CC BY
9
субстрат эндогенной интоксикации при тяжелых дерматозах / Т. В. Копытова // Успехи современного естествознания. - 2006. - № 9. - С. 7-10.
9. Корякина Е.В. Особенности патогенетических механизмов эндогенной интоксикации у больных ревматоидным артритом: обзор литературы / Е.В. Корякина, С.В. Белова //Научно-практическая ревматология. - 2001. - № 1. — Режим доступу до журн. : http://medi.ru/doc/9710105.htm.
10. Лабораторная оценка тяжести аутоиммунного эндотоксикоза при беременности, осложненной гес-тозом / Л. А. Пестряева, Л. Н. Юрченко, Е. А. Шипи-цына [и др.] // Клиническая лабораторная диагностика. - 2000. - № 10. - С. 7.
11. Методи дослщження ендогенно1 штоксикацп оргашзму: методичш рекомендаций. - К., 1998. - 43 с.
12. Мукоактивная терапия / Амелина Е. Л., Анаев Э. Х., Красовский С. А. [и др.]; под ред. А. Г. Чуча-лина, А. С. Белевского. - М.: Издат. дом „Атмосфера", 2006. - 128 с.
13. Про затвердження клшчних протоколiв
надання медично! допомоги за спещальнютю "Пуль-монолопя": Наказ №128 вад 19.03.2007.
14. Респираторная медицина. В 2 т. Т. 1. / под ред. А. Г. Чучалина. - М.: Гэотар-Медиа, 2007. - 800с.
15. С-реактивный белок - «золотой маркер», многозначительный и незаменимый [Электронный ресурс] / В.В. Вельков // - Режим доступа: http://www. diakon-diagnostics.ru/files//word-zip/Books/CRP_gold-marker.pdf
16. Сыромятникова Е. Д. Лабораторная оценка уровня эндогенной интоксикации при остром панкреатите / Е. Д. Сыромятникова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2000. - № 10. - С. 15-16.
17. Anthonisen N. R., Manfreda J., Warren C. P. Antibiotic therapy in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease // Ann. Inter. Med. - 1987. -V. 106. - P. 196-204.
18. Protein mеasurement with the Folin phenol reagent / O. H. Lowry, N. J. Rosenbrough, A. L. Farr [et al.] // J. Biological Chemistry. - 1951.-Vol.193. - P.265-269.
♦
УДК 616.24-007.272-036.1-082:579.83
Т.О. Перцева, Л.I. Конопкта
ОСОБЛИВОСТ1 РЕГIОНАЛЬНОï ЧУТЛИВОСТ1 РЕСП1РАТОРНИХ ПАТОГЕН1В: ОПТИМ1ЗАЦ1Я ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ХОЗЛ
Днтропетровська державна медична академiя
кафедра факультетсько'1 терапИ та ендокринологИ
(зав. - член-кор. АМН Укра'ши, д. мед. н., проф. Т.О.Перцева)
Ключовi слова: хротчне обструктивне захворювання легень, pecnipamopHi патогени, peгioнaльнa чуmливicmь, aнmибaкmepiaльнi препарати Key words: chronic obstructive pulmonary disease, respiratory pathogens, region sensitivity, antibacterial drugs
Резюме. При лечении больных хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ) во время обострения патологического процесса не всегда удается достичь полного клинического эффекта. Это обусловлено неадекватной антибактериальной терапией, при проведении которой не учитывается наличие активированной флоры, которая обычно колонизирует нижние дыхательные пути пациентов в стабильную фазу. Для оптимизации тактики выбора антибактериальных препаратов при лечении больных ХОЗЛ в фазу инфекционного обострения изучена и представлена региональная чувствительность всех респираторных патогенов, выделенных из мокроты больных ХОЗЛ. Summary. During treatment of the patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) it does not always happen to get clinical effect. It is due to inadequate antibacterial therapy without taking into account the data about bacterial colonization of low respiratory tract in a stable phase. To optimize tactics of antibacterial therapy of COPD patients with acute exacerbation, we studied and presented the data on regional sensitivity of all respiratory pathogens, isolated from the sputum of COPD patients.
1нфекци нижшх дихальних шляхiв (НДШ) у хворих на хрошчне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) е важливою проблемою як для охорони здоров'я, так i для економши в цiлому внаслiдок формування високо! частоти усклад-нень, а також значних прямих i непрямих фiнансових витрат на !х лiкування [1, 9, 12, 13]. Впм, ступiнь важливостi проблеми в аспектi суспшьно1 охорони здоров'я - не едина причина тдвищеного штересу до 1НДШ при ХОЗЛ.
