CC BY
10
12. Johnson J.J.The use of laparoscopy in the diagnosis and treatment of blunt and penetrating abdominal injuries: 10-year experience at a level 1 trauma center / J.J. Johnson, T. Garwe, A.R. Raines [et al.] // Am J Surg. - 2013. - Vol. 205. - P. 317-321.
13. Sosa J.L.Negative laparotomy in abdominal gunshot wounds: Potential impact of laparoscopy / J.L. Sosa, M. Baker, I. Puente [et al.] // J Trauma. -1995. - Vol. 38. - P. 194-197.
Реферат
ОСОБЛИВОСТ1 Д1АГНОСТИЧНИХ ТА Л1КУВАЛЬНИХ ЛАПАРОСКОП1ЧНИХ ВТРУЧАНЬ У ХВОРИХ 13 ЗАКРИТОЮ ТРАВМОЮ
ЖИВОТА
Лавршенко А.С.
Ключовi слова: тонка та товста кишка, лапароскотя, закрита травма живота, гемостаз, кровотеча, перитонит.
У ДУ "1нститут загальноТ та невщкладноТ' х1рурги iM. В.Т. Зайцева НАМН УкраТни" за перюд з 2010 по 2017 рр. перебувало на лкуванш 96 потерптих iз закритою травмою живота та iзольованою травмою ШКТ та бриж1, з них 27 патентам вдалося виконати лапароскошчне ушивання рани ШКТ, а також ревiзiю та дренування гематоми бриж^ що дозволило скоротити шсляоперацшы ускладнення на 7,7 %, а середнiй лiжко-день на 3 доби.
Summary
CHARACTERISTICS OF DIAGNOSTIC AND CURATIVE LAPAROSCOPIC INTERVENTIONS IN PATIENTS WITH BLUNT ABDOMINAL TRAUMA Lavrinenko A.S.
Key words: small and large intestines, laparoscopic intervention, blunt abdominal trauma, haemostasis, bleeding, peritonitis.
The research institution " V.T. Zaytsev Institute of General and Urgent Surgery", National Academy of Medical Sciences of Ukraine provided the treatment of 96 sufferer with closed abdominal trauma and isolated injury of the gastrointestinal tract and mesentery for period from 2010 to 2017. 27 patients were performed laparoscopic suturing of wounds of gastro-intestinal tract, as well as investigation and drainage of hematomas of the mesentery that allowed to reduce complications by 7,7 %, and to shorten the middle period of hospital staying by 3 days.
УДК: 612.015.11:616-052:[616.379-008.64-06:616.34]-085 Мандрика Я.А.
ОСОБЛИВОСТ1 ПРООКСИДАНТНО-АНТИОКСИДАНТНОГО СТАТУСУ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ Д1АБЕТ, УСКЛАДНЕНИЙ ЕНТЕРОПАТ1СЮ, В ДИНАМ1Ц1 ПАТОГЕНЕТИЧНОГО Л1КУВАННЯ
ВДНЗ Украши «Украшська медична стоматолоична акаде1^я», м. Полтава
Тривалий nepe6ia цукрового д/абету (ЦД) призводить до зростання частоти формування вторин-них уражень органiв i систем. Д/абетична ентеропат/я представляв собою одне /з найб/льш час-тих уражень шлунково-кишкового тракту при ЦД. Мета - досл/дити динамку зм/н прооксидантно-антиоксидантного статусу, системи оксиду азоту у хворих на ЦД 2-го типу, ускладнений д/абе-тичною ентеропат/ею у поеднанн/ з синдромом надм/рного бактер/ального росту (СНБР), на фон комплексного патогенетичного л/кування. Матер/али i методи. До досл/дження включено 126 хворих на ЦД 2-го типу /з наявн/стю д/абетичноУ ентеропат/У, асоц/йованою з СИБР. Запропонований розпод/л на групи: 1-А (n=36) - базисна терап/я / симб/тер 1 саше 1 раз на день, 21 день; 1-В (n=36) -базисна терап/я / рифакс/м/н 400 мг 2 рази на день, 5 дн/в, пот/м - симб/тер 1 саше 1 раз на день, 21 день; ll-А (n=26) - схема, аналог/чна 1-А п/дгруп/; ll-В (n=28) - схема, аналог/чна 1-В п/дгруп/. Ре-зультати досл/дження. Призначення симб/теру як монотерап/У СНБР дозволило нормал/зувати м/к-роб/оценоз тонкоУ кишки у 24 (66,6%) пац/ент/в з перевагою закреп/в та у 17 (65,4%) хворих з перевагою д/ареУ. На фон/ посл/довного призначення рифакс/м/ну / симб/теру в/дм/чалось усунення СНБР у 31 (86,1%) хворих з перевагою закреп/в, / у 26 (92,9%) пац/ент/в з перевагою д/аре'У. Нормал/зац/я м/кроб/оценозу супроводжувалась зменшенням прояв/в прооксидантно-антиоксидантного дисбалансу, а також усунути дисбаланс у систем/ оксиду азоту. Висновки. Л/кування хворих на ЦД 2-го типу повинно бути комплексним / передбачати корекц/ю вуглеводного обм/ну, а також симптоматич-ну терап/ю ускладнень, що дозволяв впливати на пров/дн/ ланки Ух патогенезу. Кпючов1 слова: цукровий д1абет, ентеропата, синдром надм1рного бактер1алыного росту, перекисне окисления л1пщ1в, оксид азоту. Стаття е фрагментом НДР «Розробка нових метод/в проф/лактики, л/кування та реаб/л/тацп захворювань орган/в трав-лення у хворих з пол/морб/дною патолог/ею на п/дстав/ вивчення патогенетичних ланок формування синтроп/i». Шифр та номер держреестрац/i' теми: 0111 U 004881.
