Особый случай сочетания грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с ишемической болезнью сердца Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЁМЯ Обмен опытом

Особый случай сочетания грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с ишемической болезнью сердца

Водоевич В.П.1, Божко Е.Н.2, Кобринский В.М.2, Прокопенко А.К.2

Тродненский государственный медицинский университет, Беларусь 2Городская клиническая больница №4 Гродно, Беларусь

Vodoevich V.P.1, Bozhko E.N.2, Kobrinskiy V.M.2, Prokopenko A.K.2

Grodno State Medical University, Belarus 2Grodno Municipal Clinical Hospital N4, Belarus

A specific case of hernia in esophageal orifice of the diaphragm combined with ischemic heart disease

Резюме. Описывается случай, когда у пациентки в возрасте 75лет ишемическая болезнь сердца сочеталась с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы провоцировала частые приступы стенокардии и, вероятнее всего, явилась причиной двух перенесенных инфарктов миокарда. Делается заключение, что для раннего распознавания грыжи пищеводного отверстия диафрагмы основным методом диагностики является рентгенологический.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, диагностика.

Медицинские новости. — 2017. — №9. — С. 29-30. Summary. A case of combination of ischemic heart disease and hernia in esophageal orifice of the diaphragm in a 75-year old female patient is described. Hernia in esophageal orifice of the diaphragm triggered frequent episodes of angina and was most probably the cause of 2 sustained myocardial infarctions. It is concluded that radiology is the basic method for the early diagnostics of hernia in esophageal orifice of the diaphragm. Keywords: ischemic heart disease, hernia in esophageal orifice of the diaphragm, diagnostics. Meditsinskie novosti. - 2017. - N9. - P. 29-30.

В образовании грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) имеют значение врожденное недоразвитие соединительнотканых структур, укрепляющих пищевод, или их дистрофические изменения у лиц пожилого возраста, укорочение пищевода, падение тонуса мускулатуры, исчезновение жировой ткани под диафрагмой, кифоз грудного отдела позвоночника и др. ГПОД делятся на аксиальные (скользящие), при которых в грудную полость выходят абдоминальный отрезок пищевода и кардия желудка, и параэзофагеальные (более редкие), когда абдоминальный отрезок пищевода и кардия остаются под диафрагмой, а в грудную клетку выходят часть желудка или другие органы брюшной полости [1].

Как известно, пищевод проходит через пищеводное отверстие диафрагмы, прежде чем попасть в кардиальный отдел желудка. Пищеводное отверстие диафрагмы и пищевод соединены очень тонкой соединительной мембраной, которая герметично отграничивает брюшную полость от грудной. Давление в брюшной полости выше, чем в грудной, поэтому при наличии определенных дополнительных условий происходит растяжение этой мембраны, и абдоминальная часть пищевода с частью кардиального отдела желудка могут сместиться в грудную полость, образуя диафрагмальную грыжу [2].

При ГПОД, как правило, развивается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) [2]. Возникает отрыжка кислым желудочным содержимым, нередко с примесью желчи, что создает вкус горечи во рту. Возможна отрыжка воздухом, которая возникает вскоре после еды и часто бывает очень выражена. Появляется регургитация (срыгивание) после приема пищи, обычно в горизонтальном положении, часто ночью («симптом мокрой подушки»). Срыгивание происходит пищей, принятой недавно, или кислым желудочным содержимым. Срыгивание обусловлено собственными сокращениями пищевода, ему не предшествует тошнота. Может беспокоить дисфагия - затруднение прохождения пищи по пищеводу. Дисфагия чаще всего наблюдается при употреблении жидкой пищи и провоцируется приемом слишком горячей или холодной воды. Довольно часто наблюдаются загрудинная боль при глотании пищи, а также изжога в горизонтальном положении и ночью.