Зазвичай вважаеться виправданим призна-чення емшрично! антибютикотерапи одразу шс-ля встановлення фази загострення патологiчного процесу. При цьому препаратом першо! лши обираеться антибiотик максимально вузького спектру ди, котрий найбiльш iмовiрно зможе забезпечити ерадикащю найрозповсюдженiших патогенних мiкроорганiзмiв - S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. Значно рщше вивча-еться вплив бактерiальноl колошзацп НДШ умовно-патогенними мшрооргашзмами на формування хрошчного запалення, визначаеться роль li у появi наступних iнфекцiйних загострень патолопчного процесу, а також особливють реп-онально1 резистентностi патогенiв до антим> кробних препаратiв [11, 14, 15].
Незважаючи на величезну кшьюсть потужних антибактерiальних засобiв, iснуючих у розпо-рядженнi сучасного лiкаря, проблему ращо-нально1 антибютикотерапи загострення ХОЗЛ можна вщнести до числа найбшьш актуальних. Надзвичайно складним завданням е саме лшу-вання пацiентiв з ознаками ендобронхггу у стабiльну фазу захворювання, особливо при персистуючш колошзаци НДШ умовно-пато-генними мiкроорганiзмами, котрi вносять свою частку в особливосп перебiгу загострень пато-логiчного процесу i часто зумовлюють труднощi його усунення.
На попередньому еташ нашо1 роботи, мате-рiали яко! були опублiкованi в лтератур^ був визначений спектр бактерiальних патогенiв при загостреннi патологiчного процесу та у стабшьну фазу ХОЗЛ. Було показано, що збудниками шфекцшного загострення ХОЗЛ при вiдсутностi бактерiальноl колошзаци НДШ у стабiльну фазу здебшьшого е так званi патогени 1-l лши (най-частiше - S. pneumoniae, H. influenzae, дуже рщко - M. catarrhalis). Ктшчш ознаки гншного ендо-бронхiту у стабшьну фазу захворювання асощю-ються з колонiзацiею у НДШ таких патогешв, як K. pneumoniae, E. coli, Enterobacter spp, S. aureus. та P. aeruginosa. Саме щ мшро-органiзми призводять до тяжкого перебпу загострень, пролонгацп строюв лiкування та форму-
вання ускладнень, в тому числi пневмонш та абсцесiв легень.
У зв'язку з вищезазначеним метою нашого дослщження була оптимiзацiя тактики вибору антибактерiального препарату для усунення ш-фекцшного загострення ХОЗЛ у хворих як без попередньо1 колошзаци НДШ бактерiальними патогенами, так i при li наявностi шляхом вивчення регюнально1 чутливост мшрооргашз-мiв до антимiкробних засобiв.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Наступним етапом нашо! роботи було виз-начення регюнально1 чутливостi до антибакте-рiальних препаратiв респiраторних патогенiв, видшених iз вiльно експекторованого харко-тиння хворих на ХОЗЛ як при загостренш патолопчного процесу (39 штамiв), так i у стабiльну фазу (37 штамiв) за умов наявносп у пацieнтiв гнiйного ендоброниту. На проведення дослiджень отримувалась iнформована згода хворих.
Забiр спонтанно експекторованого мокро-тиння здшснювали у стерильнi контейнери вранщ натще шсля очищення хворими ротово! порожнини та доставляли !х до мшробюлопчно! лаборатори протягом 2 годин. Для ощнки характеру й репрезентативност патогенного ма-терiалу проводили мшроскошю мазкiв, якi вва-жали презентативними за наявностi 25 i бшьше нейтрофiльних гранулоцитiв та менш як 10 епiтелiальних клiтин у полi зору.
Для проведення культурального дослщження харкотиння з iдентифiкацieю патогенного збуд-ника захворювання та визначення його чутли-восп до антибактерiальних препаратiв викорис-товували живильнi середовища: кров'яний агар iз гентамiцином «Columbia-агар» для пневмо-кокiв («BioMerieux», Францiя), шоколадний агар iз бацитроцином («BioMerieux», Францiя) для гемофшьно1 палички, середовище Ендо (НПО «Питательные среды», Росiя) та «Мак Коню» («BioMerieux», Франщя) для ентеробактерш. Чутливiсть мiкроорганiзмiв визначалася з вико-ристанням дискiв «Becton Dickinson» (США) та дисюв «Науково-дослiдного центру фармако-терапп» (Росiя) на середовищi «Мюллер-Хштон-агар» («BioMerieux», Францiя).
Статистична обробка матерiалiв дослiджень проводилась iз використанням методiв бюмет-ричного аналiзу, що реалiзованi в пакетах про-грам EXCEL-2003 (№ 74017-641-9475201-57075), STATISTICA 6.0 (№ 31415926535897) [4].
