CC BY
18
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.33-002-053.2:612.172.2:612.822
ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ И ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ © Сикорский А.В., Саванович И.И., Переверзев В.А.
Белорусский государственный медицинский университет, Республика Беларусь, 220116, Минск, пр. Дзержинского, 83
Резюме
Цель. Изучение роли вегетативной нервной системы (ВНС) и вазорегуляторов эндотелия в развитии хронической гастродуоденальной патологии (ХГДП) у детей и подростков, в том числе при сочетании у пациентов ХГДП с симптоматической артериальной гипотензией (САГ).
Методика. Исследование выполнено по результатам обследования и лечения 226 детей школьного возраста с ХГДП (хроническим гастродуоденитом 197 пациентов (87,2%), язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 12 (5,3%), эрозивным гастритом 17 (7,5%)): 115 человек (1-я группа), страдающих, наряду с основным заболеванием, САГ (ХГДП+САГ); 111 пациентов (2-я группа), имеющих только ХГДП (условный контроль). Группу сравнения составили 88 здоровых детей (3-я группа) однородных по возрасту и полу с пациентами 1-й и 2-й групп. Диагноз заболевания устанавливался на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных эзофагогастродуоденофиброскопии, патоморфологии и ультразвукового исследования органов брюшной полости. Регуляция сердечного ритма изучалась методом компьютерной кардиоинтервалографии (КИГ) в условиях покоя и клиноортостатической пробы (КОП) по показателям: мода (Мо), амплитуда моды (АМо), вариационный размах (АХ), вегетативный показатель ритма (ВПР), индекс напряжения (ИН), индекс вегетативного равновесия (ИВР). Иммуноферментным методом с использованием наборов DRG International, Inc (США) изучены уровни эндотелеинов 1 и 2 (ЭТ-1 и ЭТ-2), оксида азота (NO), простагландин F2 (ПРБ2а), брадикинина (БР) плазмы крови 20 пациентов с ХГДП+САГ, 20 детей условного контроля и 22 здоровых школьников.
Результаты. Установлено, что максимально выраженные изменения вариабельности сердечного ритма наблюдаются у пациентов с ХГДП+САГ как по сравнению со здоровыми детьми, так и пациентами условного контроля. Динамическая реакция АМо кардиоритма на активный клиноортостаз пациентов с ХГДП не отличается от здоровых детей по характеру регуляции, приводя к росту АМо от 1-го ко 2-му, от 2-го к 3-му, от 5-го к 6-му положению КОП, падению АМо от 3-го к 4-му, от 4-го к 5-му положению КОП и разнится по другим показателям кардиоинтервалограмм. Минимальные колебания АМо при проведении КОП наблюдаются у здоровых детей (1,3%-1,7%, р<0,001; р<0,01), максимальные - у детей сХГДП+САГ (7,6%-8,4%, р<0,001; р<0,001). Промежуточное положение в колебаниях АМо занимают пациенты с изолированной формой ХГДП (3,4%-3,6%, р<0,001; р<0,001). Каждая группа детей характеризуется своим временем восстановления АМо к исходному уровню. У здоровых детей оно минимально и восстанавливается на 1-й мин., что свидетельствует об активной регуляторной функции симпатического отдела ВНС. Восстановление АМо к исходному уровню после ортостаза у детей с ХГДП без САГ происходит на 5-й мин. повторного горизонтального положения, а у пациентов с ХГДП+САГ величина АМо не восстанавливается к концу КОП (17,7%-15,2%, р<0,001). Динамическая реакция показателя АХ кардиоинтервалограмм у детей с ХГДП при проведении активной КОП зависит от наличия или отсутствия САГ. Пациенты с ХГДП без САГ имеют, как и здоровые дети, одинаковый характер, но разную величину и разную направленность изменений АХ при переходе от 1-го ко 2-му Ц на 0,17 с (р<0,001) в группе 2; [ на 0,1 с(р<0,01) в группе 3) и от 4-го. к 5-му положению КОП (f на 0,21 с (р<0,001) и f на 0,1 с (р<0,05) в группах 2 и 3 соответственно). Парасимпатический отдел ВНС у этой категории пациентов при изменении положения тела тесно взаимодействует с симпатическим отделом и обеспечивает соответствующий уровень кровоснабжения органов и тканей (рост АМо при переходе 1-2 положение на 1,6% (р<0,01) и 2,2% (р<0,001) сопровождается укорочениемАХ на 0,17 с (р<0,001) и 0,1 с (р<0,01); уменьшение АМо при переходе из 4-го в 5-е положение КОП на 3,7% (р<0,001) и 3,3% (р<0,001)сопровождается ростом АХ на 0,21 с (р<0,001) и 0,1 (р<0,05) соответственно у детей 2-й и 3-й групп). Стабильно высокие и неизменяющиеся показатели АХ у детей с ХГДП+САГ (1-я группа) при переходе от 1-го ко 2-му (р<0,1), от 2-го к 3-му (р<0,1) и от 3-го к 4-му (р<0,1)
положениям активной КОП свидетельствуют о ригидности и несогласованности в регуляции работы сердца со стороны парасимпатического и симпатического отделов ВНС у этой категории пациентов. Высокая активность парасимпатического отдела ВНС стимулирует избыточный синтез оксида азота у детей условного контроля [6,6 мкмоль/л (4,1-10,5) (р<0,01)], создавая основу для формирования САГ, и приводит к резкому накоплению N0 [(24,0 мкмоль/л (8,3-42,5) (р<0,001; р<0,001)] в плазме крови у детей с ХГДП+САГ, усугубляя метаболические, гемодинамические расстройства и клинические проявления основного заболевания у этой категории пациентов.
Заключение. Вегетативный гомеостаз у детей с ХГДП характеризуется высокой активностью симпатического и парасимпатического отделов ВНС во всех положениях КОП. Максимальные колебания АМо при проведении КОП у детей сХГДП+САГ (7,6%-8,4% р<0,001; р<0,001) свидетельствует о неустойчивости регуляции сердечного ритма симпатическим отделом ВНС у этой категории пациентов, а отсутствие восстановления величины АМо к концу КОП (17,7%-15,2% р<0,001)указывает на скрытую недостаточность симпатического отдела ВНС в регуляции сердечного ритма. Высокая активность парасимпатического отдела ВНС стимулирует избыточный синтез оксида азота у детей условного контроля и приводит к резкому накоплению N0 в плазме крови у детей с ХГДП+САГ, предотвращая усиление синтеза и накопление вазоконстрикторов (ЭТ-1, ЭТ-2, ПРБ2а).Таким образом, у детей с ХГДП (и, особенно, ХГДП+САГ) формируется не классический, а новый вариант эндотелиальной дисфункции, при котором образование факторов вазодилатации (N0) преобладает над синтезом факторов вазоконстрикции (ЭТ-1, ЭТ-2).
