах должных величин. Следует отметить достоверно более высокие значения этого показателя у пациенток 3-й группы, превышающие уровень должных величин. Более высокие значения ЛПНП возможно связаны с приобретенным во время критического состояния дефектом апопротеина В, с развитием нарушения захвата ЛПНП в печени и накоплением ЛПНП в других тканях и органах. ЛПНП способны проходить через межэндотелиальные пространства внутренней оболочки артерии и задерживаться под внутренней мембраной в сосудах эластического типа. Чем выше концентрация ЛПНП в плазме крови, тем более вероятна «инфильтрация» этих частиц под внутреннюю эластическую мембрану интимы. Кроме того, чем выше уровень ЛПНП в плазме крови, тем больше вероятность их модификации, то есть изменения физико-химических свойств и структурной организации, в результате окисления свободными радикалами и гликозилиро-вания [10].
Холестерин ЛПОНП сохранялся на уровне должных величин только у пациенток 1-й группы. У женщин 2-й и особенно 3-й группы он достоверно превышал не только значения 1-й группы, но и уровень должных величин.
Исследования триглицеридов показали сохранение этого показателя в пределах должных величин у всех женщин, вошедших в исследование. Однако значения этого показателя у женщин 3-й группы достоверно превышали таковые у пациенток 1-й и 2-й групп, находясь при этом в зоне верхней границы нормальных значений. Так как ЛПОНП для триглицеридов являются в организме транспортной системой, то отмечается равнонаправленная динамика значений этих показателей.
Выводы
1. У женщин, перенесших острую массивную акушерскую кровопотерю, выявляются нарушения обмена холестерина и триглицеридов.
2. Наибольшее влияние на развитие дислипидемии в отдаленном постгеморрагическом периоде у женщин, перенесших острую массивную акушерскую кровопотерю, оказывает развитие полиорганной недостаточности.
3. Полученные данные свидетельствуют о необходимости разработки комплекса диспансерных и реабилитационных мероприятий с целью профилактики развития стойкой дис-липидемии и возможного развития атеросклероза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Rogalinska M. Altérations in cell nuclei during apoptosis. Cell Mol Biol Lett. 2002. № 7 (4). Р. 995-1018.
2. Tudek B., Swoboda M., Kowalczyk P., Olinski R. Modulation of oxidative DNA damage repair by the diet, inflammation and neoplastic transformation. J Physiol Pharmacol. 2006. № 57. Suppl 7. Р. 33-49.
3. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов (Молекулярные механизмы, пути предупреждения и лечения). М.: Медицина, 1989.
Bilenko M.V. Ishemicheskiye i reperfuzionnyye povrezhdeniya organov (Molekulyarnyye mekhanizmy, puti preduprezhdeniya i lecheniya). M.: Meditsina, 1989.
показатель Нормальные значения Группа больных значение исследуемого показателя
Общий холестерин, ммоль/л 3,9-5,2 1-я 4,73±1,51
2-я 4,59±1,24
3-я 6,88±1,65*л
Холестерин ЛПВП, ммоль/л 0,78-2,2 1-я 0,84±0,31
2-я 0,73±0,25
3-я 0,59±0,20*л
Холестерин ЛПнП, ммоль/л 1,68-4,63 1-я 3,15±1,24
2-я 2,98±1,09
3-я 4,79±1,40*л
Холестерин ЛПОнП, ммоль/л 0,20-0,83 1-я 0,71±0,19
2-я 0,88±0,17*
3-я 1,43±0,39*л
Триглицериды, ммоль/л 0,45-1,82 1-я 1,24±0,32
2-я 1,35±0,41
3-я 1,77±0,52*л
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
4. Серов В.Н., Маркин С.А. Критические состояния в акушерстве. М.: Медгиз, 2003.
Serov V.N., Markin S.A. Kriticheskiye sostoyaniya v akusherstve. M.: Medgiz,
2003.
5. Гембицкий Е.В., Клячкин Л.М., Кириллов М.М. Патология внутренних органов при травме. М.: Медицина, 1994.
Gembitskiy Ye. V., Klyachkin L. M., Kirillov M. M. Patologiya vnutrennikh organov pri travme. M.: Meditsina, 1994.
6. Бессекеев А. А. Дислипидемия и ее коррекция у больных с тяжелой механической травмой: дисс. ... канд. мед. наук. Москва. 2006.
Bessekeyev A A Dislipidemiya i yeye korrektsiya u bol'nykh s tyazheloy mekhanicheskoy travmoy: diss.... kand. med. nauk. Moskva. 2006.