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
При визначеннi регюнально1 чутливостi до антимiкробних препаратiв бактерiальних штамiв,
видшених i3 спонтанно експекторованого харко-тиння хворих на ХОЗЛ, було показано, що патогени 1-1 лшп (16 штамiв H. influenzae, 13 штамiв S. pneumoniae та 1 штам M. catarrhalis) у 100 % випадюв були чутливими до захищеного амiнопенiцилiну (амоксицилiну/клавуланату), це-фалоспоринiв III поколшня (цефотаксиму, цеф-триаксону), цефалоспорину IV поколiння (цефе-пiму), карбапенему ^мшенему), а також фтор-хшолошв - як раннiх (офлоксацину, ципрофлок-сацину), так i нових (моксифлоксацину, гапф-локсацину).
Щодо резистентностi, 2 штами (один -H. influenzae та один - S. pneumoniae) були стш-кими до кларитромщину, причому один i3 них (S. pneumoniae) - ще й до еритромщину, азитро-мiцину та клшдамщину; 1 штам H. influenzae був резистентним до ампщилшу, цефалексину, цефа-золiну, цефаклору, цефуроксиму, проявляючи ознаки продукцп ß-лактамаз; практично кожен 3-й штам H. influenzae був стшким до тетра-циклiну; M. catarrhalis була резистентною до ампiцилiну (табл. 1).
Таблиця 1
Чутливкть патогешв 1-1 лшн до основних груп антимжробних препарат1в
(к1льк1сть чутливих штам1в (%))
Патогени 1-1 лшИ (n=30)
Антибютик H. influenzae (n=16) S. pneumoniae (n=13) M. catarrhalis (n=1)
Амп1цил1н
Амоксицил1н/ клавуланат
Цефотаксим Цефтриаксон
Цефеп1м
1м1пенем
Еритромщин
Кларитром1цин
Азитром1цин
Клшдамщин
Тетрацикл1н
15
(93,8 + 6,1)
16 (100,0)
16 (100,0)
16 (100,0)
16 (100,0)
16 (100,0)
NA
15
(93,8 + 6,1)
16 (100,0)
NA
10
(62,5 + 12,1)
Амтопенщилт NA
13 (100,0)
Цефалоспорини III поколшня
13 (100,0)
13 (100,0)
Цефалоспорин IVпоколшня
13 (100,0)
Карбапенем
13 (100,0)
Макролiди 12
(92,3 + 7,4) 12
(92,3 + 7,4) 12
(92,3 + 7,4)
Лткозамт 12
(92,3 + 7,4)
Тетрациклт
13 (100,0)
0
(0,0)
1
(100,0)
1
(100,0) 1
(100,0)
1
(100,0)
1
(100,0)
NA
1
(100,0) 1
(100,0)
NA
1
(100,0)
15
(50,0 + 9,1)
30 (100,0)
30 (100,0)
30 (100,0)
30 (100,0)
30 (100,0)
28
(93,3 + 4,6) 29
(96,7 + 3,3)
12
(92,3 + 7,4)
24
(80,0 + 7,3)
Моксифлоксацин
16 (100,0)
Фторхтолон
13 (100,0)
1
(100,0)
30 (100,0)
Таким чином, частота резистентносп штамiв S. pneumoniae до макроладв склала 7,7 + 7,4 %, що загалом не вiдрiзняеться вiд результат дослiджень iнших науковцiв, котрi вказують на коливання резистентностi вiд 7,4 до 19 % [6]. Виявлений нами штам, резистентний до 14- i 15-членного макроладв (еритро- й азитромщину вщповщно) та клiндамiцину, дае змогу вщнести його до М-фенотипу. З цього приводу слщ зазначити, що останнього часу щентифшуються штами, котрi одночасно е резистентними до ушх макролтв i клiндамiцину. Це може пояс-нюватись появою патогенiв, що володдать двома детермiнантами резистентностi - ermB- та mef-генами. Для MLSB-фенотипу, основою якого е наявнiсть ermB-гену, що кодуе фермент метiлазу, характерний високий рiвень повно1 перехресно1 резистентносп мiж 16-членними макролiдами, лiнкозамiдами та стрептограмшом. Для М-фенотипу з наявнютю mef-гену характерне ак-тивне виведення 14- й 15-членних макроладв за вiдсутностi впливу на 16-членш макролiди й лiнкозамiди. Таким чином, у сучасних позагос-пiтальних штамiв S. pneumoniae до ефлюксного мехашзму стiйкостi може приеднуватись i ме-ханiзм метилювання [6]. Для практичное' охорони здоров'я важливим наслщком цих процесiв може стати те, що якщо у 90-i роки минулого столiття по вiдношенню до штамiв, стiйких до ери-тромщину, азитромiцину та кларитромiцину, зберiгали активнють клiндамiцин i 16-членнi макролiди (стра-, джоза-, мiдекамiцин), то на сьогодш може спостерiгатися практично повна перехресна резистентнють мiж усiма макро-лщами й лiнкозамiдами. Не виключено, що надалi частка штамiв S. pneumoniae з вище-описаними характеристиками може поступово зростати.
