CC BY
12
© Коллектив авторов, 2003
3. Д. Колоева, В. Б. Брик, М. Г. Дзгоева, 3. В. Дидарова, А. Г. Тибилова,
К. М. Дзилихова, 3. Г. Дзгоева
ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОГО ГОМЕОСТАЗА И ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПОТЕНЗИЕЙ
Северо-Осетинская государственная медицинская академия, г. Владикавказ, РФ
На фоне вегетативной дисфункции выявлены электрокардиографические признаки нарушений ритма и проводимости^ функциональное происхождение которых подтверждается гипервентиляционной и клиноортостатической пробами. Совокупность изменений процессов реполяриза-ции и нарушений ритма указывает на развитие нейрогенной миокардиодистрофии. У половины обследованных выявлены стигмы дизэмбриогенеза, среди которых чаще всего встречались фенотипические признаки соединительно-тканной дисплазии.
Clinical peculiarities of vegetative homeostasis and myocardium electrophysiologic state were examined in 300 children and adolescents with primary arterial hypertension. Vegetative dysfunction was accompanied by electrocardiographic signs of cardiac rhythm and conduction disorders, their functional nature was proved by the results of test with hyperventilation and clinoopthostatie test. Combination of changed repolarization processes and rhythm disorders showed on neurogenous myocardiac dystrophy development. Half of examined patients had dysembryogenesis stigmata, among them signs of connective tissue dysplasia were more common.
За последнее десятилетие возрос интерес к проблеме артериальной гипотензии у детей и подростков. Уточнена ее распространенность (13,3%), предложена рабочая классификация [4], выявлены существенные нарушения центрального и периферического кровообращения [1, 2, 5], дисфункция систем нейрогуморальной регуляции артериального давления (АД) [3, 6, 7, 8].
Однако, несмотря на значительные достижения, многие аспекты первичной артериальной гипотензии (ПАГ) у детей и подростков остаются неразрешенными. Это в первую очередь касается и противоречивости литературных сведений относительно функционирования миокарда в условиях системной артериальной гипотензии при различных клинических и гемодина-мических вариантах ПАГ.
3. д. Калоева, В. Б. Брин, М. Г. Дзгоева и др.
21
Целью данной работы явилось изучение электро-фигшологического состояния миокарда у детей и подростков с ПАГ.
Материалы и методы исследования
В работе представлены результаты многолетних наблюдений за 300 детьми и подростками с ПАГ в возрасте 3—16 лет, посещавших детские сады и школы г. Владикавказ. Контрольную группу составили 105 здоровых детей и подростков того же возраста с уровнем АД, соответствующим значениям медиан кривой центильного распределения. У всех обследованных пациентов артериальная гипотензия была генетически детерминирована, с наследованием по аутосомно-доминантному типу. ПАГ у детей и подростков характеризовалась хроническим снижением систолического и диастолического АД в пределах 10% — отрезной точки шкалы центильного распределения. Клиническая симптоматика проявлялась тремя основными синдромами — церебральным, астеновеге-тативным, кардиальным; двумя вариантами течения — лабильным и стабильным.
Лабильное течение ПАГ характеризовалось колебаниями суточной и сезонной биоритмики значений АД, достигающими уровня 50-го перцентиля. Оно было более характерно для детей старше 7 лет, особенно при наличии неблагоприятных экзогенных факторов риска (неполная семья, занятия в двух школах, длительное психоэмоциональное напряжение и др.). При стабильной ПАГ АД не повышалось выше 25-го перцентили.
Обследование включало в себя генеалогический, кли-никоанамнестический, параклинический методы, консультации оториноларинголога, стоматолога, эндокринолога, невропатолога. В комплекс исследований входили рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, велоэргометрия (ЮМ), грудная реография, оценка вегетативного гомеостаза.
Оценку состояния вегетативной нервной системы (ВНС) проводили при исследовании исходного вегетативного тонуса (ИВТ) по таблицам клинических признаков (А.М.Вейн,1991), адаптированных к детскому возрасту, и данным кардиоинтервалографии (КИГ) с расчетом значений моды (Мо), амплитуды моды (АМо), вариационного размаха (АХ), индекса напряжения (ИН); вегетативной реактивности (ВР) по изменению регуляции сердечного ритма при переходе в ортостаз с расчетом индексов напряжения в клиностатическом (ИН ) и ортостатичес-ком положении (ИН2); вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) в условиях дозированной физической нагрузки, осуществляемой на велоэргометре «МесЦсог» по методике Р"\УС170.
