Особенности заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения у детей в Российской Федерации Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

.. . - ISSN 2071-5021

Информационно-аналитическим вестник Эл №ФС77-28654

«Социальные аспекты здоровья населения»

11.08.2009 г. УДК 613.8+613.954/613.96

Менделевич Б.Д.

Заболеваемость психическими расстройствами и расстройствами поведения детского населения Российской Федерации

Аппарат Кабинета министров Республики Татарстан, г. Казань Mendelevich B.D.

Mental and behaviour disorders morbidity in children's population of the Russian Federation

Administration of the Cabinet of Ministers, the Republic of Tatarstan, Kazan

Представлены результаты анализа данных официальной статистики Росстата по заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения у детей в возрасте 0-14 лет и подростков в возрасте 15-17 лет в Российской Федерации. Установлен высокий уровень заболеваемости психическими расстройствами у детей и подростков, который не имеет положительных тенденций.

В их структуре значительную долю составляли поведенческие синдромы, психические расстройства органического генеза и умственная отсталость различной степени тяжести. По мере взросления детей, заболеваемость психическими расстройствами увеличивается. Выше российского уровня заболеваемость данной патологией среди детей в Северо-Западном, Уральском и Сибирском федеральных округах, среди подростков - в Центральном, Уральском, Сибирском и Дальневосточном федеральных округах. О влиянии региональных условий на распространенность психических заболеваний свидетельствует значительный разброс показателей (в сотни раз) и различная их структура в субъектах Российской Федерации.

The results of the analysis of the official statistical data on mental and behavior disorders morbidity in children at the age of 0-14 and adolescents at the age of 15-17 in the Russian Federation presented by Rosstat are submitted. The high level of mental disorders morbidity in children and adolescents with no positive tendencies is revealed. In their structure, behavioral syndromes, mental disorders of organic genesis and mental retardation of various levels of severity present a significant part . With children growing up, mental disorders morbidity is increasing. These pathologies are higher than the all-Russian level of morbidity in the following districts: in children - in the North West, the Urals and the Siberian Federal Districts, in adolescents - in the Central, the Urals, the Siberian and the Far East Federal Districts. The significant variation of indicators (in hundreds times) testifies to an impact of regional conditions on prevalence of mental diseases and differences in their structure in the subjects of the Russian Federation.

Ключевые слова: заболеваемость, психические расстройства и расстройства поведения, дети, подростки

Key words: morbidity , mental disorders and behavior disorders , children, adolescents.

Введение. Произошедшие в нашей стране политические и экономические изменения не могли не сказаться на состоянии психического здоровья детского населения. Большинство современных авторов отмечают увеличение числа больных психическими заболеваниями среди детей и подростков [1, 3, 5, 7, 8, 11, 12].

Продолжается рост различных форм психических нарушений, среди которых особое значение имеют девиантные и «рисковые» формы поведения. Подъем пограничных психических расстройств и психосоциальной дезадаптации у детей и подростков связывают с различными формами отклоняющегося поведения: криминального, делинквентного, аутоагрессивного, аддиктивного и пр. Несмотря на большое количество работ по данной проблеме, многие вопросы остаются нерешенными [2, 4, 7].

Существенные и принципиальные расхождения в методологических и методических подходах к оценке и квалификации психического состояния личности в кризисные периоды обуславливают крайнее расхождение данных о распространённости различных форм патологии [3, 6, 9].

В последние годы большое внимание уделяется эпидемиологическим исследованиям заболеваемости психическими расстройствами [3, 7, 10, 11]. Однако публикуемые данные весьма разноречивы в связи с тем, что на показатели распространенности психических заболеваний оказывают влияние организационная структура психиатрической помощи и выявляемость различных категорий больных [1, 6, 12].

Материалы и методы. Анализ заболеваемости при психических расстройствах и расстройствах поведения у детей проводился на основании данных официальной статистики за период 2001-2007 гг. с использованием формы 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» и формы 10 «Сведения о заболеваниях психическими расстройствами и расстройствами поведения».

Для определения сходных или отличающихся по уровню показателей заболеваемости проводили их ранжирование. Тенденцию процесса определяли визуально - в процессе графического анализа диаграммы и путем моделирования трендов.

