CC BY
115
О.В. Попова*, И.Т. Нуреев**, С.И. Трухина*,
Е.Г. Шушканова*, А.Н. Трухин*, В.И. Циркин**, М.В. Злоказова**
ОСОБЕННОСТИ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ, ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ МОЗГА И УСПЕШНОСТЬ ОБУЧЕНИЯ ПОДРОСТКОВ И СТУДЕНТОВ С ПРИЗНАКАМИ СДВГ
ГОУ ВПО Вятский государственный гуманитарный университет *,
ГОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Росздрава **, г. Киров
В отечественной литературе все чаще описывается негативное влияние пограничных нервнопсихических расстройств на успешность учебной деятельности [1, 3, 8]. Ряд авторов отмечает низкую эффективность учебной деятельности у детей, подростков и взрослых, страдающих синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, или СДВГ [2, 6, 17]. В отечественной и зарубежной литературе СДВГ (ранее этот синдром назывался как минимальные мозговые дисфункции, или ММД) рассматривается как патология младшего школьного возраста, для которой характерны чрезмерная импульсивность, вспыльчивость, рассеянность, забывчивость, непоседливость, нетерпеливость, частые смены настроения, что частично сохраняются и у взрослых [6, 8, 21]. Вопросы, касающиеся этиологии, патогенеза и социальной значимости этого синдрома, последнее время интенсивно разрабатываются [6, 18, 20]. В России распространенность СДВГ среди детей варьирует от 2 до 30% [6, 13]. Так, по данным Четвериковой Е.В [13], среди более 1000 обследованных первоклассников г. Кирова, признаки СДВГ, судя по результатам теста Тулуз-Пьерона, наблюдались у 12,5% детей (у 13,2% мальчиков и 11,6% девочек). При повторном исследовании этих же первоклассников спустя 6 лет (т.е. при обучении их в 7-м классе),
используя комплекс методов - клиническое наблюдение, тест Тулуз-Пьерона, ответы по «Шкале-опроснику для выявления симптомов синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у взрослых, или ASRS-v1.1» [9] и по «Шкале-вопроснику для оценки учителем наличия симптомов СДВГ у учащихся» [10], нами установлено, что среди 300 обследованных признаки СДВГ имели 26,3% детей (мальчики в 3,1 раза чаще, чем девочки - 38%# против 12,6%; #
- означает, что различия достоверны, p<0,05, по критерию хи-квадрат). При этом нами подтверждены данные литературы [2, 6, 13-15] о том, что в школе ребенок с СДВГ неусидчив, чрезвычайно подвижен, неспособен длительно концентрироваться на одной задаче во время урока и при выполнении домашних заданий, выкрикивает ответы, легко отвлекается на посторонние предметы. Учителями дети с СДВГ воспринимаются как непослушные, нежелающие выполнять их требования. В литературе сообщается [2,6], что подростки с СДВГ входят в группу риска по употреблению наркотиков и алкоголя, имеют сложные отношения с родителями и сверстниками, что становится причиной школьных трудностей.