7. Мороз В.В., Бессекеев А.А., Молчанова Л.В., Щербакова Л.Н. Особенности изменений некоторых показателей липидного обмена у больных с тяжелой механической травмой. Анестезиология и реаниматология. 2003. № 6. С. 4-7.
Moroz V.V., Bessekeyev A.A., Molchanova L.V., Shcherbakova L.N. Osobennosti izmeneniy nekotorykh pokazateley lipidnogo obmena u bol'nykh s tyazheloy mekhanicheskoy travmoy. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2003. № 6. S. 4-7.
8. Gleissner C.A., Leitinger N., Ley K. Effects of native and modified low-density lipoproteins on monocyte recruitment in atherosclerosis. Hypertension. 2007 Aug. № 50 (2). P. 276-283.
9. Lu Q., Xu D.Z., Davidson M.T., Haskô G., Deitch E.A.Hemorrhagic shock induces endothelial cell apoptosis, which is mediated by factors contained in mesenteric lymph. Crit Care Med. 2004. Dec. № 32 (12). P. 2464-2470.
10. Susin S.A., Daugas E., Ravagnan L. et al. Two distinct pathways leading to nuclear apoptosis. J Exp Med. 2000. Aug 21. № 192 (4).
УДК 618.2:616-002.5
взаимовлияние туберкулеза и беременности:
есть ли возможность преодолеть негативные тенденции?
А.В. Мордык, Л.В. Пузырева, Г.А. Валеева,
ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет»
Мордык Анна Владимировна - e-mail: [email protected]
Для определения табетики ведения пациенток с туберкулезом и беременностью проведен анализ их взаимовлияния в исследовании у 118 беременных, у половины при сочетании с туберкулезом. Статья подготовлена в рамках работы по гранту РГНФ «Социальные аспекты взаимодействия проблем репродуктивного здоровья и туберкулеза» № гос. регистрации 115042210032, 2015 г. Установлено негативное влияние беременности на течение туберкулеза, проявляющееся в его прогрессировании (55,9%) вплоть до летального исхода (5,1%). При этом ограниченный туберкулез при наличии специфической терапии (32,2%) закончился излечением. Высокая частота осложнений во всех триместрах беременности сочеталась с 52,5% нормальных родов и 50,8% благоприятных перинатальных исходов. Следовательно, при адекватной специфической терапии и тактике ведения беременности у больных туберкулезом можно добиться сохранения здоровья женщины и новорожденного.
Ключевые слова: туберкулез и беременность, осложнения беременности, осложнения
в родах, перинатальный исход, лечение туберкулеза.
To determine the tactics of patients with tuberculosis and pregnancy analyzed their interaction in the study, 118 pregnant women at the half when combined with tuberculosis. This article was prepared within the framework of the grant RHF «Social aspects of interaction issues of reproductive health and tuberculosis» № state. Registration 115042210032, 2015. Established the negative impact of pregnancy on tuberculosis, which manifests itself in its progression (55,9%) or death (5,1%). At the same time, limited TB in the presence of specific therapy (32,2%) resulted in a cure. The high rate of complications in all trimesters of pregnancy combined with 52,5% of normal births and 50,8% favorable perinatal outcomes. Therefore, with adequate specific therapy and tactics of pregnancy in patients with tuberculosis can be achieved saving women's health and neonatal patient.
Key words: tuberculosis and pregnancy, complications of pregnancy, complications during childbirth,
perinatal outcome, the treatment of tuberculosis.
Начало XXI века можно было охарактеризовать сохраняющимся наличием национальной и международной проблемы, которой является туберкулез [1, 2, 3, 4]. Несмотря на активные санитарно-эпидемиологические, профилактические и лечебные мероприятия, мы вступили в третье тысячелетие с непобежденным заболеванием [4, 5]. Однако в последние годы на территории Российской Федерации наблюдается стойкая тенденция к снижению заболеваемости и смертности от туберкулеза [6, 7, 8, 9]. Известно, что данным заболеванием преимущественно поражается мужское население [8, 9, 10]. Но по современным данным отмечен рост туберкулеза легочной
локализации среди женщин репродуктивного возраста, в том числе и в период гестации [1, 11, 8, 12].
Туберкулез и беременность представляют одну из важнейших проблем современной фтизиатрии [4, 13], особенно при сохранении довольно высокой распространенности заболевания на территории России, со значительно более высоким уровнем на территории отдельных регионов Сибири [3, 5, 8, 13].
В большинстве случаев беременность женщинам, больным туберкулезом, противопоказана, однако многие больные, иногда с риском для жизни, решаются на данный шаг [7]. Данная тема не утратила свою актуальность и
