CC BY
61
I
Орипнальы досл1дження
Original Researches
УДК 617.586-009.7:616.71-089.85 ТУРЧИН О.А., ЛАЗАРЕНКО Г.М., ЛЯБАХ А.П.
ДУ «1нститут травматологи та ортопедИ НАМН Украни», м. Кив, Украна
ОСТЕОТОМ1Я ЗА WEIL ПРИ Х1РУРГ1ЧНОМУ Л1КУВАНН1
МЕТАТАРЗАЛГй"
Резюме. Проаналiзованi результати юрурпчного л^вання 9 патент (17 плеснофалангових cyrno6iB) i3 застосуванням остеотомП за Weil. В ycix випадках було дiагностовано метатарзалгю та вдсутнсть плес-новоi параболи за прямою рентгенограмою. Результати оцнювали за схемою AOFAS та вiзуальною ана-логовою шкалою в строки 6-27 мюя^в (у середньому 18,4 ± 4,5 мсяця). Значимсть рiзницi мж середами оцнена за допомогою двови&ркового t-тесту (а = 0,05). Функ^я стопи до та псля операцП становила 50,3 ± 5,7/82,8 ± 2,9 бала (p < 0,001), рвень болю — 6,5 ± 0,4/1,3 ± 0,1 см (p < 0,001). Остеотомя за Weil е ефективною юрурпчною опера^ею, що сприяе суттевому зменшенню больового синдрому та покращен-ню функцИ стопи.
Ключом слова: метатарзалпя, остеотомiя за Weil, передай вддл стопи.
Вступ
Метатарзалпя — бть у передньому втдш стопи, що локалiзуeться в дтянщ плеснофалангових сугло-6iB, а точшше, шд головками плеснових исток. Ниш прийнято вважати, що бть викликаний перевантажен-ням плантарно! пластинки капсули плеснофалангово-го суглоба (ПлФС) i3 розвитком у нш дегенеративних змш, крайнш стутнь яких проявляеться ii розривом, пдвивихом або вивихом пальця дорсально. Плантарна пластинка е своертною подушкою для головки плес-ново! ыстки та точкою кр^ення сухожилыв, зв'язок елементав плантарного апоневрозу [4]. Через цю обста-вину МКХ-10 визначае метатарзалгш як рiзновид ен-тезопати. Достатньо часто метатарзалгiю спостерiгають у пащенпв iз hallux valgus та при особливому варiантi будови переднього вщдшу (стопа Мортона); у цих випадках спостертають укорочення першо! плесново! кiстки вiдносно друго! та третьо! плеснових кусток.
Методики хiрургiчного лiкування передбачають укорочення вiдповiдноi' плесново! ыстки, це дистальш та проксимальш остеотомй', резекцiйна артропластика ПлФС. Деяы з них характеризуються значним рiвнем ускладнень, таких як незрощення та м^ращя метатар-залгй', як, наприклад, остеотомiя за В. Helal [5]. Най-бiльшо! популярностi набула остеотомия, запропонова-на L.S. Weil у 1985 р., через низький рiвень ускладнень та збереження ПлФС при цтком задовтьних функцю-нальних результатах [1].
Мета роботи — анал1з результатiв застосування остеотомй' за L.S. Weil при хiрургiчному лшуванш мета-тарзалги, обговорення показань та висвгглення осо-бливостей хiрургiчно! техшки.
Матер1ал та методи
Мaтерiaлом для роботи стали результати лкуван-ня та спостереження 9 пащентав з метатарзалпею (17 оперaцiй), якi проходили лшування у клiнiцi ДУ «1ТО НАМН Украши». Використання даних з юторш хворо-би проведене з урахуванням вимог комитету з бюетики ДУ «1ТО НАМН Украши». Вш пaцiентiв становив вiд 37 до 70 роыв (53,2 ± 3,3 року), уш пaцiенти були жш-ками.
