CC BY
57
ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА ВИДА ДЕНТАЛЬНЫХ ШТИФТОВ И ШТИФТОВЫХ КОНСТРУКЦИЙ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ ДЛЯ РЕСТАВРАЦИИ ЭНДОДОНТИЧЕСКИ ЛЕЧЕННЫХ ЗУБОВ
Пархамович Сергей Николаевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск Тюкова Екатерина Анатольевна, ассистент кафедры ортопедической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Sergey Parkhamovich, PhD, Associate Professor of the Department of Orthopedic Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk Ekaterina Tyukova, Assistant of the Department of Orthopedic Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk Features of choosing the type of dental pins and pin structures of dentures for the restoration of endodontically treated teeth
Резюме. Сегодня на стоматологическом рынке существует множество стекловолоконных штифтов, различных производителей для применения в стоматологии. На первый взгляд, большинство волоконных штифтов кажутся одинаковыми, правда, это впечатление ошибочно. Все волоконные штифты объединяет только предназначение: опора культевой части и коронки. Эффективность использования всех волоконных штифтов основана на том, что их модуль упругости близок к аналогичному показателю дентина сравнимой толщины, окружающего штифт. На этом сходство волоконных штифтов между собой заканчивается. Наблюдаемые различия между разными штифтами от разных производителей достигают, порой, значительных величин, что обусловлено различным составом, микроструктурой и структурной целостностью самих штифтов, а это, в свою очередь, напрямую влияет на эффективность их клинического применения. Отличия могут быть в диаметре волокон или плотности, химическом составе волокон и смолы, отсутствии или наличии пузырьков, пор или трещин внутри и на наружной поверхности штифта. Все дефекты очень легко выявить с помощью электронного микроскопа. На стабильность штифта в канале будет влиять адгезия, и здесь большое значение имеет качество наружной поверхности штифта. Таким образом, все волоконные штифты имеют некоторые общие черты, но тестирование «in vitro» показывает значительные различия между марками.
Ключевые слова: стекловолоконный штифт, волоконно-усиленный композит, дебондинг прочность, модуль упругости, феррул, волоконный штифт.
Современная стоматология. - 2022. - №2. - С. 8-15.
Summary. Today, there are many fiberglass posts on the dental market, from various manufacturers, for use in dentistry. And although, at first glance, most fiber posts seem to be the same, this impression is erroneous. All fiber pins are united only by their purpose: the support of the stump part and the crown.. The effectiveness of all fiber posts is based on the fact that their modulus of elasticity is close to that of dentin of comparable thickness surrounding the post. And this is where the similarity between fiber pins ends. The observed differences between different pins from different manufacturers sometimes reach significant values and are associated with different composition, microstructure and structural integrity of the pins themselves, and this, in turn, directly affects the effectiveness of their clinical use. Differences can be in the diameter of the fibers or density, the chemical composition of the fibers and resin, the absence or presence of bubbles, pores or cracks inside and on the outer surface of the post. All defects are very easy to detect using an electron microscope. The stability of the post in the canal will be affected by adhesion, and here the quality of the outer surface of the post is of great importance. Thus, all fiber posts share some common features, but in vitro testing shows significant differences between brands.
Keywords: fiberglass pin, fiber reinforced composite, debonding, strength, modulus of elasticity, ferrule, fiber pin.
Sovremennaya stomatologiya. - 2022. - N2. - P. 8-15.
В последние годы, несмотря требованным длительное сохранение зубов. В этой связи, эндодонтическое
на активно развивающуюся анатомической целостности и функ- лечение, реставрационные манипуля-
имплантологию, остается вос- циональной активности естественных ции и даже повторное перелечивание
являются весьма привлекательными и полезными. В повседневной стоматологической практике врачи нередко встречаются с проблемой качественной реставрации зубов, имеющих значительное разрушение коронковой части.
На выбор метода реставрации непосредственное влияние оказывают такие факторы, как объем твердых тканей зуба, оставшихся в придесне-вой части коронки. Важное значение для выбора метода имеет положение зуба в зубном ряду, тип окклюзии, характер функциональных нагрузок, срок, прошедший со времени депуль-пирования, а также требования к эстетике [4, 7]. По данным A. Cerutti, 71% случаев переломов зубов связаны не с травмой, а с предшествующим эндодонтическим лечением (так называемая накопленная усталость). При этом важнейшими факторами, которые необходимо учитывать при оценке риска переломов, считаются следующие: с-фактор (от англ. "cavity - полость, то есть отношение площади связанных стенок к площади свободной поверхности композита); объем полости, морфология зуба. С точки зрения анатомии самые большие риски имеют верхние премоляры, особенно первый. Однако в ходе многочисленных клинических исследований было доказано, что зачастую укрепления при помощи штифта оставшихся твердых тканей не происходит, наоборот, штифт часто способствует перелому корня, причем большие риски создают металлические штифты и вкладки [4]. По данным McDonald и соавт., в 14,5% случаев были выявлены переломы корней после восстановления металлическими штифтами. Исследования P.K. Vallittu свидетельствуют о том, что вероятность успеха реставрации, выполненной по технологии стекловолоконного армирования материалами Stick Tech, составляет 93%, тогда как для рестав-
раций, выполненных с применением металлических штифтов, составляет 76% (с точки зрения функциональности) [18].