Цукровий дiабет (ЦД) продовжуе залишатисы складною медично-со^алыною проблемою в усыому свт. Ктыкюты хворих на ЦД в середныому складае до 4-7% загалыноТ популяцп i з ч^кою тенден^ею до зростання розповсюдженост захворювання iз вком, яка сягае у вiцi старше 65 рош 10-15% [1,3,6,7]. За даними ВООЗ на початку 21 стол^тя ктыкюты хворих на ЦД у свт досягла 175 млн., iз них 18 млн. хворих на ЦД I типу i 157 млн. хворих на ЦД 2-го типу [6,7]. За прогнозами експер^в кты-
KiCTb хворих на ЦД до 2030 року зросте до 366 млн. oci6 [1,3,5,6,7].
Тривалють nepe6iry ЦД супроводжуеться розвитком ускладнень з боку рiзних органiв i систем, в тому чи^ i шлунково-кишкового тракту (ШКТ) [1]. До 75% хворих на ЦД перюдично виявляють рiзнi гастроiнтестинальнi симптоми, що значно бтьше нiж у популяцiï в цтому [1,5]. Ураження ШКТ на фон ЦД пов'язанi в першу чергу з порушенням його моторно-евакуаторноï функци, в основi якоï лежить дь абетична автономна нейропатiя. Так, спостер^аеться зниження тонусу нижнього стравохiдного сфшк-теру iз розвитком гастроезофагеального рефлюксу, зниження тонусу i гiпокiнез шлунку, що супроводжуеться порушенням евакуаци його вмiсту i розвитком гастростазу [7]. Ураження тонкоï кишки у хворих на ЦД характеризуеться зниженням перистальтично!' активности розвитком кишечно!' псевдообст-рукцiï, синдрому надмiрного бактерiального росту (СНБР), дiареею, стеатореею, а товстоГ кишки - п-покшетичними порушеннями з розвитком закрепiв до шертно1 товсто1 кишки [6,7]. Окрiм дiабетичноï автономноï нейропатiï гiпо- i ппермоторш змiни ШКТ пов'язанi з рiвнем глiкемiï, мiкроангiопатiями тканин шлунку, порушеннями синтезу гормошв i шкретишв, а також електролiтними зсувами, як зумовле-нi уремiчним i кетоацидотичним станами [5].
В патогенезi розвитку ускладнень ЦД провiдну роль в^грають процеси вiльнорадикального окис-лення, як активуються на тлi альтернативних шляхiв перетворення глюкози та внаслщок аутоокис-лення глюкози [1,5]. Агресивн вiльнi радикали сприяють нейтралiзацiï молекули оксиду азоту (NO) в реакци утворення пероксиштриту (OONO-) за участ iндуцибельноï форми синтази NO (NOS) [2,4,11,12,15,16]. В умовах оксидативного стресу вщбуваеться спрощення молекулярного кисню до су-пероксиданiон радикалу (O2-^). Останнш вступае в реакцiю з NO, в результат якоï утворюеться ONOO-, а також взаемодiе з супероксиддисмутазою (СОД) з перетворенням у перекис водню (H2O2) [8,9,10,13,18]. ^м цього, на фонi активацiï альтернативних шляхiв перетворення глюкози, а саме по-лiолового шунта, вiдбуваеться зниження експреси ендотолiальноï форми NOS i, вщповщно, синтезу NO. Виснаження NO призводить до порушення ендотелш-залежно1 вазодилятаци та розвитку ендоте-лiальноï дисфункци у хворих на ЦД [14,17]. Таким чином, комплекс гастроштестинальних розладiв на фонi ЦД розвиваеться за участю низки патогенетичних механiзмiв, найбтьш вагомим можна вважати дисфункцiю ендотелю
Вториннi ураження кишечника належать до найбтьш частих дiабетичних ускладнень, що значно попршують якiсть життя дано1 категорiï пацiентiв. Додатковим патогенетичним мехашзмом у даному випадку являються порушення мiкробiоценозу кишечника, якi формуються на ™i метаболiчних та мо-торних змш. Згiдно наших спостережень, СНБР досить часто супроводжуе дiабетичну ентеропатю Зростання концентрацiï фекальноï анаеробноï мiкрофлори у тонкiй кишцi може потенцшвати морфо-логiчнi i функцiональнi змши останньоï, а також сприяти зростанню рiвня ендотоксемiï, яка служить додатковим пусковим фактором до продукци прозапальних цитокыв, активацiï вiльнорадикального окислення i ендотелiальноï дисфункцiï.
