CC BY
27
биология
и экспериментальная медицина
УДК 116.411-089-092.9
особенности воздействия разных методов диссекции и гемостаза при резекции селезенки
в хроническом эксперименте
Д. А. Баев
Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа, Россия
peculiarities of different dissection
and hemostasis methods effect
in spleen resection during chronic experiment
D. A. Baev
Bashkir State University of Medicine, Ufa, Russia
Цель. В сравнительном аспекте в экспериментальной модели на лабораторных животных изучить особенности работы наиболее распространенных аппаратов для диссекции и гемостаза при операциях на селезенке.
Материалы и методы. Проведено экспериментальное исследование на 6 половозрелых беспородных свиньях для изучения характера воздействия операционного инструментария на различные ткани и органы брюшной полости, степени повреждения тканей. Оценка резецированного органа включала как макроскопический, так и микроскопический этапы, гистохимическое исследование на 7, 14, 28-е сутки послеоперационного периода.
Результаты. Установлено, что применение генератора для электролигирования приводит к выраженным деструктивным изменениям в капиллярах селезенки, а особенностью морфологической картины после использования ультразвуковых установок является локальность повреждения, ограниченная областью воздействия волновода.
Выводы. Применение ультразвуковых способов диссекции наиболее эффективно и оправданно для осуществления прецизионной препаровки тканей в топографически сложных областях. Эффективность и выбор физических способов диссекции и коагуляции определяются тремя основными критериями: скоростью рассечения тканей, качеством гемостаза и распространенностью воспалительно-некротических изменений в зоне воздействия.
Ключевые слова. Ультразвуковой скальпель, генератор электролигирования сосудов, диссекция и коагуляция тканей.
Aim. To study in experimental laboratory animal model peculiarities of work of the most widespread devices used for dissection and hemostasis in spleen operations.
Materials and methods. Experimental investigation on 6 sexually mature outbred pigs was performed to study the character of effect of surgical instruments on different abdominal tissues and organs, degree of tissue damage.
© Баев Д. А., 2012 тел. 8 (347) 232 33 00
[Баев Д. А. — аспирант кафедры факультетской хирургии с курсом колопроктологии].
Assessment of the resected organ included both macroscopic and microscopic stages, histochemical investigation on the days 7, 14, 28 of the postoperative period.
Results. It was established that use of electroligation generator leads to marked destructive changes in spleen capillaries, but peculiarity of morphological picture after applying ultrasound units consists in locality of damage, limited region of waveguide effect.
Conclusion. Use of ultrasound dissection methods is most effective and warranted for carrying out a precise tissue preparation in topographically complicated regions. Efficiency and choice of physical dissection and coagulation methods is determined by three main criteria: tissue dissection rate, hemostasis quality and dissemination of inflammatory-necrotic changes in the zone of effect.
Key words. Ultrasound scalpel, vascular electroligation generator, tissue dissection and coagulation.
Введение
Последние годы в литературе продолжают обсуждаться возможности лапароскопических вмешательств различного объема на органах брюшной полости. Кроме лапароскопической холецистэктомии, которая является в настоящее время «золотым стандартом», лапароскопические технологии находят все большее распространение.
Длительное время единственно возможным оперативным вмешательством при кистах селезенки и травматических повреждениях считалась спленэктомия. Это объясняется, прежде всего, опасностью возникновения трудно контролируемого кровотечения во время и после операции. Но риск развития проявлений постспленэктомического синдрома обосновывает стремление к выполнению органосохраняющих операций при кистах и травмах селезенки.
В настоящее время все больше хирургов отдают предпочтение лапароскопическим вмешательствам на селезенке. Кроме общеизвестных преимуществ данного метода, более точный визуальный контроль и прецизионные манипуляции делают эти вмешательства значительно менее травматичными в отношении самой селезенки и окружающих ее органов. Улучшение результатов лапароскопической спленэктомии было достигнуто благодаря внедрению в хирургическую практику современных методов и приемов, кото-
рые позволили снизить число осложнений и повысить частоту их использования [2, 7].
При выполнении лапароскопической спленэктомии для диссекции и гемостаза наибольшее распространение получили ультразвуковой скальпель и генератор для элек-тролигирования сосудов [1, 3]. Тем не менее, не определены четкие показания для применения того или иного метода диссекции при выполнении хирургических вмешательств на селезенке в зависимости от вида пересекаемых тканей, не исследованы гемостатические возможности различной аппаратуры [6]. Кроме того, немаловажным аспектом применения данного инструментария является экономическая составляющая, то есть вопросы рационального использования дорогостоящего оборудования по показаниям, когда они наиболее востребованы [4, 5].