Обстеження пaцiентiв полягало в загальноклшч-ному та ортопедичному дослтженнях. Специфiчне дослiдження включало врахування клшшэ-рентгено-логiчно! картини для виключення невроми Мортона та остеохондропати головок плеснових исток. Характерною скаргою був бть у передньому вщдш стопи, що локaлiзувaвся пiд головкою втповтно! плесново! кiстки. Бiль був пов'язаний iз навантаженням, значно посилювався при ходьбi у взуттi з тонкою тдошвою або босонiж. Пiд час огляду виявляли гiперкерaтоз або омозолшня в проекци головки зaцiкaвлено! плесново! ыстки, пальпащя викликала та посилювала бiль. Рент-генологiчно за навантажувальними знiмкaми в прямiй
Адреси для листування з авторами: Турчин О.А.
E-mail: [email protected] Лябах А.П.
E-mail: [email protected]
© Турчин О.А., Лазаренко Г.М., Лябах А.П., 2016 © «Травма», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
проекцй' виявляли вiдносно довгi 2—4 raecHOBi кiстки з порушенням метатарзально! параболи (рис. 1А).
Показання до операцй' встановлювали за наявноcтi метатарзалгй' при безустшному консервативному лшу-ваннi. У пащентав з дислокованим ПлФС та молотко-подiбною дeформацiею пальця остеотомш за L.S. Weil поеднували з подовженням сухожилка довгого розги-нача, резекщею дистального инця проксимально! фаланги чи артродезом проксимального мiжфалангового суглоба.
Методика операцй*. Опeрацiю виконували на зне-кровлeнiй кiнцiвцi з накладанням пнeвмотурнiкeту або кровоспинного джгута на стегно. У вciх випадках була застосована субдуральна анecтeзiя. Виконували поздо-вжнiй доступ завдовжки 3—4 см по дорсальнш повeрхнi вщповщного ПлФС; при виконаннi оcтeотомiй на двох та бтьше плеснових истках робили поперечний доступ. Шсля щентифшаци шийки та головки плесново! кicтки розтинали поздовжньо капсулу ПлФС, палець згинали та, розтинаючи боковi зв'язки, виводили головку в операцшну рану. Площина остеотомй' паралель-на навантажувальнiй повeрхнi стопи, вона розташо-вуеться вiд дорсально! порци головки проксимально
(рис. 1Б). Мобтьний плантарний фрагмент зсовували в проксимальному напрям^ досягаючи необидного вкорочення плесново! истки. Остеосинтез проводили гвинтом twist-off 2 мм.
Стосовно методики остеосинтезу юнуе илька вер-сш: без попереднього розсвердлювання, з попереднiм розсвердлюванням, iз фiксацiею спицею Кiршнера. Фшсащя спицею не дае необхiдно! стабтьноста, по-передне розсвердлювання вiдштовхуе плантарний фрагмент. Ми користуемося гвинтами twist-off 2 мм (Intercoose, Germany), застосування яких передбачае розсвердлювання, перед яким фрагменти фшсують спицею 0,5 мм. Пiсля встановлення гвинта спицю ви-даляють, виступаючу над головкою частину плесново! кiстки зрiзають.
Рани зашивали монофiламентною ниткою 3/0, на-кладали асептичну пов'язку. Першу перев'язку виконували через 24 години, шсля чого дозволяли наванта-ження та ходьбу в туфлях Barouk. Шви зшмали через 2 тижш, ще через тиждень робили контрольну рентгено-графiю та дозволяли навантаження без обмежень.
Функцш стопи ощнювали до та пiсля операцй за схемою AOFAS (сегмент для 2-5-го пальщв), динамiку
Рисунок 1: А) навантажувальна рентгенограма стопи в пац1ентки з метатарзалгею, локал1зац1я метатарзалгй — головка 2-iплесново/ к!стки, молоткопод!бна деформащя 2-го пальця, дорсальний пдвивих основноiфаланги; Б) схематичне зображення остеотомй'за L.S. Weil
больового синдрому — за вiзуальною аналоговою шкалою (ВАШ).