Наши исследования подтверждают представления ряда авторов [2,6,13,16] о том, что в основе школьных трудностей, которые испытывают подростки с СДВГ, лежит нарушение высших психических функций. Действительно, судя по результатам модифицированной В.П. Зинченко методики «Парные ассоциации» [7], подростки с СДВГ имеют более низкий объем кратковременной механической (6,4±0,5* против 7,6±0,2 усл. ед.) и смысловой (11,0±0,4* против 12,1± 0,2 усл. ед.) памяти (M±m; * - различие с контрольной группой достоверно, р<0,05, по критерию Стьюдента). Особенно эти различия выражены у мальчиков (10,8±0,4* против 11,2±0,3 усл. ед.). С помощью теста «Прогрессивные матрицы Равена» показано (рис. 1), что подростки с СДВГ имеют более низкий уровень развития интеллекта, чем сверстники без СДВГ - у них ниже уровень развития аналитико-синтетических способностей и умения устанавливать причинно-следственные связи (91,3±1,3* против 97,7±0,7 усл. ед.). Особенно эти различия характерны для мальчиков (91,0* ±1,3
Рис. 1. Уровень Щ (усл. ед. М±т) у школьников 7-х классов, определенный по тесту «Прогрессивные матрицы Дж. Равена». А - подростки с СДВГ (п=78); В (1), С (2), Б (3) - контрольные группы подростков без СДВГ, Е (4) - общая группа подростков (п=219) без СДВГ;1,2,34 - различие с группами 1, 2, 3 и 4 - достоверно (р<0,05) по критерию Стьюдента
против 95,1±1,2 усл. ед.). Результаты 10-минутного теста Тулуз-Пьерона [16] свидетельствуют о том, что подростки с СДВГ, независимо от пола, имеют более низкую среднюю скорость выполнения теста (46,8±1,8* против 53,7±0,9 знаков/мин., рис. 2) и более низкий показатель точности его выполнения (78,3±3,2* против 92,5±0,9%, табл.), чем подростки без СДВГ.
Рис. 2. Среднее число знаков, обработанных за 1 минуту, при выполнении 10-минутного теста Тулуз-Пьерона у школьников 7-х классов. А - подростки с СДВГ (п=78);
В (1), С (2), Б (3) — контрольные группы подростков без СДВГ, Е (4) - общая группа подростков (п=219) без СДВГ; 1,2,3,4 - различие с группами 1, 2, 3 и 4- достоверно (р<0,05) по критерию Стьюдента
Поминутный анализ результатов выполнения теста указывает на то, что подростки с СДВГ не способны длительно поддерживать внимание на исходном (т.е. как на 1-й мин.) уровне - скорость выполнения теста у них существенно снижается с 4-й минуты и удерживается на низком уровне до окончания теста, а точность выполнения постоянно снижается, начиная со 2-й минуты (у детей без СДВГ скорость и точность выполнения теста не снижаются). Все это говорит о нарушении внимания и подтверждает диагноз СДВГ.
Результаты проведенного нами вегетативного теста Вейна А.М. [5] показывают, что у подростков с СДВГ чаще наблюдаются вегетативные нарушения (76%# против 54% среди детей без СДВГ), что с учетом данных Рясик Ю.В. [11] говорит о более высокой активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС).
Известно, что у детей с СДВГ снижена скорость созревания мозга, особенно коры больших полушарий [6], а также снижена продукция дофамина [18,20]. Результаты наших исследований, проведенных с помощью 19-канального элекгроэнцефалографа фирмы «Нейрософт», подтверждают это положение - у подростков с СДВГ повышена мощность медленноволновых ритмов ЭЭГ (дельта-ритма и тета-ритма), что отражает незрелость коры. Так, у девочек с СДВГ в сравнении с девочками без СДВГ, отмечена более высокая мощность дельта-ритма в отведениях Б3, С3, Р3, 01, а мощность тета-ритма - в отведении Рх. В то же время мощность альфа-ритма была ниже в отведениях Б1, Б2, Б3, Б4, Б7, Б8, С3, С4, Сх, Р3, Р4, Т3,
Т4, Т5 и Т6. Мальчики с СДВГ имели более высокую мощность дельта-ритма в отведениях Б2, Б4, С4, Сх, Б8, Т4.