По данным, опубликованным M. Schmitter, P. Rammelsberg, причиной неудачного лечения в 64% случаев при использовании металлических штифтов стали неподдающиеся восстановлению переломы корня, которые привели к экстракции зубов [16]. С изобретением стекло-волоконных штифтов появилась альтернатива классическим вкладкам и стандартизированным штифтам из неблагородных металлов. За счет меньшей жесткости стеклово-локонных штифтов вертикальные переломы и трещины корня возникают значительно реже, а до 60% осложнений приходится на поправимые, такие как расцементировка (дебондинг) штифта. Эта проблема встречается, по различным данным, в 1,7-6,2% случаев в течение 2-3 лет наблюдения [1, 2]. Данные научной литературы свидетельствуют, что стекловолоконные штифты за счет сходного с дентином модуля упругости в сочетании с композитным материалом улучшают устойчивость к нагрузкам депульпированных зубов, что подтверждается многолетними клиническими наблюдениями. М. Ferrari на основе двухлетних клинических наблюдений утверждает, что использование стекловолоконных штифтов в премолярах после проведенного эндодонтического лечения уменьшило риск их фрактуры [9, 13]. Исследования R. Sorrentino in vitro выявили неблагоприятный, поддес-невой характер перелома в случае протезирования премоляров без использования стекловолоконного штифта [9, 12]. М. Ferrari, по данным четырехлетнего клинического ретроспективного анализа, получил статистически значимые различия между результатами лечения паци-
ентов с использованием волоконных штифтов и литых культевых штифтовых вкладок. Процент успешных результатов лечения при использовании волоконных штифтов и литых культевых штифтовых вкладок составил 95% и 84% соответственно. В группе волоконных штифтов в отличие от группы сравнения не было выявлено случаев повреждения корня и смещения штифта [13]. По данным Т. Hikasa, исследование выживаемости культевых штифтовых вкладок и адгезивного восстановления культи, продолжительность наблюдения которого составила 15 лет, показало 78,7% успеха у композитных культей и 55,4% у культевых вкладок [9, 10].
На основании существующих научных данных изучить состав, физические параметры и описать критерии выбора штифтовых конструкций при реставрации депульпированных зубов. Основываясь на данных отечественной и зарубежной литературы, проведена оценка волоконных армирующих систем, применяемых в клинической стоматологической практике.
В последнее десятилетие появились новые технологии и материалы, которые позволили существенно расширить технические возможности прямой реставрации зуба с целью обеспечения оптимального восстановления функциональных и эстетических параметров. Кроме того, все более размытой становится граница при определении показаний к прямым и непрямым методам восстановления анатомической и функциональной целостности коронковой части зуба [7, 8].
Большинство авторов сходятся во мнении, что использование эндоканаль-ных штифтов является перспективной и долговечной методикой, обеспечивающей ретенцию пломбировочного материала коронковой части девиталь-ных зубов [4]. Это мнение общепринято в стоматологическом мире, однако проведенные исследования показали,
что применение некоторых штифтов не приводит к укреплению зубов, а наоборот, подготовка корневого канала для установки штифта ослабляет корень, что может привести к его последующему перелому [8].
Согласно A. Catovic и соавт., цели использования штифтов подчиняются правилам 3R [8]:
- Retain - получить ретенцию, необходимую для проведения реставрации.
- Reinforœ - увеличить сопротивление твердых тканей зуба жевательным нагрузкам.
- Restore - восстановить отсутствующие твердые ткани зуба.
Анализ большинства литературных источников позволяет привести ряд рекомендаций по особенностям применения штифтовых конструкций в различных клинических случаях.
В качестве критерия выбора типа штифтовой конструкции можно использовать классификацию, предложенную I. Ре^ и соавт. (2005), основанную на количестве сохранившихся стенок зуба. Она включает 5 классов: I класс - сохранены все четыре стенки; II класс - сохранены три стенки; III класс - сохранены две стенки; IV класс - сохранена одна стенка; V класс - коронковая часть зуба полностью отсутствует. Согласно данным авторов, толщина стенки зуба является определяющим фактором при оценке устойчивости зуба к функциональной нагрузке и должна составлять минимум 1 мм [8].