За навантажувальними рентгенограмами оцiнювали положення головок плеснових исток (метатарзальна парабола), наявнiсть сублюксацй' в суглобi, вираже-нiсть дегенеративних змш, яисть зрощення на мющ остеотомй'. Статистичний аналiз проводили в програмi Microsoft Excel 2007, використали двовибiрковий i-тест для середнiх та множинну регресiю. Значимою вважа-ли рiзницю мiж середнiми при р < 0,05.
Результати та ïx обговорення
Загоення пiсляоперацiйних ран в ушх випадках вiдбулося без ускладнень, навантаження без обме-жень було можливим через 3—4 тижнi шсля операцй'. Термши спостереження становили 6—27 мюящв (у середньому 18,4 ± 4,5 мiсяця). В усiх випадках пащ-енти вiдмiчали покращення, що проявлялось сутте-вим зменшенням болю, корекщею дорсально'1 люкса-ц11 основно'1 фланги. Так, з 11 випадив дислокацiй у ПлФС лише в 4 випадках вiдмiчено пiдвивих, однак це
Рисунок 2. Застосування остеотомй за L.S. Weil при метатарзалгй'в поеднанн11з молоткоподбною деформац!ею та ф'булярною дев!ац!ею пальця: вигляд стопи та рентгенограма до (А, Б) та шсля (В, Г) операцй'
Таблиця 1. Динам!ка дослджених показник!в
Показник Величина показника, М ± о (max — min) Значення р (при а = 0,05)*
До операци П1сля операци
PiBeHb функцй (AOFAS, бали) 50,3 ± 5,7 (20-74) 82,8 ± 2,9 (68-95) < 0,001
Субшкала «бть» 14 ± 4,3 (0-40) 36,1 ± 2,7 (9-12) < 0,001
Субшкала «мозоль» 2 ± 4,3 (0-5) 4,5 ± 0,5 (0-5) 0,01
PiBeHb болю (ВАШ, см) 6,5 ± 0,4 (5,2-8,7) 1,3 ± 0,1 (0,7-2,1) < 0,001
Прим1тки: * — парний двовиб'рковий t-тест для середшх.
Таблиця 2. Параметри регресй' (функц1я ПлФС при метатарзалгп до операцй', у: х1, х2; n = 17): R = 0,864225; R2 = 0,746886; F = 10,32774; значимость F = 0,008158
Параметр Коефщ1енти Стандартна помилка t-статистика р-значення
у-перетин 25,45455 7,528489 3,390102 0,011598
ЗмЫна x1 1,377273 0,310881 4,430225 0,003043
Змiнна x2 2,781818 1,625326 1,711544 0,130716
Таблиця 3. Параметри регресп (функ^я ПлФС при метатарзалгп тсля операцй', у: х1, х2; n = 17): R = 0,559707; R2= 0,313272; F = 1,596629; значимость F = 0,268378
Параметр Коеф1ц1енти Стандартна помилка t-статистика р-значення
у-перетин 63 16,50603 3,816787 0,00657
ЗмЫна x1 0,6 0,350146 1,713572 0,130331
Змiнна x2 -0,4 1,867444 -0,2142 0,8365
не викликало скарг. Динамша дослтжених показниыв подана в табл. 1.
Як видно з табл. 1, унаслток операци вщбулося сутте-ве покращення функцй оперованого пальця. Враховую-чи, що субшкала «бть» у 100-бальнш схемi оцшки мае 40 балiв, а рiзниця м1ж середшми до та пiсля операцй' стано-вить понад 20 балiв, лопчно припустити, що покращення функцй' оперованого пальця вщбуваеться в основному за рахунок зменшення болю. Деяю автори вивчають динамiку субшкал «мозоль» та «обсяг румв у ПлФС» [9]. Ми виршили перевiрити вплив значень за субшкалами «бть» (змшна х1) та «мозоль» (змшна х2) на iнтегральний показник функцй' ПлФС до та шсля операцй'. Був засто-сований регресiйний аналiз з двома незалежними змш-ними, результати якого наведеш в табл. 2 та 3.