Основой регионального анализа заболеваемости было картографическое представление данных. При построении карт был принят принцип деления совокупности территорий на квантили, т.е. на группы, в каждую из которых входит 20% территорий. Это обеспечивало лучшую визуализацию данных.

Полученные результаты. В Российской Федерации число больных психическими расстройствами, зарегистрированных учреждениями здравоохранения в 2007 г., составило среди детей 0-14 лет 703, 2 тыс. человек и среди подростков 15-17 лет - 273, 5 тыс. человек или 16,5% и 6,5% соответственно от общего числа больных. При этом впервые выявлено 140,9 тыс. психических заболеваний у детей и 31,5 тыс. психических заболеваний у подростков.

В структуре общей заболеваемости психические расстройства составляют небольшой удельный вес (около 3%), у детей занимают 10 место у подростков - 11 место. Однако в их динамике сохраняются негативные тенденции (рис. 1).

Так, в 2007 г. показатель заболеваемости психическими расстройствами у детей на 100 000 детского населения составил более 800 и у подростков более 1300. Хотя динамика заболеваемости у детей не имеет достоверного повышения (при моделировании трендов1 коэффициент аппроксимации приближается к 0), все же в 2007 г. ее показатель выше, чем в 2001 г.. У подростков, несмотря на значительные колебания заболеваемости психическими расстройствами, при моделировании трендов была выявлена общая тенденция к повышению, которая носила достоверный характер ^2=0,38).

Рис. 1. Заболеваемость психическими расстройствами и нарушениями поведения в РФ на 100 000 населения в возрасте 0-14 и 15-17 лет (форма 12)

В 2007 г. в структуре психических заболеваний поведенческие синдромы составляли 54,3% у детей и 28,5% у подростков. Значительная часть психических расстройств связана с органическими заболеваниями. В 2007 г. у детей в возрасте до 14 лет на их долю приходилось 20,6%, а в подростковом возрасте (15-17 лет) - 26,7% случаев. Умственная отсталость регистрировалась у 16,4% больных психическими заболеваниями в детском возрасте и у 22,9% больных в подростковом возрасте. При этом в обеих возрастных группах более тяжелые формы умственной отсталости отмечались в 3% случаев.

Заболеваемость шизофренией более распространена в подростковом возрасте. Так у детей на ее долю среди всех психических заболеваний приходится 0,4%, у подростков - 1,7%. Аналогичная ситуация имела место в отношении удельного веса шизотипических расстройств и шизоаффектических психозов. Хронические неорганические психозы несколько чаще встречались у детей (0,5%) по сравнению с подростками (0,2%).

При сравнении показателей заболеваемости различными формами психических расстройств у детей и подростков было установлено, что первые ранговые места в обеих возрастных группах занимают в порядке возрастания поведенческие синдромы, органические заболевания и умственная отсталость. На следующих ранговых местах у детей находятся хронические неорганические психозы, шизофрения, шизотипические расстройства и шизоаффективные психозы. У подростков хронические неорганические психозы перемещаются на последнее место, остальные формы психических расстройств располагаются в том же порядке, что и у детей в возрасте до 14 лет (рис. 2).

на 100 тыс. 0-14 лет Ранг 15-17 лет на 100 тыс.

366,6 Поведенческие синдромы I Поведенческие синдромы 146,4

139,3 Органические заболевания II Органические заболевания 137,3

88,4 Легкая умственная отсталость III Легкая умственная отсталость 101,2

22,4 Другие формы умственной отсталости IV Другие формы умственной отсталости 16,4

3,7 Хронические неорганические психозы V Шизофрения 8,5

2,4 Шизофрения VI Шизотипические расстройства 3,1

0,5 Шизотипические расстройства VII Шизоаффективные психозы 1,3

0,1 Шизоаффективные психозы VIII Хронические неорганические психозы 0,8

Рис. 2. Ранговое распределение показателей заболеваемости психическими

расстройствами и нарушениями поведения у детей и подростков в РФ в 2007 г.