Электрофизиологическое состояние миокарда оценивали методом электрокардиографии (ЭК 6Т—02). Запись ЭКГ осуществляли со скоростью 50 мм/с в покое и с применением функциональных проб. Оценку данных ЭКГ производили с учетом особенностей ЭКГ у детей в различные возрастные периоды. В качестве функциональных проб применяли гипервентиляционную и клино-ортостатическую (КОП) пробы и ВЭМ.
Результаты проведенных исследований были подвергнуты статистической обработке на ПЭВМ « РепЛшт-233» с проведением корреляционного анализа.
Результаты и их обсуждение
Дети с ПАГ предъявляли многочисленные полисистемные жалобы. Головная боль являлась наиболее характерной жалобой как для детей со стабильным (88,4%), так и для детей с лабильным течением ПАГ (100%). Интенсивность и продолжительность головной боли была более выраженной при лабильном течении заболевания. Обморочные состояния различного генеза встречались в анамнезе у 16,2% детей. Более половины наблюдаемых детей фиксировали свое внимание на неприятных ощущениях в области сердца (55,1%). Жалобы на общую слабость и повышенную утомляемость предъявляли более половины детей как младшей (54,4%), так и старшей возрастной (72,9%) групп. Повышенная утомляемость при умственной нагрузке (60,5%) превалировала над физическим переутомлением (33,8%).
При внешнем осмотре у детей как с лабильной, так и стабильной ПАГ выявлены признаки астенизации (55,7%>). У большинства обследованных как при лабильной, так и стабильной ПАГ отмечались очаги хронической инфекции (тонзиллит — 33,0%, фарингит — 12,3%, аденоидит — 7,8%), наиболее часто наблюдался кариес зубов (89,5%). Из стигм дизэм-бриогенеза чаще всего встречались фенотипические признаки соединительно-тканных дисплазий: астеническая конституция (56,7%)), нарушение осанки (47,5%), неправильная форма черепа (40,8%), высокое «готическое» нёбо (31,7%), гипермобильность суставов (31,7%>), «сандалевидная» щель (19,2%), висцероптоз (20,8%). Нередко отмечалось сочетание 2—3 стигм. При инструментальном исследовании была выявлена тесная взаимосвязь между числом внешних фенотипических признаков мезенхималь-ной дисплазии и частотой выявления соединительнотканной дисплазии сердечных структур.
При исследовании общего ИВТ по клиническим таблицам и ИВТ в сердечно-сосудистой системе по данным КИГ были выявлены признаки вегетативной дисфункции. По результатам КИГ выявлено наличие ваго— (40,8%) и эйтонии (32,4%) при стабильной ПАГ; при лабильном течении заболевания у половины детей (51,0%о) отмечено состояние гиперсимпати-котонии (ИН более 120 усл. ед.). Дисфункция ВНС при ПАГ сопровождалась неадекватными типами ВР: гиперсимпатикотоническая реакция при стабильной ПАГ — у 26,8%, при лабильной — у 46,9%); асимпатикотоническая — соответственно у 40,8% и 22,4% детей. Из других патологических вариантов КОП при ПАГ встречались гипердиастолический (6,7%), симпатикоастенический (7,5%) и астеносим-патический (9,2%). Полную программу ВЭМ выполнила лишь часть детей с ПАГ (29,2%)), у остальных отмечалось снижение работоспособности и толерантности к физической нагрузке.
Электрофизиологическое исследование у детей с ПАГ в покое и с применением функциональных проб выявило разнообразные ЭКГ-аномалии. Наиболее частыми из них были нарушения ритма, проводимо-
22
ПЕДИАТРИЯ № 2, 2003 г.
50 45 40 35
V 30
я
1 25 I 20
15 10
11 I
д
Рис. 1. Частота выявления ЭКГ-аномалий у детей и подростков с ПАГ.
а — миграция суправентрикулярного водителя ритма, б — экстрасистолия, в — атриовентрикулярная блокада I степени, г — неполная блокада правой ножки пучка Гиса, д —синдромы предвозбуждения желудочков, е — синдром ранней реполяризации желудочков, В стабильная АГ, • . лабильная AT, контрольная группа.
сти и неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса. Выявляемость тех или иных изменений ЭКГ зависела от типа центральной гемодинамики (ЦГД), течения заболевания и возраста (рис. 1).