Ключевые слова: дети, симптоматическая артериальная гипотензия (САГ),хроническая гастродуаденальная патология (ХГДП), кардиоинтервалография (КИГ), вегетативная нервная система (ВНС)
CHARACTERISTIC FEATURES OF VEGETATIVE REGULATION AND ENDOTHELIAL FUNCTION IN CHILDREN WITH CHRONIC GASTRODUODENAL PATHOLOGY Sikorski A.V., Savanovich I.I., Pereverzev V.A.
Belarusian State Medical University, 83, Dzerzhinsky Av., 220116, Minsk, Republic of Belarus
Abstract
Objective. To investigate the role of the vegetative nervous system (VNS) and endothelial vasoregulators in the development of chronic gastroduodenal pathology (CGDP) in children and adolescents, including the cases of CGDP combined with symptomatic arterial hypotension (SAH).
Methods. The study was based on the results of the examination and treatment of 226 school-age children with CGDP (chronic gastroduodenitis - 197 patients (87.2%), duodenal ulcer - 12 (5.3%), erosive gastritis - 17 (7.5%): 115 patients (Group 1) had SAH alongside the main disease (CGDP + SAH); 111 patients (Group 2) had only CGDP (conventional control). The comparison group comprised 88 healthy children (Group 3) matched with patients of the 1st and 2nd groups in age and sex. The diagnosis of the disease was made on the basis of complaints, case histories, data of esophagogastroduodeno-fibroscopy, pathomorphology and ultrasound examination of the abdominal cavity organs. The regulation of the heart rate was studied by the method of computer cardiointervalography (CIG) at rest and during clinoortostatic test (COT) using the following markers: mode (Mo), amplitude of mode (AMo), variation range (AX), vegetative index rate (VIR), tension index (TI) and index of vegetative balance (IVB). Immunoenzyme method using the DRG International, Inc kits (USA) was applied to investigate the levels of endothelins 1 and 2 (ET-1 and ET-2), nitric oxide (NO), prostaglandin F2 (PG F2a) and bradykinin (BK) in blood plasma of 20 patients with CGDP + SAH, 20 children of the control group and 22 healthy children.
Results. The most pronounced changes in the heart rate variability were found in patients with CGDP + SAH compared both with healthy children and control patients. The dynamic response of the heart rate mode amplitude to active clinoortostasis in patients with CGDP does not differ from that of healthy subjects in the character of regulation leading to an increase in AMO from the 1st to the 2nd, from the 2nd to the 3d, from the 5th to the 6th COT positions and decrease in AMO from the 3d to the 4th, from the 4th to the 5th COT positions but differs in other cardiointervalography readings. Minimum AMo variations during clinoorthostatic test are observed in healthy children (1.3% -1.7% p<0.001, p<0.01), maximum ones are noted in children with CGDP+SAH (7.6% -8.4% p<0.001; p<0.001). Patients with an isolated form of CGDP have an intermediate position in AMo variations (3.4% -3.6% p <0.001, p<0.001). Each group of children is characterized by their own time of AMo restoration to the initial level. In healthy children, it is minimal and is restored during the 1st minute, which is the evidence of the active regulatory function of the sympathetic VNS division. Restoration of AMo to the baseline after orthostasis
in children with CGDP without SAH occurs during the 5th minute of a repeated horizontal position, whereas in patients with CGDP + SAH the AMo value is not restored by the end of COT (17.7%(15.2%, p<0.001).
Dynamic response of cardiointervalography variation range index in children with CGDP during clinoorthostatic test depends on the presence or absence of SAH. CGDP patients without SAH have, likewise healthy children, a similar character but different values and direction of AX variations changing from the 1st to the 2nd (jby 0.17 s (p<0.001) in Group 2; jby 0.1 s (p<0.01) in Group 3) and from the 4th to the 5th COT positions (|by 0.21 s (p<0.001) and |by 0.1 s (p<0.05) in Groups 2 and 3 respectively). The parasympathetic VNS division in this category of patients closely interacts with the sympathetic one and provides a proper level of organ and tissue blood supply (AMo increase while changing from the 1st to the 2nd position by1.6%(p<0.01) and 2.2% (p<0.001) is accompanied by the shortage of AX by 0.17 s (p<0.001) and 0.1 s (p<0.01); AMo decrease while changing from the 4th to the 5th COT position - by 3.7% (p<0.001) and 3.3% (p<0.001) is accompanied by AX increase by 0.21 s (p<0.001) and 0.1 (p<0.05) respectively in children of Groups 2 and 3). Persistently high and unchangeable AX values in children with CGDP + SAH (Group 1) while changing from the 1st to the 2nd (p<0.1), from the 2nd to the 3d (p<0.1) and from the 3d to the 4th (p<0.1) positions of active COT demonstrate the rigidity and inconsistency of the parasympathetic and sympathetic VNS divisions in the regulation of the heart rate in this category of patients. High activity of the parasympathetic VNS division stimulates excessive synthesis of nitric oxide in children of the control group [6.6 ^mol/l (4.1-10.5) (p<0.01)] contributing to SAH development and results in rapid NO accumulation [(24.0 ^mol/l (8.3-42.5) (p<0.001; p<0.001)] in the blood plasma of children with CGDP + SAH aggravating metabolic and hemodynamic disorders and clinical manifestations of the main disease in this category of patients.
Conclusion. Vegetative homeostasis in children with CGDP is characterized by high activity of the sympathetic and parasympathetic VNS divisions in all COT positions. Maximum AMo variations during COT in children with CGDP + SAH (7.6% -8.4% p <0.001, p <0.001) indicate the instability of heart rate regulation by the sympathetic VNS division in this category of patients and the absence of restoration of AMo values by the end of COT (17.7% -15.2% p <0.001) indicates latent insufficiency of the sympathetic VNS division in the regulation of the heart rhythm. High activity of the parasympathetic VNS division stimulates excessive synthesis of nitric oxide in control children and leads to a sharp N0 accumulation in the blood plasma of children with CGDP + SAH preventing increase in synthesis and accumulation of vasoconstrictors (ET-1, ET-2, PG F2a). Thus, in children with CGDP (and especially CGDP + SAH) a new (nonclassical) variant of endothelial dysfunction is formed, in which the development of vasodilatation factors (NO) outweighs the synthesis of vasoconstriction factors (ET-1, ET-2, PG F2a).
Keywords: children, symptomatic arterial hypotension (SAH), chronic gastroduodenal pathology (CGDP), cardiointervalography (CIG), vegetative nervoussystem (VNS)
Введение
Хронические заболевания гастродуоденальной зоны остаются наиболее распространенными среди всех болезней желудочно-кишечного тракта. По данным некоторых авторов [8] хроническим гастродуоденитом страдает от 30,0 до 85% населения индустриально развитых стран. Что касается язвенной болезни, то она встречается почти у 5% взрослого населения, а у 10-15% обследованных по поводу абдоминальных болей обнаруживаются рубцовые изменения желудка и двенадцатиперстной кишки [5].