Мета дослiдження
Дослщити динамiку змiн прооксидантно-антиоксидантного статусу, системи оксиду азоту у хворих на Цд 2-го типу, ускладнений дiабетичною ентеропа^ею у поеднаннi з СНБР, на фон комплексного патогенетичного лкування.
Матерiали i методи
Обстежено 187 хворих на ЦД 2-го типу iз наявнютю дiабетичноï ентеропатiï, як знаходилися на санаторно-курортному лкуванш у санаторiï „Березовий гай" (м. Миргород), iз них 108 (57,7%) жшок та 79 (42,3%) чоловшв, середнiй вiк хворих становив 56,9±5,41 рокiв. Тривалiсть ЦД 2-го типу склала 11,8+2,91 рокiв. За даними амбулаторних карт, у вах па^ен^в зафiксована наявнiсть дiабетичноï ен-теропати. До контрольноï групи увiйшли 22 практично здорових особи вком 22,8+3,1 роки, iз них 12 (54,5%) жшок та 10 (45,5%) чоловтв.
З метою визначення ролi СНБР у патогенезi ентеропатiï на фон ЦД 2-го типу всiм хворим проводили дихальний водневий тест (ДВТ) з лактулозою. Методика проведення ДВТ полягала у вимiрюван-н концентраци водню у пов^, яке видихае патент пiсля навантаження лактулозою. Розчин лактуло-зи готовили шляхом розведення 1 пакетику (10 г порошку), що мютить 9,5 г лактулози, у 250 мл води. Натще виконували вимiрювання базального рiвня концентраци водню, пюля чого патент випивав розчин лактулози. Повторы дослщження концентраци водню проводились на 15, 30, 60, 90, 120 хвилинах i при необхщносп - на 150 та 180 хвилинах тесту. Тест вважався позитивним при пщвищены концентраци водню вище 20 ppm на 30 хвилин вимiрювання.
За результатами ДВТ СНБР дiагностовано у 126 (67,4%) па^етчв, i, вщповщно, вщсутнють СНБР спостер^алась у 61 (32,6%) хворих. До подальшого дослщження включали па^етчв iз дiабетичною ентеропатiею, що асоцiйована iз СНБР. В залежностi вiд особливостей кл^чно1 картини, а саме наяв-ностi переваги синдрому закрепу або дiареï, пацiенти були розподiленi на 2 групи:
I (n=72) - хворi на ЦД 2-го типу з ентеропа^ею, асоцiйованою з СНБР, з перевагою закрешв.
II (n=54) - хворi на ЦД 2-го типу з ентеропа^ею, асоцiйованою з СНБР, з перевагою дiареï.
Па^етчв обстежували двiчi: перед включенням у дослщження та на 21-й день. Проводили контроль стану вуглеводного обмшу за концентра^ею глюкози у сироватц кровi натще та постпрандiаль-ноï, С-пептиду за допомогою апарату CGMS MMT-71002W MEDTRONIK MiniMed (^A). Дослiджyвали активнiсть процесiв перекисного окислення лт^фв (ПОЛ) за концентра^ею реактантiв тюбарб^уровоГ кислоти (ТБК-реактантiв), системи антиоксидантного захисту ^ОЗ) - за активнютю СОД сироватки кровi. Стан системи NO вивчали за рiвнем стабтьних метаболiтiв оксиду азоту - штрит-анюшв [NO2]- i за активнютю сумарно!' NOS сироватцi кровi. Отриман результати бiоxiмiчниx дослiджень обробляли методом варiацiйноï статистики Стьюдента та Фшера за пiдраxyнком середнього значення для кожного варiацiйного ряду (М), середньоквадратичного вщхилення, середньоГ помилки (m). Статистична об-робка показникiв проводилась на персональному комп'ютерi Pentium 5 з використанням таблиць Microsoft Office Excel - 2007 (COA).
З метою медикаментозно1 корекцп пперглкемм xворi отримували препарати: метформiн у виглядi монотерапiï - 43 (34,1%) па^етчв, комбiнацiю метформiн i похщних сyльфонiлсечовини - 41 (32,5%), метформш i iнгiбiтори дипептидилпептидази-4 (ДПП-4) - 30 (23,8%), метформш i шпбп~ори натрш-глюкозних ко-транспортерiв 2-го типу (SGLT2) - 12 (10,3%) хворих.