Як видно з табл. 2, модель регресй' виявилась цтком успiшною, на що вказують добрий коефiцiент детермiнацii (0,746886) та значимють F менше вт 0,05 (0,008158). Як свiдчить ^-значення, на iнтегральний показник функцй' ПлФС до операцй' суттево впли-вала вираженiсть болю, натомiсть наявнiсть мозоля (симптоматичного чи безсимптомного) тд головкою плесново'' кустки не мала вираженого впливу.
Модель регресй', що презентуе залежшсть функцй' ПлФС вiд означених чинниив пiсля операцй', не шд-тверджуе ''х впливу на штегральний показник. Можли-во, iснують iншi чинники, що впливають на функцш ПлФС пiсля остеотомй' за M. Weil?
Бюмехашчними дослiдженнями на трупах було показано, що лшувальний ефект остеотомй' за M. Weil за-
лежить вт перерозподiлу навантаження в передньому вiддiлi стопи за рахунок збтьшення навантаження на 1-й промшь [7]. Альтернативне пояснення зменшення симптомiв метатарзалгй' при остеотомй' за L.S. Weil по-лягае у тому, що за рахунок проксимального змщення головки втповтно'' плесново'' ыстки навантаження вiдбуваеться в дiлянцi тканин бтьшо'' товщини, i це проксимальне змiщення обумовлюе оборотний розви-ток омозолшня [8].
1дея розвантаження зони гшерпреси плантарних тканин, що розташовуються пiд головкою плесново'' кiстки, шляхом укорочення останньо'' не е новою. У 1975 р. B. Helal [3] опублкував результати застосування косо'' остеотомй' плеснових кусток, що були достатньо непоганими — близько 88 % добрих та задовтьних ре-зультапв. Проте iншi автори отримали значно гiршi результати при використаш ще! методики. H.J. Trnka та iн. [2] отримали шсля остеотомй' за B. Helal 34 % неза-довтьних результатiв, рентгенолопчно вiдмiчено 14 % псевдоартрозiв, у 59 % випадив дислокацiя у ПФС не була лшвтована.
На противагу цьому результати остеотомй' за L.S. Weil набагато кращi й цтком порiвняннi в багатьох авторiв — вiд 83 до 86 % пащентав задоволенi результатами втручання, прирiст функцй' становить понад 40 балiв i досягае 80—89 балiв за шкалою AOFAS [2, 6].
Остеотомiя за L.S. Weil мае ряд позитивних момен-пв, серед яких основними е дозоване контрольоване змiщення головки плесново'' истки проксимально та помiрна ротацiя, що дозволяе при необхтносп коре-
гувати й девiацiю пальця у фiбулярний чи тибiальний 6iK (рис. 2).
Ще однieю важливою перевагою остеотомй' за L.S. Weil e розтинання контраговано! капсули дорсального та бокових вщдшв ПлФС, що дозволяе корегува-ти розгинальну контрактуру, шдвивих та вивих основно! фаланги.
Висновки
Остеотомiя за L.S. Weil е ефективною операцieю при хiрургiчному лiкуваннi метатарзалгй', сприяе суттевому зменшенню больового синдрому, дозволяе вирiшувати ряд задач, патогенетично спрямованих на адекватне укорочення плесново! кiстки, усунення дорсального змщення основно! фаланги та девiацii пальця в попе-речнiй площинi.
Дана публшащя не викликае будь-якого конфлшту мiж авторами, не була i не буде предметом комерцiйно'i защкавленосл чи винагороди в жоднiй формь
Список л1тератури
1. Barouk L.S. Weil's metatarsal ostetomy in the treatment of metatarsalgia / L.S. Barouk // Orthopäde. — 1996. — B. 25. — S. 338-344.