Развиваясь преимущественно в молодом возрасте, приобретая хроническое рецидивирующее течение, гастродуоденальные заболевания снижают качество жизни пациентов, вызываютдлительные трудопотерии нередко становятся причиной инвалидности.
В последнее десятилетие отмечается рост частоты хронической патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей и подростков, что обусловлено системной и органной дезинтеграцией, интенсивными морфофункциональными изменениями у детей в каждый период развития, незрелостью ферментативных систем, напряженностью обменных процессов и перестройкой нейроэндокринной оси [9]. Особое значение в развитии ХГДП многими авторами придается изменениям личностной структуры пациентов [7], ВНС [3] и гемодинамическим нарушениям системного и органного кровотока [4]. В клинической картине хронической патологии гастродуоденальной зоны наряду с болевым и диспепсическим синдромами у части детей развивается САГ(ХГДП+САГ) [10], которая увеличивает количество жалоб, изменяет внутреннюю картину болезни и качество жизни пациентов, удлиняет сроки лечения
гастродуоденальной патологии, требует больше финансовых затрат на диагностику и лекарственную терапию.
В доступной литературе обсуждается вопрос первичности инфекционных или психо-вегетативно-соматических факторов в возникновении и развитии гастродуоденальной патологии [2], роли эндотелиальныхмолекул в патогенезе хронического гастродуоденита и язвенной болезни [6]. Одними авторами установленывысокая тревожность пациентов, выраженная симпатикотония (повышенная активность симпатического отдела ВНС) [7], избыток эндотелинов и дефицит N0 плазмы крови [8], другими - преобладание активностипарасимпатического отдела ВНС [3], усиленный синтез оксида азота (N0) [6]. Такие противоречивые данные могут быть обусловлены определением вегетативного гомеостаза только в одном положении пациента, без использования функциональных проб, учета стадии заболевания, наличия ХГДП и САГ, прямого определения концентрации эндотелиальных факторов крови.
Вместе с тем, остается доказанным сбалансированное взаимодействие отделов ВНС и эндотелиальных факторов в организме здорового человека [14]. Так, симпатический отдел ВНС и его нейромедиатор норадреналин через а2- и Р-рецепторы эндотелиальных клеток способен влиять на уровень факторов эндотелия. Норадреналин стимулирует высвобождение эндотелина-1 (ЭТ-1), а основной медиатор парасимпатического звена ВНС - ацетилхолин увеличивает синтез и выделение N0 эндотелиоцитами и тем самым способствует вазодилатации [13]. Базальное высвобождение N0 ослабляет сосудосуживающий эффект симпатической части ВНС [15]. Молекула N0 признается многими авторами как основная в модуляции баланса симпатического и парасимпатического отделов ВНС [11].
Целью исследования явилось изучение роли ВНС и вазорегуляторов эндотелия в развитии ХГДП у детей и подростков, в том числе при сочетании у пациентов ХГДП с САГ.
Методика
Под нашим наблюдением находилось 226 детей школьного возраста с ХГДП. Хроническим гастродуоденитом страдало 197 пациентов (87,2%), язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки - 12 (5,3%), эрозивным гастритом - 17 (7,5%). В 1-ю группу вошли 115 человек, страдающих, наряду с основным заболеванием, САГ(ХГДП+САГ), во 2-ю - 111 пациентов, имеющих только ХГДП (условный контроль). Группу сравнения (3-я группа) составили 88 здоровых школьников однородных по возрасту и полу больным детям 1-й и 2-й групп. Диагноз заболевания устанавливался на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных эзофагогастродуоденофиброскопии, патоморфологии и ультразвукового исследования органов брюшной полости.
Регуляция сердечного ритма изучалась методом компьютерной КИГ с помощью программно-технического комплекса «Бриз-М», разработанного Республиканским научно-практическим центром «Кардиология» (г. Минск, Республика Беларусь) в соответствии с рекомендациями Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии (1996) в условиях клиноортостатической пробы: в исходном положении, на 1-й, 5-й, 10-й мин. активного ортостаза и на 1-й и 5-й мин. повторного горизонтального положения [12]. Определялся ряд показателей, характеризующий контуры и механизмы регуляции работой сердца [1, 3]. Мо (с) - мода, наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала, отражает гуморальный механизм (канал)регуляции работой сердца. АМо (%) - амплитуда моды - число интервалов, соответствующих по значению Мо, выраженное в % к общей выборке и отражающее в определённой мере симпатические влияния на сердце (в том числе нервный механизм /канал/ регуляции со стороны центрального контура управления сердечным ритмом). АХ (сек.) -вариационный размах, разность между величиной наибольшего и наименьшего кардиоинтервалов, характеризующий парасимпатические влияния на сердце и нервный механизм (канал) автономного контура регуляции сердечного ритма со стороны центра дыхания через вагус. ВПР -вегетативный показатель ритма, позволяющий «судить о вегетативном балансе с точки зрения оценки активности автономного контура регуляции».ИН - индекс напряжения регуляторных систем, отражающий «степень централизации управления сердечным ритмом», т.е. активность центрального контура управления сердечным ритмом. ИВР - индекс вегетативного равновесия, отражающий взаимодействие между симпатическими и парасимпатическими влияниями (между центральным и автономным контурами регуляции) на работу сердца.
В лаборатории биохимических методов исследования ЦНИЛ БГМУ иммуноферментным методом на иммуноферментном планшетном анализаторе «STAT FAX 3200» (производитель «Awareness Technology», USA) с использованием наборов DRGInternational, Inc (США) изучен уровень ЭТ-1,
эндотелина-2 (ЭТ-2), N0, простагландин Б2 (ПРБ2), брадикинин (БР) плазмы крови 20 пациентов с САГ, 20 детей условного контроля и 22 здоровых ребенка.
Математическая обработка данных осуществлялась с использованием программы StatisticaforWindows 10.0. Количественные признаки, имевшие нормальное распределение, представлены в виде среднего и ошибки, а имевшие отличное от нормального распределения - в виде медианы и квартилей. Достоверность различий оценивали методом расчета критерия t Стьюдента и Манна-Уитни. Различия считали значимыми при вероятности безошибочного прогноза больше 95% (р<0,05).