Чаще всего боль локализуется в подложечной области и распространяется по ходу пищевода. У 15-20% пациентов боль локализуется в области сердца и принимается за стенокардию или даже инфаркт миокарда. В некоторых случаях стенокардия может провоцироваться обильным приемом пищи, тогда боль бывает трудно отличить от боли при ГЭРБ. Стенокардия,

спровоцированная обильным приемом пищи, обычно протекает так же тяжело, как стенокардия, вызванная физической нагрузкой у больных, ведущих активный образ жизни. Однако у очень ослабленных пациентов реакция сердечно-сосудистой системы на прием большого количества пищи может увеличить нагрузку на миокард в большей степени, чем все виды физической нагрузки в течение суток. Физическая нагрузка увеличивает внут-рибрюшное давление и значительно повышает заброс содержимого желудка в пищевод. В то же время загрудинная боль может быть купирована приемом нитроглицерина, что еще в большей степени дезориентирует врача.

Кроме псевдокоронарных болей к кардиальным проявлениям ГПОД относятся транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости. Наиболее частым нарушением ритма является экстрасистолия. Нарушения ритма, обусловленные ГПОД, всегда сочетаются с признаками вегетативной дисфункции: чувством страха, тревоги, жара или ознобом, головокружением, потливостью, одышкой, эмоциональной лабильностью. Кардиальный синдром при ГПОД может встречаться не только в так называемом «чистом» виде, когда истинная коронарная патология отсутствует, и загрудинные боли с признаками нарушений на ЭКГ носят исключительно рефлекторный характер.

№ 9 • 2017

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

Обмен опытом |

Значительные диагностические затруднения возникают у больных пожилого возраста при сочетании заболеваний пищевода со стенокардией. Об этом свидетельствует и описанный клинический случай. Пациентка О., 75 лет (ист. болезни №5380), поступила в гастроэнтерологическое отделение 4-й городской клинической больницы [родно Ol.06.2015 г. по направлению 4-й городской поликлиники с диагнозом: язва антрального отдела желудка 0,4x0,4 см, эрозивный гастрит, хронический дуоденит; ИБС - ССН, ФК III, постинфарктный (2008, 2014 гг.) кардиосклероз, НК I ст., АГ III ст., риск 3.

При поступлении жаловалась на сжимающие, давящие боли за грудиной в области нижней трети, в области мечевидного отростка при движении и в состоянии покоя, которые чаще возникают в горизонтальном положении и ночью, отрыжку воздухом, изжогу, запоры. Боли частично купируются нитроглицерином, приемом соды и баралгином (спазмалгон) в таблетках. Облегчение приносит и срыги-вание пищей, а чаще кислым желудочным содержимым, которое пациентка иногда вызывает сама (надавливает пальцами на корень языка). Часто для снятия болей вызывает скорую помощь, которая купирует их введением «тройчатки» (анальгин, папаверин, баралгин).

Объективно: общее состояние пациентки удовлетворительное. Эмоционально лабильна, испытывает чувство страха, тревоги. В легких - дыхание везикулярное, число дыханий в 1 минуту - 17. Тоны сердца аритмичные (единичные экстрасистолы), первый тон приглушен, короткий систолический шум над аортой, ЧСС в 1 минуту - 76. АД 140/80 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, только незначительная болезненность при глубокой пальпации в области антрума (в области язвы). Печень, селезенка не увеличены. ЭКГ-ритм синусовый, единичные желудочковые экстрасистолы, рубцовые изменения в области верхушки и боковой стенки левого желудочка. ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (содержание белка, мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, магния, железа, активность трансаминаз), УЗИ внутренних органов -без отклонений от нормы.

Таким образом, клинические проявления заболевания указывали на то, что у пациентки имеется ГПОД, которая и провоцирует приступы стенокардии. Правда, при проведенной в поликлинике гастрофиброскопии указаний на грыжу нет. В стационаре была проведена рентге-

нография пищевода, желудка и 12-перст-ной кишки: пищевод свободно проходим, в нижней трети в виде гофрированной трубки, кардия смыкается не полностью. Проба Вальсальвы положительная с расширением абдоминального отдела пищевода до 35 мм. Угол Гиса острый, газовый пузырь средних размеров. Желудок пониженного тонуса, подвижен, смещаем, натощак небольшое количество жидкости. Рельеф слизистой оболочки продольный, неравномерно истончен, расправляется при пальпации. Луковица и 12-перстная кишка обычные, пассаж за связку Трейтца свободен. R-признаки атрофического гастрита, кардиальной ГПОД, эзофагита I ст.

