CC BY
564
Острая дыхательная недостаточность. Принципы оказания неотложной медицинской помощи фельдшером / помощником участкового врача на догоспитальном этапе
Авраменко Т.В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск, Беларусь
Avramenko TV.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk, Belarus Acute respiratory failure. The principles of first aid delivering by a medical assistant / district doctor's assistant at the prehospital stage
Резюме. В статье приведено определение острой дыхательной недостаточности (ОДН), рассмотрены легочные и внелегочные причины, этиологическая и патогенетическая классификации, степени тяжести ОДН. Описаны основные клинические проявления ОДН, типы гипоксий, клиника гиперкапнии и гипоксемии, а также тактика фельдшера/помощника врача в зависимости от тяжести синдрома ОДН. Ключевые слова: острая дыхательная недостаточность, этиологическая классификация, гипоксия, гиперкапния, гипоксемия, действия фельдшера, неотложная помощь.
Медицинские новости. — 2016. — №1. — С. 45-47. Summary. The article gives the description of acute respiratory failure (ARF), describes pulmonary and extrapulmonary causes, etiological and pathogenetic classifications, severities of ARF The article gives the main clinical implications of AR, types of hypooxygenatiions, clinical pictures of hypercapnia and hypoxemia as well as the tactics of a medical assistant/ physician's assistant depending on the severity of ARF
Keywords: acute respiratory failure, etiological classification, pathogenetic classification, hypoxia, hypercapnia, hypoxemia, tactics of a medical assistant, first aid.
Meditsinskie novosti. - 2016. - N1. - P. 45-47.
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) - острое нарушение системы внешнего дыхания, при котором не обеспечивается нормальный газовый состав артериальной крови или его поддержание на нормальном уровне достигается за счет чрезмерного функционального напряжения этой системы. При ОДН любой этиологии происходит нарушение транспорта кислорода (О2) к тканям и выведение из организма углекислого газа (СО2).
К сведению:
• общая протяженность сосудов человека - 86 000 км;
• общая площадь легких - около 100 м2;
• за сутки человек делает около 20 000 вдохов и вдыхает 10 кубометров воздуха;
• сердце сокращается около 100 000 раз и прокачивает 7 т крови в сутки. Вся эта работа обеспечивает единственный показатель гомеостаза организма: насыщение артериальной крови кислородом.
По этиологии различают легочные и внелегочные причины развития ОДН.
Легочные причины ОДН
1. Обструктивные:
а) закупорка дыхательных путей
(ДП) инородными телами и мокротой, рвотными массами, околоплодными водами;
б) механическое препятствие извне (повешение, удушение);
в) аллергический бронхо- и ларинго-спазм;
г) опухоли ДП;
3. Уменьшение функционирующей легочной паренхимы:
а) недоразвитие легких;
б) сдавление и ателектаз легкого;
в) большое количество жидкости в плевральной полости;
г) тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
• Общая протяженность сосудов человека - 86 000 км.
• Общая площадь легких - около 100 м2.
• За сутки человек делает около 20 000 вдохов и вдыхает 10 кубометров воздуха.
• Сердце сокращается около 100 000 раз и прокачивает 7 т крови в сутки. Вся эта работа обеспечивает единственный показатель гомеостаза организма: насыщение артериальной крови кислородом
д) нарушение глотания, паралич языка с его западением;
е) отечно-воспалительные заболевания бронхиального дерева;
ж) повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхиол, нарушение опорных структур мелких бронхов, снижение тонуса крупных бронхов.
2. Поражение респираторных структур:
а) инфильтрация, деструкция, дистрофия легочной ткани;
б) пневмосклероз.
Внелегочные причины ОДН
1. Нарушение центральной регуляции дыхания:
а) острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК);
б) черепно-мозговая травма (ЧМТ);
в) интоксикация лекарственными препаратами (ЛП), действующими на дыхательный центр (наркотики, барбитураты и т.д.);
г) инфекционные, воспалительные и опухолевые процессы с поражением ствола мозга;
№ 1 • 2016
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
д) коматозные состояния, приводящие к гипоксии мозга.