Цель исследования — изучить особенности работы наиболее распространенных аппаратов для диссекции и гемостаза в сравнительном аспекте при выполнении операций на селезенке в экспериментальной модели на лабораторных животных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
исследования
Экспериментальное исследование выполнено на 6 половозрелых беспородных свиньях массой 28—30 кг (количество самок и самцов одинаково), с соблюдением всех правил асептики и антисептики, с использо-
ванием методов эвтаназии, изложенных в соответствующих приказах и методических рекомендациях. Изучался характер воздействия вышеназванных аппаратов на различные ткани и органы брюшной полости, отрабатывались методики применения, оценивалась степень повреждения тканей в результате этих воздействий.
Всего проведено 6 экспериментов, которые были разделены на 3 группы. Эксперименты проводились в условиях Орджоникид-зевской государственной ветеринарной клиники г. Уфы. Эксперимент был разделен на четыре этапа. На первом этапе производили исследование воздействия изучаемых способов диссекции на селезенку. Далее, соответственно через 7 (1-я группа), 14 (2-я группа), 28 (3-я группа) суток животные выводились из эксперимента. В опытах раневая поверхность воздействия (коагуляции, диссекции или деструкции) иссекалась в пределах неизмененных тканей и направлялась на гистологическое исследование.
За 10—12 часов до проведения экспериментальной операции животных лишали пищи, за 3—4 часа — воды. Предоперационная подготовка проводилась с целью предотвращения интраоперационных осложнений во время наркоза (регургитация, аспирация). Премедикация проводилась атропином (0,05 мг/кг). Операции проводили под эн-дотрахеальным наркозом, вентиляция воздухом (мешком АМБУ). Анестезия проводилась внутривенно, путем введения тиопентала (10—15мг/кг). В асептических условиях производилась срединная лапаротомия.
У каждого исследуемого животного, после лапаротомии в рану выводилась селезенка. Селезенка отграничивалась от свободной брюшной полости. На первом этапе селезенка была клиновидно резецирована каждым из исследуемых аппаратов (рис. 1).
Рис. 1. Краевая резекция селезенки
Далее проводился визуальный осмотр резецированного органа. Макроскопическая оценка включала следующие критерии:
1) вид раневой поверхности: цвет, кровоточивость, наличие остатков некротизиро-ванных тканей;
2) площадь раневой поверхности;
3) глубина некроза.
После проведения операций животные помещались в виварий ветеринарной клиники, где за ними велось наблюдение до 28 суток.
В опытах, соответственно срокам исследования, всем животным выполняли релапа-ротомию и оценивали:
1) наличие жидкости в брюшной полости;
2) выраженность спаечного процесса;
3) наличие гематом в зоне операции;
4) степень отека тканей и выраженность воспалительных изменений в области операции.
Результаты и их обсуждение
В хронических опытах в различные сроки производили визуальную оценку зоны оперативного вмешательства, препарировались биопсийные материалы в виде кусочков 8x8 мм. Микропрепараты изготавливались по общепринятой методике: вырезанные кусочки органа из операционной области фиксировались в 10% растворе формалина, проводились при помощи спиртов возрастающей концентрации, заливались в парафин. Далее на микротоме производились срезы толщиной 7—8 мкм. Препараты окрашивались гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону (для выявления соединительной ткани). Также проводилось гистохимическое исследование. Всего приготовлено 120 микропрепаратов.
На втором этапе — на 7-е сутки после операции животным 1-й группы проводилась релапаротомия, биопсия областей воздействия. Аналогично проведена релапаротомия у животных 2-й и 3-й группы, соответственно на 14-е и 28-е сутки.
Микроскопическое исследование продемонстрировало следующее.
Кровеносные капилляры под воздействием генератора для электролигирования подвергаются выраженным деструктивным изменениям. Эндотелиоциты и клетки под-эндотелиального слоя сильно сморщиваются, ядра приобретают округлую, овальную или полигональную форму, многие из них сильно выпячиваются в просвет капилляров. Хроматин ядра эндотелиоцитов уплощается, окрашивается интенсивно в базофильный цвет, ядрышки не определяются, цитоплазма эндотелиоцитов не выявляется, цитолемма также отсутствует, некоторые остатки эндо-телиоцитов оторваны и располагаются свободно в просвете капилляров. Перициты,
расположенные в толще базальной мембраны, сильно деформированы и имеют очень разнообразную конфигурацию. Базальная мембрана эндотелиоцитов имеет гомогенную структуру и интенсивно окрашивается. Адвентициальные клетки, сопровождающие кровеносные капилляры, деформированы, их ядра подвергаются кариопикнозу и распадаются на отдельные фрагменты. В просвете капилляров эритроциты, образуя гомогенную массу и плотно прижимаясь друг к другу, закупоривают просвет сосудов. Коллагено-вые и отчасти эластические волокна рыхлой соединительной ткани, расположенные в параллельном и поперечном направлениях, приобретают послойное расположение.
