CC BY
9
СПИСОК Л
1. Лапач С.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel / Лапач С.Н., Чубенко А.В, Бабич П.Н. - К.: МОРИОН, 2000. - 320 с.
2. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia / Fine M.J., Auble T.E., Yealy D.M. et al. // N. Engl. J. Med. - 1997. - Vol. 336. - P.243-250.
3. C-reactive protein-guided approach may shorten length of antimicrobial treatment of culture-proven late-onset sepsis: an intervention study / Couto R.C., Barbosa J.A., Pedrosa T.M., Biscione F.M. // Braz. J. Infect. Dis. -2007. - Vol. 11. - P. 240-245.
4. Effect of azithromycin and clarithromycin therapy on pharyngeal carriage of macrolide-resistant streptococci in healthy volunteers: a randomised, double-blind, placebo-controlled study/ Malhotra-Kumar S., Lammens C., Coenen S., Van HK, Goossens H. // Lancet. - 2007. -Vol. 369. - P. 482-490.
5. Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults: a population based study / Almirall J., Bolibar I., Vidal J. et al. // Eur. Respir. J. - 2000. -Vol.15. - P. 757-763.
6. Garibaldi R.A. Epidemiology of community-acquired respiratory tract infections in adults: incidence,
etiology, and impact // Am. J. Med. - 1985. - Vol. 78. -P. 32-37S.
7. Guest J.F., Morris A. Community-acquired pneumonia: the annual cost to the National Health Service in the UK // Eur. Respir. J. - 1997. - Vol. 10. - P. 15301534.
8. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections / Woodhead M., Blasi F., Ewig S. et al. // Eur. Respir. J. - 2005. - Vol. 26. - P. 11381180.
9. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults / Mandell L.A., Wunderink R.G., Anzueto A. et al. // Clin. Infect. Dis. - 2007. - Vol. 44, Suppl. 2. - S. 27-S. 72.
10. Treatment and outcomes of community-acquired pneumonia at Canadian hospitals / Feagan B. G., Marrie T.J., Lau C.Y., et al // CMAJ. - 2000. - Vol. 162, N10. -P.1415-1420.
11. Treatment costs of community-acquired pneumonia in an employed population / Colice G.L., Morley M.A., Asche C., Birnbaum H.G. // Chest. - 2004. - Vol. 125. - P. 2140-2145.
УДК 616.24 - 002 - 071: 612.63 1.В. Авраменко
ОСОБЛИВОСТ1 Д1АГНОСТИКИ I ПОМИЛКИ ВСТАНОВЛЕННЯ Д1АГНОЗУ НЕГОСШТАЛЬНО1 ПНЕВМОНП У ВАГ1ТНИХ
Дтропетровська державна медична академiя
кафедра факультетсько'1 терапИ та ендокринологИ
(зав. - член-кор. АМН Укра'ши, д. мед. н., проф. Т.О.Перцева)
Ключовi слова: пневмонгя, вагтнгсть, дгагностика Key words: pneumonia, pregnancy, diagnostics
Резюме. Пневмония при беременности встречается так же часто, как и в общей популяции, однако физиологические изменения в организме беременной способствуют более тяжелому течению заболевания. Вне-госпитальная пневмония, со своей стороны, крайне неблагоприятно влияет на течение беременности и развитие плода. В статье рассмотрены основные клинические проявления пневмонии на фоне беременности, проанализированы наиболее часто встречающиеся ошибки при постановке и формулировке диагноза. Даны рекомендации по диагностике внегоспитальной пневмонии у беременных.
Summary. Pneumonia in pregnancy occurs as often as in general population, but physiologic changes in the organism of a pregnant cause a more severe disease course. Extrahospital pneumonia per se extremely badly affects pregnancy course and fetus development. Basic clinical manifestations are considered, the most common errors in formulation and making of diagnosis are analyzed in the article. Recommendations on diagnostics of extrahospital pneumonia in pregnants are given.
Поширенють пневмони пiд час вагiтностi майже така сама, як i в загальнш популяци, i в Укра1ш становить 0,78-2,7 випадка на 1000 полопв незалежно вiд строку ваптносп. Кожного року кiлькiсть ваптних зростае, але зах-ворюванiсть залишасться на стабiльному рiвнi [2,3].
Незважаючи на успiхи сучасно! медицини, пневмошя залишаеться найчастiшою неаку-шерською шфекцшною причиною материнсько! смертностi. У зв'язку з фiзiологiчними змiнами в органiзмi ваптно1 жшки захворювання на пнев-монiю у ще1 категори пащенток частiше пере-бiгае з бшьшим ступенем тяжкостi у порiвняннi з неваптними пацiентками ж вшово1 групи [4].