Таблица
Число знаков (М±т), обработанных за 1 минуту при выполнении 10-минутного теста Тулуз-Пьерона школьниками 7-го класса, в том числе при наличии СДВГ
Период выполнения теста (минуты) Подростки с СДВГ n=73 Контрольные группы (подростки без СДВГ)
1 n=73 2 n=73 3 n=73 2 0 42
Число знаков за 1 минуту
1-я 50,2±2,4 52,1±2,0 51,0±1,9 51,2±2,0 51,3±1,1
2-я 47,9±2,2 49,7±1,8 49,3±1,7 48,6±1,6 50,6±1,0
3-я 46,9±2,2 50,0±1,8 49,4±1,9 50,6±1,7 51,3±1,1
4-я 44,8±2,01,2,3’4 51,8±1,6 52,2±1,7 51,3±1,5 52,6±1,0
5-я 45,5±2,31>2’3’4 54,2±1,7 52,9±1,6 53,5±1,7 54,3±1,0
6-я 47,9±2,32’4 53,4±1,7 54,2±1,6 52,1±1,7 52,9±1,0
7-я 45,6±2,11’2’3’4 53,6±1,6 53,4±1,6 52,9±1,5 52,9±1,0
8-я 41,9±2,41>2’3’4’ 1 52,8±1,7 52,1±1,6 51,8±1,9 52,5±1,1
9-я 46,2±2,31>2’3’4 58,1±1,7 * 57,6±1,7* 57,7±1,7* 57,4±1,1*
10-я 51,2±2,61’2’3’4 59,8±2,1** 58,6±1,9 * 59,5±2,1 * 59,4±1,2*
Количество неверно обработанных знаков (М±т) при выполнении теста
1-я 9,9±1,91>2’3’4 2,5±0,8 3,0±0,6 2,9±0,9 3,0±0,5
2-я 10,7±1,81’2’3’4 2,6±0,8 3,0±0,6 3,2±0,9 3,3±0,5
3-я 11,4±1,91>2’3’4 2,8±0,9 2,8±0,6 3,2±1,0 3,6±0,6
4-я 11,0±1,91>2’3’4 2,8±0,8 3,1±0,6 3,3±1,0 3,7±0,6
5-я 11,0±1,81’2’3’4 3,0±0,8 3,4±0,6 3,4±0,9 4,3±0,7
6-я 12,2±21>2’3’4 3,4±0,8 3,7±0,7 3,7±1,0 3,9±0,6
7-я 11,4±21>2’3’4 3,4±0,8 3,3±0,5 3,0±0,8 3,8±0,5
8-я 10,4±1,91>2’3’4 3,2±0,8 3,4±0,7 3,4±1,0 3,9±0,6
9-я 10,9±1,81>2’3’4 3,6±0,8 3,8±0,8 3,7±1,1 4,1±0,6
10-я 11,8±2,11’2’3’4 2,7±0,3 4,0±0,8 3,3±0,7 3,8±0,5
Примечание: 1,2,34 - различие с группами контроля (1, 2, 3 и 4) - достоверно (р<0,05) по критерию Стью-дента. * - различие с первой минутой достоверно (р<0,05) по критерию Стьюдента
Таким образом, для подростков с СДВГ характерны 1) более низкая скорость и точность выполнения теста Тулуз-Пьерона, отражающие низкий уровень внимания; 2) более низкий уровень интеллекта и памяти (мальчики); 3) более высокая частота вегетативных нарушений; 4) более высокая мощность медленно-волновых ритмов ЭЭГ. Результаты исследования подтверждают гипотезу об СДВГ как следствии замедленного созревания мозговых структур и недостаточности продукции дофамина дофаминергичес-кими нейронами префронтальной коры и мезолимби-ческой системы [2,6,18,20].
Относительно правомочности диагноза СДВГ в отношении взрослых людей данные литературы неоднозначны. Barkley R. и соавторы [17] в целях диагностики данного состояния у взрослых используют данные анамнеза и диагностические критерии DSM-IV (American Psychiatrie Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric
Association. 2000: 85-93). Нами при использовании такого же комплекса методик, как и при исследовании семиклассников, показано, что среди 350 студентов второго курса медицинской академии число студентов, имеющих признаки СДВГ, составило 8,8% (среди девушек - 8,7 %, среди юношей - 9,0%, р>0,05). Хотя нам неизвестно, ставился ли в детском возрасте студентам с СДВГ этот диагноз, но мы можем утверждать, что и после 18-летнего возраста этот синдром у части молодых людей сохраняется. Этот вывод подтверждает представление Заваденко Н.Н. [6] о том, что и для взрослого населения нашей страны проблема СДВГ весьма актуальна.