Частота резистентностi позагосттальних шта-мiв H. influenzae до кларитромщину склала 6,25 + 6,05 %, до тетрациктну - 37,5 + 12,1 %, до ß-лактамних антибiотикiв (незахищеного амшо-пенiцилiну, цефалоспоришв I та II поколiнь) -6,25 + 6,05 %.
Оскiльки порiвняно iз стрептококом спектр природно1 чутливостi гемофшьно1 палички дещо вужчий, а основним мехашзмом стiйкостi ll до бета-лактамiв е продукцiя бета-лактамаз, що руй-нують амiнопенiцилiни, не впливають на цефа-лоспорини та е чутливими до iнгiбiторiв бета-лактамаз (клавуланату, сульбактаму) [7], при пiдозрi на гемофшьну iнфекцiю у хворих на ХОЗЛ найбшьш обгрунтованим е призначення або захищених амшопенщитшв (амоксици-
лiну/клавуланату), або цефалоспоришв III поко-лiння (цефотаксиму, цефтриаксону).
Стiйкiсть пневмококiв та гемофшьно1 палички до рестраторних фторхiнолонiв на сьогодш не е реальною проблемою ат для Роси, анi для Украши [2], що було шдтверджено й нашим дослiдженням.
Щодо грам-негативних паличок сiмейства Enterobacteriaceae (табл. 2), майже усi вони були резистентними до ампщилшу та усi (100,0 %) -чутливими до меропенему. До амоксициль ну/клавуланату були чутливими V штамiв сiмейства. При цьому була виявлена тенденщя до тдвищення чутливостi патогенiв до цефта-зидиму, цефоперазону, цефепiму, амшоглшо-зидiв у порiвняннi з амоксицилшом/клаву-ланатом (р > 0,05) та виявлений статистично достовiрно вищий рiвень чутливостi патогешв до меропенему й фторхiнолонiв (р < 0,05).
!ндивщуальний аналiз результапв дослiд-ження показав, що iз 6 штамiв K. pneumoniae, резистентних до амоксицитну/клавуланату, 1 штам був резистентним i до всiх шших ан-тибактерiальних препаратiв, крiм меропенему; 1 - резистентним до вшх вивчених препаратiв, крiм меропенему та амiноглiкозидiв (гента-мiцину, тобрамiцину, амшацину, втiм проявля-ючи до них слабку чутливють); 1 - стшким до цефалоспоринiв II-IV поколiнь; 1 штам - був додатково резистентним тшьки до амшогл> козидiв; 1 - мав знижену чутливiсть до амшогль козидiв при високiй чутливосп до усiх iнших препаратiв; 1 штам - додатково проявляв стш-юсть тiльки до цефуроксиму. Таким чином, було виявлено 3 (18,8 + 9,8) штами K. pneumoniae, що е продуцентами ß-лактамаз розширеного спектру (БЛРС), тобто ферментiв, котрi здатнi руйнувати цефалоспорини I-IV поколшь та азтреонам.
Штами K. pneumoniae, чутливi до амоксици-лiну/клавуланату, проявляли високу чутливють i до решти основних антимiкробних препаратiв.
Щодо E. coli, 1 штам був чутливим до усх вивчених антимшробних препаратiв; 1 - до ушх препаратiв, ^м амiнопенiцилiнiв; 1 - чутливим до ушх препаратiв, крiм ампiцилiну та амшо-глiкозидiв, при слабкiй чутливосп до амокси-цилiну/клавуланату та цефуроксиму; 1 - чутливим до ушх препаранв, крiм амiнопенiцилiнiв, цефуроксиму та цефтриаксону; 1 штам патогену, крiм амiнопенiцилiнiв, додатково проявляв стiй-юсть до цефуроксиму, а також мав слабку чутливють до цефалоспоришв III поколшня й амiноглiкозидiв, будучи чутливим лише до меропенему, цефешму та фторхшолошв.