Крiм того, частота ускладнень (як легеневих, так i позалегеневих) у вагiтних значно вища: у 41,67 % ваптних на фош пневмони виникае ане-мiя, у 20,83 % захворювання ускладнюеться ди-хальною недостатнiстю, у 12,5 % - плевритом, у 4,16 % випадюв - абсцесом; у 50 % випадюв виникае загроза переривання ваптност (достро-кових пологiв), гiпотрофiя плоду - у 33 %.
Саме щ факти зумовлюють важливiсть пра-вильно1, а головне своечасно1 дiагностики та встановлення дiагнозу «негосштальна пневмошя».
Вiдповiдно до чинного наказу МОЗ Украши № 128 вiд 19.03.2007 встановлено перелш обо-в'язкових дiагностичних манiпуляцiй для встановлення дiагнозу НП:
- докладний збiр скарг та анамнезу;
- фiзикальне обстеження з виявленням харак-терних змш;
- рентгенографiя органiв грудно1 порожнини;
- загальний аналiз та бактерюлопчне дослiд-ження харкотиння;
- загальний аналiз кров^ загальний аналiз сечi;
- бiохiмiчний аналiз кровi.
Дiагноз «негосштальна пневмошя» е визна-ченим за наявносп у хворого рентгенологiчно шдтверджено1 вогнищево1 шфшьтраци легенево1 тканини та не менше 2 клiнiчних ознак iз ниж-ченаведених:
- гострий початок захворювання з температурою тiла вище 38° С;
- кашель з видшенням мокротиння;
- характернi фiзикальнi ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жор-стке бронхiальне дихання, фокус дзвшких дрiб-нопухирцевих хрипiв та/або крештаци);
- лейкоцитоз (бiльше 10 х 107л) та/або па-личкоядерний зсув (бшьше 10%).
Визначним для пневмони е рентгенологiчне
дослiдження. За вщсутносп або неможливостi отримання рентгенологiчного шдтвердження на-явностi вогнищево1 шфшьтраци в легенях дiаг-ноз негосштально1 пневмони е неточним (невиз-наченим). При цьому дiагноз захворювання вста-новлюють з урахуванням даних епiдемiологiч-ного анамнезу, скарг хворого та виявлених у пащента вiдповiдних фiзикальних ознак. Слiд вщзначити, що за тако1 ситуацil дiагноз негос-пiтальноl пневмонil отримуе рентгенолопчне пiдтвердження лише в 22 % випадюв [1].
Припущення про наявнють негоспiтальноl пневмонil малоймовiрне у хворих з лихоманкою, скаргами на кашель, задишку, видiлення мокротиння та/або бшь у грудях за вщсутносп фiзикальних ознак та неможливостi проведення рентгенологiчного дослiдження органiв грудно1 клггки.
У реальностi по Днiпропетровськiй обласп повний обов'язковий обсяг обстежень для встановлення цього дiагнозу було проведено лише 12,5 % пащенткам. Слщ зазначити, що за-гальноклiнiчнi аналiзи (а саме загальний аналiз кров^ загальний аналiз сечi) проводились 100 % хворих; бiохiмiчне дослiдження кровi на маркери запалення, печiнковий та нирковий комплекс -95 % пащенток, рентгенолопчне обстеження -лише 77,5 % (при цьому у 17,5% ваптних шсля проведення рентгенографп був встановлений дiагноз негосштально1 пневмони за цшковито1 вщсутносп будь-яко1 характерное' рентгеноло-гiчноl картини), рентгенологiчне обстеження у двох проекщях не було проведено в жодному випадку, аналiз харкотиння - 17,5 %, пошв харкотиння - в 12,5 % (але визначення чутли-востi збудника до антибiотикiв проводилось лише в 5% випадюв), повна вщсутнють даних фiзикального обстеження - 7,5 % випадюв.
Тобто, вщповщно до критерilв чинного наказу МОЗ Украши № 128, дiагноз «негосштально1 пневмонil» можна вважати визначеним тшьки у 60 % пащенток, неуточненим треба вважати дiагноз у 20 % ваптних, маловiрогiдним - у 20 %.
Також слщ зазначити, що при написанш клшчного дiагнозу лише в 27,5% випадкiв було зазначення клiнiчноl групи хворих; в 32,5 % зазначення ступеня дихально1 недостатностi; ступiнь тяжкостi перебiгу - у 5 % випадюв; у 2,5 % випадюв зазначення локалiзацil процесу у вiдповiдностi до рентгешвських даних.
Крiм того, за встановленого клшчного дiагнозу негоспiтальноl пневмонil без будь-яких дообстежень чи додаткових трактувань рашше отриманих результатiв обстежень, при виписщ
09/ Том XIV/1
165
було змшено заключний дiагноз на: хрошчний бронх^ у стади загострення у 5 % пащенток, хронiчний бронхiт у стади ремiсil - 2,5 % пащ-ентiв; при приведеннi додаткових обстежень вщ-булась змiна клiнiчного дiагнозу на туберкульоз у 2,5% пащенпв та плеврит неясно1 етюлоги - у 2,5 % пащенток.