2. Поражение костно-мышечного каркаса грудной клетки и плевры:
а) периферический и центральный параличи дыхательной мускулатуры;
б) спонтанный пневмоторакс;
в) полиомиелит, столбняк;
г) травмы спинного мозга;
д) последствия воздействия фос-форорганических соединений (ФОС) и миорелаксантов.
3. ОДН при нарушении транспорта О2:
а) при больших кровопотерях;
б) при острой недостаточности кровообращения;
в) при отравлениях «кровяными ядами» (окись углерода, метгемоглобинобразо-ватели).
Этиологическая классификация ОДН:
• первичная ОДН (связана с нарушением доставки О2 к альвеолам);
• вторичная ОДН (связана с нарушением транспорта О2 к тканям;
• смешанная ОДН (сочетание артериальной гипоксемии с гиперкапнией).
Патогенетическая классификация ОДН
Вентиляционная ОДН возникает при поражении дыхательного центра любой этиологии, при нарушениях передачи импульсов в нервно-мышечном аппарате, повреждении грудной клетки и легких, изменении нормальной механики дыхания при патологии органов брюшной полости (парез кишечника).
Паренхиматозная форма ОДН возникает при обструкции, рестрикции и констрикции дыхательных путей, а также при нарушении диффузии газов и кровотока в легких.
Клинические проявления ОДН:
• одышка, нарушение ритма дыхания: тахипное, сопровождающееся чувством нехватки воздуха с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, может быть угнетение дыхания, что говорит о нарастании гипоксии, дыхание Чейна - Стокса, Биота, при развитии ацидоза - дыхание Куссмауля;
• цианоз: на ранних стадиях - акроци-аноз на фоне бледности кожных покровов и их нормальной влажности, затем цианоз нарастает, становясь диффузным, при присоединении гиперкапнии может быть «красным» на фоне повышенной потливости, на последних стадиях ОДН наблюдается «мраморность» кожи, «пятнистый» цианоз.
Гтоксия - состояние, развивающееся при пониженной оксигенации ткани. С учетом этологического фактора выделяют:
• гипоксию вследствие понижения парциального давления О2 во вдыхаемом воздухе (экзогенную), на2пример в условиях высокогорья, аварии на подводных лодках;
• гипоксию при патологических процессах, нарушающих снабжение тканей О2 при его нормальном парциальном давлении2 во вдыхаемом воздухе. При этом различают респираторную (дыхательную), циркулятор-ную, тканевую, гемическую гипоксии.
В основе респираторной гипоксии лежит альвеолярная гиповентиляция. Ее причинами могут быть нарушение проходимости верхних дыхательных путей (ВДП), уменьшение дыхательной поверхности легких, травмы грудной клетки, угнетение дыхательного центра, воспаление или отек легких.
Циркуляторная гипоксия возникает на фоне острой или хронической недостаточности кровообращения.
Тканевая гипоксия вызывается специфическими отравлениями (например, цианистым калием), что приводит к нарушению процессов усвоения кислорода на тканевом уровне.
В основе гемической гипоксии лежит значительное уменьшение эритроцитар-ной массы или уменьшение содержания гемоглобина в эритроцитах (например, острая кровопотеря, другие виды анемий).
Гиперкапния - патологический синдром, характеризующийся повышенным уровнем содержания углекислого газа (СО2) в крови или в конце выдоха в выдыхаемом воздухе.
Клинически гиперкапния характеризуется головной болью, некупируемой анальгетиками, но уменьшающейся после ингаляции кислорода, инверсией сна (сонливостью днем и бессонницей ночью), спутанностью сознания, выраженной потливостью, ано-рексией, мышечными подергиваниями и судорогами, инъекцией склер. Может возникать при обструктивных и рестриктивных расстройствах дыхания, нарушениях дыхания центрального генеза, патологическом понижении тонуса дыхательной мускулатуры.