Чутливкть штампв с1мейства Enterobacteriaceae до основних груп антимжробних препарат1в (к1льк1сть чутливих штам1в (%))
Антибютик K. pneumoniae (n=16) E. coli (n=5) Enterobacter spp. (n=3) Enterobacteriaceae (n=24)
Амшопенщилши
Амп1цил1н 0 1 0 1
(0,0) (20,0 + 17,9) (0,0) (4,2 + 4,1)
Амоксицилш/ 10 2 0 12
клавуланат (62,5 + 12,1) (40,0 + 21,9) (0,0) (50,0 + 10,2)
Цефалоспорин II поколшня
Цефуроксим 12 3 0 15
(75,0 + 10,8) (60,0 + 21,9) (0,0) (62,5 + 9,9)
Цефалоспорини III поколшня
Цефотаксим 13 5 1 19
(81,3 + 9,8) (100,0) (33,3 + 27,2) (79,2 + 8,3)
Цефтр1аксон 13 4 1 18
(81,3 + 9,8) (80,0 + 17,9) (33,3 + 27,2) (75,0 + 8,8)
Цефтазидим* 13 5 1 19
(81,3 + 9,8) (100,0) (33,3 + 27,2) (79,2 + 8,3)
Цефоперазон* 13 5 1 19
(81,3 + 9,8) (100,0) (33,3 + 27,2) (79,2 + 8,3)
Цефалоспорин IV поколшня
Цефетм* 13 5 1 19
(81,3 + 9,8) (100,0) (33,3 + 27,2) (79,2 + 8,3)
Карбапенем
Меропенем 16 5 3 24
(100,0) (100,0) (100,0) (100,0)
Амшоглкозиди
Гентамщин 14 4 2 20
(87,5 + 8,3) (80,0 + 17,9) (66,7 + 27,2) (83,3 + 7,6)
Тобрам1цин 14 4 2 20
(87,5 + 8,3) (80,0 + 17,9) (66,7 + 27,2) (83,3 + 7,6)
Ам1кацин 14 4 2 20
(87,5 + 8,3) (80,0 + 17,9) (66,7 + 27,2) (83,3 + 7,6)
Фторхшолони
Офлоксацин 15 5 3 23
(93,8 + 6,1) (100,0) (100,0) (95,8 + 4,1)
Ципрофлоксацин 14 5 3 22
(87,5 + 8,3) (100,0) (100,0) (91,7 + 5,6)
Левофлоксацин 16 NA NA 16
(100,0) (100,0)
Примака: * - цефалоспорини, активнi по вщношенню до P. aeruginosa
Щодо Enterobacter spp., 1 штам був чутливим харкотиння хворих на ХОЗЛ, до основних груп
лише до меропенему та фторхшолошв, 1 - до антимшробних препара^в була досить високою
меропенему, фторхшолошв та амшоглшозищв, 1 (табл. 3). Статистично достовiрноl рiзницi в
- до ушх препаратiв, крiм амiнопенiцилiнiв та чутливосп патогену до вивчених антимiкробних
цефалоспорину II поколiння (табл. 2). засобiв виявлено не було (р > 0,05).
Чутливють штамiв S. aureus, видшених iз
Чутливкть S. aureus до основних груп антимжробних препарат1в (к1льк1сть чутливих штам1в (%))
Антиб1отик
S. aureus (n=13)
Пенщилт, резистентний до пенщилтази Оксацилш
Захищений амтопенщилт
Амоксицил1н/клавуланат
Цефалоспорини I поколтня
Цефазолш
Цефалексин
Цефалоспорин II поколтня Цефуроксим
Цефалоспорин III поколтня Цефтриаксон
Цефалоспорин IV поколтня
Цефегам
Карбапенем
1мшенем/Меропенем
Макролiди
Кларитромщин/Азитромщин
Амтоглтозиди
Гентам1цин
Тобрам1цин
Амжацин
Глкопептид
Ванком1цин
Фторхтолони Офлоксацин
12 (92,3 + 7,4)
10 (76,9 + 11,7)
12 (92,3 + 7,4) 12 (92,3 + 7,4)
12 (92,3 + 7,4)
12 (92,3 + 7,4)
13 (100,0)
13 (100,0)
11 (84,6 + 10,0)
11 (84,6 + 10,0) 11 (84,6 + 10,0) 11 (84,6 + 10,0)
13 (100,0)
10 (76,9 + 11,7) 10 (76,9 + 11,7)
Iндивiдуальний аналiз показав, що до окса-цилiну був резистентним лише 1 позагосш-тальний штам S. aureus. До ванкомщину вс штами були чутливими.
Привернуло увагу те, що серед щентифь кованих мiкроорганiзмiв був 1 позагосштальний штам стафiлококу, резистентний практично до ушх вивчених антимшробних препаратiв (у тому числi й до оксацилiну), крiм цефепiму, iмiпенему та ванкомiцину. 1 штам S. aureus виявився стш-ким до макроладв, амiноглiкозидiв, фторх1но-лонiв I поколшня та слабо чутливим до амокси-цилiну/клавуланату, цефазолiну, цефуроксиму. Ще 2 штами були резистентними до амокси-цилiну/клавуланату, один iз них - додатково й до раншх фторхшолошв. Решта позагоспiтальних штамiв патогену були чутливими до основних груп лшарських засобiв.