По данным Ю.Н. Ивлева, при сохранении всех четырех осевых стенок зуба необходимость в штифтовой конструкции отсутствует, поскольку сохранившиеся краевые гребни обусловливают структурную стабильность коронковой части. В подобной ситуации возможно использование как прямых, так и непрямых адгезивных реставраций. При сохранении трех стенок зуба часто возможно восста-
новление коронковой части зуба без-штифтовой адгезивной реставрацией. В случае, если зуб планируется покрыть полной коронкой, то для лучшей связи реставрационного материала культи с корнем зуба, можно использовать стекловолоконный штифт. В случае мезиально-окклюзионно-дистальных (МОД) полостей чаще всего уже значительно истончены вестибулярная и оральная стенки, а прочностные характеристики зуба значительно снижены, выполнение адгезивной реставрации не всегда благоприятно в аспекте долгосрочного прогноза. В этой связи предпочтительнее использование культевой штифтовой вкладки и полной коронки. При сохранении одной стенки, или полном отсутствии коронковой части зуба использование внутриканально-го штифта является необходимым условием для ретенции материала культи зуба. При реставрации зубов, коронковая часть которых значительно разрушена, большое значение необходимо уделять высоте тканей цервикального дентина. В 1959 году Frank в своем исследовании, посвященном методам реставрации депульпированных зубов, отметил важность наличия 360 градусного обода коронкового дентина в пришеечной области. Несколько позже, Eissman ввел термин «феррул» для описания работы с тканями цервикального дентина при использовании разных типов искусственных конструкций. Именно высота и толщина стенок в пришеечной области является основным фактором при выборе вида штифтовой конструкции. Так, для стабильного функционирования культевой штифтовой вкладки высота феррула должна быть не менее 2 мм, а толщина не менее 1 мм. При реставрации зубов со значительным разрушением коронковой части с применением стекловолоконных штифтов высота феррула должна составлять
3-4 мм, также особое внимание следует уделять подготовке и фиксации штифта. Данная процедура должна проводится с изоляцией рабочей зоны коффердамом. Сте-кловолоконный штифт должен быть фиксирован на композитный цемент двойного отверждения с выполнением полного адгезивного протокола или на самоадгезивный самопротравливающий композитный цемент, что значительно ускоряет и упрощает процесс фиксации. Использование для фиксации стеклоиономерных цементов не рекомендуется.
По данным В.А. Крутова (2013), отсутствие боковой стенки коронки девитальных зубов II, III и IV классов no Peroz (ИРОПЗ 0.5-0.8) достоверно приводит к снижению прочности зубов (на 9,5-33,3%) при восстановлении их коронковой части нанокомпозитным материалом двойного отверждения, содержащим оксид циркония, по сравнению с интактными зубами. Реставрация зубов после эндодонти-ческого лечения нанокомпозитными материалами двойного отверждения в сочетании со стекловолоконным усиленным композитом штифтом приводит к повышению их прочности: при наличии трех стенок коронковой части (II класс по Peroz, ИРОПЗ 0.5-0.6) на 5,8%, при наличии двух (III класс по Peroz, ИРОПЗ 0.6-0.7) и одной стенок (IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0.7-0.8) -на 12,6% и 24,2% соответственно по сравнению с зубами, где аналогичные дефекты коронковой части восстанавливались только нанокомпозитным материалом двойного отверждения, содержащим оксид циркония [7, 8].
Целью реставрации эндодонти-чески леченных зубов с помощью штифтов, зафиксированных по адгезивному протоколу, становится создание единой структуры, максимально близкой по своим свойствам к структуре натуральных зубов и включающей в себя штифт, фиксирующий
материал и дентин корневого канала. Теоретически, возможно создание гомогенной структуры между штифтом с модулем упругости 16-40 ГПа, композитным цементом (6-25 ГПа) и дентином (18,6 ГПа). В данном случае штифт может поглощать стрессовые нагрузки и передавать сохранившимся тканям зуба лишь строго ограниченные напряжения, сокращая тем самым риск развития перелома корня. Создание моноблока между адгезивно фиксированным штифтом и дентином корня зуба является оптимальным вариантом для дальнейшего благополучного функционирования реставрированного зуба, но для этого необходимо обеспечить качественное адгезивное соединение между дентином и цементом, штифтом и цементом, штифтом и композитом для равномерного распределения окклюзионной нагрузки. Неудача на любом из этапов приводит к невозможности формирования моноблока. В случае реставрации с использованием волоконных штифтов наиболее различаются по своим свойствам сам штифт и фиксирующий цемент, поэтому несовершенство адгезивного соединения, большой слой фиксирующего цемента является одной из актуальных проблем на сегодняшний день [1, 2].