Студенты с СДВГ так же, как и подростки с СДВГ, имели образовательные трудности. Это отражалось в том, что они имели более низкие экзаменационные оценки по большинству предметов первых двух курсов (средний балл - 3,1±0,09* против 3,4±0,06 у студентов без СДВГ). Как и у подростков, у студентов с СДВГ нарушено внимание. Это прояв-
лялось в более низкой средней скорости выполнения теста Тулуз-Пьерона (56,0±1,0* против 64,0±0,6 знаков в мин.) и в более низкой точности выполнения (4,0±0,3* против 2,7±0,1 ошибок в мин.) теста Тулуз-Пьерона.
Эти различия выявлялись в основном во второй половине 10-минутного тестирования. Вместе с тем по уровню интеллектуального развития (тест Равена) студенты с СДВГ не отставали от сверстников без СДВГ. В отличие от подростков с СДВГ у студентов с СДВГ, судя по результатам вегетативного опросника Вальковой Н.Ю. [4], снижена активность симпатического отдела ВНС. У студентов с СДВГ (как и у подростков с СДВГ) имел место сдвиг в сторону доминирования медленно-волновых ритмов ЭЭГ. В частности, у них отмечены более высокие значения индекса дельта-ритма (в отведениях Б1, Б3, С3, Р3, Т3, Т5, Т6) и более низкие значения индекса альфа-ритма (С3, Р3) и бета-низкочастотного ритма (Б1, Б3, С3, Р3, 01, Б7, Т3, Т5, Б4, Бх, Рх). Все это говорит о том, что даже в 18-19 лет у людей с признаками СДВГ сохраняется недостаточная зрелость коры.
Показано, что у студентов с СДВГ удлинен латентный период когнитивных вызванных потенциалов (ВП) мозга, в том числе компоненты N200 (248,5±6,6* против 208,4±3,1 мс) и компоненты Р300 (352,6±7,2* против 308,6±2,0 мс), что говорит о более низкой скорости обработки информации в коре мозга.
Для студентов, независимо от наличия у них СДВГ, выявлена зависимость скорости и точности выполнения теста Тулуз-Пьерона от длительности латентного периода компонента N200 - чем больше длительность, тем меньше скорость и точность. Все это подчеркивает диагностическую ценность такого показателя как латентность компонентов ВП.
Клинические наблюдения и результаты тестирования по опросникам (самоопросник ЛБИ-Б-уЛЛ; опросник для преподавателей как модификация теста Л8Я8-у1.1) студентов позволяют считать, что по мере обучения в школе у детей с СДВГ удается компенсировать ряд негативных проявлений этого синдрома, в связи с чем его клиническая картина у взрослых существенно трансформируется.
Таким образом, для студентов с СДВГ характерны 1) более низкая скорость и точность выполнения теста Тулуз-Пьерона, отражающие низкий уровень внимания; 2) более высокая активность симпатического отдела ВНС; 3) более высокая мощность медленно-волновых ритмов ЭЭГ и более низкая скорость обработки сенсорной информации, судя по слуховым вызванным потенциалам; 4) более низкая академическая успеваемость. Можно утверждать, что по мере обучения в школе дети и подростки с СДВГ частично компенсируют ряд негативных проявлений этого синдрома, в связи с чем его клиническая картина у взрослых существенно трансформируется.
Результаты наших исследований и данные литературы [2, 6, 18, 20] позволяют предположить, что наличие СДВГ у детей, подростков и студентов является следствием недостаточного развития в онтогенезе структур мозга (в первую очередь - коры больших
полушарий) и недостаточной функциональной активности его нейронов и медиаторных процессов, в том числе реализуемых с участием дофамина (преимущественно при активации Д4-рецепторов) и норад-реналина (при активации бета-адренорецепторов). Наши наблюдения за добровольцами-студентами подтверждают такое предположение. Действительно, прием сенсибилизатора бета-адренорецепторов милдроната в дозе 250 мг, который, согласно данным Сизовой Е.Н., Циркина В.И. [12], повышает эффективность активации бета-адренорецепторов, улучшает процессы внимания, о чем свидетельствуют результаты теста Тулуз-Пьерона. Милдронат также вызывал явление десинхронизации ЭЭГ, т.е. повышал мощность альфа-, бета1- и бета2- ритмов. Это согласуется с данными литературы о положительном клиническом эффекте при СДВГ психостимуляторов и нейромодуляторов [15, 18, 20]. Однако на сегодня вопрос о целесообразности применения лекарственной терапии при СДВГ нельзя рассматривать как окончательно решенный [6, 14].