(форма 10)

По мере взросления детей увеличивается уровень заболеваемости различными формами умственной отсталости (110,8 в возрасте 0-14 лет и 117,6 в возрасте 15-17 лет на 100 000 населения соответствующего возраста), шизофренией (2,4 и 8,5), шизотипическими расстройствами (0,5 и 8,5) и шизоаффективными психозами (0,1 и 1,3). С возрастом уменьшается частота поведенческих синдромов (366,6 в возрасте 0-14 лет и 146,4 в возрасте 15-17 лет на 100 000 населения соответствующего возраста) и органических заболеваний (139,3 и 137,3).

За период 2001-2007 гг. заболеваемость психическими расстройствами и нарушениями поведения у детей в возрасте 0-14 лет выросла в Центральном, Уральском и Дальневосточном федеральных округах (ФО) на 14,8%, 15,5% и 26,1% и значительно снизилась - в Северо-Западном и Южном ФО на 11,9% и 20,4%, соответственно. В Уральском и Сибирском ФО отмечается лишь небольшая тенденция к снижению этого показателя (табл. 1).

Таблица 1

Динамика заболеваемости психическими расстройствами и нарушениями поведения в РФ и ФО на 100 000 населения в возрасте 0-14 лет (форма12)

Территории 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Российская Федерация 801,7 855,6 834,5 874,9 849,4 831,7 814,0

Центральный ФО 770,8 895,3 1012,3 1078,8 993,2 949,2 905,2

Северо-Западный ФО 1161,5 1136,4 1122,8 1219,6 1154,6 1096,4 1038,2

Южный ФО 572,8 611,4 481,0 497,2 507,1 491,5 475,9

Приволжский ФО 687,8 668,1 660,5 676,2 660,3 658,2 656,0

Уральский ФО 926,4 945,7 913,8 939,8 1001,8 1048,8 1095,8

Сибирский ФО 988,9 1099,6 993,7 1050,6 1018,0 990,1 962,1

Дальневосточный ФО 738,2 908,4 870,6 857,7 857,4 928,5 999,5

Только в Южном и Приволжском ФО заболеваемость психическими расстройствами стабильно ниже российского уровня. Самые низкие показатели заболеваемости регистрируются в Южном ФО, что, возможно, связано с гиподиагностикой этих состояний. Стабильно высокая заболеваемость психическими расстройствами отмечается в СевероЗападном и Уральском ФО.

Таким образом, самыми неблагополучными территориями по распространенности психических заболеваний у детей являются Уральский ФО, где заболеваемость имеет высокий уровень и достоверно повышается, и Северо-Западный ФО, в котором хотя заболеваемость и снижается, в 2007 г. превышает 1000 на 100 000 населения соответствующего возраста, т.е составляет более 1% от всего детского населения.

При ранжировании территорий по уровню заболеваемости у детей в возрасте 0-14 лет было установлено, что в 2007 г. высокий уровень заболеваемости психическими расстройствами регистрировался в Томской (1459,4), Кировской (1 545,7), Челябинской (1

644,4) областях, Алтайском крае (1 955,5) и крайне высокий - в Сахалинской области (3 353,8).

Заболеваемость психическими расстройствами среди подростков имеет другие тенденции. Так, ее уровень за период 2001-2007 гг. значительно повысился в Уральском и Дальневосточном ФО на 12,3% и 20,6% соответственно (табл. 2).

Таблица 2

Динамика заболеваемости психическими расстройствами и нарушениями поведения в РФ и ФО на 100 000 населения в возрасте 15-17 лет (форма 12)

Территории 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Российская Федерация 1396,1 1335,1 1274,8 1265,0 1232,3 1270,0 1307, 7

Центральный ФО 1329,3 1274,6 1212,4 1212,6 1220,2 1295,8 1371,3

Северо-Западный ФО 1184,1 1138,0 1286,7 1074,7 1086,7 1095,9 1105,2

Южный ФО 1147,1 1026,4 902,9 858,3 835,4 836,1 836,7

Приволжский ФО 1244,4 1124,0 1148,2 1186,2 1115,8 1184,4 1252,9

Уральский ФО 1451,4 1299,9 1329,3 1437,6 1418,1 1536,2 1654,2

Сибирский ФО 2128,8 2199,8 1866,7 1891,8 1891,8 1807,6 1723,4

Дальневосточный ФО 1143,6 1299,5 1405,3 1282,8 1282,8 1361,6 1440,3

Распространенность психических расстройств резко сократилась в Южном ФО - на 37,1%, что требует специального изучения. Положительная динамика отмечается в СевероЗападном и Сибирском ФО.