Bраxовyючи патогенетичну роль дiабетичноï полшейропатп у розвитку уражень кишечника на фон ЦД 2-го типу, ва пацiенти отримували базисну терапiю, до складу яко1 входила б-лiпоева кислота (б-ЛК) у дозi 600 мг/добу внутршньовенно на 200 мл розчину хлориду натрш 0,9% протягом 10 дшв iз подальшим переходом на пероральний прийом по 1 капсyлi 600 мг вранц на весь перюд лiкyвання з рекоменда^ею продовження прийом препарату до 60 дшв.
У залежностi вiд запропонованоГ схеми корекцiï СНБР хворих було розподтено на 4 пiдгрyпи: I-A (n=36) - призначено базисну терашю i симбiтер 1 саше 1 раз на день, 21 день; I-B (n=36) - призначено базисну терашю i рифашмш 400 мг 2 рази на день, 5 дшв, по™ - симб^ер 1 саше 1 раз на день, 21 день; II-A (n=26) - призначено базисну терашю i симб^ер 1 саше 1 раз на день, 21 день; II-B (n=28) -призначено базисну терашю, рифашмш 400 мг 2 рази на день, 5 дшв, по™ призначали симб^ер 1 саше 1 раз на день, 21 день.
Результати до^дження та ïx обговорення
До початку лкування у вах обстежених хворих на ЦД 2-го типу з ентеропа^ею, асоцшованою з СНБР, стан вуглеводного обмшу знаходився у стаж субкомпенсацп. Так, концентра^я глюкози натще перевищувала показники практично здорових в I-A i I-B шдгрупах в 2,25 рази, а II-A i II-B шдгрупах - в 2,2 рази (р<0,05) (табл. 1).
Рiвень постпрандiальноï глкеми пiдвищyвався в I-A i II-B шдгрупах в 2,5 рази, а в II-A i II-B шдгрупах в 2,4 i 2,6 рази вщповщно (р<0,05) порiвняно з нормою (табл. 2). Паралельно показник С-пептиду збн льшувався в шдгрупах I-A, II-A, II-B в 2,7 рази i в I-B пщгруп - в 2,6 рази (р<0,05) у порiвняннi з практично здоровими особами (табл. 2). Даш змши вуглеводного обмшу у групах порiвняння свщчать про не-обхщнють iндивiдyального проведення корекцiï цyкрознижyвальноï терапп з метою стабiлiзацiï показ-ниш. Bсiм пацiентам диференцiйовано було призначено цукрознижувальш препарати (метформiн як монотерашя, комбiнацiю метформiнy i поxiдниx сульфошлсечовини, метформiн i ДПП-4, метформiн i SGLT2) пщ динамiчним контролем показникв глiкемiï натще, постпрандiальноï глiкемiï та С-пептиду.
До початку комплексного лкування у па^етчв всix пiдгрyп була виявлена пщвищена активнiсть ПОЛ, яка характеризувалась зростанням концентрацп ТБК-реактантiв у сироватц кровi у пiдгрyпаx I-A i I-B з перевагою закрепу в 1,6 i 1,5 рази вщповщно (р<0,01), а у шдгрупах II-A i II-Б з перевагою дiареï в 1,7 рази (р<0,01) порiвняно з нормою (табл. 2), тобто активнють продукци вiльниx радикалiв залежала переважно вiд тяжкост ЦД 2-го типу.
Таблиця 1
Показники вyглеводного о6мну до та псля л^вання y пацieнтiв i3 ЦД 2-го типy з ентеропатieю, асо^йованою з СНБР
Групи хворих Глюкоза натще, ммоль/л Постпрандiальна глiкемiя, ммоль/л С-пептид, нг/мл
Практично здоровi (n=22) 4,3±0,31 5,3 ±0,39 1,80±0,42
I-A До лiкyвання 9,69±1,81* 13,1 ±1,22* 4,83±0,49*
(n=36) Пiсля лiкyвання 6,64±0,71** 8,33±1,12** 4,427±0,85
I-B До лкування 9,71±1,95* 12,7±1,29* 4,73±0,59*
(n=36) Пiсля лiкyвання 6,56±0,69** 8,27±1,08** 4,52±0,99
II-A До лiкyвання 9,53±1,73* 13,1 ±1,24* 4,94±0,77*
(n=26) Пюля лiкyвання 6,38±0,45** 8,53±1,22** 4,56±0,83
II-B До лiкyвання 9,47±1,93* 13,7±1,14* 4,82±0,69*
(n=28) Пiсля лкування 6,42±0,55** 8,67±1,18** 4,62±0,91
Примiтка:* - р<0,05 - достовiрнi вiдмiнностi м'ж показниками в грyпаx хворих до л^вання та практично здоровими; ** -р<0,05 - достовiрнi вiдмiнностi мiж показниками в грyпаx хворих до та псля л^вання.