Как известно [6, 14], клинический диагноз СДВГ ставится врачом, однако при диспансеризации возникает потребность в скрининговой оценке наличия признаков СДВГ для определения «группы риска». Кроме того, эти тесты должны быть доступны и просты для выполнения. Результаты наших исследований позволяют предложить новые методики для диагностики СДВГ. В частности, мы предлагаем использовать корректурные пробы типа теста Тулуз-Пьерона, а также специализированные опросники. Результаты наших исследований демонстрируют высокие диагностические возможности теста Тулуз-Пьерона. У подростков можно заподозрить наличие СДВГ в тех случаях, когда средняя скорость выполнения теста ниже 36 знаков/мин и/или показатель точности ниже 89% (чувствительность метода - 100%, специфичность - 94%); у студентов - в случае, если средняя скорость выполнения теста ниже 38 знаков/ мин (чувствительность метода - 94%, специфичность
- 94%). Нами показана и высокая эффективность применения самоопросника ЛБИ-Б-уЛЛ [19], который в нашем переводе назван как «Шкала-опросник наличия симптомов синдрома СДВГ у взрослых» [9], а также применение разработанной нами «Шкалы-вопросника для оценки учителем наличия симптомов СДВГ у учащихся» [10]. При тестировании студентов чувствительность и специфичность самоопросника составили соответственно 82,4% и 94,3%; для опросника преподавателей эти значения составили 80% и 97,7%.
Выводы
1. Кировская область входит в число территорий, на которых СДВГ, к сожалению, достаточно распространен среди детей, подростков и взрослых (студентов).
2. У подростков и студентов с СДВГ снижен уровень развития ряда высших психических функций, что негативно отражается на успешности их образовательной деятельности.
3. В целом, наличие у детей, подростков и сту-
дентов СДВГ ставит перед психиатрами, педагогами, психологами и родителями задачу своевременной диагностики и коррекции СДВГ.
Литература
1. Барбараш Н.А., Чимеченко М.В. // Экологофизиологические проблемы адаптации: Материалы VIII Международного симпозиума. 27-30 января 1998 г. М., 1998. - С. 38.
2. Безруких М.М. Особенности развития познавательных функций у гиперактивных детей 6-7 лет при систематических занятиях. // Вестник Поморского университета. Серия «Физиологические и психолого-педагогические науки» - 2005. № 2 (8). С. 23-29.
3. Буйлов В., Куропова Г., Сенаторова Н. Нервнопсихическое состояние студентов как валеологичес-кая проблема// Высшее образование в России. - 1996.
- № 2. С. 65-73.
4. Валькова Н.Ю. Количественная оценка вегетативной регуляции. // Автореф. дис. д. м. н. - Архангельск: ПГУ, 2007. - 42 с.
5. Вейн А.М. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение - М.: «МИА», 1998. - 752 с.
6. Заваденко Н.Н. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей // Вестник поморского университета. 2007. - № 4. - С. 3-7.
7. Ивутина Е.П., Касимова С.Г. Учебное пособие по курсу «Психодиагностика». Раздел «Память»
- Киров: Изд-во ВГГУ, 2002. - 60 с.
8. Михайлова Н.В. Школьная дезадаптация. Депрессии. // Школа здоровья. - 2001. - № 3. -С. 52-56.
9. Нуреев И.Т., Злоказова М.В., Циркин В.И. Опыт применения шкалы-опросника ЛБЯБ у1.1. для диагностики синдрома дефицита внимания и гиперактивности у взрослых. // Вестник Поморского университета. 2007. № 4. С. 98-102.
