CC BY
49
© Костюк О. Г.
удк 616-007:616. 62-006. 6-08 Костюк О. Г.
ОСОБЛИВОСТ ЛiKУBAHHЯ ХВОРИХ З ПОВЕРХНЕВИМ РАКОМ СЕЧОВОГО MiXYPA ПРИ AНОМAЛiЯХ ЙОГО РОЗВИТКУ
Вiнницький нацiональний медичний ушверситет iM. М. I. Пирогова
(м. Вiнниця)
Робота виходить з науково-дослщно! роботи ка-федри променево! дiагностики, променево! терапiI, онкологiI Вiнницького нацюнального медичного унг верситету iменi М. I. Пирогова «Клшко-морфоло-ri4Hi аспекти дiагностики, лiкування та реабггмтаци хворих на злоякiснi утворення», № держ. реестраци 0104U002842.
Вступ. На момент звернення приблизно у 75-80 % хворих РСМ локалiзуеться у слизовм обо-лонцi або у пщслизовм основi сечового мiхура (СМ) [1, 2, 3, 4, 5]. Вщсутнють единого погляду на точнють дiагностики поверхневого раку сечового мiхура (ПРСМ) призвела до появи велико! юлькост спосо-бiв його л^вання. Наявнi методи не дають впевне-ностi в успiху лiкування раку та профтактики його рецидиву, що, на нашу думку, пов'язано з вщсутню-тю морфологiчних дослiджень стосовно змш етте-лiю та пщслизово! основи СМ.
1снуе ряд причин, як ускладнюють, а iнодi i уне-можливлюють проведення сечовiдних катетерiв у ниркову миску з метою вщведення сечi та створення ефекту «сухого» СМ. Основними причинами е анато-мiчнi вiдхилення у будовi стiнки СМ, якi проявляють-ся наступними змiнами: змiщенням вихiдних отворiв сечоводiв, прикриттям його вiчок ппертрофованою слизовою оболонкою, стенозом вiчка, стенозом се-човодiв в рiзних в^тах. Проблема катетеризаци сечоводiв виникае також при значних змЫах стiнки СМ, як виникають внаслiдок запального процесу, пов'язаного як iз впливом пухлини, так i iнших су-путых урологiчних хвороб. Зазначенi змiни, що виникають при хiрургiчному л^ваны множинного раку РСМ значно ускладнюють введення катетерiв у се-човоди. В такому випадку катетеризацiя сечоводiв небажана через можливiсть виникнення стрктур або рефлюксiв.
Мета досл1дження - встановити вплив стало! концентраци хiмiопрепарата на поверхневу пух-лину сечового мiхура у хворих при аномалiях його розвитку.
Об'ект i методи досл1дження. Пошук нових пiдходiв до лкування ПРСМ, особливо пов'язаних з анатомiчними вiдхиленнями у будовi СМ, привiв до запропонування нового способу л^вання ПРСМ, направленого на збереження стало! концентраци
хiмiопрепарату у порожнинi СМ (патент Укра!ни № 88097).
Суть винаходу полягае у тому, що в СМ постмно протягом одыех години або встановленого термiну л^вально! процедури поступае розчин доксорубг цину або мггомщину-С у концентрацi! 0,2 %. Сталий об'ем та сталу концентра^ю хiмiопрепарату регу-люють крапельним вщведенням сечi та крапельним надходженням лiкарського препарату, що дае мож-ливiсть зберiгати однакове надходження розчиыв сечi i лiкувально! речовини та вщводити !хню сумiш у рiвних об'емах.