Гипоксемия - синдром нарушения оксигенации артериальной крови в легких. Может возникнуть в результате гиповен-тиляции любой этиологии (например, асфиксии), изменении вентиляционно-перфузионных соотношений в легких (например, преобладании кровотока в легких над вентиляцией при обструкции ДП), шунтировании в них крови и нарушении диффузионной способности альвеолярно-капиллярной мембраны (респираторный дистресс-синдром).
Интегральным показателем гипоксе-мического синдрома является уровень парциального напряжения кислорода (РаО2) в артериальной крови. На име-ющую2 ся гипоксию наслаивается гипер-капния, сопровождающаяся развитием дыхательного ацидоза, что значительно
1 Статистически значимые корреляции и их коэффициенты в основной и контрольной группах
Степень ДН РаО2, мм рт. ст. SаO2, %
Норма >80 >95
I 60-79 90-94
II 40-59 75-89
III <40 <75
ухудшает состояние пациента. Избыточное накопление СО2 нарушает диссоциацию оксигемоглобин2а, вызывает гиперкате-холемию, артериоспазм и повышение периферического сопротивления сосудов. Углекислота - естественный стимулятор дыхательного центра, поэтому в начале гиперкапнического синдрома развивается гиперпноэ, а затем угнетение дыхательного центра (гипопноэ, нарастание бронхиальной секреции, компенсаторно увеличивается ЧСС и АД). При отсутствии лечения развивается кома. Смерть наступает от остановки дыхания или сердечной деятельности (см. таблицу).
Действия фельдшера на вызове
Обязательно задаваемые вопросы:
• Есть ли одышка? Когда началась одышка? Характер одышки (затруднен вдох или выдох)? Как изменяется в динамике?
• Имеется ли стридорозное свистящее дыхание?
• Есть ли одышка в покое?
• Есть ли боль в груди? Головная боль (артериальная гипертензия)?
• Есть ли кашель или мокрота? Кровохарканье?
• Какие лекарственные средства принимает пациент?
• Курит ли?
• Каково психическое состояние?
• Наличие в анамнезе травмы, хронических заболеваний (хронической сердечной недостаточности, бронхиальной или сердечной астмы, аллергии).
• Прием наркотиков, барбитуратов.
Осмотр, физикальное и инструментальное обследование пациента:
• оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения;
• визуальная оценка: имеется ли ор-топноэ, цианоз, следы травмы, признаки стеноза гортани (стридорозное дыхание, отек нёба, языка), участвует ли вспомогательная мускулатура в дыхании;
• определение температуры тела, ЧСС, АД, числа дыхательных движений в минуту (ЧД), наполнения яремных вен;
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№ 1 •2016
46
• аускультация легких и сердца для выявления признаков основного заболевания.
Неотложная помощь при ОДН
1. Помните о личной безопасности! Если есть возможность, наденьте перчатки, маску.
Необходимые действия: освободите больного от тесной одежды, чтобы дать приток свежего воздуха, предложите сесть на стул так, чтобы можно было облокотиться о спинку, наклоните вперед.
При наличии инородного тела в ВДП: если пациент в сознании, могут дать эффект удары между лопатками ладонью, приемы 1еймлиха.
При аллергии с отеком Квинке дайте для приема внутрь таблетку димедрола (0,02 г) или фенкарола (0,025 г), или дипразина (пи-польфена) (0,025 г), или тавегила (клемастин) (0,001 г). Успокойте пациента (обеспечьте ему физический и психический покой).
2. Проверьте дыхание, пульс, АД; при отсутствии дыхания выдвиньте нижнюю челюсть (рис. 1, 2). Вызовите бригаду скорой помощи. Если дыхание появилось - держите нижнюю челюсть до приезда бригады скорой медицинской помощи. Проверяйте дыхание, пульс и АД у пациента через каждые 5 минут.
3. Если у пациента дыхание и пульс определяются, но он без сознания, положите его на бок (придайте устойчивое боковое положение).
4. Если дыхание и пульс не определяются - приступайте к сердечно-легочной реанимации (СЛР).