Паралельно в^^чалось зменшення активност ферменпв АОЗ bcíx обстежених хворих. PiBeHb СОД знижувався у сироватц кровi па^енпв 1-А i ll-В пщгруп в 1,48 рази (р<0,01), в у хворих 1-В i 11-А пщгруп в 1,46 i 1,5 рази (р<0,01) вiдповiдно порiвняно з показниками практично здорових оаб (табл. 2).
Отже, у bcíx обстежених хворих на фон тривалого nepe6iry ЦД 2-го типу мало мюце виснаження фер-менпв АОЗ, що пiдтверджуe активнiсть у дано!' категорп пацieнтiв процесiв втьнорадикального окис-лення. Останнi вiдiграють вагому роль у патогенезi як ЦД, так i формуванн його ускладнень, в першу чергу мiкро- i макроангюпатш та полшейропати' з порушенням мiкроциркуляцiï i шервацп всiх оргашв i систем, в тому чи^ i ШКТ на всьому його протязi [1,5,6].
Висока активнiсть ПОЛ потенцшвала порушення у системi NO, як характеризувались зростанням активностi сумарно!' NOS у сироватцi кровi хворих 1-А пiдгрупи в 2,5 рази, 1-В - в 2,4 рази (р<0,001) та у пацieнтiв ll-А i 11-В пiдгруп - в 2,8 рази (р<0,001) порiвняно з нормальними значеннями (табл. 3), що можна пояснити посиленням експресп шдуцибельно!' форми NOS в умовах оксидативного стресу [14].
Таблиця 2
Показники втьнорадикального окислення та антиоксидантного захисту до та пiсля лкування у nau,ieHmie Í3 ЦД 2-го типу з
ентеропат'ею, асо^йованою з СНБР
Групи хворих ТБК-реактанти, ммоль/л СОД, Уо
Практично здоровi (n=22) 8,16±0,92 0,95±0,031
1-А До лiкування 12,9±1,07* 0,64±0,022*
(n=36) Пiсля лiкування 10,2±0,79 0,75±0,026**
1-В До лкування 12,6±1,01* 0,65±0,026*
(n=36) Пiсля лiкування 9,10±0,78** 0,86±0,019**
ll-А До лiкування 13,89±0,97* 0,63±0,023*
(n=26) Пюля лкування 11,1±0,88 0,71±0,024**
ll-В До лiкування 13,76±0,98* 0,64±0,021*
(n=28) Пiсля лкування 9,24±1,01** 0,83±0,032**
Примiтка:* - р<0,05 - достовiрнi вiдмiнностi м'ж показниками в групах хворих до лкування та практично здоровими; ** -р<0,05 - достовiрнi вЮмшно^ мiж показниками в групах хворих до та пюля лкування.
Одночасно у сироватц кровi хворих вах обстежених груп в^^чалось зменшення концентраци' шт-ри^в в 1,4 рази порiвняно з показниками практично здорових оаб (р<0,05) (табл. 3). Концентра^я шт-ри^в у сироватц кровi корелюе з рiвнем експресп ендотелiальноï форми NOS, тобто дозволяе думати про формування i ступшь тяжкостi ендотелiальноï дисфункцiï [17,18]. Таким чином, у хворих на ЦД 2-го типу, ускладнений дiабетичною ентеропа^ею у поеднаннi з СНБР на фош високо!' генерацп агреси-вних форм кисню в^^чаеться виснаження системи АОЗ та NO, що створюе передумови до розвитку полюрганних ускладнень, в патогенезi яких вагоме мюце займае ендотелiальна дисфунк^я.
Таблиця 3
Показники системи NO до та пюля лкування у паuieнтiв iз ЦД II типу з ентеропатieю, асо^йованою з СНБР
Групи хворих Нприти, мкмоль/л NOS, мкмоль/л*хв
Практично здоровi (n=22) 3,38±0,36 0,59±0,08
lA До лiкування 2,34±0,15* 1,46±0,22*
(n=36) Пiсля лiкування 3,03±0,14** 0,95±0,26
lB До лiкування 2,37±0,17* 1,41±0,26*
(n=36) Пюля лкування 3,41±0,18** 0,76±0,19**
l lA До лiкування 2,35±0,21* 1,64±0,23*
(n=26) Пiсля лкування 3,14±0,16** 1,01±0,24
11В До лiкування 2,36±0,28* 1,69±0,21*
(n=28) Пiсля лiкування 3,44±0,24** 0,72±0,26**
Примiтка:* - р<0,05 - достовiрнi вiдмiнностi м'ж показниками в групах хворих до лкування та практично здоровими; ** -р<0,05 - достовiрнi вЮмшно^ мiж показниками в групах хворих до та пюля лкування.