Пiсля виконано! операцi! ТУР, у порожнину СМ вводили 50мг. доксорубщину, або мггомщину-С розчиненого в 50,0 мл фiзiологiчного розчину. Кра-пельне введення передбачае та враховуе те, що при фiзiологiчному функцюнуваны нирок за 1 хв. у сечо-вий мiхур надходить 1 мл сечг 1ншим джерелом надходження в СМ е хiмiопрепарат, визначено! концен-трацi!, (у два рази бтышо! нiж попередньо введено!), який вводили у сечовий мiхур через встановлений катетер, через який надходить за 1 хв. 1 мл хiмiопре-парату вищевказано! концентраци. Лопчним е той факт, що об'ем сеч^ яка прибувае з нирок та об'ем розчину хiмiопрепарату введенного в порожнину СМ дорiвнюе об'ему розчину хiмiопрепарату та сеч^ що виводиться iз нього у рiвнi промiжки часу. Вище-наведене означае, що через уретральний катетер повинно виткати 2 мл сумiшi сечi i протипухлинного препарату за 1 хв. Процедура повинна продовжу-ватись протягом одые! години. При необхщност !! можна продовжити i на бiльш тривалий термiн . Дана процедура дае можливють протягом всього термшу пiдтримувати у порожнин сечового мiхура сталу концентрацiю протипухлинного препарату. Пюля закiнчення лiкувально! процедури, спочатку видаляеться iз сечового мiхура сумiш лiкувально! речовини та сеч^ а потiм додатковий дренаж, через який вводили концентрований розчин хiмiопрепара-ту. Дану процедуру проводили хворому одноразово, через 6 год пюля ТУР, переконавшись у вщсутност кровотечг
Результати дослщжень та Ух обговорення.
За даною методикою введення лкарсько! про-типухлинно! речовини використовували розчин
доксорубiцину у визначенм концентрацiI. У клiнiчних умовах ВОКОД було проведено л^вання 18 хворих з ПРСМ протягом 2008- 2010 роюв.
Проведен через 3 мюяц обстеження СМ у вигля-дi цистоскопiI, УЗД сечового мiхура, цитологiчного дослiдження сечi на атиповi клiтини та на приховану кров, в уЫх випадках показали вщсутнють рецидиву пухлини. Загальний стан пащенпв залишався задо-вiльним, скарг на дизурю не було. Також необхщно вiдмiтити, що у хворих, яким застосували дану методику введення, при цистоскопи ознаки запалення не спостер^алися. Таким чином застосування нового способу дало можливють збер^ати сталу кон-центрацiю хiмiопрепарату у хворих з в^иленнями анатомiчноI будови СМ та з наявнютю запальних процеЫв у ньому, i уникнути у цих хворих рецидиву у ранньому пюляоперацмному перюди
Наводимо приклад медично! карти де був засто-сований даний спосiб.
Хворий Ю, 1951р. н. поступив 09. 07. 10р. в уро-лопчне вщдшення ВОКОД. Медична карта стацю-нарного хворого № 5117/477. Дiагноз при госпггал^ зацii: рак сечового мiхура I ст; Т1 N0 МО; II кгмычна група. Анамнез захворювання. Вважае себе хворим 1-2 мюящ коли вперше помiтив часте сечовипус-кання, домiшки кровi у сечи На УЗД вiд 06. 02. 10р. було встановлено наявнють пухлиноподiбного утво-рення в порожнинi СМ до 2см на лiвiй стшщ, пперп-лазiю простати. До хiрургiчного втручання були ви-конанi наступи обстеження: загальний аналiз кровi, з визначенням НЬ - 134 г/л, ШОЕ - 25 мм/год, кть-костi еритроцитiв - 4,8*1012/л, та лейкоци^в 7,5* 109/л; бiохiмiчнi показники плазми кровк загальний бiлок- 57,7 г/л, сечовина - 60 ммоль/л, креатинш
- 122 ммоль/л, загальний бьжрубш 12,96 ммоль/л (прямий 3,5, непрямий - 9,46 ммоль/л). АЛТ - 0,5 ммоль/л, АСТ - 0,15 ммоль/л. Цитолопчне досл^ дження сечи елементи запалення, групи атипових кгмтин переходного епггелт з ознаками мал^ызацп. Данi обстеження були показом для проведення оперативного л^вання поверхневого раку СМ.