При использовании традиционных стекловолоконных штифтов между стекловолоконным штифтом и корневым дентином существует пространство (преимущественно в коронарной части), которое должно быть компенсировано фиксирующим цементом. Актуальность проблемы повышается при ортопедическом лечении зубов с широкими корневыми каналами и корневыми каналами с выраженной конусностью. Известно, что даже минимальное уменьшение в объеме композитного материала в процессе фиксации стекловолоконного штифта и моделирования культи зуба, вы-
званное полимеризационной усадкой, ведет к снижению качества лечения. Одним из последствий усадки является нарушение адгезии штифтовой конструкции и увеличение риска расцементировки за счет появления «зазора» между композитом и тканями зуба [9]. Многие исследования доказали, что усадка композита тесно связана с объемом восстановления, а сила связи между фиксирующим композитом и штифтом сильнее, чем между композитом и корневым дентином. Следовательно, увеличение толщины фиксирующего цемента может привести к отрыву цемента от дентина, что в свою очередь приведет к микроподтеканию вдоль штифта. Риск отрыва композита от тканей зуба возрастает по мере увеличения сложности дизайна отпрепарированной полости. Кроме того, увеличенная толщина фиксирующего материала может привести не только к отрыву композита, но и к микротрещинам в слое цемента, которые способны объединяться и служить причиной преждевременной несостоятельности реставрации [9].
На прочность фиксации стекловолоконных штифтов влияет множество факторов, среди них длина штифта, диаметр штифта, дизайн, обработка поверхности и степень светопрово-димости. На данный момент существуют стекловолоконные штифты различной формы: цилиндрические, конические, цилиндро-конические, двойной конусности. Наиболее ре-тенционные цилиндрические штифты, например, имеют недостаток, связанный с необходимостью большего препарирования корневого канала для размещения штифта этой формы в конусообразном канале. Это может привести к снижению сопротивляемости в апикальной трети корня и впоследствии к перелому корня [5]. Существует ряд публикаций о расклинивающем эффекте конических
штифтов [5]. Некоторые авторы утверждают, что цилиндрические штифты, освобожденные от окклюзионных нагрузок, благодаря своим прямым углам создают более значительную концентрацию сил в апикальной зоне, чем конические штифты [5].
Цилиндро-конические штифты имеют форму цилиндра, сужающегося в апикальной области, или состоят как бы из нескольких цилиндров, расположенных ступенчато с уменьшением диаметра. Такие штифты сочетают в себе положительные характеристики штифтов как конической, так и цилиндрической формы. Штифты цилиндро-конической формы обеспечивают наилучшую ретенцию цилиндрического штифта и одновременно позволяют избежать ослабления апикальной трети корня. Анализ обширной литературы (J. Prosthodont, J. Dentistry, Dental Material, J. American Dental Association, Europeans J. Medical Resource Dent Update), посвященной характеристикам штифта, свидетельствует о том, что цилиндрический штифт небольшого диаметра с коническим концом является оптимальным для использования. Такая форма штифта важна для многокорневых жевательных зубов ввиду узости их каналов. В то же время небольшой диаметр штифта может быть недостаточным для передних зубов, которые зачастую подвержены существенным поперечным нагрузкам [5].
Ряд авторов утверждают, что штифты с параллельными стенками обладают большей ретенцией, чем конусные. Также, принимая во внимание, что многие корневые каналы не имеют округлой формы, некоторые производители выпускают штифты овальной формы. Помимо этого, в литературе описаны методики применения нескольких стекловолоконных штифтов для заполнения максимального объема канала неправильной формы [3, 11, 17] и использования полых штифтов
Techóle Isasan, применение которых по заверению производителей позволяет избежать пузырьков воздуха в толще фиксирующего цемента [2].
Очень важным является аспект соответствия направления, зафиксированного в канале штифта оси зуба. Е.С. Клепилин и соавт. провели ретроспективное исследование рентгеновских снимков зубов с фиксированными в них штифтами. Исследования показали, что из 201 штифта 107 (53,2%) соответствуют направлению оси зуба, а 94 (46,7%) расположены не по оси. При этом было установлено, что в 35 случаях (17,4%) имеет место перфорация корневого канала [6].
A. Katz, S. Wasenstein-Kohn, A. Tamse, О. Zuckerman изучили объем удаляемого дентина из корней зубов с целью подготовки места для фиксации штифтов Parapost в верхние пре-моляры. В результате исследования было выявлено, что в щечных каналах происходит удаление более 30% объема дентина корня, что приводит к значительному истончению стенок и высокой вероятности перелома корня или продольной перфорации [5].
Большинство зарубежных авторов (Е. Asmussen, A. Peutzfeldt, А. Sahafi; F Solano, G. Hartwell, С. Appelstein, A. Lanza, R. Aversa., S. Rengo, D. Apicella) придерживаются мнения о том, что толщина здорового дентина в 1 мм как в коронковой части зуба, так и в его корневой части достаточна для выдерживания механических нагрузок.