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ показателей КИГ в исходном состоянии позволил выявить неоднородность регуляции сердечного ритма у здоровых и больных детей. Так, у пациентов с ХГДП+САГ неустойчивость автономного контура компенсировалась напряженной работой гуморального канала регуляции. Показатели Мо у больных основной группы составили 0,88 с против 0,68 с здоровых (р<0,02). Величина АМо у этой категории детей была достоверно выше детей условного и чистого контроля (табл.1). Автономный контур у пациентов с ХГДП+САГ испытывал повышенную активность как симпатического, так и парасимпатического отделов ВНС. Если у здоровых детей АМо составила 13,1%, а АХ - 0,30 с, то у больных первой группы - 17,7% (р<0,001) и 0,73 с (р<0,001) соответственно.
Структура сердечного ритма больных и здоровых детей отличалась не только своей вариабельностью, но и корреляционными связями отдельных его показателей. Так, сильные взаимодействия между отдельными показателями КИГ у здоровых детей не регистрировались. В то же время, у больных с ХГДП+САГ выявлялись жесткие взаимовлияния показателей центрального контура и нервного канала (гин-амо=+0,87; (р<0,05), нервного канала и автономного контура (гамо-впр=+0,91; р<0,05), АМо и АХ (г=-0,71; р<0,05). У пациентов с ХГДП без САГ центральный контур имел сильные корреляционные связи с гуморальным (гин-мо=-0,61; р<0,05) и нервным каналом регуляции (гин-амо=+0,73; р<0,05). Все остальные корреляции у этой категории больных оставались слабыми.
Таким образом, уже в исходном положении у детей с ХГДП+САГ имеет место напряженность регуляции сердечного ритма. Синусовый узел испытывает высокую активность как парасимпатического, так и симпатического отдела ВНС, что подтверждает данные других исследователей [1, 3, 5]. Устанавливаются жесткие взаимодействия высших отделов регуляции с водителем ритма.
Таблица 1. Показатели амплитуды моды (АМо, %) и вариационного размаха(АХ, с) кардиоинтервалограмм у детей с хронической гастродуоденальной патологией (ХГДП) в условиях активной клиноортостатической пробы (КОП)
Положение активной КОП Показатель Группа 1, п=115 (ХГДП+САГ) Группа 2,п=111 (ХГДП без САГ), условный контроль Группа 3,п=88 здоровые дети, чистый контроль Достоверные различия между группами
р1-2 р1-3 р2-3
1-е, исходное, лёжа АМо, % 17,7+0,46 16,4+0,43 13,1+0,32 <0,05 <0,001 <0,001
АХ, с 0,73+0,04 0,58+0,02 0,30+0,03 <0,001 <0,001 <0,001
2-е, стоя, 1-я мин. АМо, % 19,1+0,41 18,0+0,43 15,3+0,25 - <0,001 <0,001
АХ, с 0,68+0,05 0,41+0,04 0,20+0,02 <0,001 <0,001 <0,001
3-е, стоя, 5-я мин. АМо, % 27,5+0,48 21,4+0,55 17,0+0,32 <0,001 <0,001 <0,02
АХ, с 0,62+0,07 0,45+0,04 0,23+0,02 <0,001 <0,001 <0,02
4-е, стоя, 10-я мин. АМо, % 19,4+0,41 17,8+0,43 15,7+0,34 <0,01 <0,001 <0,01
АХ, с 0,57+0,05 0,40+0,04 0,25+0,03 <0,01 <0,001 <0,001
5-е, лёжа, 1-я мин. АМо, % 13,1+0,28 14,1+0,34 12,4+0,21 <0,05 <0,05 <0,001
АХ, с 0,77+0,03 0,61+0,03 0,35+0,04 <0,001 <0,001 <0,001
6-е, лёжа, 5-я мин. АМо, % 15,2+0,35 15,7+0,41 13,8+0,34 - <0,001 <0,001
АХ, с 0,78+0,02 0,54+0,04 0,32+0,03 <0,05 <0,001 <0,01
Переход здоровых детей и пациентов с ХГДП без САГ из горизонтального в вертикальное положение сопровождался достоверным уменьшением влияния гуморального канала регуляции и вагусной активности на работу сердца (снижение АХ на 0,1 и 0,17 с соответственно /табл. 1 и 2/), а также повышением тонуса симпатического отдела ВНС (АМо на 2,2 и 1,6% /табл. 1 и 2/). У детей с ХГДП+САГ такая реакция на активный ортостаз отсутствовала. У этой категории пациентов отмечено только достоверное увеличение АМо на 1.4% (табл. 1 и 2). Что касается Мо, АХ, ВПР, ИН, ИВР, то они оставались прежними как в исходном состоянии, так и на первой мин. вертикального положения.
Таблица 2. Динамика достоверных изменений показателейамплитуды моды (АМо, %) и вариационного размаха (АХ,с) кардиоинтервалограмм у детей с хронической гастродуоденальной патологией (ХГДП) при проведении активной клиноортостатической пробы (КОП)
Группа детей Показатели Динамика достоверных изменений показателей по отношению к предыдущему при проведении активной КОП
1-2 полож. 2-3 полож. 3-4 полож. 4-5 полож. 5-6 полож.
Группа 1, п=115 (ХГДП+САГ) АМо, % Т 1,4; р<0,05 Т 8,4; р<0,001 4 8,1; р<0,001 4 6,3; р<0,001 Т 2,1; р<0,001
АХ, с - - - Т 0,2; р<0,001 -
Группа 2, п=111 (ХГДП без САГ) АМо, % Т 1,6; р<0,01 Т 3,4; р<0,001 4 3,6; р<0,001 4 3,7; р<0,001 Т 1,6; р<0,01
АХ, с 4 0,17; р<0,001 - - Т 0,21; р<0,001 -
Группа 3,п=88 (здоровые дети) АМо, % Т 2,2; р<0,001 Т 1,7; р<0,001 4 1,3; р<0,01 4 3,3; р<0,001 Т 1,4; р<0,001
АХ, с 4 0,10; р<0,01 - - Т 0,10; р<0,05 -
Было установлено, что вертикальное положение детей изменяло не только величину КИГ, но и меняло корреляционные связи ее показателей. У здоровых детей вместо слабых взаимодействий (г=+0,23) (р<0,1) устанавливались сильные только между нервным каналом регуляции и автономным контуром (гамо-впр=+0,71; р<0,05). Пациенты с ХГДП+САГ, кроме названных раннее, имели сильные корреляции между нервным и гуморальным каналами (гамо-мо=-0,73; р<0,05), между центральным контуром и гуморальным каналом регуляции (гин-мо=-0,69; р<0,05). Что касается детейусловного контроля, то величина корреляций вегетативных показателей в вертикальном положении у них не менялась и соответствовала данным исходного положения.
Приведенные данные дают основание считать, что парасимпатический отдел ВНС у детей с ХГДП+САГ при переходе из горизонтального в вертикальное положение остается ригидным. Максимальная активность симпатического отдела ВНС не может обеспечить адекватную вегетативную реактивность. Максимальное влияние на сердечный ритм оказывает парасимпатическое звено ВНС.