На 21 день комплексного-санаторно-курортного лкування було зафксовано покращення показниш вуглеводного обмшу. Концентра^я в кровi глюкози натще в 1-А i 1-В пщгрупах знизилась в 1,4 рази, а в 11-А i ll-В пщгрупах - в 1,5 рази порiвняно i3 показниками до лкування (р<0,05) (табл. 1). Рiвень постп-рандiальноТ глкеми в кровi зменшився у хворих 1-А i ll-В пщгруп в 1,6 рази, а у па^етчв 1-В i ll-А пщг-руп в 1,5 рази (р<0,05) (табл. 1). М^мальна динамка спостер^алась при оцшц показника С-пептиду, значення якого статистично значимо не в^^знялось вiд такого до лкування (табл. 1). Таким чином, шдивщуальна корекцiя цукрознижувальноТ терапп дозволила досягти компенсацп вуглеводного обмн ну. Вiдсутнiсть суттевоТ динамiки С-пептиду обумовлена коротким перюдом лiкування i збереженням явищ шсулшорезистентносп i ппершсулшемп на фонi ЦД 2-го типу [1,5].
На 21 день комплексного лкування iз диференцiйованим пщходом до корекцп СНБР було проведено повторний ДВТ з лактулозою обстеженим хворим на ЦД 2-го типу з ентеропа^ею, асоцшованою з СНБР. За умов призначання монотерапи симб^ером усунення ознак СНБР, яке характеризувалось наявнютю пiку зростання концентраци водню на 90 хвилинi вимiрювання, досягнуто у 24 (66,6%) пацн ентiв l-А пiдгрупи з перевагою закрешв i у 17 (65,4%) хворих ll-А пщгрупи з перевагою дiарейного синдрому. БтьшоТ' ефективност було досягнуто за умов послщовного призначення рифаксiмiну i симб^е-ру, так, нормалiзацiя показникiв ДВТ зафксована у 31 (86,1%) пацiента l-B пiдгрупи i у 26 (92,9%) хворих ll-B пщгрупи, що свщчить про ефективну деконтамшацш анаеробноТ мiкрофлори у тонкiй кишцi.
Пюля проведеного комплексного лiкування, досягнення компенсаци ЦД, усунення дiсбiозу кишеч-
ника зафксовано зменшення проявiв прооксидантно-антиоксидантного дисбалансу. Концентра^я ТБК-реактан^в у сироватц кровi хворих 1-В i 11-В пiдгрупи достовiрно зменшилась в 1,4 i 1,5 рази вщповщно (р<0,05) порiвняно з показниками до лкування (табл. 2). У па^етчв 1-А i 11-А пiдгруп спостерн галась тенденцiя до зниження рiвня ТБК-реактантiв у сироватцi кровi в 1,3 рази у порiвняннi з даними до лкування. Даний факт доводить вагоме значення порушень мiкробiоценозу у активацп процесiв вь льнорадикального окислення. Активнють СОД зросла у сироватц кровi хворих 1-А i ll-А пщгрупах в 1,2 рази (р<0,05) та 1-В i ll-В шдгрупах в 1,3 рази (р<0,05) порiвняно iз показниками до лкування (табл. 2). Таким чином, проведення ефективно'Г корекцп СНБР як складовоТ комплексного терапевтичного пщ-ходу у хворих на ЦД 2-го типу з ентеропа^ею дозволяе зменшити активнють продукцп агресивних форм кисню, що приводить до вщновлення можливостей системи АОЗ.
Усунення проокисдантно-антиоксидантного дисбалансу у обстежених хворих супроводжувалось зниженням активност сумарно'Г NOS у сироватцi кровi хворих 1-А пiдгрупи в 1,5 рази, 1-В пщгрупи - 1,8 рази, ll-А пщгрупи - в 1,6 рази, ll-В пщгрупи - в 2,3 рази (р<0,05) порiвняно з показниками до лкуван-ня. Паралельно в^^чалось зростання штри^в у сироватц кровi пацiентiв l-А i ll-А пщгруп в 1,3 рази, а у хворих ll-А i ll-В пщгруп - в 1,4 рази (р<0,05) порiвняно iз даними до лкування. Отже, система NO i ïï порушення мають вагоме значення у патогенезi ЦД 2-го типу, досягнення стадп компенсацп якого дозволяе отримати достовiрне зниження синтазно'Г активностi, що супроводжуеться вщновленням рiвня NO.
Таким чином, наявнiсть ЦД 2-го типу i, тим бтьше, розвиток його ускладнень чiтко асоцшються з оксидативним стресом, тривалiсть переб^у якого призводить до виснаження фермен^в АОЗ, а також активуе експреаю шдуцибельноГ форми NOS i потенцше ендотелiальну дисфункцiю.
Висновки:
1. Призначення симб^еру як монотерапГГ СНБР у складi комплексно! терапп дозволило нормалiзу-вати мiкробiоценоз тонко!' кишки у 24 (66,6%) па^ен^в з перевагою закрешв та у 17 (65,4%) хворих з перевагою дiареï.
2. На фон послiдовного призначення рифашмшу i симбiтеру у складi комплексного лiкування вщ-мiчалось усунення СНБР у 31 (86,1%) хворих з перевагою закрешв, i у 26 (92,(%) па^етчв з перевагою дiареï.