Производители рекомендуют фиксировать штифты на 2/3 длины корня, в то же время фиксация штифтов на данную длину возможна только для прямых небных корней зубов верхней челюсти и иногда дисталь-ных - нижней челюсти. Морфологическое различие корней моляров, их изогнутость как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении
приводит к тому, что редко возможно ввести штифт более чем на 1/2 длины корня. По данным S. Wasenstein-Kohn, A. Tamse, О. Zuckerman, для щечных корней зубов верхней челюсти и медиальных корней зубов нижней челюсти рекомендуется предварительное рентгенологическое исследование и использование (в случае необходимости) штифтов на уровне не более 1/2 длины корня [5].
C. D'Arcangelo, G.D. Prosperi, Р. Passariello изучили прочность на разрыв штифтовой конструкции из стекловолокна в зависимости от количества оставшегося коронкового дентина. Была получена статистически достоверная зависимость силы сцепления от объема оставшегося дентина. При уменьшении количества стенок прочность падает и соответственно возрастает нагрузка на штифт.
По данным N. De Jager, M.de Kler, J.M. van der Zel, во время жевания передние зубы в основном подвергаются нагрузкам, действующим на изгиб (флексия). Жевательные зубы в большей степени подвергаются сжимающим нагрузкам. Большая часть нагрузок при функционировании приходится на передние зубы с одновременной дезокклюзией жевательных зубов при совершении движений с перемещением центра. Давление на корень передних зубов, более существенно, чем для жевательных.
С учетом этих анатомических и функциональных условий N. De Jager, M.de Kler, J.M. van der Zel считают, что для передних зубов верхней челюсти корневая ретенция чаще всего необходима, то есть для восстановления коронки зуба необходимо применение штифта; для жевательных зубов необходимость применения штифтов определяется степенью разрушения коронковой части зуба.
По данным Д.А. Дмитровича (2007), прочность зуба может быть уменьше-
на в результате трепанации коронки, расширения полости зуба и каналов. Чем больше объема коронкового дентина сохранено, тем значительнее устойчивость зубов, подвергшихся эн-додонтическому лечению к перелому. Следовательно, при минимальном разрушении коронки зуб не нуждается в восстановлении с использованием штифта. Для восстановления зубов, подвергнутых эндодонтическому лечению и имеющих дефект не больше чем 1/2 коронки, применение штифтов не требуется. Как исключение из этого правила - зубы, входящие в группу функциональной окклюзии и участвующие в резцовом и клыковом пути. В такой ситуации краевое давление на зуб требует предельного краевого сопротивления. Чтобы избежать перелома коронки зуба, необходимо применение штифта. При отсутствии более 1/2 коронки показано использование штифта, который создаст достаточную опору для восстановления коронковой части [3].
H.B. Dumbrigue, M.I. Al-Bayat, J.A. Griggs, C.W. Wakefield провели исследование силы, необходимой для перелома реставрации, в зависимости от количества оставшихся стенок у зубов, восстановленных с помощью стекловолоконных штифтов (Bisco). Целью исследования было изучить in vitro устойчивость к перелому эндодонтически леченных зубов, восстановленных с использованием стекловолоконных штифтов при отсутствии одной из стенок. В результате исследования было выявлено, что зубы, подвергнутые эндодонтиче-скому лечению и не имеющие сохраненных стенок в области шейки (при отсутствии феррула), подвержены более частым переломам при меньшей силе воздействия, чем зубы с сохраненным феррулом.
Стекловолоконные штифты не однородны по своей структуре, то есть не обладают изотропностью. Меха-
нические свойства волоконно-упро-ченных композиционных материалов зависят от их структуры и направления приложенной нагрузки. Усталостная характеристика волоконно-упрочен-ных композитов также сильно отличается от этого показателя у однородных материалов. Металлические штифты изотропны, то есть имеют однородную структуру и сходные показатели параметров (электропроводность, скорость проведения света и т.д. во всех измеряемых направлениях). У однородного материала при усталостной нагрузке трещина, сразу после появления, зачастую начинает быстро распространяться, приводя к быстрому разрушению материала (В.Ф. Терентьев, А.Г. Колмаков). Микроструктура стекловолоконных материалов влияет на их усталостную характеристику. Процесс разрушения композиционных материалов сложен и включает такие эффекты, как появление трещин в матрице, расслаивание, отклеивание по контактирующим поверхностям, изгиб или разрыв волокон, либо сочетание всех вышеперечисленных явлений (О. Yoldas, Т. Akova, H. Uysal).