На пятой мин. активного ортостаза у пациентов с ХГДП без САГ показатель гуморального канала регуляции (Мо=0,65±0,02 с) не отличался от аналогичного у здоровых детей (Мо=0,58±0,03 с; р<0,1). Только пациенты с ХГДП+САГ имели достоверно более высокие величины Мо (0,78±0,03 с), чем детивторой (р<0,001) и третьей (р<0,001) групп.
Сравнительный анализ структуры синусового сердечного ритма у наблюдаемых нами детей выявил неоднородность показателей влияния симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Максимальными оставались АМо и АХ у больных с ХГДП+САГ (табл. 1). Обращало на себя внимание высокая вагусная активность у пациентов с ХГДП без САГ, что, на наш взгляд, может создавать основу для развития САГ у пациентов с хронической патологией гастродуоденальной зоны. Слабая самостоятельность автономного контура у исследуемых основных групп (показатель ВПР у больных детей был в 2,12 (р<0,001) раза во 2-й группе и в 3,40 (р<0,001) раза в 1-й группе ниже, чем у здоровых школьников 3-й группы (ВПР=7,14±0,31) сочеталась с низкой централизацией управления сердечного ритма (ИН составлял у пациентов с ХГДП 36,8±4,1; с ХГДП+САГ 28,7±3,5и был в 2,17 (р<0,001) раза и в 1,69 (р<0,001) раза меньше, чем у здоровых школьников (ИН=62,3±4,5).
Корреляционные связи показателей КИГ у здоровых детей и пациентов 2-й группы оставались одинаковыми во 2-м и 3-м положении КОП. Только у больных с ХГДП+САГ в это время формировались некоторые общие взаимодействия между нервным и гуморальным каналами регуляции (гамо-ах=-0,62; р<0,05), между нервным каналом и автономным контуром (гамо-впр=+77; р<0,05).
Таким образом, пятиминутное вертикальное положение детей с ХГДП+САГ сопровождается таким же высоким тонусом парасимпатического звена ВНС, как в горизонтальном положении и на 1-й мин. активного ортостаза. Если у здоровых детей и пациентов 2-й группы переход из положения лежа в положение стоя и пятиминутный ортостаз приводит к падению вагусной и усилению симпатической активности, то у больных с ХГДП+САГ такой реакции не наблюдается. Синусовый узел у пациентов 1-й группы испытывает высокий тонус как симпатического (АМо в 1,62 раза выше по сравнению со здоровыми детьми (табл. 1), так и парасимпатического (АХ в 2,70 раза выше, чем у здоровых испытуемых 3-й группы отделов ВНС. У больных с ХГДП+САГ имеет место с одной стороны выраженная напряженность механизмов регуляции(повышенные показатели по сравнению со здоровыми детьми гуморального (Мо, на 32,2%), симпатического (АМо, на 61,8%) и парасимпатического (АХ, на 169,6%) каналов), а с другой - низкая активность автономного контура (ВПР снижен на 70,6%) и недостаточная степень централизации управления сердечным ритмом(ИН снижен на 53,9%).
Исследование структуры синусового сердечного ритма у детей на десятой мин. вертикального положения позволило установить достоверно более высокие показатели АМо иАХ у пациентов основных (1-й и 2-й) групп по сравнению со здоровыми детьми 3-й группы (табл. 1). Максимальной оставалась активность гуморального (Мо=0,71±0,04 с) и нервного (симпатического и парасимпатического) каналов регуляции у больных с ХГДП+САГ по сравнению с пациентами 2-й группы (Мо=0,60±0,03 с; показатели АМо и АХ) и со здоровыми школьниками 3-й группы (Мо=0,53±0,04 с; показатели АМо и АХ).
Анализ динамики показателей КИГ (табл. 1) на 10-й мин. вертикального положения (4-е положение КОП) установил достоверное уменьшение АМо у всех наблюдаемых нами детей по сравнению с аналогичными данными на 5-й мин. (3-м положении КОП). Вместе с тем, если у здоровых амплитуда моды уменьшилась только на 1,3% (р<0,05), у пациентов с ХГДП без САГ -на 3,6% (р<0,001), то у детей с ХГДП+САГ - на 8,1% (р<0,001) соответственно (табл. 2). Столь выраженное снижение симпатической активности на 10-й мин. ортостаза у пациентов 1-й группы почти до показателей исходного положения может свидетельствовать об истощении адаптационно-компенсаторных возможностей симпатической нервной системы в положении стоя у детей с ХГДП+САГ. Что касается тонуса парасимпатической нервной системы, то его динамика у всех наблюдаемых нами больных не менялась во время ортостаза (между 1, 5 и 10 мин.) и сохраняла свою высокую активность, особенно, по сравнению с аналогичными показателями здоровых детей. Полученные данные подтверждают существующие представления [1, 3] о повышенной активности парасимпатического отдела ВНС у больных с патологией гастродуаденальной зоны. Максимальное вагусное влияние на синусовый сердечный ритм подтверждалось и достоверным уменьшением ИВР у пациентов с ХГДП+САГ с 44,3 до 34,3 (р<0,05). У здоровых и больных детей второй группы ИВР оставался прежним как в третьем, так и в четвертом положении КОП. Корреляционные связи показателей КИГ на десятой мин. ортостаза у всех наблюдаемых нами детей не менялись и соответствовали корреляциям пятой минуты вертикального положения.
Переход детей из вертикального в горизонтальное положение сопровождался достоверным повышением показателей Мо, АХ и снижением активности нервного канала регуляции от центрального контура (показатель АМо) во всех группах. Что касается показателя активности автономного контура (ВПР), то у пациентов с ХГДП без САГ он уменьшился с 4,21 до 2,11 (р<0,001), у здоровых детей с 7,70 до 4,12 (р<0,001) и только у больных с ХГДП+САГ он оставался прежним (р<0,1). Анализ структуры синусового сердечного ритма детей на 1-ймин. горизонтального положения выявил повышенный тонус симпатического и парасимпатического отделов ВНС у всех пациентов (группы 1 и 2) по сравнению со здоровыми детьми 3-й группы (табл. 1). Параметры вариационного размаха у больных с ХГДП+САГ оставались достоверно более высокими, чем у здоровых детей в 2,2 раза (р<001) и пациентов второй группы на 26,2% (р<0,001), что подтверждает состояние гипертонуса вагуса у больных с ХГДП, выявляемое и другими исследователями [1, 3]. Состояние гипертонуса вагуса у больных детей усугубляется при сочетании ХГДП+САГ (табл. 1).