13.07.10р. було проведено хiрургiчне втручання
- ТУР стЫки СМ з пухлиною. При оглядi пщтвердже-но наявнiсть пухлин СМ. На лiвiй стiнцi виявлено пух-лину розмiром до 2,0х2,5см на тонюй нiжцi, та пух-лину розмiром до 1 см на заднм стiнцi СМ. Виконана електрорезек^я пухлини до м'язового шару. Проведена електрокоагуля^я судин мiсця резекцп та сли-зово! оболонки навколо пухлин, що кровоточили. У вiчко лiвого сечоводу не вдалося ввести сечовщний катетер, за причиною його змщення та прикриттям вираженою складкою слизово! оболонки. Через се-чiвник у сечовий мiхур увели двоходовий катетер Фоллi №20, та катетер №8 (катетер меншого дiаме-тру змщений на 3-4 см по вщношенню до катетера Фоллi). Через 6 годин визначили, що ознак крово-течi немае. В порожнину сечового мiхура введено 50 мг доксорубщину, розчиненого в 50 мл фiзiологiчно-го розчину (0,1 % розчин). Для пщтримання стало! концентрацп доксорубiцину в сечовому мiхурi, через додатковий катетер, що приеднаний до системи
переливання кроBi, щохвилини вводили 1мл 0,2 % розчину доксорубщину. Через третю уретральну трубку була вщрегульована евакуацiя i3 порожнини СМ сумiшi сечi i розчину доксорубiцину по 2 мл кож-но! хвилини - добиваючись таким чином стало! кон-центраци розчину доксорубiцину у порожнинi СМ. Через одну годину дотримання стало! концентраци хiмiопрепарату в сечовому мiхурi, сумiш була вида-лена разом з катетером №8. Катетер Фоллi залише-но у порожнинi СМ. Скарг хворого на бть в надлоб-ковiй дiлянцi не було.
Переб^ пiсляоперацiйного перiоду протiкав без особливостей. 14. 07. 10 р. хворому проведенк загальний аналiз кровi (Hb -139 г/л, ШОЕ - 5мм/год, лейкоцити - 11,0* 109/л). Бiохiмiчне дослiдження плазми крови загальний бток 69,8г/л, сечовина 5,4 ммоль/л, креатиын - 108 мкмоль/л, загальний бк лiрубiн 9,9 ммоль/л ( прямий - 3,1, непрямий- 6,8 ммоль/л). АЛТ - 0,5 ммоль/л, АСТ - 0,15 ммоль/л. В аналiзах, як проведен в пюляоперацмному перю-дi, значних коливань, по вщношенню до початкових даних, неспостер^алося.
20.07.2010р. отримано патопстолопчне дослк дження видалено! пухлини, яке констатувало наяв-нiсть перехiдноклiтинного раку G2 з плоскокл^ин-ною метаплазieю.
30.07.2010р. iмуногiстохiмiчне дослiдження тканин сечового мiхура пiдтвердило наявнiсть нешва-зивного уротелiального раку.
Скарги на бть у надлобковм дiлянцi, та в уретрi були вiдсутнiми.
21.07.2010р. хворий у задовтьному станi випи-саний iз стацiонару з рекоменда^ями бути пiд на-глядом дтьничого лiкаря. Дiагноз при виписцi хворого: рак сечового мiхура G2; pT1 pNo pMo; 1ст; Ill кгмычна група.
02.11.2010р. проведено цистоскопа, при якiй рецидиву раку не було виявлено
09.03.2011р. виконано цитолопчне до^дження сечi на атиповi кгмтини. Атипових клiтин не виявлено.
10.03.2011р. проведено УЗД - патолопчних утворень в СМ не виявлено.
Аналiз л^вання ПРСМ та клiнiчного переб^ пiсляоперацiйного перiоду при використанi даного способу у 18 хворих, дозволив пюля його застосування уникнути раных рецидивiв захворювання у 16 па^етчв. У вщдаленому перiодi порушень резерву-арно! та видiльно! функци не вiдмiчено, що свiдчить про адекватнють лiкування пацiентiв з ПРСМ обра-ним методом. Рецидив захворювання спостер^али через 1,5 року у двох пащен^в.
За даними лггератури вiдмiчено, що лiкування РСМ е одним iз найдорожчих серед онколопчно! па-тологi!, що пов'язано з частими рецидивами. Якщо виключити 6-ти разову Ыстиляцю в порожнину СМ хiмiопрепарату, а iнодi i необхщнють його комбiнацi! з iмунопрепаратами, то можна з великою впевненю-тю стверджувати, що застосування даного способу у дектька разiв зменшуе вартють лiкування ПРСМ у людей.