Чутливiсть видiлених iз харкотиння хворих на ХОЗЛ штамiв P. aeruginosa наведена у таблищ 4.
Хоча жоден патоген не був чутливим до за-хищеного амiнопенiцилiну, проявляючи природ-ну резистентнiсть, до тшарцилшу/клавуланату чутливими виявилося близько половини штамiв мiкроорганiзму, що вказуе на дуже низьку актившсть цих препаратiв вщносно псевдо-монади та вiдповiдаe даним шших авторiв [8].
Щодо чутливостi видiлених штамiв до шших антимшробних препаратiв, був iдентифiкований 1 штам, чутливий лише до цефтазидиму, пефлоксацину та слабо чутливий до амшогль козидiв. Решта штамiв P. aeruginosa проявляла високу чутливють до препара^в, крiм цефо-таксиму та цефтрiаксону (достовiрнiсть рiзницi чутливостi штамiв до цефотаксиму й цеф-триаксону у порiвняннi з чутливiстю до цефта-зидиму, цефоперазону, цефепiму, карбапенемiв, амшоглшозцщв та раннiх фторхiнолонiв стано-вила р < 0,05).
Чутливкть P. aeruginosa дo ochoehhx груп aнтимiкрoбних прeпaрaтiв (кшьккть чутливих штaмiв (%))
Aнтибioтик
P. aeruginosa (n=9)
Захищений амтопенщилт
Aмoкcмцилш/клaвулaнaт
Захищений карбоксипенщилт
Tiкaрцилш/клaвулaнaт
Цефалоспорин III поколтня
Цeфoтaкcим
Цeфтриaкcoн
Цeфтaзмдим*
|e(onepa3oH*
Цефалоспорин IVпоколтня
Цeфeпiм*
Карбапенем
iMineHeM/MeponeHeM
Амтоглтозиди
TemaMi^H
Toбрaмiцин
Aмiкaцин
Фторхтолони
Oфлoкcaцин
llMiipo(|).iok4'aiiiiii
Пeфлoкcaцин
0 (0,0) 4 (44,4 i 16,6)
3 (33,3 i 15,7)
4 (44,4 i 16,6)
9 (100,0)
5 ^,9 i 10,5)
S (SS,9 i 10,5)
S ^,9 i 10,5)
9 (100,0) 9 (100,0) 9 (100,0)
S ^,9 i 10,5) S ^,9 i 10,5) 9 (100,0)
Прим1тка: * - цефалоспорини, активш по вiдношенню до P. aeruginosa.
При порiвняннi рiвня резистентностi пато-генiв 2-ï лiнiï, видiлениx iз харкотиння хворих на ХОЗЛ, y мiкрооргaнiзмiв сiмействa Enterobacte-riaceae загалом виявилась досить висока резистентнють до aмоксицилiнy/клaвyлaнaтy та дещо нижча - до цефтрiaксонy, y S. aureus -
середнього рiвня резистентнють до амокси-цилiнy/клaвyлaнaтy та ципрофлоксаци^, а y P. aeruginosa - високий рiвень резистентностi до цефтрiaксонy при aбсолютнiй вiдсyтностi чутливосп до aмоксицилiнy/клaвyлaнaтy (рис.).