3. Усунення СНБР в динамiцi послщовноГ терапiï рифашмшом i симбiтером у хворих з дiабетичною ентеропатiею дозволило зменшити прояви прооксидантно-антиоксидантного дисбалансу, а саме в l-В i ll-В пщгрупах знизити концентрацш ТБК-реактан^в в 1,4 рази за одночасного пщвищення активностi СОД - в 1,3 рази.
4. Нормалiзацiя тонкокишково'Г мiкрофлори на фош послщовно'Г терапiï рифаксiмiном i симб^ером у хворих з дiабетичною ентеропа^ею дозволила зменшити активнiсть сумарноï NOS в l-В i ll-В пщгрупах в 1,8 i 2,3 рази вщповщно, а також збтьшити рiвень штри^в в обох групах в 1,4 рази, що свщчить про тенденцш до стаб^заци системи NO.
Перспективи
Тривалий переб^ ЦД 2-го типу супроводжуеться зростанням ризику формування вторинних ура-жень оргашв i систем оргашзму. Перспективним направленням подальших дослiджень являеться ви-вчення провщних патогенетичних механiзмiв розвитку дiабетичних ускладнень з метою розробки шди-вщуальних пiдходiв до лiкування кожного патента.
Лiтература
1. Котов С.В. Диабетическая нейропатия / С.В. Котов, Калинин А.П., Рудакова И.Г. - [2-е изд., перераб. и доп.]. - М.: ООО «Издательство» Медицинское информационное агенство», 2011. - 440 с.
2. Титов В.Н. Диагностическое значение эндотелийзависимой вазодилятации. Функциональное единение эндотелина, оксида азота и становление функции в филогенезе / В.Н. Титов // Клин. лабораторная диагностика. - 2009. - №2. - С. 3-16.
3. Ткач С.М. Биологические эффекты оксидов азота в желудочно-кишечном тракте / С.М. Ткач // Сучасна гастроентеролопя. - 2013. - №4 (72).
- С. 118-128.
4. Фадеенко Г.Д. Нарушение синтеза оксида азота в слизистой оболочке пищевода у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании и гипертонической болезнью / Г.Д. Фадеенко, А.Е. Гриднев // Сучасна гастроентеролопя. - 2016. - №3 (89). - С. 9-15.
5. Погромов А.П. Диабетическая автономная невропатия и органы пищеварения / А.П. Погромов, В.Ю. Батурова // Фарматека. - 2011. - №5. -С. 42-45.
6. Apfel S.C. Positive neuropathic sensory symptoms as endpoints in diabetic neuropathy trials / S.C. Apfel, А.К. Asbury, V. Bill. [et al.] // J. Neurol. Sci.
- 2001. - Vol. 189 (1-2). - P. 3-5.
7. Bytzer P. Prevalence of gastrointestinal symptoms associated with diabetes mellitus: a population-based survey of 15 000 adults / P. Bytzer, N.J. Talley, M. Teemon [et al.] // Arch. Intern. Med. - 2001. - Vol. 161. - P. 1989-1996.
8. Chatterjee A. Endotelial nitric oxide (NO) and its pathophysiologic regulation / A. Chatterjee, J.D. Catravas // Vascul. Pharmacol. - 2008. - Vol. 49, №4-6. - P.134 - 140.
9. Cole M.P. The protective roles of nitric oxide and superoxide dismutase in adriamycin-induced cardiotoxicity / M.P. Cole, L. Chaiswing, T.D. Oberley // Cardiovasc. Res. - 2006. - Vol. 69. - P.186 - 197.
10. Kochar N.I. Nitric oxide and the gastrointestinal tract / N.I. Kochar, A.V. Chandewal, R.L. Bacal // Int. J. Rharmacol. - 2011. - №7. - P. 31-39.
11. Lundberg J.O. Inorganic nitrate is possible source for systemic generation of nitric oxide / J.O. Lundberg, M. Govoni // Free Radic. Biol. Med. - 2004.
- №37. - P. 395-400.
12. Lundberg J.O. The nitrate-nitrite-nitric oxide pathway in physiology and therapeutics / J.O. Lundberg, E. Weitzberg, M.T. Gladwin // Nat. Rev. Drug Discov. - 2008. - Vol.7. - P. 41-51.
13. Rivera L.R. The involvement of nitric oxide synthase neurons in enteric neuropathies / L.R. Rivera, D.P. Pool, M. Thacker // Neurogastroenterol. Motil. - 2011. - Vol.23. - P. 980-988.
14. Shah V. Nitric oxide in gastrointestinal health and disease / V. Shah, G. Lyford, G. Gores // Gastroenterology. - 2004. - Vol.126. - P. 903-913.
15. Sobko T. Generation of NO by probiotic bacteria in the gastrointestinal tract / T. Sobko, L. Huang, T. Midtvedt // Free Radic. Biol. Med. - 2006. -Vol.41. - P. 985-991.