Одной из важных характеристик штифтовых конструкций и материалов для реставрационного восстановления коронковой части зуба является модуль эластичности. Для создания идеального реставрационного дизайна конструкции требуется, чтобы
модуль эластичности штифтовой конструкции был аналогичен модулю эластичности дентина (В.Н. Олесова, Е.С. Клепилин, О.С. Балгурина) [6]. Как уже отмечалось ранее, традиционные металлические штифты имеют высокий показатель модуля эластичности, в то время как сте-кловолоконные штифтовые системы имеют модуль, аналогичный показателям дентина. Твердые ткани зуба обладают определенным значением модуля эластичности и добавление реставрационного материала с отличающимися значениями может повлиять на общую твердость комплекса «зуб - реставрация», привести к развитию напряжения в области контактов. Напряжение, возникающее вследствие различия модулей эластичности, может вызвать тепловое, механическое или усадочное напряжение реставрационного материала (Е.С. Клепилин, О.С. Балгурина, Л.Ю. Бахарев). Штифтовая конструкция из стекловолокна имеет несколько преимуществ, относящихся к сложному механизму отношений между полимеризационной усадкой и адгезией. Поскольку модуль эластичности адгезива и композиционного цемента низок, композит будет растягиваться, приспосабливаясь к модулю эластичности самого зуба. Поэтому внутренний слой может поглощать усадочное напряжение композита при полимеризации посредством
упругого растяжения. Эти факторы, уменьшающие напряжение и распределяющие его по сохраняющимся тканям зуба, снижают вероятность перелома штифта или корня, тем самым, улучшая прогноз успешной реставрации [6].
К недостаткам стекловолоконных штифтов можно отнести их низкую рентгеноконтрастность. Н. Ibrahim провел сравнительный анализ рентгеноконтрастности различных неметаллических штифтов с рент-геноконтрастностью эмали и дентина. В результате исследования было рекомендовано использовать в практике только штифты, рентге-ноконтрастность которых не ниже рентгеноконтрастности эмали. При меньшей контрастности достаточно трудно определить местоположение штифта в корневом канале [8].
Химический состав стекловолоконных штифтов представляет собой эпоксидный или метакрилатный полимерный матрикс с множественными поперечными связями, в который погружены углеродные, кварцевые, стеклянные или крайне редко полиэтиленовые волокна. Волокна отвечают за устойчивость штифта к изгибу, в то время как полимерный матрикс обеспечивает прочность при сжатии, а также формирует поверхность штифта [19]. Волокна ориентированы вдоль продольной оси штифта и их диаметр составляет от 5 до 15 мкр. Плотность
Рис. Поперечное сечение стекловолоконного штифта при увеличении: а) x200; б) х500; в) x1000
расположения волокон, то есть их количество на мм2 сечения составляет около 25-35 в зависимости от вида штифта (рисунок). В связи с этим на поперечном сечении собственно волокна занимают лишь 30-50% площади.
Широкое распространение получили стекловолоконные штифты «Буфа» (Углич, Россия), стекловолоконные штифты «Армодент» (ВладМива, Россия). Стекловолоконные штифты «Буфа» (Углич, Россия) №2 цилин-дро-конической формы диаметром 1,2 мм, по данным производителя, имеют косообразное плетение. Матрицу составляет эпоксидная смола, содержащая приблизительно 65% стекловолокна, высокоупругие пучки которого связаны композитом.
Стекловолоконные штифты «Ар-модент» (ВладМива, Россия) цилин-дро-конической формы диаметром 1.2 изготовлены из плетеных стеклянных волокон,связанных мета-крилатным олигомером Бис-ГМА и усиленных пирогенной двуокисью кремния [2].
Причина сниженной способности к адгезии между штифтом и полимерными цементами в том, что мономеры, способные к адгезии, не могут проникнуть в высокоорганизованную полимерную структуру матрикса штифта, и механизм свободно-радикальной полимеризации не действует [1, 2]. Из-за различий в химической природе невозможно достичь адгезии между фиксирующим цементом на основе метакрилатов и
эпоксидной матрицей стекловолокон-ных штифтов при физиологической температуре [1, 14]. В случаях, когда основное вещество штифта представлено метакрилатными соединениями, наблюдается явная недостаточность свободных групп, способных вступить в реакцию полимеризации, так как на поверхности промышленно произведенных и полимеризованных в условиях вакуума и высокой температуры штифтов отсутствует ингибированный кислородом слой. Возможная адгезия между композитным цементом и сте-кловолоконным штифтом реализуется благодаря микромеханическим и химическим связям непосредственно с кварцевыми волокнами штифта [2, 15]. Исходя из этого, рельеф поверхности и химическая основа различных штифтов может оказывать значительное влияние на силу адгезии. С целью улучшения микромеханического сцепления рекомендовано создание шероховатости на поверхности штифта, а также изменение формы штифта, что делает его более конгруэнтным каналу корня зуба. Наружная поверхность штифтов некоторых марок равномерно микрошероховатая (5-15 микрон), что обеспечивает лучшее микромеханическое крепление и минимизирует риск расслоения или смещения штифта. По данным А.С. Бобровской (2018), предварительная обработка стеклово-локонных штифтов перед фиксацией химическими препаратами, способствующими растворению полимерного матрикса, повышает адгезивную прочность фиксации по сравнению
с контрольной группой штифтов без обработки, а также по сравнению со штифтами, силанизированными производителем. Обработка штифтов концентрированным пероксидом водорода с последующей силанизацией позволяет увеличить адгезию между штифтом и фиксирующим цементом в 4-5 раз [1, 2].