Пoрiвняльний |)iiicni> рeзиcтeнтнocтi (%) пaтoгeнiв 2-ï лiнïi, видiлeних i3 хирич^тиння хвйрих Ha ХОЗЛ
Таким чином, за умов розвитку шфекцшного загострення ХОЗЛ у тих хворих, у яких при стабшьному переб^у захворювання зазвичай немае ознак колошзацп НДШ бактерiальними патогенами, найбiльш вiрогiдними етюлопчними чинниками його можуть бути H. influenzae та/або S. pneumoniae; M. catarrhalis е досить рщким мiкроорганiзмом i суттево не впливае на статистику щентифшацп мiкроорганiзмiв. Оскiльки ж на практищ питання вибору антимiкробного препарату постае перед лшарем досить гостро й потребуе термшового прийняття рiшення, а часу (школи - й можливостей) на iдентифiкацiю патогену немае, найбшьш обгрунтованою е рекомендацiя призначення препара^в, котрi будуть ефективними по вщношенню як до стрептококу, так i до гемофшьно! палички. Враховуючи отримаш нами результати реп-онально! чутливосп цих патогенiв, а також аналiзуючи лiтературнi данi щодо !х природно! чутливостi, природно! резистентностi (або низь-ко! чутливостi) та набуто! (вторинно!) резис-тентностi [3, 8], при проведенш емшрично! антимшробно! терапп вищезазначено! категорп хворих препаратами 1-го ряду слщ вважати захищенi амiнопенiцилiни (амоксицитн/клаву-ланат), препаратами 2-го ряду - пероральш цефалоспорини II (цефуроксим аксетил, цефа-клор) та III поколшь (цефiксим), при тяжкому загостреннi - парентеральш цефалоспорини III поколiння (цефотаксим, цефтриаксон). Альтерна-тивними препаратами слщ вважати макролiди та респiраторнi фторхшолони для перорального прийому. Застосування тетрациклжв е обме-женим у зв'язку з високою регюнальною резис-тентнютю до них H. influenzae, а макроладв -може бути стриманим перш за все у зв'язку з появою нових генних механiзмiв резистентносп S. pneumoniae та рекомендуватися здебшьшого при пiдозрi на iнфекцiю, викликану атиповими патогенами.
У тих хворих на ХОЗЛ, у яких при стабшьному переб^у захворювання зазвичай е ознаки колошзацп НДШ бактерiальними патогенами (найчастше - мшрооргашзмами сiмейства Enterobacteriaceae, у певно! категорп хворих -S. aureus або P. aeruginosa) при розвитку шфекцшного загострення вщбуваеться по суп 2 процеси: гостре запалення за участ патогешв 1-! лшп та загострення хрошчного запального процесу з активацiею колошзовано! флори 2-! лшп. У зв'язку з цим емтрична антибак-
терiальна терашя повинна бути направлена як на один процес, так i на шший.
Враховуючи данi попередшх дослiджень, рекомендацп нацiональних i мiжнародних регла-ментуючих документiв [5, 8, 10], особливост регiональноi чутливостi мiкроорганiзмiв шмей-ства Enterobacteriaceae , а також той факт, що серед них найчаспше НДШ колонiзуe K. pneumoniae, при проведенш емшрично! анти-мшробно! терапп вищезазначенiй категорп хворих шд час загострення патологiчного процесу препаратами 1-го ряду можна вважати захищеш амшопенщилши (амоксицилiн/клавуланат), препаратами 2-го ряду - ресшраторш фторхшолони для перорального прийому або цефалоспорини III-IV поколiнь. У якостi альтернативних пре-паратiв, особливо при тяжкому переб^у загос-трень, можна застосовувати амшоглшозиди або карбапенеми (меропенем).
При усуненнi шфекцшних загострень у хворих на ХОЗЛ з колошзащею НДШ S. aureus препаратами 1-го ряду можуть розглядатись захищеш амшопенщилши (амоксицитн/клаву-ланат), препаратами 2-го ряду - пероральш цефалоспорини II поколшня (цефуроксим аксетил, цефаклор), альтернативними лшарськими засо-бами - фторхшолони.
При лшуванш загострень патолопчного процесу у хворих на ХОЗЛ з постшною колошзащею НДШ P. aeruginosa слщ надати перевагу цефалоспоринам III-IV поколiнь з антисиньогншною активнiстю (цефтазидим, це-фоперазон, цефешм) або респiраторним фторх> нолонам, можна у комбшацп з амшогакозидом. Альтернативними лiкарськими засобами при цьому можуть бути карбапенеми.
ВИСНОВКИ
1. Клшчний перебiг iнфекцiйного загострення ХОЗЛ та наслщки його залежать вщ наявностi чи вщсутносп бактерiальноi колошзацп НДШ патогенами 2-i лшп у стабiльну фазу захворювання.
2. При призначенш емшрично! антибакте-рiальноi терапii хворому на ХОЗЛ у фазу загострення патолопчного процесу необхщно враховувати можливють наявност у нього бактерiальноi колонiзацii НДШ у стабшьну фазу.
3. При виборi антибактерiального препарату необхщно орiентуватися на регiональну чутли-вiсть та резистентшсть патогенiв не тiльки 1-i, але й 2-i лiнii.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Емельянов, А.В. Диагностика и лечение обострений хронической обструктивной болезни легких [Текст] / А. В. Емельянов // Русский медицинский журнал. - 2005. - № 4. - С. 183-189.
2. Козлов, Р.С. Антибиотикорезистентность среди Streptococcus pneumoniae в России в 1999-2005 гг.: результаты многоцентровых проспективных исследований ПеГАС-I и ПеГАС-II [Текст] / Р.С. Козлов [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2006. - № 8. - С. 33-47.