При ПАГ синусовая аритмия нереспираторного генеза была выявлена у 90,2% детей. При стабильной ПАГ превалировала брадиаритмическая форма нарушения ритма (61,7%), при лабильном течении брадиаритмия (33,7%) и тахиаритмия (30,1%) встречались с одинаковой частотой. У детей старшего возраста со стабильным течением заболевания была отмечена более частая выявляемость высоких степеней аритмии (IV и V степени). В контрольной группе в 63,1% случаев была выявлена умеренно выраженная (II степень) дыхательная аритмия, у остальных детей ритм оценивался как регулярный.
Миграция суправентрикулярного водителя ритма при стабильном течении ПАГ выявлялась почти вдвое чаще, чем при лабильной ПАГ. Старшая возрастная группа со стабильным течением заболевания отличалась самой высокой выявляемостью миграции водителя ритма (34,2%). В контрольной группе отмечена более низкая частота данного ЭКГ-феноме-на (10,5%). Общая выявляемость экстрасистолической аритмии при ПАГ составила 12,5%. В старшей возрастной группе с лабильным течением заболевания частота выявления экстрасистол была самой высокой (25,0%) и проявлялась на фоне гиперсим-патикотонической вегетативной реакции при недостаточном вегетативном обеспечении деятельности, что, по-видимому, способствовало электрической нестабильности миокарда. В контрольной группе экстрасистолическая аритмия выявлена у 2,8% (р < 0,05).
Нарушения проводимости при ПАГ были представлены атриовентрикулярными блокадами (ABB) I степени, внутрижелудочковыми блокадами и синдромами предвозбуждения желудочков (СПВЖ). АВБ I степени чаще встречалась у детей со стабильным течением заболевания (13,1%) и в ряде случаев имела преходящий характер. При лабильной ПАГ выявляемость АВБ I степени составила 4,1%, в контрольной группе — 3,8% (рис. 1). Средняя продолжительность интервала PQ при АВБ у детей с ПАГ составила 0,203 ± 0,0037 с, в контрольной группе — 0,198 ± 0,0025 с. Группа внутрижелудоч-ковых блокад была представлена неполной блокадой правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ) и при ПАГ встречалась достоверно чаще, чем в контрольной группе (45,1% и 9,7% соответственно, р < 0,001). У многих детей с НБПНПГ имелись признаки вегетативной дисфункции и указания на перинатальную отягощенность, что дает возможность расценивать данный ЭКГ-феномен как следствие перенесенной в периоде новорожденности транзи-торной ишемии миокарда. СПВЖ достоверно чаще встречались среди детей с ПАГ — у 11,7%, в контрольной группе — у 2,9% (р < 0,01). Большая часть СПВЖ была представлена феноменом укороченного интервала PQ. У части детей с ПАГ был выявлен синдром WPW (14,3% от всех СПВЖ). У 42,8% детей с ЭКГ-признаками СПВЖ отмечались кратковременные приступы тахикардии.
В группе детей с ПАГ выявлялись различные неспецифические изменения фазы реполяризации. Высокий заостренный зубец Т с узким основанием при различных вариантах течения заболевания встречался с одинаковой частотой (при стабильном — у 23,1%, при лабильном — у 23,6%). Снижение амплитуды зубца Т при ПАГ отмечено при стабиль-
3. Д. Калоева, В. Б. Брин, М. Г. Дзгоева и др.
23
ном течении в 12,3% случаев, при лабильном — в 18,2%. Реверсия зубца Т более чем в двух грудных отведениях выявлена у 34,2% детей с ПАГ. Изменения зубца Т часто сопровождались незначительным смещением сегмента БТ. Чаще изолированных изменений конечной части желудочкового комплекса встречался синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ). При стабильном течении СРРЖ выявлялся у 40,8%, при лабильном — у 31,8%. В контрольной группе выявляемость СРРЖ была значительно ниже — у 2,7% (р < 0,001). При ЭКГ-исследовании родителей детей, имеющих нарушения реполяризации в виде СРРЖ, в 47,2% случаев были выявлены аналогичные изменения у одного из родителей. Замедление процессов реполяризации было выявлено у 7,5%) детей с ПАГ. Дети с удлиненным интервалом С}Т часто жаловались на головокружение, боли и ощущения перебоев в области сердца.
Гипервентиляционная проба, КОП и ВЭМ в большинстве случаев подтвердили функциональное происхождение ЭКГ-аномалий, выявляемых при ПАГ у детей. При их проведении уменьшалась выражен-
ность синусовой аритмии; участи детей с миграцией суправентрикулярного водителя ритма устанавливался синусовый ритм; при экстрасистолической аритмии частота выявления экстрасистол уменьшалась; подвергалась изменениям фаза реполяризации.
