CC BY
49
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Особенности ведения пациентов с сахарным диабетом типа 2 старше 85 лет в Москве (по данным Государственного регистра больных сахарным диабетом)
Демидов Н.А.1, Калашникова М.Ф.2, Пашкова Е.Ю.3, Анциферов М.Б.4
1 ГБУЗ «Городская больница г. Московский» Департамента здравоохранения г. Москвы
2 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
3 ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы
4 ГБУЗ «Эндокринологический диспансер» Департамента здравоохранения г. Москвы
В статье проанализировано ведение пациентов с сахарным диабетом (СД) в возрасте 85 лет и старше по данным Государственного регистра больных сахарным диабетом (ГРСД). У пожилых пациентов высока частота коморбидных состояний, включающих сердечно-сосудистые заболевания, почечную или печеночную недостаточность, нарушения когнитивных функций. Помимо этого, пациенты с сахарным диабетом типа 2 (СД2) в пожилом возрасте вынуждены принимать более 5 различных лекарственных средств, включающих пероральные сахароснижающие препараты или инъекции инсулина, гипотензивные и гиполипиде-мические препараты.
Цель работы - анализ сахароснижающей терапии больных СД2 в возрасте 85 лет и старше, проживающих в Москве, по данным ГРСД.
Материал и методы. Анализ проведен на основании информационной базы ГРСД по Москве, в которой на 01.09.2017 были зарегистрированы 309 110 пациентов с СД2. Анализ типичной практики назначения сахароснижающих лекарственных препаратов проведен в возрастной группе 85 лет и старше.
В исследовании показано, что пациенты в возрасте 85 лет и старше в большинстве случаев имеют удовлетворительные показатели контроля углеводного обмена: на терапии пероральными сахароснижа-ющими препаратами уровень НЬА1с - 7,0±0,8%, на фоне терапии инсулином - 7,6±1,1%. При этом только 16,8% пациентов получают сахароснижающие препараты с низким риском гипогликемических состояний. Целесообразно более широкое использование безопасных в отношении гипогликемии классов препаратов у пациентов данной возрастной группы.
Ключевые слова:
сахарный диабет типа 2, Государственный регистр больных сахарным диабетом, сахароснижающие препараты
Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2017. № 4. С. 79-83.
Статья поступила в редакцию: 30.10.2017. Принята в печать: 29.11.2017.
Features of management of patients older than 85 years with type 2 diabetes mellitus in Moscow (according to the State Register of patients with diabetes)
Demidov N.A.1, Kalashnikova M.F.2, 1 Hospital Moscow City
Pashkova E.Yu.3, Antsiferov M.B.4 2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
3 Moscow Municipal Clinical Hospital named after S.P. Botkin
4 Endocrinological Dispensary of Moscow Healthcare Department
The problem of hypoglycemic therapy of eldery people over 85 years is discussed in this article. ELdery people often have many concomitant diseases including cardiovascular and cognitive problems, renal or hepatic failure. They have to take more than 5 different medicines such as oral hypoglycemic agents, insulin injections, statins and hypotensive drugs.
The aim of this study was to analyzethe range of hypoglycemic therapy in Moscow eldery people over 85 years according to State Register of patients with diabetes.
Material and methods. Moscow City Register of Diabetes contains information about 309 110 patients with type 2 diabetes 01.09.2017. A group of patients over 85 years was selected and their hypoglycemic therapy was analyzed.
Patients over 85 years usually reach their targets of glycemic control, patients getting oral therapy have hba1c- 7.0±0.8%, patients getting insulin - 7.6±1.1%. Only a small number of patients - 16.8% get medication with low hypoglycemic risk. We should consider wider use of modern safe hypoglycemic agents in this age group.
Keywords:
type 2 diabetes mellitus, State Register of patients with diabetes, antidiabetic drugs
Endocrinology: News, Opinions, Training. 2017; (4): 79-83.
Received: 30.10.2017. Accepted: 29.11.2017.
Ведение больных сахарным диабетом типа 2 (СД2) старческого возраста (75-90 лет) имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать при назначении сахароснижающих препаратов (ССП). В первую очередь следует отметить, что в настоящее время отсутствует достаточная доказательная база об эффективности и безопасности фармакотерапии СД2 данной категории больных, так как в большинстве проводимых клинических исследований пациенты старше 75 лет попадают под критерии исключения, и лишь 0,6% рандомизированных клинических исследований (РКИ) посвящено изучению СД2 в данной когорте пациентов [1].