10. Нуреев И.Т., Попова О.В., Циркин В.И., Трухина С.И. Опыт применения шкалы-опросника для оценки учителем наличия симптомов синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у учащихся. //Актуальные проблемы социально-психологического здоровья: Материалы IV Международного конгресса «Молодое поколение XXI века». - Киров, КГМА, 2009. - С. 347-349.
11. Рясик Ю.В. Вариабельность сердечного ритма школьников младших классов с учетом функциональной асимметрии мозга и наличия признаков вегетативных нарушений. // Автореф. дис. к. м. н.
- Киров, КГМА, 2007. - с. 21.
12. Сизова Е.Н., Циркин В.И. Физиологическая характеристика эндогенных модуляторов Р-адрено-и М-холинореактивности. - Киров, Изд-во ВСЭИ, 2006. - 183 с.
13. Четверикова Е.В. Влияние пренатальных факторов, состояния здоровья и условий воспитания на уровень развития высших психических функций и успешность образовательной деятельности первоклассников. /Автореф. дис. к.б.н., Киров, КГМА, 2004. - 21 с.
14. Чутко Л.С. Синдром дефицита внимания с гиперакгивностью. // Медицинский вестник. - 2008,
- № 14 (441). С. 15.
15. Яковлев Н. А., Слюсарь Т. А., Новоселова М.П., Антонов В.В., Семенкина Ю.Н. Психоиммунные метаболические нарушения и подходы к их коррекции у детей с синдромом дефицита внимания - гиперактивности. // Нейроиммунология: Материалы X конференции.
- Том 2, М. - 2001. - С. 49.
16. Ясюкова Л.А. Оптимизация обучения и развития детей с ММД. Диагностика и компенсация минимальных мозговых дисфункций: метод. руководство. - СПб., ГП «Иматон», 1997. - 80 с.
17. Barkley R., Jensen P., Menvielle E., Vitiello B. Синдром дефицита внимания и гиперактивности/ National Institute of Mental Health. . New York, 1996, 48 стр.
18. Heal D., Cheetham S., Smith S. The neuropharmacology of ADHD drugs in vivo: insights on efficacy and safety. // Neuropharmacology. - 2009. - Vol. 57, № 7-8. - Р 608-618.
19. Kessler R., Adler L., Gruber M., Sarawate C., Spencer T., Van Brunt D. Validity of the World Health Organization Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS) Screener in a representative sample of health plan members. // Int. J. Methods Psychiatr. Res. - 2007. - Vol. 16, № 2. - Р 52-65.
20. Romanos M., Weise D., Schliesser M., Schecklmann M., Loffler J., Warnke A., Gerlach M., Classen J., Mehler-Wex C. Structural abnormality of the substantia nigra in children with attention-deficit hyperactivity disorder. // Psychiatry Neurosci. - 2010. - Vol. 35, № 1. - Р 55-58.
21. Shaffer D. Attention deficit hyperactivity disorder in adults// Am. J. Psychiat. - № 151. - 1994. -Р. 633-638.
SUMMARY
Popova O.V.*, Nureev I.T.**, Truhina S.I.*, Shushkanova E.G.*, Truhin A.N.*, Tsirkin VI.**, Zlokazova M.V.**
FEATURES OF THE SUPREME
MENTAL FUNCTIONS, BRAIN ELECTRIC ACTIVITY AND SUCCESS OF TRAINING OF TEENAGERS AND STUDENTS WITH ADHD Vyatka State University of the Humanities*, Kirov State Medical Academy **
The distributions among Kirov childrens, teenagers and students frequency of ADHD (attention deficit with hyperactivity disorder) represent. The data of results of our research of a level of development of memory, attention and thinking, the background and caused electric activity of a brain, a condition of vegetative nervous system and success of educational activity are submitted. On the basis of these data the complex of techniques for scrining estimations of presence ADHD is offered.
6 Зак. 1130
81