По данным ЭКГ-исследования у детей с ПАГ изменения электрической активности сердца встречались достоверно чаще, чем в контроле — 81,2% и 23,3% соответственно (р < 0,001). Для детей с ПАГ более типичны комбинированные нарушения, сочетание нескольких ЭКГ-синдромов; у здоровых детей чаще определялись изолированные изменения (рис. 2, 3).
У детей со стабильным течением ПАГ преобладали ЭКГ-признаки «ваготонического сердца»: бради-аритмия, АВБI степени, НБПНПГ, высокие зубцы Т, СРРЖ. Лабильной ПАГ более свойственны признаки симпатикотонии в сердечно-сосудистой системе — тахикардия, феномен укороченного интервала Р<3, сглаженность зубца Т. У части детей с ПАГ отмечено повышение активности обоих отделов ВНС.
Рис. 2. Распространенность нарушений сердечного ритма и проводимости по данным ЭКГ у детей и подростков с ПАГ (а) и контрольной группы (б).
1— комбинированные нарушения ритма и проводимости, 2— изолированные нарушения ритма и проводимости, 3— отсутствие нарушений ритма и проводимости.
Рис. 3. Распространенность изменений фазы реполяризации по данным ЭКГ у детей и подростков с ПАГ (а) и контрольной группы (б).
1— комбинированные изменения фазы реполяризации, 2— изолированные изменения фазы реполяризации, 3— отсутствие изменений фазы реполяризации.
24
ПЕДИАТРИЯ № 2, 2003 г.
Изменения конечной части желудочкового комплекса в сочетании с нарушениями ритма и проводимости свидетельствуют о развитии дистрофических изменений в сердечной мышце у детей с ПАГ. Формированию нейрогенной миокардиодистрофии на фоне вегетативной дисфункции способствовали антенатальная гипоксия, осложнения перинатального периода.
Комплекс лечебных мероприятий при ПАГ у детей включал немедикаментозные методы оздоровления (массаж, бальнеотерапия, ЛФК) и лекарственную терапию (седативные, вегетотропные, кардио-трофные препараты, растительные адаптогены, поливитамины). После проведенного лечения у детей с ПАГ отмечались улучшение функционального состояния миокарда, уменьшение признаков миокардиодистрофии, повышение толерантности к физической нагрузке.
Заключение
Клинико-инструментальное исследование сердеч-но-сосудистой системы у детей с ПАГ выявило наличие функциональной кардиопатии. На фоне вегетативной дисфункции у детей с ПАГ определяется повышенная концентрация электрокардиографических признаков нарушения ритма и проводимости, гипервентиляционная и клиноортостатическая пробы уточняют их происхождение. Совокупность изменений процессов реполяризации и нарушения ритма указывает на развитие нейрогенной миокардиодистрофии. При ПАГ у детей и подростков
выявлены электрокардиографические признаки соединительно-тканной дисплазии сердца, сочетающиеся с фенотипическими признаками мезен-химальной недостаточности. Изменения функционального состояния миокарда свидетельствуют о необходимости применения комплекса терапевтических и реабилитационных мероприятий с использованием кардиотрофных, вегетотропных препаратов, растительных адаптогенов и лечебной физкультуры.
ЛИТЕРАТУРА
1 .Белоконь Н. А., Кубергер М. Б. Болезни сердца и сосудов у детей. — М., 1987.
2. Брин Б. Б., Тель Л. 3. Физиология выделения, эндокринной системы и гормональной регуляции физиологических функций. — Владикавказ, 1992. — С. 115.
3. Бубнов Ю. И., Арабидзе Г. Г., Попов А. А. // Кардиология. — 1997. — № 1. — С. 4—8.
4. Калоева 3. Д. // Педиатрия. — 1993. — № 4. — С. 57—59.
5. Зуева Г. В. Вегетативные и иммунологические сдвиги при вторичной форме вегетососудистой дистонии гипотонического типа у детей: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Донецк, 1989.
6. Солдашкин Э. В., Княжецкая Н. С., Михайлова О. В. Вегетососудистая дистония у детей и подростков. — С.-Пб., 1997. — С. 25.
7. Borres М. Р., Tanaka Н., Thulesius О. //Psychother. Psychosom. — 1998. —Vol. 67, № 2.—Р. 88—93.
8. Denisova D. V., Beresovikova I. Р., Efendieuf J. B. // Int. J. Circumpolar Health. — 1998. Vol. 57,— Suppl. 1. — P. 299—301.