У детей с ХГДП+САГ высокий тонус обоих отделов ВНС сочетался с высокой активностью гуморального канала регуляции. Соотношение автономного и центрального контуров регуляции у больных второй групп на первой мин. горизонтального положения характеризовалось их
одинаково низкой активностью. Если у здоровых детей ВПР составил 4,12; ИН - 25,3, то у больных с ХГДП+САГ - 1,5 (р<0,001) и 9,42 (р<0,001) соответственно. У пациентов с ХГДП без САГ достоверно низкая активность автономного контура компенсировалась достаточной централизацией сердечного ритма. Так, низкий, по сравнению со здоровыми, ВПР (2,11; р<0,001) сочетался с одинаковым как в контроле ИН (15,2; р<0,1).
Переход детей из вертикального в горизонтальное положение сопровождался изменением корреляционных связей отдельных показателей КИГ. Только в контрольной группе сильные корреляции, обнаруженные в ортостазе, между нервным каналом регуляции и автономным контуром (гамо-впр=+0,7 1; р<0,05) заменялись слабыми (гамо-впр=+0,41; р<0,1). Все остальные корреляционные связи у здоровых детей оставались такими же, как в исходном состоянии. Что касается пациентов с ХГДП+САГ, то сильные корреляции между нервным и гуморальным каналами регуляции (гамо-мо = -0,62; р<0,05) исчезали, оставляя жесткие связи между центральным контуром и нервным каналом (гин-амо=+0,74; р<0,05), между нервным каналом и автономным контуром (гах -впр=+0,81; р<0,05).
Оценивая в целом динамику компонентов КИГ у пациентов с хронической патологией гастродуоденальной зоны на активную КОП (табл. 2), нами установлен одинаковый характер изменений АМо и разный АХ. Так, переходы пациентов из исходного положения в активный ортостаз, вертикальное положение с 1-й по 5-ю минуты, повторное положение лежа с 1-й по 5-ю минуты сопровождались ростом АМо (1-я группа р<0,05; р<0,001; р<0,001; 2-я группа р<0,01; р<0,001; р<0,01; 3 группа р<0,001; р<0,001; р<0,001;) и ее падением при переходе из 3-го. в 4-го.е, из 4-го. в 5-го.е положение КОП (1 группа р<0,001; р<0,001; 2 группа р<0,001; р<0,001; 3-я группа р<0,01; р<0,001;), что является, по-видимому, физиологически обоснованным и необходимым для обеспечения вегетативной регуляции всех органов и систем организма. Вместе с тем, величина этих колебаний, а, следовательно, и «регуляционные затраты» на поддержания соответствующей гемодинамики в каждой группе наблюдения были свои. Если у здоровых детей динамические показатели АМо от 2-го. к 3-му и от 3-го. к 4-му положениям активного ортостаза были минимальными и колебались от 1,3% до 1,7%, а у пациентов условного контроля занимали промежуточное положение и регистрировались в пределах 3,4-3,6%, то у детей с ХГДП+САГ оставались максимально выраженными и составили 7,6-8,4%.
Интересными, на наш взгляд, оказались данные о сравнительной характеристике АМо в начале и в конце активной КОП, которые у здоровых детей достоверно не отличались и приходили к исходным величинамуже в 5-м положении пробы (табл. 2). Что касается пациентов с ХГДП, то у детей 2-й группы показатели АМо восстанавливались к исходным компонентам только в 6-м положении пробы, а у детей с ХГДП+САГ такой реакции не наблюдалось вообще. Повторное горизонтальное положение этих пациентов приводило к падению АМо от исходных величин на 4,6% (р<0,001) и к концу 5-й мин. положения лежа - на 2,5% (р<0,001), что свидетельствовало обудлинении времени восстановления АМо к исходному уровню активной КОП, а, следовательно, о скрытой недостаточности симпатического отдела ВНС в регуляции сердечного ритма.
Таким образом, симпатический отдел ВНС у детей с ХГДП находится в состоянии постоянного напряжения, характеризуется избыточной деятельностью во всех положениях активной КОП с максимальными «затратами» в регуляции и длительным периодом восстановления. Особенно выражены эти расстройства у пациентов с ХГДП+САГ. Выявленные факты подтверждаются данными Г.В. Кокурина и В.П. Акимова (2012) о выраженной симпатикотонии у больных с ХГДП детей, которая может иметь компенсаторный или дисрегуляторный характер из-за гипертонуса вагуса у этой категории пациентов (табл. 1) [1, 3].
Анализ динамики показателей АХ в ходе активной КОП установил одинаковые по характеру, но разные по величине изменения только у пациентов 2-й группыи здоровых детей (табл. 2). Так, переход из исходного положения лежа в активный ортостаз сопровождался падением АХ (на 0,17 с (р<0,001) в группе 2; на 0,1 с (р<0,01) в группе 3), а переход из положения стоя в повторное горизонтальное положение приводил к его росту (на 0,21 с (р<0,001) и на 0,1 с (р<0,05)) у детей этих групп2 и 3 соответственно). Сочетание роста симпатической (АМо) и падение парасимпатической (АХ) активности при переходе от 1-го. ко 2-му положению КОП, снижение симпатической и рост вагусной активности от 4-го. к 5-му положению КОП, по нашему мнению, является физиологически обоснованным и необходимым для соответствующего кровоснабжения органов и тканей. Что касается пациентов с ХГДП+САГ, то переход от исходного положения к ортостазу сопровождался сохранением стабильно высоких, не отличающихся друг от друга показателей АХ (1 положение ^ 2 положение ^ 3 положение), что свидетельствовало о напряженной деятельности парасимпатического отдела ВНС и его ригидности при изменении положения тела пациента. Только к 10-й мин. вертикального положения величина АХ достоверно уменьшалась до 0,57 с по сравнению с исходным уровнем (р<0,001), но оставалась повышенной
по отношению к пациентам с ХГДП без САГ (р<0,01) и здоровым детям (р<0,001) в 4-м положении активной КОП (табл. 1).
Вместе с тем, переход из вертикального в повторное горизонтальное положение детей с ХГДП+САГ (табл. 1 и 2) приводил к росту вариационного размаха (р<0,001), который оставался максимально выраженным по сравнению с детьми 2-й и 3-й групп (р<0,001; р<0,001), не отличался от исходных величин (р<0,1) и указывална выраженную вагусную активность во всех положениях КОП.
Таким образом, у пациентов с хронической патологией гастродуоденальной зоны отмечается напряженная работа парасимпатического звена ВНС, которая у детей 2-й группы (ХГДП без САГ) имеет разную по величине, но одинаковую, как и у здоровых, по характеру реакцию вариационного размаха при изменении положения тела. У пациентов с ХГДП+САГ высокая парасимпатическая активность сочетается с её ригидностью и несогласованностью в работе с симпатическим отделом ВНС, что не в полном объеме может обеспечить регуляцию системного кровоснабжения и диктует необходимость разработки соответствующей лекарственной коррекции.