При гистологическом и гистохимическом изучении описаны признаки альтерации, экссудации, пролиферации и степень их выраженности, оценка состояния прилежащих к зоне повреждения интактных тканей. Исходя из сроков после операции, прослеживались процессы заживления ран, отмечалось преобладание той или иной стадии течения репаративных процессов, оценивалась их взаимосвязь.
На основании анализа полученных данных выявлялись характерные морфологические особенности, возникающие при воздействии различных аппаратов, и влияние их на сроки заживления.
Изменения после применения электроножа для диссекции селезенки оказываются слишком выраженными и приводят к образованию широкой зоны коагуляционного некроза, что неблагоприятно сказывается на течении процессов заживления.
Длительно сохраняющиеся и бурно протекающие воспалительные изменения ведут к перестройке органа с замещением пульпы селезенки соединительной тканью на значительном протяжении.
Особенностью морфологической картины после использования ультразвуковых установок является локальность повреждения, ограниченная областью воздействия волновода.
После использования ультразвукового скальпеля для диссекции селезенки определялись изменения, представляющие собой слой оптически пустых клеток, прилежащих к неизмененным структурам органа (рис. 2).
Рис. 2. Тонкий слой гомогенизированной ткани. Подлежащие слои не изменены. Окр. гематоксилин-эозином.. х40
Репаративные процессы в ранах селезенки также отличались благоприятным течением. К 28-м суткам после операции в месте ультразвукового воздействия формировался нежный соединительнотканный рубец без существенного нарушения структуры органа в прилежащих участках (рис. 3).
Изучение морфологических изменений в разные сроки после операции позволило установить, что с течением времени распространения зоны деструктивных изменений не происходит. Отчетливые признаки реге-
Рис. 3. Рубцово-грануляционная ткань с вновь образованными сосудами Окр. по Ван-Гизону. х312,5
нерации появляются, начиная с 7-х суток после операции.
Выводы
Применение ультразвуковых способов диссекции наиболее эффективно и оправданно для осуществления прецизионной препаровки тканей в топографически сложных областях, а также при изменении взаимоотношений органов и важных анатомических структур в результате патологических процессов, связанных с перифокальным воспалением.
Результаты проведенного эксперимента показали, что электрохирургические аппараты позволяют быстро рассечь селезенку. Остановить кровотечение удается, используя воздействие высокочастотного электрического тока. Для осуществления надежного гемостаза достаточно применение вышеописанных способов остановки кровотечения. Эффективность и выбор физических способов диссекции и коагуляции определяются тремя основными критериями: скоростью
рассечения тканей, качеством гемостаза и распространенностью воспалительно-некротических изменений в зоне воздействия.
Предназначенные исключительно для коагуляции аппараты электролигирования сосудов обеспечивают полный гемостаз в артериях диаметром до 3 мм и в венах — до 5 мм. Область термического повреждения ограничена площадью электродов биполярного типа. Отсутствие необходимости использования шовного материала и клипс повышает значимость метода в эндовидеохирургии.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Александров В. Б, Александров К Р, Раз-бирин В. Н. Место электрокоагуляции и Harmonic Scalpel при мобилизации прямой кишки. Эндоскопическая хирургия 2002; 8 (2): 6.
2. Андреев А Л. Лапароскопическая хирургия селезенки. Эндоскопическая хирургия 2001; 7 (3): 25—26.
3. Брехов Е. И. Сравнительная оценка применения различных видов энергии при выполнении эндоскопических операций. Эндоскопическая хирургия 2001; 7 (2): 11.
4. Гриценко В. В. Использование современных электрохирургических аппаратов в практической хирургии: пособие для врачей. СПб.: СПбГМУ 2005; 43.
5. Тимербулатов М. В, Сахаутдинов В. Г, Сен-дерович Е. И, Имаев А. Б. Лапароскопическая хирургия при заболеваниях селезенки. Медицинский вестник Башкортостана 2007; 6: 23-26.
6. Юшкин А С. Физические способы диссек-ции и коагуляции тканей в абдоминальной хирургии и особенности морфологических изменений в области их воздействия: дис. д-ра. мед. наук. Санкт-Петербург 2003; 270.
7. Corcione F. Technical standardization of laparoscopic splenectomy: experience with 105 cases. Surg Endosc 2002; 16 (6): 972— 974.
Материал поступил в редакцию 01.02.2012