Выводы:
1. Многочисленные клинические наблюдения показывают, что в ряде случаев без внутриканального штифта невозможно качественно провести реставрацию коронки зуба, либо его использование в качестве опоры ортопедической конструкции зубного протеза.
2. Показанием к использованию внутриканальных штифтов является восстановление зуба, в котором ранее было проведено эндодонти-ческое лечение при разрушении его коронковой части от 55% до 80%. Таким образом, применение штифтовых конструкций показано в случае «утраты зубом стратегически важных несущих структур».
3. Высота и толщина стенок в при-шеечной области является основным фактором при выборе вида штифтовой конструкции.
4. В случае отсутствия феррула необходимо его создать искусственно, путем проведения операции по удлинению коронковой части (хирургическим путем), либо отказаться от стекловолоконных штифтов в пользу изготовления литой культевой штифтовой вкладки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бобровская А.С. Дебондинг стекловолоконных штифтов: причины и пути устранения // Российская стоматология. - М., 2017. - Т.10, №1. - С.40-41.
2. Бобровская А.С. Оптимизация методики фиксации стекловолоконных штифтов для увеличения прочности адгезивного соединения при восстановлении зубов с разрушенной коронковой частью: Дис. ... к.м.н. - М., 2018. - 113 л.
3. Вейсгейм Л.Д. Клиническое изучение преимущества кварцевых внутриканальных штифтов для продления сроков службы зубов
со значительным разрушением коронковой части / Вейсгейм Л.Д., Гоменюк Т.Н. // Эндодонтия today. - 2017. - №4. - С.52-57.
4. Дворникова Т.С. Волоконное армирование в повседневной клинической практике // Институт стоматологии. - 2010. - №3 (48). - С.30-33.
5. Дмитрович Д.А. Эффективность клинического применения отечественных и зарубежных стекловолоконных штифтов при реставрации зубов: Дис. ... к.м.н. - М., 2007. - 161 л.
6. Клепилин Е.С. Экспериментально-клиническое обоснование штифтовых коиструкций на основе стекловолокна: Автореф. дис. ... к.м.н. - Институт повышения квалификации Федерального управ-
ления медико-биологических и экстремальных проблем при М3 РФ. - 2002. - С.3-25.
7. Крутов В.А. Эффективность реставрации зубов с различной степенью разрушения коронковой части нанокомпозитными материалами и стекловолоконными штифтами после эндодонтического лечения / Крутов В.А. // DentalForum. - 2012. - Т.46, №5. - С.73-74.
8. Крутов В.А. Эффективность использования эластичных штифтов и композитных материалов для реконструкции разрушенных зубов после эндодонтического лечения: Дис. ... к.м.н. - М., 2013. - 165 л.
9. Фисюнов А.Д. Применение композитно-армированной культевой штифтовой вкладки при протезировании полного дефекта коронковой части зуба (экспериментально-клиническое исследование): Дис. ... к.м.н. - Минск, 2018. - 143 л.
10. A 15-year clinical comparative study of the cumulative survival rate of cast metal core and resin core restorations luted with adhesive resin cement / T Hikasa [et al.] // Int. J. Prosthodont. - 2010. - Vol.23, N5. -P.397-405.
11. Boksman L. Fiber post techniques for anatomical root variations / Boksman L., Hepburn А.В., Kogan E., Friedman M., de Rijk W. // Dentistry today. - 2011. - Vol.30, N5. - P.106-111.
12. Effect of post-retained composite restoration of MOD preparation on the fracture resistance of endodontically treated teeth / R. Sorrentino [et al.] // J. Adhes. Dent. - 2007. - Vol.9, N1. - P.49-56.
13. Ferrari M. A retrospective study of fiber-reinforced epoxy resin posts vs. cast post and cores: a four year recall / M. Ferrari, A. Vichi G. Godoy // Am. J. Dent. - 2000. - Vol.13. - 9B-14B.
14. Mosharraf R. Effects of post surface conditioning before silanization on bond strength between fiber post and resin cement / Mosharraf R., Ranjbarian P. // Journal of Advanced Prosthodontics. - 2013. - №5. -P.126-132.