Прогрессирующее снижение секреторной функции р-клеток, сопровождающееся увеличением инсулинорези-стентности на фоне ожирения, снижение физической активности и потеря мышечной массы у пациентов старческого возраста способствуют изменению фармакодинамических свойств ССП, что зачастую требует снижения их средних терапевтических доз. Кроме того, высокая частота комор-бидных состояний, включающих сердечно-сосудистые заболевания, почечную или печеночную недостаточность, наличие психологических проблем, таких как депрессия, а также часто наблюдаемые в этом возрасте когнитивные нарушения могут негативно влиять на эффективность проводимой лекарственной терапии. При выборе сахароснижающей терапии необходимо принимать во внимание, что пациенты вынуждены одновременно принимать много лекарствен-
ных препаратов для лечения сопутствующих заболеваний, а также сложность режима лечения, возможность возникновения побочных эффектов лекарственных средств и стоимость лечения, включая доплату из собственных средств пациента. Согласно исследованиям, пациенты с СД2 в пожилом возрасте вынуждены принимать более 5 различных лекарственных средств, включая пероральные сахароснижающие препараты (ПССП) или инъекции инсулина, гипотензивные и гиполипиде-мические препараты [2]. Таким образом, все перечисленные факторы являются серьезными проблемами, с которыми могут столкнуться пациент и его лечащий врач.
Появление в последние годы большого числа новых групп ССП расширило терапевтические возможности в плане коррекции гипергликемии. Однако многие инновационные лекарственные препараты имеют возрастные ограничения, что наряду с их побочными эффектами также необходимо принимать во внимание [3, 4].
Оценка реальной практики лечения больных СД2 на основании анализа данных информационно-аналитической базы Государственного регистра больных сахарным диабетом (ГРСД) позволяет оценить структуру проводимой саха-роснижающей терапии и соответствие реально проводимого лечения существующим стандартам оказания специализированной помощи в различных возрастных группах.
Цель работы - анализ сахароснижающей терапии больных СД2 в возрасте 85 лет и старше, проживающих в Москве, по данным ГРСД.
Демидов Н.А., Калашникова М.Ф., Пашкова Е.Ю., Анциферов М.Б. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2 СТАРШЕ 85 ЛЕТ В МОСКВЕ (ПО ДАННЫМ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕГИСТРА БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ)
Материал и методы
Анализ проведен на основании информационной базы ГРСД г. Москвы, в которой на 01.09.2017 было зарегистрировано 309 110 пациентов с СД2. Анализ типичной практики назначения ССП проведен в возрастной группе 85 лет и старше.
Результаты
При анализе данных ГРСД по Москве было выявлено, что 4228 (4,2%) мужчин и 19 779 (9,5%) женщин с СД2 относятся к возрастной категории 85 лет и старше. При этом наблюдается рост доли женщин с увеличением возраста. Так, в возрастной категории до 60 лет количество мужчин и женщин с СД2 сопоставимо; в возрасте 60-69 лет количество женщин превышает количество мужчин в 2 раза, в возрасте 70-79 лет - в 2,7 раза, а в возрасте 85 лет и старше -в 4,7 раза (рис. 1).
Для изучения особенностей проводимой сахароснижа-ющей терапии пациентов с СД2 в возрасте 85 лет и старше
была сформирована выборка из ГРСД по Москве, в которую были включены больные, в 2016-2017 гг. амбулаторно проконсультированные врачом-эндокринологом, а сведения об их состоянии здоровья и лекарственные назначения были внесены в базу данных регистра. Сформированная выборка содержала данные о 9047 больных СД2 [1618 мужчин (17,9%) и 7429 женщин (82,1%)], что составило 37,7% общего числа больных СД2, соответствующих старческому возрасту, зарегистрированных в электронной базе ГРСД. Средний возраст составил 88,4±2,7 года, средняя продолжительность заболевания - 14,0±9,3 года.
У 3640 (40,2%) пациентов продолжительность заболевания от момента постановки диагноза была менее 10 лет; 3530 пациентов (39,0%) от 11 до 20 лет; 1308 пациентов (14,5%) - от 21 до 30 лет; 569 пациентов (6,3%) - более 30 лет (рис. 2).
1716 (19,0%) пациентов получали терапию с использованием препаратов инсулина, при этом средняя длительность инсулинотерапии составила 8,9±7,4 года.