Учитывая тесную связь ВНСорганизма человека и эндотелиальной функции [8, 14], нами изучены показатели некоторых биологически активных метаболитов эндотелия крови у детей с ХГДП. Анализ результатов исследования пациентов с ХГДП+САГ, условного (пациенты только с ХГДП без САГ) и чистого (здоровые дети) контроля выявил одинаковые величины Э1, Э2, ПРБ2а и разные N0, БР (табл. 3).
Таблица 3. Уровень вазоактивных веществ у детей с хронической гастродуоденальной патологией (ХГДП), Ме (25-75%)_
Показатель Группа 1,п=20 (ХГДП+САГ) Группа 2, п=20 (ХГДП без САГ), условный контроль Группа 3, п=22 здоровые дети, чистый контроль Достоверность
ЭТ-1, нг/мл 0,68 (0,62-0,83) 0,69 (0,62-0,76) 0,70 (0,60-0,74) -
ЭТ-2, нг/мл 0,96 (0,84-1,45) 0,90 (0,82-0,95) 0,84 (0,76-0,96) -
N0, мкмоль/л 24,0 (8,3-42,5) 6,6 (4,1-10,5) 1,6 (0,9-3,8) 22-3=2,7; р<0,01; 22-4=4,6; р<0,001; 23-4=3,9; р<0,001;
ПРБ2а, пг/мл 80,0 (65,0-125,0) 110,0 (95,0-160,0) 95,0 (54,0-125,0) -
БР, нг/мл 6,3 (4,7-7,4) 6,1 (4,5-7,5) 4,1 (1,6-6,2) 22-4=2,1; р<0,05; 23.-4=2,0; р<0,05;
Концентрация N0 плазмы крови оставалась максимальной у пациентов 1-й группы. Она составила 24,0 мкмоль/л (8,3-42,5) у пациентов с ХГДП+САГ против 6,6 мкмоль/л (4,1-10,5) (р<0,01) у детей условного контроля (больные только с ХГДП) и 1,6 мкмоль/л (0,9-3,8) (р<0,001; р<0,001) у здоровых школьников (чистый контроль). Выявленные нами факты подтверждают данные К.В. Киреевой и соавт. (2015) о повышении содержания N0 у детей с воспалительными заболеваниями желудка [6]. Высокие показатели содержания N0 плазмы крови у детей с ХГДП+САГ связаны, на наш взгляд, с выраженной активностью парасимпатического отдела ВНС [8] и стимулированием синтеза N0 ацетилхолином. В свою очередь, избыток N0 вызывает дилатацию сосудов, отрицательное инотропное действие на сократимость миокарда, снижение сопротивления периферических сосудов, что в конечном итоге и формирует гемодинамическую составляющую САГ у детей с ХГДП.
Вместе с тем, выявленные различия в содержании N0 плазмы крови пациентов условного контроля, на наш взгляд, позволяют не только отнести этих детей к группе риска по развитию САГ, но установить участие N0 в воспалительном процессе гастродуоденальной зоны.
Обращало на себя внимание различное соотношение N0^1 в каждой группе наблюдаемых нами детей. Если у здоровых детей эта величина составила 2,28, у пациентов условного контроля - 9,56 (р<0,001), то у детей с ХГДП+САГ - 35,29 (р<0,001; р<0,001) соответственно. Такие высокие концентрации N0 плазмы крови пациентов с ХГДП+САГ, по нашему мнению, могут не только приводить к вазодилатации сосудов и формировать САГ, но вызывать нитративный стресс, что необходимо учитывать при разработке патогенетической терапии у этой категории пациентов.
Дети с ХГДП+САГ и пациенты условного контроля имели одинаковые показатели плазменного БР, которые оставались достоверно более высокими по сравнению с детьми группы чистого контроля (табл. 3). Так, у здоровых детей показатель БР составил 4,1 нг/мл (1,6-6,2) против 6,3 нг/мл (4,7-7,4) (р<0,05) пациентов с САГ и 6,1 нг/мл (4,5-7,5) (р<0,05; р<0,1) детей условного контроля. Одинаково повышенная концентрация БР у пациентов обеих групп с патологией гастродуоденальной зоны (табл. 3) расценивается нами как подтверждение участия этого биологически активного вещества в формировании и развитии гастродуоденальной патологии, но не в становлении САГ.
Таким образом, у детей с ХГДП+САГ, наш на взгляд, может формироваться не классический, описанный многими авторами [13], а новый вариант эндотелиальной дисфункции, при которой образование факторов вазодилатации (N0) преобладает над образованием факторов вазоконстрикции (ЭТ-1, ЭТ-2, ПРБ2а).
Выводы
1. Вегетативный гомеостаз у детей с ХГДП характеризуется высокой активностью парасимпатического и симпатического отделов ВНС во всех положениях активной КОП. Максимально выраженные изменения АХ и АМо вариабельности сердечного ритма наблюдаются у пациентов с ХГДП+САГ (группа 1) как по сравнению со здоровыми детьми (группа 3), так и пациентами (ХГДП без САГ) условного контроля (группа 2), что свидетельствует о выраженной напряженности регуляции работы сердца у этой категории детей.
2. Анализ динамической реакции АХ у детей с ХГДП (группа 2) при проведении активной КОП показывает её однотипность с таковой у здоровых детей (группа 3) и позволяет утверждать, что парасимпатический отдел ВНС у этой категории пациентов при изменении положения тела тесно взаимодействует с симпатическим отделом ВНС и обеспечивает соответствующий уровень кровоснабжения органов и тканей. Стабильно высокие и неизменяющиеся показатели АХ у детей с ХГДП+САГ (группа 1) при переходе от 1-го ко 2-му, от 2-го к 3-му и от 3-го к 4-му положениям активной КОП свидетельствуют о гипертонусе и ригидности состояния парасимпатического отдела ВНС, а также о несогласованности в регуляции работы сердца со стороны обоих (парасимпатического и симпатического) отделов ВНС у этой категории пациентов.
3. Динамическая реакция АМо кардиоритма на активный клиноортостаз пациентов с ХГДП не отличается от здоровых детей по характеру регуляции между соответствующими положениями КОП. Максимальные колебания АМо при проведении КОП наблюдаются у детей с ХГДП+САГ (7,6%-8,4% р<0,001; р<0,001), что свидетельствует о неустойчивости регуляции сердечного ритма симпатическим отделом ВНС.
4. Каждая группа детей характеризуется своим временем восстановления АМо к исходному уровню при повторном горизонтальном положении КОП: здоровые дети (группа 3) - на первой мин. (что свидетельствует об активной регуляторной функции симпатического отдела ВНС); больные дети с ХГДП (группа 2) - на 5-й мин. (регуляторная функция симпатического отдела замедлена, но сохранена). У пациентов с ХГДП+САГ (группа 1) величина АМо не восстанавливается к концу КОП, что указывает на скрытую недостаточность симпатического отдела ВНС в регуляции сердечного ритма в повторном положении лежа.