У пащенток iз визначеним дiагнозом негос-штально1 пневмони провiдними клiнiчними симптомами захворювання були:
• кашель - 79,16 %;
• шдвищення температури тша - 58,34 %:
- до субфiбрильних цифр - 28,57 %,
- до фiбрильних цифр - 71,43 %;
• пропасниця - 8,34 %;
• слабюсть - 33,34 %;
• задишка - 33,34 %;
• бшь у груднш клггщ - 12,5 %;
• закладешсть носу - 12,5 %;
• бшь у горлi - 25 %;
• головний бшь - 4,17 %.
При цьому у ваптних пащенток виражешсть клшчних симптомiв носить бiльш тяжкий характер у порiвняннi з неваптними пацiентками, що зумовлено фiзiологiчними змшами в ди-хальнiй, iмуннiй, серцево-судиннш системах.
Серед фiзикальних даних крештащя вщзна-чалась у 8,33 % випадюв, вологi хрипи - у 50 % випадюв, суи хрипи - у 33,34 % випадюв, ослаб-лення везикулярного дихання - у 37,5 % па-щенток, жорстке дихання - у 33,34 % ваптних.
У загальному аналiзi кровi лейкоцитоз вщ-мiчався у 45,83 % випадюв, нейтрофiльоз iз зсувом влiво - у 70,83 % випадюв, збшьшення ШОЕ - в 62,5 % випадюв, анемiя - в 41,67 % випадюв.
ВИСНОВКИ
Отже, хочеться ще раз звернути увагу практи-куючих лiкарiв (як терапевтiв, пульмонологiв, так i акушер-гiнекологiв) на наступнi важливi ланки при пiдозрi на негоспiтальну пневмошю у вагiтних:
1. Потрiбно ретельно збирати анамнез (звер-тати увагу на гострий початок захворювання, наявшсть i тривалiсть лихоманки, наявнiсть вщ-повщно1 ешдситуаци тощо) та скарги пащентки, намагаючись продиференцiювати скарги, пов'я-заш з фiзiологiчними змiнами в дихальнш сис-темi ваптно1 вiд скарг, що можуть свiдчити про
початок захворювання (кашель iз видiленням харкотиння, задишка, пiдвищена слабкiсть, бiль у грудях).
2. Обов'язково провести фiзикальне обсте-ження (пальпащю, перкусiю, аускультацiю) ва-птно1, бажано в динамiцi, iз зазначенням отри-мано1 шформаци в картщ вагiтноl. При пiдозрi на розвиток захворювання (виявлення притупленого або тупого перкуторного звуку, ослабленого або жорсткого бронхiального дихання, фокус дзвiн-ких дрiбнопухирцевих хрипiв та/або крепiтацil) негайно розпочати додаткову дiагностичну про-граму.
3. При пiдозрi на негоспiтальну пневмошю дiагностична програма повинна виконуватись у повному обсязi незалежно вiд строку вагггносп. Слiд пояснити вагiтнiй, що несвоечасне вста-новлення дiагнозу та початок терапп можуть завдати бшьшо1 шкоди, нiж проведення необ-хщних дiагностичних манiпуляцiй.
4. Визначеним дiагноз «негоспiтальноl пнев-монil» е лише при наявносп рентгенологiчного пiдтвердження (обов'язково у двох проекщях!). При вщсутносп рентгенiвського обстеження, але наявностi об'ективних даних дiагноз вважаеться невизначеним. За вщсутносп характерно1 карти-ни (наявносп iнфiльтративних змiн легенево1 тканини) на рентгешвському знiмку дiагноз «не-госштальна пневмонiя» залишаеться маловiро-гiдним, навт при наявностi подiбних скарг i об'ективних даних, i потребуе додаткового уточ-нення.
5. Враховуючи тепершню епiдемiчну ситу-ацiю у вщношенш захворюваностi на туберкульоз при найменшш пiдозрi до дiагностичноl програми необхщно включити аналiзи для шд-твердження чи виключення туберкульозу (мшро-скопiчне дослiдження харкотиння та його пошв для визначення збудника туберкульозу, проба Манту). При наявностi у пащентки такого ус-кладнення, як плеврит, необхщно обов'язково провести диференцшну дiагностику та виклю-чити специфiчну етiологiю плевриту.