27 877 19 779
50 000
7347 100 000
150 000
200 000
□ 18-39 □ 40-49 □ 50-59 □ 60-69 □ 70-79 □ 80-84 ■ 85 лет и старше
Рис. 1. Распределение больных сахарным диабетом типа 2 в Москве по полу и возрасту по данным Государственного регистра больных сахарным диабетом
40,2% 39,0% 14,5% 6,3%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% □ 0-10 лет □ 11-20 лет □ 21-30 лет □ Больше 30 лет Рис. 2. Распределение больных сахарным диабетом типа 2 (СД2) по длительности заболевания (п=9047)
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
0
37,8% 27,8% 9,0% 8,5% 6,9%
□ 0-5 лет □ 6-10 лет □ 11-15 лет □ 16-20 лет □ Больше 20 лет Рис. 3. Распределение больных сахарным диабетом типа 2 по длительности инсулинотерапии (п=1716)
25,1% 31,9% 24,2% 13,3% 5,4%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% □ <6,5% □6,6-7,0% □ 7,1-7,5% □ 7,6-8,0% □ >8,0%
Рис. 4. Распределение больных сахарным диабетом типа 2 на терапии пероральными сахароснижающими препаратами по уровню НЬА. (п=5958)
13,2% 22,5% 22,7% 19,8% /о 21,8 %
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% □ <6,5% □ 6,6-7,0% □ 7,1-7,5% □ 7,6-8,0% □ >8,0%
Рис. 5. Распределение больных сахарным диабетом типа 2 на инсулинотерапии по уровню НЬА1с (п=1294)
Структура терапии больных сахарным диабетом типа 2 в возрасте 85 лет и старше в Москве по данным Государственного ре-
гистра больных сахарным диабетом
Показатель Количество больных
абс. 1 %
Всего1 8853 100
Немедикаментозная терапия 205 2,3
Монотерапия 5544 62,5
ПСМ2 3667 41,4
Мет3 1490 16,8
Смешанный инсулин4 203 2,3
Базальный инсулин5 77 0,9
Комбинация 2 препаратов 2810 31,7
Мет + СМ 1656 18,7
Базальный инсулин + болюсный инсулин6 560 6,3
Базальный инсулин + ПСМ 434 4,9
Комбинация 3 препаратов 287 3,2
Базальный инсулин + Мет + ПСМ 158 1,8
Базальный инсулин + болюсный инсулин + Мет 58 0,7
Мет + СМ + иДПП4 41 0,5
Комбинация 4 препаратов 7 0,1
Базальный инсулин + Мет + ПСМ + иДПП47 5 0,06
Примечание. 1 - в исследуемую выборку были включены пациенты с имеющимися сведениями о получаемом лечении; 2 ПСМ - производные сульфонилмочевины; 3 - Мет - метформин; 4 - смешанный инсулин - двухфазные инсулины генно-инженерные и аналоги инсулина двухфазного действия;5 - базальный инсулин - инсулины генно-инженерные средней продолжительности действия или аналоги инсулина человека продленного действия; 6 - болюсный инсулин - инсулины генно-инженерные короткого действия или аналоги инсулина человека ультракороткого действия; 7 - иДПП4 - ингибиторы дипептидилпептидазы 4-го типа.
649 (37,8%) пациентов находилась на инсулинотерапии менее 5 лет, 477 (27,8%) пациентов - от 6 до 10 лет, 326 (9,0%) пациентов - от 11 до 15 лет, 146 (8,5%) пациентов - от 16 до 20 лет и 118 (6,9%) пациентов - более 20 лет (рис. 3).
Индекс массы тела (ИМТ) в среднем был 29,4+ 6,6 кг/м2. Средний уровень гликированного гемоглобина (НЬА1с) составил 7,1±0,9%. Следует отметить, что у паци-
ентов, находящихся на терапии ПССП, данный показатель составил 7,0±0,8%, а у пациентов на инсулинотерапии -7,6+1,1%.
Только 5,4% пациентов на терапии ПССП имели уровень НЬА1с >8,0%, что превышает целевой диапазон (рис. 4).
Среди пациентов, получающих инсулинотерапию, уровень НЬА1с >8,0% имели 21,8% пациентов (рис. 5). В сформированной нами выборке больных СД2 в электронной базе
Демидов Н.А., Калашникова М.Ф., Пашкова Е.Ю., Анциферов М.Б. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2 СТАРШЕ 85 ЛЕТ В МОСКВЕ (ПО ДАННЫМ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕГИСТРА БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ)
регистра данные о назначенной сахароснижающей терапии были у 8853 (97,9%) человек. Из них 205 (2,3%) пациентов находились на диетотерапии.