2. Comparison of the results of the Weil and Helal osteotomies for the treatment of metatarsalgia secondary to dislocation of the lesser metatarsophalangeal joints / Trnka H.J., Müh-
lbauer M., Zetti R. [et al.] // Foot Ankle Int. — 1999. — V. 20. — P. 72-79.
3. Helal B. Metatarsal osteotomy for metatarsalgia / B. Helal // J. Bone Joint Surg. — 1975. — V. 57 (B). — P. 187192.
4. Johnston R.B. 3rd. The plantar plate of the lesser toes: an anatomical study of human cadavers / R.B. Johnston 3rd, J. Smith, T. Daniels // Foot Ankle Intern. — 1994. — V 15. — P. 276-282.
5. Long-term functional results after the Helal osteotomy / Muller, Dereymaecker G., Victor J. [et al.] // Foot Diseases. — 1994. — V. 1. — P. 69-77.
6. O'Kane C. The surgical management of central metatarsalgia / C. O'Kane, T.E. Kilmartin // Foot Ankle Int. — 2002. — V 23. — P. 415-419.
7. Plantar pressure and load in cadaver feet after a Weil or chevron osteotomy/Snyder J., Owen J., Wayne J., Adelaar R. // Foot Ankle Int. — 2005. — V. 26. — P. 158-165.
8. The relationship of the position of the metatarsal heads and peak plantar pressure / Weijers R.E., Walenkamp G.H., van Mamren H., Kessels A.G. // Foot Ankle Int. — 2003. — V. 24. — P. 349-353.
9. The Weil osteotomy. A seven-year follow-up / Hofstaet-ter S.G., Hofstaetter J.G., Petroutsas J.A. [et al.]// J. Bone Joint Surg. — 2005. — V 87(B), № 11. — P. 15071511.
OmpuMaHO 25.02.16 ■
Турчин Е.А., Лазаренко Г.Н., Лябах А.П.
ГУ «Институт травматологи и ортопедии НАМН Украины»,
г. Киев, Украина
ОСТЕОТОМИЯ ПО WEIL ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ МЕТАТАРЗАЛГИИ
Резюме. Проанализированы результаты хирургического лечения 9 пациентов (17 плюснефаланговых суставов) с помощью использования остеотомии по Weil. Во всех случаях диагностированы метатарзалгия и отсутствие плюсневой параболы по прямой рентгенограмме. Функцию стопы оценивали по AOFAS и визуальной аналоговой шкале в сроки 6—27 месяцев (в среднем 18,4 ± 4,5 месяца). Диагностическая ценность была оценена с помощью парного i-теста (а = 0,05). Функция стопы до и после операции составила 50,3 ± 5,7/82,8 ± 2,9 балла (p < 0,001), уровень боли — 6,5 ± 0,4/1,3 ± 0,1 см (p < 0,001). Остеотомия по Weil — эффективная хирургическая операция, способствующая значительному уменьшению болевого синдрома и улучшению функции стопы.
Ключевые слова: метатарзалгия, остеотомия по Weil, передний отдел стопы.
Turchyn O.A., Lazarenko H.M., Liabakh A.P. State Institution «Institute of Traumatology and Orthopedics of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
WEIL OSTEOTOMY IN THE SURGICAL TREATMENT OF METATARSALGIA
Summary. The results of surgical treatment of 9 patients (17 metatarsophalangeal joints) using Weil osteotomy were analyzed. In all cases, metatarsalgia and the absence of metatarsal parabola were diagnosed by direct X-ray. The results were evaluated by AOFAS scheme and visual analogue scale in the period of 6—27 months (mean 18.4 ± 4.5 months). The significance of the difference between the averages was assessed by two-sample i-test (a = 0.05). The function of the foot before and after the surgery was 50.3 ± 5.7/82.8 ± 2.9 points (p < 0.001), pain level — 6.5 ± 0.4/1.3 ± 0.1 cm (p < 0.001). Weil osteotomy is effective surgical procedure, which helps to reduce significantly the pain and to improve foot function.
Key words: metatarsalgia, Weil osteotomy, forefoot.