Практически все годы заболеваемость подростков психическими заболеваниями превышала российский уровень в Уральском, Сибирском и Дальневосточном ФО. В 2006 и 2007 г. г. к этим территориям присоединился Центральный ФО.

В 2007 г. последние ранговые места по уровню заболеваемости подростков занимали Псковская область (2 423,7), Алтайский край (2 487,8), Курганская (2 817,9), Сахалинская (2

864,5) и Кемеровская (3 253,7) области.

Высокий уровень заболеваемости органическими психическими расстройствами у детей регистрировался в Приволжском, Уральском и Сибирском ФО, шизофренией - в Северо-Западном, Уральском и Сибирском ФО. Распространенность шизотипических расстройств выше, чем в РФ в целом была только в Центральном ФО, хронических неорганических психозов - в Центральном и Уральском ФО. Поведенческие синдромы, непсихотические расстройства в 1,5 раза чаще регистрировались в Северо-Западном ФО, в 1,6 раза - в Уральском ФО и в 1,2 раза - Сибирском ФО. Высокие уровни всех форм умственной отсталости были характерны для Сибирского, Дальневосточного ФО, при этом в Сибирском ФО заболеваемость данной патологией превышала российский уровень почти в 2 раза. Заболеваемость другими формами умственной отсталости выше, чем в России в Северо-Западном и Уральском ФО.

При анализе региональных особенностей заболеваемости психическими расстройствами у подростков 15-17 лет было установлено, что в 2007 г. высокий уровень органических заболеваний регистрировался в Приволжском, Уральском и Сибирском ФО, шизофрении - в Центральном, Уральском, Сибирском и Дальневосточном ФО. Шизотипические расстройства более чем в 2 раза были распространены в Центральном ФО.

Высокий уровень шизоаффективных психозов был характерен для Центрального, Уральского и Сибирского ФО, хронических неорганических психозов и поведенческих расстройств - для Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО. У подростков, как и у детей в возрасте 0-14 лет различные формы умственной отсталости очень распространены в Сибирском ФО и их уровень превышает российские показатели в 1,7-2,2 раза. Легкая умственная отсталость в 1,4 раза чаще отмечалась в Дальневосточном ФО, другие формы умственной отсталости - в Северо-Западном ФО.

В Российской Федерации отмечался очень большой разрыв показателей заболеваемости детей в возрасте 0-14 лет органическими психическими расстройствами -316-кратный. Неблагополучными территориями по распространенности психических расстройств органического характера являлись Ульяновская (326,6), Кемеровская (329,9), Челябинская (333,4) области, Республика Саха (Якутия) (343,3), Красноярский край (458,8), Курганская область (568,2) (РФ - 139,3).

При шизофрении показатели заболеваемости имеют 93-кратный разрыв. Высокая заболеваемость у детей в Орловской области (6,3), Хабаровском крае (6,3), Усть-Ордынский АО (6,5), Смоленской (7,1), Свердловской (9,7), Владимирской (27,9) областях и Алтайском крае (17,1) (РФ - 2,4).

Шизотипические расстройства в 2007 г. у детей в возрасте 0-14 лет были зарегистрированы в 28 субъектах Российской Федерации. Разброс между показателями был 13-кратным. Высокий уровень заболеваемости отмечался во Владимирской области (1,6), Республике Марий Эл (1,9), Московской области (2,2), г.Москве (2,3) и Тульской области (2,6) (РФ - 0,5).

Шизоаффективные психозы были зафиксированы только в 7 территориях. Неблагополучными территориями по заболеваемости из них были Амурская (0,7), Новгородская (1,1) области и Республика Алтай (2,2) (РФ - 0,1).

Разрыв показателей заболеваемости у детей хроническими неорганическими психозами составлял 44 раза. Самыми неблагополучными субъектами Федерации в этом отношении были г. Москва (8,9), Республика Алтай (8,9), Камчатский край (13,1) и Тульская область (21,9) (РФ - 3,7).

Заболеваемость поведенческими расстройствами среди детского населения России высока во многих территориях. Разброс между показателями составляет около 27 раз. Наиболее распространена эта патология в Сахалинской области (718,2), г. Санкт-Петербурге

(899.0), Челябинской (908,2), Томской (1106,3), Кировской (1111,2) областях и Алтайском крае (1248,0) (РФ - 366,6).