6. При формулюванш дiагнозу слiд чiтко зазначати ктшчну групу хворо1, ступiнь тяж-косп перебiгу, наявнiсть ускладнень хвороби ^ бажано, локалiзацiю процесу (за рентгенолопч-ними даними) - вiдповiдно до цих даних пот-рiбно визначатися з подальшою лiкувальною тактикою.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Негосп1тальна та нозоком1альна (госттальна) пневмон1я у дорослих ос1б: етюлопя, патогенез, кла-сиф1кац1я, д1агностика,антибактер1альна терап1я:
(методичн1 рекомендацЦ): Наказ МОЗ Украши в^д 19.03.2007 р. № 128 // Наказ «Про затвердження кль н1чних протокол1в надання медично1 допомоги за
спещальшстю «Пульмонолопя». - К.: Велес, 2007. -С. 105-146.
2. Охотникова Е.Н., Багрий А.Э. Антибактериальная терапия у детей и беременных: безопасность прежде всего // Здоров'я Украши. - 2008. - № 8. - С. 46-47.
3. Перцева Т.О., Дмитриченко В.В. Пневмошя у
ваптних // Рацюнальна фармакотерапш. - 2008. - №3 (08) - С. 12-14.
4. Юсупова М.А. Течение и исход беременности у женщин с острой внебольничной пневмонией // Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья. 2004. - №1. - С. 83-85.
УДК 616.24 -002 - 08:612.63
1.В. Авраменко СТАНДАРТИ Л1КУВАННЯ
НЕГОСШТАЛЬНО1 ПНЕВМОНП У ВАГ1ТНИХ
Дтропетровська державна медична академiя
кафедра факультетсько'1 терапИ та ендокринологИ
(зав. - член-кор. АМН Украши, д. мед. н., проф. Т.О.Перцева)
Ключовi слова: пневмонгя, вагтнгсть, антибактергальна тератя
Key words: pneumonia, pregnancy, antibacterial therapy
Резюме. Автором рассмотрены основные принципы антибактериальной терапии внегоспитальной пневмонии; проанализированы схемы лечения пневмонии у беременных в Днепропетровской области, выделены и разобраны наиболее часто встречающиеся ошибки в лечебной тактике. Даны рекомендации по выбору антибактериальной терапии у беременных.
Summary. The author consideres basic principles of antibacterial therapy of extrahospital pneumonia. The schemes of pneumonia treatment of the pregnants of the Dnipropetrovsk area are analyzed, the most common errors of the treatment tactics are looked into. Recommendations for antibacterial therapy are given.
Проблема профшактики та лшування мате-ринсько! 1 перинатально! захворюваносп { смертности зумовлено! шфекцшними ускладненнями у ваптних, залишасться актуальною в сучаснш акушерськш наущ та практищ. Одне з лщиру-ючих мюць серед шфекцшних неакушерських причин материнсько! смертност займае пневмошя. Кожного року кшьюсть ваптних зростае, але захворюванють залишаеться на стабшьному р1вш. Кшьюсть тяжких пневмонш за перюд 2005-2007 рр. зросла майже вдв1ч1.
Пневмошя у ваптних супроводжуеться аку-шерсько-гшеколопчними ускладненнями: перед-часними пологами - 44 %, недоношешстю плоду - 22 % та його гшотроф1ею у 33% випадюв [3, 4].
Ризик розвитку бактер!еми у пащенток ще! категори становить 16 %, плевриту - 12,5 %, емшеми - 8 %, абсцеав - 4,16 %, значною ди-хальною недостатнютю - 20,83 %, необхщшсть у ШВЛ - 20 % випадюв. Захворювання усклад-нюеться анем1ею у 41,67 % ваптних.
Саме тому проблема ращонально! антибак-тер1ально! терапи шфекци дихальних шлях1в не втрачае свое! актуальносп в наш час. Наявнють великого арсеналу антибактер1альних препа-
рат1в, з одного боку, розширюе можливосп ль кування р1зних шфекцш, а з шшого - вимагае вщ лшаря-клшщиста об!знаносп про численш антибютики та !х властивосп (спектр ди, фар-макокшетику, поб1чну д1ю тощо), вмшня ор1ен-туватись у питаннях мшробюлоги, ктшчно! фармаколог!! та шших сум1жних дисциплш.
При лшуванш ваптних пащенток, хворих на пневмонш, виникае ще одна проблема -багатогранний, ! часто несприятливий, вплив ан-тибактер1альних препарат1в на плщ ! його розвиток, що не дозволяе використовувати в клшчнш практиц! ряд ефективних антибютиюв.
Окремих рекомендацш щодо лшування ваптних хворих на негосштальну пневмошю до цих тр розроблено не було, тому при вибор! лшувально! тактики у пащенток ще! групи потр1бно спиратися на загальновизнаш стан-дарти лшування пневмон!!, враховуючи «особ-ливий стан» пащенток ! можлив! поб1чш ди на розвиток плоду при вибор! того чи шшого антибактер1ального препарату.
Зпдно з чинним наказом МОЗ Укра!ни [2], виб1р антибактер1ального препарату для лшуван-ня негосштально! пневмон!!, при вщсутносп
09/ Том XIV/1
167