При анализе медикаментозной терапии было выявлено, что большинство пациентов исследуемой когорты находились на монотерапии (62,5%), при этом чаще всего использовалась терапия производными сульфонилмочевины (ПСМ) (41,4%) и метформином (Мет) (16,8%). Структура сахароснижающей терапии в исследуемой выборке больных представлена в таблице.
Достаточно часто (31,7%) использовалась комбинация из 2 ССП, при этом самой частой была комбинация ПСМ и Мет (18,7%). Гораздо реже использовалась комбинация базаль-ного и прандиального инсулина (6,3%), а также комбинация базального инсулина с ПСМ (4,9%) (см. таблицу).
Значительно реже в терапии данных пациентов использовали комбинацию 3 лекарственных препаратов (3,2%) и очень редко (<0,1%) - комбинацию 4 препаратов (см. таблицу).
Поскольку у пациентов в возрасте 85 лет и старше, как правило, высокий риск развития тяжелых гипогликемии (из-за высокой частоты когнитивных нарушений, коморбид-ной патологии и большой продолжительности заболевания), важное значение приобретает использование в их терапии препаратов с наименьшим риском развития гипогликемиче-ских состояний [5, 6].
Анализ основных используемых терапевтических схем сахароснижающей терапии в группе пациентов старческого
возраста показал, что только 16,8% пациентов находятся на монотерапии Мет.
Более 80,0% пациентов, получающих медикаментозную терапию инсулином и/или ПСМ, имеют очень высокий риск тяжелой гипогликемии, что может стать основным фактором, определяющим прогноз их продолжительности жизни. Поэтому более широкое применение у пациентов данной возрастной когорты препаратов с низким риском гипогликемии - Мет и иДПП-4 вместо ПСМ и инсулина может значительно снизить риск тяжелой гипогликемии и связанный с ней высокий риск развития острых сердечно-сосудистых событий.
Выводы
1. Среди всей когорты больных СД2, по данным ГРСД по Москве, в возрастной группе 85 лет и старше находятся 4,2% мужчин и 9,5% женщин.
2. Пациенты в возрасте 85 лет и старше в большинстве случаев имеют удовлетворительные показатели контроля углеводного обмена: на терапии ПССП уровень НЬА1с -7,0±0,8%, на терапии инсулином - 7,6±1,1%.
3. Только 16,8% пациентов получают ССП с низким риском гипогликемических состояний. Целесообразно более широко использовать безопасные в отношении риска развития гипогликемии классы ССП у пациентов данной возрастной группы.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Демидов Николай Александрович - кандидат медицинских наук, врач-эндокринолог ГБУЗ «Больница г. Московский» Департамента здравоохранения г. Москвы Е-таН: [email protected]
Калашникова Марина Федоровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии № 1 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России Е-таН: [email protected]
Пашкова Евгения Юрьевна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением эндокринологии ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы E-maiL: [email protected]
Анциферов Михаил Борисович - доктор медицинских наук, главный врач ГБУЗ «Эндокринологический диспансер» Департамента здравоохранения г. Москвы E-maiL: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Lakey W.C., Barnard K., Batch B.C., ChisweLL K., et al. Are current clinical trials in diabetes addressing important issues in diabetes care? DiabetoLogia. 2013; 56 (6): 1226-35.
2. BourdeL-Marchasson I., SicLair A. Elderly patients with type 2 diabetes meLLitus - the need for high-quaLity. Inpatient Diabetes Care (Hospital Practice). 2013; 41: 51-6.
3. Ye-Fong Du, Horng-Yih Ou, Beverly E.A., Ching-Ju Chiu. Achieving gLycemic control in eLderLy patients with type 2 diabetes: a critical comparison of current options. CLin Interv Aging. 2014; 9: 1963-80.
4. Moghissi E. Management of type 2 diabetes mellitus in older patients: current and emerging treatment options. Diabetes Ther. 2013; 4 (2): 239-56.
5. Bramlage P., Gitt A.K., Binz C., Krekler M., et al. Oral antidiabetic treatment in type-2 diabetes in the elderly: balancing the need for glucose control and the risk of hypoglycemia. Cardiovasc Diabetol. 2012; 11: 122.
6. Fukuda M., Doi K., Sugawara M., Naka Y., et al. Survey of hypoglycemia in elderly people with type 2 diabetes mellitus in Japan. J Clin Med Res. 2015; 7 (12): 967-78.