В 38 субъектах Российской Федерации фиксировался высокий уровень легкой формы умственной отсталости. Показатели заболеваемости имели 27-кратный разрыв. К неблагополучным территориям по распространенности данной формы умственной отсталости у детей относились Красноярский край (219,9), Кировская область

(222.1),Республика Марий Эл (238,4), Усть-Ордынский АО (262,3), Новгородская область (286,3) и Республика Хакасия (302,2) (РФ - 88,4).

Другие формы умственной отсталости имели высокую распространенность у детей в возрасте 0-14 лет в 35 территориях. Вместе с тем межу минимальными и максимальными показателями заболеваемости отмечался 88-кратный разрыв. Среди неблагополучных территорий можно назвать Красноярский край (72,4), Республику Алтай (77,9), Усть-Ордынский (155,4) и Чукотский АО (158,3) (РФ - 22,4).

У подростков в возрасте 15-17 лет отмечался менее выраженный разброс показателей заболеваемости психическими расстройствами - от 16-кратного при хронических неорганических психозах до 108-кратного при других формах умственной отсталости.

Неблагополучными территориями по распространенности психических расстройств органического характера являлись Ярославская область (305,3), Республика Мордовия (307,9), Рязанская (336,9), Кемеровская (407,4) области Пермский край (592,8) (РФ - 137,3).

Высокий уровень заболеваемости при шизофрении у подростков отмечался в Иркутской (23,7), Владимирской (23,8) областях, Усть-Ордынском (30,7), Чукотском (37,3) АО, Липецкой области (39,1) и Республике Калмыкия (60,2) (РФ - 8,5).

В 2007 г. шизотипические расстройства у подростков были зарегистрированы в 43 субъектах Российской Федерации. Уровень заболеваемости более чем в 3 раза был выше российских показателей в Чувашской Республике (9,5), Амурской (9,6), Ярославской (9,7) Тульской (11,8), Калужской (14,5) областях и г.Москве (15,9) (РФ - 3,1).

Шизоаффективные психозы отмечались только в 23 регионах. Неблагополучными территориями по заболеваемости из них являлись Калмыкия (6,0), Астраханская (6,4), Томская (6,9) области, г.Москва (7,9) и Омская область (14,1) (РФ - 1,3).

Хронические неорганические психозы у подростков были диагностированы в 16 субъектах Федерации. Самыми неблагополучными из них в этом отношении были Республика Хакасия (3,9), Ростовская (6,3), Псковская (6,7), Амурская (7,2), Иркутская области (12,7) (РФ - 0,8).

Уровень заболеваемости поведенческими расстройствами у подростков не был такой высокий как у детей и превышал российские показатели только в 30 субъектах РФ. Наиболее распространена была эта патология в Рязанской области (415,4), Пермском крае (436,2), Республике Коми (460,5), Сахалинской (490,4), Читинской (516,7) областях и Алтайском крае

(602,0) (РФ - 146,4).

Высокий уровень заболеваемости подростков легкими формами умственной отсталости отмечался в Омской (255,9), Амурской (296,1), Курской (331,4), Читинской (358,5) областях и Еврейская автономной области (370,8) (РФ - 101,2), а другими формами умственной отсталости - в Ленинградской (62,0), Псковской (70,)), Иркутской (79,1) областях и Усть-Ордынском АО (194,3) (РФ - 16,4).

Заключение. Таким образом, о наличии региональных особенностей заболеваемости в Российской Федерации свидетельствует значительный разброс ее показателей по регионам, который составлял, как правило, несколько раз или даже десятков раз. Региональные особенности заболеваемости детей и подростков имеют различия как в отношении направленности, нарастания показателей, так и географических центров (рис. 3, 4).

России

614

Мин = 93.4

Рис. 3. Заболеваемость психическими расстройствами и расстройствами поведения детей 0-14 лет в РФ на 100 000 соответствующего возраста

Россия

1307.7

Мин = 204.6

Рис. 4. Заболеваемость психическими расстройствами и расстройствами поведения детей 15-17 лет в РФ на 100 000 соответствующего возраста

У детей отчетливо прослеживалось северо-западное направление нарастания показателей заболеваемости психическими расстройствами с обширным географическим центром, занимающим почти весь Северо-Западный регион, Урал и западную Сибирь.