16. Takahashi T. Pathophysiological significance of neuronal nitric oxide synthase in the gastrointestinal tract / T. Takahashi // J. Gastroenterol. - 2003. - Vol.38. - P. 421-430.
17. Toda N. Gastrointestinal function regulation by nitrergic efferent nerves / N. Toda // Pharmacol. Rev. - 2005. - Vol.57. - P. 315-338.
18. Whittle B.J. Nitric oxide-modulating agent for gastrointestinal disorders / B.J. Whittle // Exp. Opin. Investing Drug. - 2005. - N14. - P. 1347-1358.
Реферат
ОСОБЕННОСТИ ПРООКСИДАНТНО-АНТИОКАСИДАНТНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ЭНТЕРОПАТИЕЙ, В ДИНАМИКЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Мандрыка Я.А.
Ключевые слова: сахарный диабет, энтеропатия, синдром избыточного бактериального роста, перекисное окисление липидов, оксид азота.
Длительное течение сахарного диабета (СД) приводит к увеличению частоты формирования вторичных поражений органов и систем. Диабетическая энтеропатия представляет собой одно из наиболее частых поражений желудочно-кишечного тракта при СД.
Цель - исследовать динамику изменений прооксидантно-антиоксидантного статуса, системы оксида азота у больных СД 2-го типа, осложненного диабетической энтеропатией в сочетании с синдромом избыточного бактериального роста (СИБР), на фоне комплексного лечения. Материалы и методы. В исследование включено 126 больных СД 2-го типа с наличием диабетической энтеропатии, ассоциированной с СИБР. Предложено разделение на группы: 1-А (n=36) - базисная терапия и симбитер 1 саше 1 раз в день, 21 день; 1-В (n=36) - базисная терапия и рифаксимин 400 мг 2 раза в день, 5 дней, потом - симбитер 1 саше 1 раз в день, 21 день; 11-А (n=26) - схема, аналогичная 1-А подгруппе; ll-В (n=28) - схема, аналогичная 1-В подгруппе. Результаты исследования. Назначение симбитера как монотерапии СИБР позволило нормализовать микробиоценоз тонкой кишки у 24 (66,6%) пациентов с преимуществом запоров и у 17 (65,4%) больных с преимуществом диареи. На фоне последовательного назначения рифаксимина и симбитера отмечалось устранение СИБР у 31 (86,1%) больных с преимуществом запоров, и у 26 (92,9%) пациентов с преимуществом диареи. Нормализация микробиоценоза сопровождалась уменьшением проявлений прооксидантно-антиоксидантного дисбаланса, а также устранением дисбаланса в системе оксида азота. Выводы. Лечение больных СД 2-го типа должно быть комплексным и предусматривать коррекцию углеводного обмена, а также симптоматическую терапию осложнений, что позволяет влиять на ведущие звенья их патогенеза.
Summary
FEATURES OF PROOXIDANT-ANTIOXIDANT STATUS IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS COMPLICATED BY ENTEROPATHY IN DYNAMICS OF PATHOGENETIC TREATMENT Mandryka Ya.A.
Key words: diabetes mellitus, enteropathy, bacterial overgrowth syndrome, lipid peroxidation, nitric oxide.
The prolonged course of diabetes mellitus leads to increased frequency of secondary affection of the organs and systems. Diabetic enteropathy is one of the most common lesions of the gastrointestinal tract (GIT) in patients with diabetes. The aim of this study is to investigate the dynamic changes in the proxidant-antioxidant status and the nitric oxide system in patients with type 2 diabetes complicated by diabetic enteropathy and concomitant bacterial overgrowth syndrome (BOS) during the integrated pathogenetic treatment. Materials and methods. The study included 126 patients with type 2 diabetes and comorbidity of diabetic enteropathy and BOS. Patients were divided into the following groups: I-A (n = 36) received standard therapy and symbiter 1 sachets daily for 21 days; I-B (n = 36) received standard therapy and rifaximin in a dose of 400 mg twice a day for 5 days, then - symbiter 1 sachets daily during 21 days; II-A (n = 26) - a scheme similar to the I-A subgroup; II-B (n = 28) received the scheme similar to the I-B subgroup. Results. The prescription of symbiter as monotherapy for BOS allowed us to normalize the small intestine microbiocenosis in 24 (66.6%) patients with constipation and in 17 (65.4%) patients with diarrhea. Against the course of successive prescription of rifaximin and symbiter, the elimination of BOS was observed in 31 (86.1%) patients with constipation and in 26 (92%) patients with diarrhea. The microbiocenosis normalization was accompanied by decreased prooxidant-antioxidant imbalance, as well as eliminated the nitric oxide system imbalance. Conclusions. The treatment of patients with diabetes mellitus type 2 should be integrated and aim not only at the correction of carbohydrate metabolism, but include symptomatic therapy of complications that makes it possible to control the key units in their pathogenesis.