5. Высокая активность парасимпатического отдела ВНС у больных детей стимулирует избыточный синтез N0у пациентов с ХГДП (группа 2), создавая основу для формирования САГ, а у больных с ХГДП+САГ приводит к резкому накоплению N0 в плазме крови. Одинаковый как у здоровых детей, так и у пациентов с ХГДП обеих групп уровень ЭТ-1, ЭТ-2 и ПРБ2а свидетельствует об отсутствии влияния этих биологически активных веществ на эндотелиальную функцию и гемодинамическую составляющую у наблюдаемых нами детей. Одинаково повышенный уровень БР у больных детей обеих (1-й и 2-й) групп по сравнению со здоровыми школьниками (3-й группы) указывает на его прямое участие в патогенезе ХГДП и отсутствие влияния на возникновение и развитие САГ.
6. У детей с ХГДП+САГ формируется не классический, а новый вариант эндотелиальной дисфункции, при котором образование факторов вазодилатации (N0) преобладает над синтезом факторов вазоконстрикции (ЭТ-1, ЭТ-2).
Литература (references)
1. Баевский Р.М., Кириллов О.И., Клецкин С.М. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. - М.: Наука, 1984. - 220 с. [Baevskii R.M., Kirillov O.I., Kletskin S.M. Matematicheskii analiz izmenenii serdechnogo ritma pri stresse. The mathematical analysis of changes of a warm rhythm at a stress.-M.: Nauka, 1984. - 220 p. (in Russian)]
2. Бутов М.А., Кузнецов П.С., Маслова О.А. Язвенная болезнь это психо-вегето-соматическое или инфекционное заболевание? // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2012. - №8. - С. 82-92 [Butov M.A., Kuznetsov P.S., Maslova O.A. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya. Experimental and clinical gastroenterology. - 2012. - N8. - P. 82-92. (in Russian)]
3. Гурова М.М., Успенский Ю.П. Особенности вегетативной регуляции у детей подросткового возраста с хроническими гастродуоденитами в зависимости от стадии течения заболевания // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - №8. - С. 56-61 [Gurova M.M., Uspenskii Yu.P. Kubanskii nauchnyi meditsinskii vestnik. Kuban scientific medical bulletin. - 2010. - N8. - P. 56-61. (in Russian)]
4. Дробот Е.В., Горбань В.В. Некоторые аспекты гемодинамического статуса больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Медицинский альманах. - 2010. - №1 (10). - С. 80-82 [Drobot E.V., Gorban' V.V. Meditsinskii al'manakh. Medical almanac. - 2010. - N1 (10). - P. 80-82. (in Russian)]
5. Исаев В.А., Сергеев В.Н. Питание, пищеварение и метаболические аспекты пищевого рациона // Вестник Российской академии естественных наук. - 2014. - №6. - С. 81-87. [Isaev V.A., Sergeev V.N. Vestnik Rossiiskoi akademii estestvennykh nauk. Bulletin of the Russian Academy of Natural Sciences. -2014. - N6. - P. 81-87. (in Russian)]
6. Киреева К.В. и др. Изменение содержания производных оксида азота у детей с воспалительными заболеваниями пищевода и желудка // Медицинский альманах. - 2015. - №4 (39). - С. 118-121 [Kireeva K.V. i dr. Meditsinskii al'manakh. Medical almanac. - 2015. - N4(39). - P. 118-121. (in Russian)]
7. Кокурин Г.В., Акимова В.П. Диагностика психовегетативных нарушений у подростков с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта // Казанский медицинский журнал. - 2012. -№3 (93). - С. 473-478 [Kokurin G.V., Akimova V.P. Kazanskii meditsinskii zhurnal. Kazan medical magazine. - 2012. - N3 (93). - P. 473-478. (in Russian)]
8. Опарин А.А., Двояшкина Ю.И., Хоменко Л.А. Особенности эндотелиальной дисфункции и вегетососудистой дистонии при дуоденальной язве у студентов // Свгг медицини та бюлогп. - 2013. -№3. - С. 44-46 [Oparin A.A., Dvoyashkina Yu.I., Khomenko L.A. Svit meditsini ta biologii. Light of medicine and biology. - 2013. - N3. - P. 44-46. (in Russian)]
9. Репецкая М.Н., Бурдина О.М. Современные особенности течения хронического гастродуоденита у детей // Пермский медицинский журнал. - 2017. - №3(34). - С. 19-24 [Repetskaya M.N., Burdina O.M. Permskii meditsinskii zhurnal. Perm medical magazine. - 2017. - N3(34). - P. 19-24. (in Russian)]
10. Сикорский А.В. Гемодинамические расстройства у детей с хронической гастродуоденальной патологией и симптоматической артериальной гипотензией // Медицинская панорама. - 2008. - №12. -С. 13-18 [Sikorskii A.V. Meditsinskaya panorama. Medical panorama. - 2008. - N12. - P. 13-18. (in Russian)]
11. Смирнов А.В. и др. Уровень эндотелина-1 и реактивность сосудов микроциркуляторного русла кожи у больных на ранних стадиях хронической болезни почек // Терапевтический архив. - 2011. - №6. - С. 13-18 [Smirnov A.V. i dr. Terapevticheskii arkhiv. Therapeutic archive. - 2011. - N6. - P. 13-18. (in Russian)]
12. Фролов А.В. Новый взгляд на нормализацию параметров сердечно-сосудистой системы // Медицинская панорама. - 2003. - №8. - С. 50-52 [Frolov A.V. Meditsinskaya panorama. Medical panorama. - 2003. -N8. - P. 50-52. (in Russian)]
13. Chowdhary S., Marsh A. M., Coote J. H., Townend J. N. Nitric oxide and cardiac muscarinic control in humans // Hypertension. - 2004. - V.43, N5. - P. 1023-1028.
14. Harris K. F., Matthews K. A. Interactions Between Autonomic Nervous System Activity and Endothelial Function: a Model for the Development of Cardiovascular Disease // Psychosomatic Medicine. - 2004. - V.66, N2. - P. 153-164.
15. Joshi M. S., Fenguson T. B., Johnson F. K., Johnson R. A., Parthasaratby B., Lancaster J. R. Receptor-mediated activation of nitric oxide synthesis by arginine in endothelial cells // Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. - 2007. - V.104, N24. - P. 9982-9987.
Информация об авторах
Сикорский Анатолий Викторович-кандидат медицинских наук, доцент, ректор УО «Белорусский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Республики Беларусь, E-mail: [email protected]
Саванович Ирина Ивановна-кандидат медицинских наук, доцент, доцент 2-й кафедры детских болезней УО «Белорусский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Email: [email protected]
Переверзев Владимир Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нормальной физиологии УО «Белорусский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Республики Беларусь, E-mail: [email protected]; [email protected]