Нарастание распространенности психических расстройств у подростков имеет западное направление с обширным географическим центром, который занимает западную, центральную и южную Сибирь. В других регионах очаги неблагополучия располагались разрозненно в центре европейской части России, юге Сибири и Дальнего Востока.

У детей и подростков психические расстройства органического генеза и шизофрения значительно были распространены на обширной территории в центральной части России. Почти на всем Северо-Западном, Южном регионах, юге Сибири и Дальнего Востока показатели заболеваемости ниже среднего.

Урал, юго-запад Сибири у детей и юго-запад Сибири у подростков формируют центр неблагополучия, определяещийся распространенностью шизотипических расстройств. Географические центры в европейской части РФ были связаны с высокой распространенностью шизофрении, шизотипических расстройств и шизоаффективных психозов хроническими неорганическими психозами

Общей тенденцией распространенности шизоаффективных и хронических неспецифических психозов у детей и подростков являлось наличие небольших разрозненных очагов неблагополучия в южных районах России, а при поведенческих синдромах, непсихотических расстройствах - более обширного географического центра, занимающего север европейской части, Урал и западную Сибирь.

Различные формы умственной отсталости распространены на значительной территории России, средние показатели заболеваемости отмечались только на северо-западе европейской части и в Сибири.

Таким образом, выявленные региональные особенности распространенности различных форм психических расстройств и расстройств поведения являются основанием для сопоставления их с социально-экономическими характеристиками территорий.

Список литературы

1. Гурович И.Я. Психическое здоровье населения и психиатрическая помощь в России // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001. № 1 (приложение). С.3-9.

2. Дмитриева Т.Б., Макушкин Е.В., Федина М.А. Расстройства аффективной сферы у детей и подростков (обзор литературы) // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001. № 5. С.10-13.

3. Клочихина А.В., Гудинова Ж.В. Некоторые географические особенности формирования потерь здоровья вследствие психических расстройств у детей // Мат. Всерос. научно-практ. конференции: Актуальные вопросы психогигиены и охраны психического здоровья детей и подростков на современном этапе. М.: Издатель НЦЗД РАМН, 2007. С.120-122.

4. Куликов А.В. Суицидальное поведение у детей и подростков с эндогенными заболеваниями // Журнал неврологии и психиатрии. 2007. № 8. С.15-23.

5. Кучма В.Р., Чубаровский В.В. Проблема психогигигены и психопрофилактики у детей и подростков // Мат. Всерос. научно-практ. конференции: Актуальные вопросы

психогигиены и охраны психического здоровья детей и подростков на современном этапе. М.: Издатель НЦЗД РАМН, 2007. С.11-19.

6. Психическое здоровье детей и подростков в контексте психологической службы / Под ред. И.В. Дубровиной. М.: Академия, 2000. 528с.

7. Психическое здоровье подростков 15-17 лет / Шанина Т.Г., Филькина О.М., Кочерова О.Ю., Воробьева Е.А., Пыхтина Л.А. // Мат. Всерос. научно-практ. конференции: Актуальные вопросы психогигиены и охраны психического здоровья детей и подростков на современном этапе. М.: Издатель НЦЗД РАМН, 2007. С.263-264.

8. Ястребов В.С. Психическое здоровье населения накануне третьего тысячелетия // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001. № 1 (приложение). С.12-15.

9. Handbook of vulnerability to psychopathology: risk across the lifespan / Eds Ingram R.E., Price J.M. New York: Guilford, 2000. 280p.

10.Saxena S., Paraje G., Sharan P. The 10/90 divide in mental health research: trends over a ten year period // Br. J. Psychiatry. 2006. Vol. 188. P. 81-82.

11.World Health Organization. Summary report: Prevention of mental disorders -effective interventions and policy options. Geneva: World Health Organization, 2004.

12.World mental health casebook: social and mental health programs in low-income countries / Eds Cohen A., Kleinman A., Saraceno B. London: Kluwer/Plenum, 2002. 283p.

Менделевич Борис Давыдович, е-mail: [email protected] 1 Тренд - общее направление изменения