Таким чином, незважаючи на невелику ктьюсть пащетчв (18 чоловiк), 16 хворим, яким проведено л^вання шляхом збереження стало! концентраци хiмiопрепарату у порожнинi сечового мiхура, дало можливiсть уникнути розвитку раных рецидивiв у пiсляоперацiйному перюдг
Висновки. Отже, враховуючи те, що за даними лiтератури раннi рецидиви вважаються небезпеч-ними в план прогресування хвороби та виникнення швазивних форм РСМ, якi значно попршують якiсть життя, запропонований нами метод збер^ае сталу концентрацiю хiмiопрепарату в порожнин СМ i мае перевагу в наступному:
1. Ктькють раных рецидивiв у хворих, якi л^валися запропонованим нами методом ("сухий"
СМ) становить 8,8%, проти 40-70 % наведених в лтературних джерелах (р < 0,001).
2. Методи створення "сухого" сечового Mixypa, та збереження стало! концентраци хiмiопрепарату у порожнин СМ при аномалiях ровитку перед-бачають одноразове пiсляоперацiйне введення хiмiопрепарату, на вiдмiну вiд 6-10-ти, як наво-дяться в лтератур^ що значно здешевлюе процес л^вання, та робить його бiльш ефективними та надмними.
Перспективи подальших дослщжень. Резуль-тати наших дослiджень можуть бути основою для подальшого удосконалення методiв лiкування по-верхневого раку сечового мiхура у пацiентiв з ано-малiями його розвитку.
Л^ература
1. Выбор метода хирургического лечения поверхностного рака мочевого пузыря / Ф. Ш. Енгалычев, И. Г. Русаков, А. Г. Кавайкин и [др.] // Рос. онкологич. журн. - 2006. - № 1. - С. 35-37.
2. Ковальов О. О. Досвщ застосування фотодинам1чно! д1агностики (ФДД) для раннього виявлення рецидив1в у хворих з поверхневим раком сечового м1хура (РСМ) / О. О. Ковальов, С. В. Мерзляк, Ю. В. Волошанський // Уролопя. - 2010. -Т. 14. - Додаток: Матер1али з'!зду асоц1ацп уролопв Укра!ни, (Одеса, 16-18 верес. 2010 р.). - С. 22.
3. Лоран О. Б. Определение критериев эффективности адъювантной иммунотерапии поверхностного рака мочевого пузыря / О. Б. Лоран, В. Л. Медведев, Н. В. Будник // Урология. - 2005. - № 1. - С. 3-4.
4. Матвеев Б. П. Рак мочевого пузыря / Б. П. Матвеев, К. М. Фигурин, О. Б. Карякин. - М.: Вердана, 2001. - 243 с.
5. Guidelines on bladder cancer / W. Oosterlinck, B. Lobel, G. Jakse [et al.] ; European Association of Urology (EAU), Working Group on Oncological Urology // Eur. Urol. - 2002. - Vol. 41, № 2. - P. 105-112.
УДК 616-007:616. 62-006. 6-08
ОСОБЛИВОСТ Л^УВАННЯ ХВОРИХ З ПОВЕРХНЕВИМ РАКОМ МОЧЕНОГО ПУЗИРЯ ПРИ АНОМА-ЛiЯХ ЙОГО РОЗВИТКУ
Костюк О. Г.
Резюме. У робот наводяться дан про л^вання поверхневого раку сечового мiхура у 18 хворих з вщхи-леннями в анатомiчнiй будовi сечового мiхура. Встановлено, що збереження концентраци хiмiопрепарату в порожнин сечового мiхура не менше одые! години у даних хворих профтактуе розвиток раннього рецидиву (до одного року) у 16 хворих.
Kлючовi слова: поверхневий рак сечового мiхура, л^вання.
УДК 616-007:616. 62-006. 6-08
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВЕРХНОСТНЫМ РАКОМ МОЧЕНОГО ПУЗЫРЯ ПРИ АНОМАЛИЯХ ЕГО РАЗВИТИЯ
Костюк А. Г.