3. Крюков, А.И. Антибактериальная терапия острого воспаления в оториноларингологии [Текст] / А.И. Крюков, А. Б. Туровский // Справочник поликлинического врача. - 2005. - № 1. - С. 49-52.
4. Лапач, С.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Exel [Текст] / С. Н. Лапач, А.В. Губенко, П.Н. Бабич - К.: Морион, 2000. - 320 с.
5. Про затвердження ктшчних протокол1в на-дання медично1 допомоги за спещальнютю «Пульмо-нолопя» [Текст] : Наказ МОЗ Укра1ни № 128 ввд 19.03.2007 р. / Мшютерство охорони здоров'я Украни. - Кив, 2007. - 146 с.
6. Сидоренко С.В. Тенденции в распространении антибиотикорезистентности среди возбудителей вне-больничных инфекций на территории Российской Федерации [Текст] / С.В. Сидоренко // Consilium Me-dicum. - 2007. - Т. 9, № 1. - С. 75-79.
7. Филимонова, О. Ю. Антибиотикорезистентность штаммов Haemophilus influenzae, выделенных в Москве с 2002 по 2004 г. [Текст] / О. Ю. Филимонова [и др.] // Антибиотики и химиотерапия. - 2004. - № 49. - С. 14-21.
8. Яковлев, С.В. Современная антимикробная терапия [Текст] / С.В. Яковлев, В. П. Яковлев // Consilium Medicum. - 2007. - Т. 9, № 1. - С. 4-74.
9. Ячшк, А.1. Хрончне обструктивне захворю-вання легень: етюлопя, дiагностика, ктшка, л^ван-ня [Текст] / А. I. Ячшк // Журнал практичного лжаря. - 2004. - № 4. - С. 21-26.
10. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease [Text]. - Copyright 2006 MCR VISION, Inc.
11. Hill, A.T. Association between airway bacterial load and markers of airway inflammation in patients with stable chronic bronchitis [Text] / A. T. Hill [et al.] // American J. Medicine. - 2000. - Vol. 109. - P. 288-295.
12. Hirschmann, J.V. Do bacteria cause exacerbation of COPD? [Text] / J. V. Hirschmann // Chest. - 2000. -Vol. 118. - P. 193-203.
13. Murphy, T. F. The role of bacteria in exacerbations of COPD - a constructive view [Text] / T. F. Murphy, S. Sethi, M. S. Niederman // Chest. - 2000. -Vol. 118. - P. 204-209.
14. Persistent colonization by Haemophilus influen-zae in chronic obstructive pulmonary disease [Text] / T. F. Murphy, A. L. Brauer, A. T. Schiffmacher, S. Sethi // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. - 2004. - Vol. 170. - P. 266-272.
15. Soler, N. Airway inflammation and bronchial microbial patterns in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease [Text] / N. Soler [et al.] // Eur. Respiratory J. - 1999. - Vol. 14. - P. 1015-1022.
УДК 616.12-008.333.1:616.831]-036.81:611.018.74-008.6:615.22
1.Л. Кечин, В.А. BÍ3Íp, В.В. Нагорний
ВПЛИВ Н1ТРОПРУСИДУ НАТР1Ю У БУКАЛЬН1Й Л1КАРСЬК1Й ФОРМ1 НА ПЕРСИСТЕНЦ1Ю НЕЙРОГУМОРАЛЬНИХ МАРКЕР1В ДИСФУНКЦП ЕНДОТЕЛ1Ю ТА ФУНКЦ1ОНАЛЬНО1 АКТИВНОСТ1 ТРОМБОЦИТ1В У ХВОРИХ НА АРТЕР1АЛЬНУ Г1ПЕРТЕНЗ1Ю З НЕУСКЛАДНЕНИМИ Г1ПЕРТЕНЗИВНИМИ ЦЕРЕБРАЛЬНИМИ I КАРД1АЛЬНИМИ КРИЗАМИ
Запоргзький державний медичний утверситет
Ключовi слова: артергальна гтертензгя, кард1альний криз, церебральний криз, натрт нтропрусид, плгвки букальнi Key words: arterial hypertensia, cardial crisis, cerebral crisis, sodium
nitroprusid, membranulas bucalis
Резюме. Натрия нитропрусид в форме букальных пленок «Нипруцел» уменьшает агрегацию тромбоцитов на фоне снижения содержания фибриногена у больных с церебральными и кардиальными гипер-тензивными кризами. При кардиальных кризах «Нипруцел» достоверно увеличивает время достижения максимальной агрегации, что свидетельствует о дезагрегационном действии исследованной лекарственной формы натрия нитропрусида. На основе этих данных можно рекомендовать применение «Нипруцела» у больных артериальной