Характер и очередность проведения лечебных мероприятий при ОДН зависят от тяжести и причин, вызвавших данный синдром. В любом случае лечебные мероприятия должны осуществляться в следующем порядке:
1. Восстановление проходимости ДП по всей их протяженности. Санация верхних дыхательных путей от инородных тел (ил, водоросли, песок) - при утоплении; освободить пострадавшего из петли - при повешении. Если пострадавший в со-
знании - успокоить его, дать седативные средства (внутрь настойку валерианы 20-30 капель; корвалол 15-30 капель).
2. Нормализация общих и местных расстройств альвеолярной вентиляции.
3. Устранение сопутствующих нарушений центральной гемодинамики.
4. После обеспечения проходимости ДП необходимо убедиться в генезе ОДН. С этой целью вывести нижнюю челюсть вперед и установить воздуховод (при его наличии) для устранения западения языка.
Если после этого нормализуется дыхание, следует думать, что ОДН возникла на фоне обструкции ВДП. Если признаки ОДН не купируются, вероятнее всего их генез центральный или смешанный.
Минимальный объем информации, сообщаемый фельдшером, вызывающим скорую медицинскую помощь, должен содержать:
1. Информацию о месте нахождения лица, которому необходима помощь (адрес, номер подъезда, этаж, при наличии домофона - код).
2. Фамилию, имя, отчество лица, которому необходима помощь (если известны).
3. Возраст, пол лица, которому необходима помощь.
4. Симптомы заболевания.
5. Фамилию, имя, отчество и телефон лица, вызывающего скорую помощь.
6. Информацию по запросу диспетчера. Данная информация необходима для четкого алгоритма работы диспетчерской службы, что позволяет быстро и правильно произвести прием вызова и принять по нему решение.
Вызывающему скорую помощь необходимо обеспечить:
• встречу бригады у ворот дома или подъезда, чтобы максимально ускорить прибытие медицинского персонала к больному или пострадавшему;
• беспрепятственный проход;
• необходимые условия для оказания помощи;
• изоляцию домашних животных;
• содействие в транспортировке больного или пострадавшего до санитарного транспорта.
Вопросы для контроля знаний
1. Каковы частота, характер, качество и глубина дыхания в норме?
Нормальная частота дыхания (ЧД) в минуту:
• взрослые - 12-20;
• дети - 15-30;
• дети до 1 года - 25-60.
Нормальная ритмичность и качество:
• наличие дыхательных шумов одинаковых с обеих сторон грудной клетки;
• равномерный подъем грудной стенки;
• минимальное напряжение пациента на вдохе, адекватная глубина.
2. Охарактеризуйте патологические типы дыхания.
Дыхание Куссмауля: глубокое, редкое или частое, по типу гаспинг; часто встречается при кетоацидозе.
Дыхание Чейна - Стокса: прогрессивно углубляющееся, частое, которое постепенно переходит в поверхностное редкое дыхание, впоследствии, наоборот, является индикатором наличия повреждения стволовых структур мозга.
Дыхание Биота: чередование ритмичных равномерных дыханий с длительными паузами (30-40 секунд).
Гипервентиляция центрального генеза: глубокое, частое дыхание, указывает на повышение внутричерепного давления.
Агональное дыхание: поверхностное, редкое дыхание, указывающее на гипоксию мозга.
3. Что такое пульсоксиметр?
Это прибор, регистрирующий насыщение крови пациента кислородом. Сатурация кислорода указывает точное количество кислорода, доступного для обеспечения нужд организма. В норме SаO2 >95%.
4. Неотложная помощь при обструкции инородным телом верхних дыхательных путей у детей и взрослых.
При сохраненном сознании - постучать рукой между лопаток. Ребенка перевернуть вниз головой, потрясти, постучать между лопаток. Прием Хеймлиха у пострадавшего в положении стоя или сидя: резкое сдав-ление грудной клетки руками, сомкнутыми в области мечевидного отростка. Прием Хеймлиха у пострадавшего в положении лежа: резкое нажатие на нижнюю часть грудины. Прием эффективен - инородное тело поступает в ротовую полость либо откашливается пострадавшим.
Поступила 07.09.2015г.