На гастрофиброскопии, проведенной в стационаре (после рентгеновского исследования) 04.06.2015 г.: пищевод проходим, гиперемия в абдоминальном отделе, пролабирование слизистой оболочки желудка в просвет пищевода. Кардиаль-ный жом смыкается не плотно. Розетка проходима. В желудке наличие мутно-белой жидкости в достаточном количестве, очаговая гиперемия в антральном отделе. Луковица 12-перстной кишки не деформирована, слизистая оболочка гладкая, розовая. Заключение: ГЭРБ, эзофагит I ст., недостаточность кардии I ст., признаки ГПОД, эритематозная гастропатия. Следовательно, и на гастрофиброскопии диагноз ГПОД был подтвержден, язва антрального отдела желудка к этому времени уже зарубцевалась. Ее возникновение, вероятнее всего, было связано с частым приемом для снятия болей спазмалгона, содержащего анальгин, а также после перенесенных инфарктов миокарда -кардиомагнила, содержащего аспирин.

Детально собрав анамнез заболевания (амбулаторная карта утеряна), мы удостоверились в том, что боли за грудиной стенокардического характера начались еще до первого инфаркта миокарда (2008 г.). Одновременно начались и дис-пептические жалобы - изжога, отрыжка воздухом, которые больше проявлялись в горизонтальном положении пациентки, потом присоединилось срыгивание пищей и кислым желудочным содержимым. После первого инфаркта миокарда проводили гастрофиброскопию, однако «ничего серьезного» (по словам участкового врача), кроме гастрита, не обнаружено (имел в виду язву, рак). Про ГПОД речь не шла. Врач рекомендовал принимать омепразол при изжоге. Длительный курс лечения не назначен, не было рекомендаций по приему пищи (при ГПОД принимать пищу следует в определенные часы) и положению в кровати и т.д. Все внимание было

сосредоточено на сердечной патологии. Пациентка несколько раз в день принимала нитроглицерин, молсидомин, чтобы снять загрудинные боли. Правда, женщина перестала употреблять кофе, крепкий чай, наваристые супы, так как заметила, что после этих блюд сразу появляется изжога, отрыжка, а потом возникают за-грудинные боли.

В стационаре пациентка получала омепразол, лансазол, мотилак. Учитывая тревожно-депрессивное состояние, был назначен и амитриптилин, который обладает также холинолитическим действием, то есть снижает спазм гладкой мускулатуры и понижает кислотность желудочного сока. Учитывая два перенесенных инфаркта миокарда и возраст пациентки, оперативное лечение ГПОД ей не предлагали.

При выписке из стационара рекомендовано: спать с приподнятым изголовьем кровати, следить за регулярной функцией кишечника. Питание должно быть небольшими порциями 5-6 раз в день, последний прием пищи - за 3-4 часа до сна, пища должна быть механически и химически щадящей (стол 1б, 1 по Певзнеру). В течение месяца принимать омепразол и прокинетик мотилак.

В настоящее время пациентка чувствует себя неплохо. Ни разу не вызывала скорую помощь, крайне редко пользуется нитроглицерином, так как загрудинные боли почти не возникают. Омепразол и мотилак принимает «по требованию» (несколько дней), как только начинает беспокоить изжога, отрыжка. Положительный эффект от проводимой терапии подтверждает факт возникновения рефлекторной стенокардии на фоне поражения желудочно-кишечного тракта.

Данный случай позволит заострить внимание участковых терапевтов, кардиологов, гастроэнтерологов, что при наличии каких-либо диспептических жалоб и частых приступов стенокардии обязательно необходимо исключить ГПОД. Основным методом диагностики ГПОД является рентгенологический.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Матвейков, Г.П. Справочник терапевта / Г.П. Мат-вейков, Н.А. Манак, Н.Ф. Сорока и др. - Минск, 2002. - 846 с.

2. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.1. Диагностика болезней органов пищеварения / А.Н. Окороков. - М., 2002. - 560 с.

Поступила 22.02.2017г.

Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

№ 9 •2017

30