15. Parisi C. Clinical outcomes and success rates of quartz fiber post restorations: A retrospective study / Parisi C., Valandro L.F., Ciocca L., Gatto M.R.A., Baldissara P. / Journal of Prosthetic Dentistry. - 2015. -Vol.114, N3. - P.367-372.
16. Schmitter M. Influence of clinical baseline findings on the survival of 2 post systems: a randomized clinical trial / Schmitter M., Rammelsberg P., Gabbert O., Ohlmann B. // International Journal of Prosthodontics. - 2007. -Vol.20. - P.173-178.
17. Tay FR. Monoblocks in root canals - a hypothetical or a tangible goal / Tay FR., Pashley D.H. // Journal of Endodontics. - 2007. - Vol.33, N4. -P.391-398.
18. Vallittu P.K. Compositional and weave pattern analyses of glass fibers in dental polymer fiber composites // International Journal of Prosthodontics. -1998. - Vol.7. - P.170-176.
19. Zicari F Factors affecting the cement-post interface / Zicari F, De Munck J., Scotti R., Naert I., Van Meerbeek B. // Dental Materials. -2012. - N28. - P.287-297.
Конфликт интересов
Согласно заявлению авторов, конфликт интересов отсутствует.
Поступила 18.06.2021 Принята в печать 20.04.2022
-1_ЭТО ИНТЕРЕСНО ЗНАТЬ
ЖЕВАТЕЛЬНАЯ РЕЗИНКА МОЖЕТ БЫТЬ ПРИЧИНОЙ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ
Головные боли очень часто возникают в детстве и становятся еще более распространенными в период юношества, особенно у девочек. Типичные триггеры - стресс, усталость, недостаток сна, перегрев, видеоигры, шум, солнечное излучение, курение, недостаточное питание и менструации. Но до настоящего момента существовало очень мало данных о медицинской взаимосвязи между жевательной резинкой и головными болями.
Dr Watemberg обратил внимание, что многие пациенты с головными болями ежедневно жуют жевательную резинку. Особенно активно употребляли жвачку девочки-подростки, эти данные также получили подтверждение и в других стоматологических исследованиях. Dr Watemberg установил, что при прекращении жевания жвачки состояние пациентов значительно улучшалось.
Для более статистического подхода Dr Watemberg опросил 30 пациентов в возрасте от 6 до 19 лет, которые страдали от хронических мигреней и тензионных головных болей, а также жевали жвачку ежедневно в течение хотя бы одного месяца. Каждый день жевание продолжалось от часа до 6 часов и более. Спустя 1 месяц без жевательной резинки, 19 из 30 пациентов сообщили о полном исчезновении головных болей, а 7 - о снижении частоты и интенсивности болей. Для проверки результатов 26 участников согласились возобновить жевание жвачки на 2 недели. Абсолютно все из них сообщили о возвращении симптомов в течение нескольких дней.
Два предыдущих исследования связали жевание жвачки и головные боли, но предлагали весьма разные объяснения. Одно исследование выдвигало версию о дополнительной нагрузке на височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) при жевании. Другое исследование винило аспартам, искусственный подсластитель, который добавляется практически во все жевательные резинки. Дисфункция ВНЧС весьма очевидно может влиять на головную боль, а данных по поводу аспартама пока недостаточно.
Dr Watemberg отдает предпочтение объяснению, что идет нагрузка на ВНЧС. Жвачка имеет вкус только короткий период времени, что означает небольшое количество аспартама в составе. Если бы аспартам вызывал головную боль, то симптоматика проявлялась бы и при употреблении диетических напитков, а также любых продуктов с искусственным подсластителем. В то же самое время люди жуют жвачку гораздо дольше, чем пропадает ее вкус, тем самым значительно перегружая ВНЧС, который является одним из самых нагружаемых суставов.
Dr Watemberg считает, что его открытие следует применить немедленно на практике. Всем подросткам, страдающим от хронических головных болей, необходимо прекратить употребление жевательной резники. Эту информацию должны доносить доктора, что само по себе станет эффективным лечением без обширной диагностики и дорогих медикаментов.
Источник: stomatologclub.ru
Адрес для корреспонденции Address for correspondence
Кафедра ортопедической стоматологии Department of Orthopedic Dentistry
Белорусский государственный медицинский университет Belarusian State Medical University
г. Минск, ул. Сухая, 28 28, Sukhaya street, Minsk
220004, Республика Беларусь 220004, Republic of Belarus
тел.: + 375 17 200-54-72 phone: + 375 17 200-54-72
Пархамович Сергей Николаевич, e-mail: [email protected] Sergey Parkhamovich, e-mail: [email protected]