Резюме. В работе приводятся данные о лечении поверхностного рака мочевого пузыря у 18 больных с отклонениями в анатомическом строении мочевого пузыря. Установлено, что сохранение концентрации химиопрепарата в полости мочевого пузыря не менее одного часа у данных больных профилактировало развитие раннего рецидива (до одного года) у 16 больных.
Ключевые слова: поверхностный рак мочевого пузыря, лечение.
UDC 616-007:616. 62-006. 6-08
Features of Treatment of the Patients with Superficial Bladder Cancer when there are Anomalies in its Development
Kostiuk O. G.
Abstract. Introduction. At the moment of consultation in about 75-80 % of the patients the urinary bladder cancer was localized in the mucous membrane or in the submucous layer of the urinary bladder. Absence of a common view as to the accuracy of diagnostics of the superficial bladder cancer (SBC) led to occurrence of a large number of methods for its treatment. Available methods do not provide confidence in successful treatment of the cancer and prevention of its recurrence that is in our opinion due to lack of morphological studies concerning changes of the epithelium and submucous layer of the urinary bladder.
Research objective. To determine influence of steady concentration of the chemotherapy drug on the bladder superficial tumor in the patients having anomalies of its development.
Research subject and methods. The search for new approaches to treatment of superficial bladder cancer especially those connected with the anatomic deviations in the urinary bladder structure led to introduction of a new method for the SBC treatment directed at maintenance of steady concentration of the chemotherapy drug in the cavity of the urinary bladder (Ukrainian Patent No. 88097).
The main point of the invention is that the Doxorubicin or Mitomycin C solution with the concentration of 0. 2 % is administered into the urinary bladder constantly during one hour or a period determined for the treatment procedure. The steady volume and steady concentration of the chemotherapy drug is regulated by drip urine diversion and drop infusion of the drug allowing to keep equal administration of the solutions of urine and medicinal preparation and to provide diversion of their mixture in equal volumes.
Research results and their discussion. According to this method of the anti-tumor drug administration the Doxorubicin solution of the determined concentration was used. Under the clinical conditions of Vinnitsa Regional Clinical Oncologic Dispensary 18 patients with the SBC were treated during 2008-2010.
The examinations of the urinary bladder performed 3 months later including cystoscopy, ultrasonic examination of the urinary bladder, urine cytological examination for atypical cells and occult blood in all the cases showed no tumor recurrence. The patients' general state remained satisfactory, there were no complaints of dysuria. It also should be mentioned that during cystoscopy there were no inflammation signs in the patients to whom this administration method had been applied. Thus application of the new method allowed to maintain steady concentration of the chemotherapy drug in the patients with deviations of the anatomic structure of the urinary bladder and with inflammatory processes therein and to prevent recurrence in these patients during the early postoperative period.
The analysis of the SBC treatment and clinical course of the postoperative period while using this method in 18 patients allowed to prevent early disease recurrences after its use in 16 patients. There were no long-term abnormalities of the reservoir and excretory function observed that proved adequacy of treatment for the patients with the SBC by means of the chosen method. The disease recurred in two patients after 1,5 years.
Conclusions. So, taking into account that according to the literature data early recurrences are considered to be dangerous in terms of the disease progression and occurrence of invasive forms of the urinary bladder cancer that greatly deteriorate the life quality the method proposed by us maintains steady concentration of the chemotherapy drug in the cavity of the urinary bladder and has the following advantages:
The number of early recurrences in the patients treated by the methods proposed by us (the "dry" urinary bladder) makes up 8,8 % against 40-70 % stated in the literary sources (p<0,001).
The methods for creation of the "dry" urinary bladder and maintenance of steady concentration of the chemotherapy drug in the cavity of the urinary bladder when there are anomalies in its development imply single postoperative administration of the chemotherapy drug as compared to 6-10 ones stated in the literature that considerably reduces the cost of the treatment process and makes it more efficient and reliable.
Key words: superficial cancer of urinary bladder, treatment.
Рецензент - проф. Саричев Л. П.
Стаття надшшла 20. 03. 2014 р.
