CC BY
52
УДК 618.146-002.446
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-4-56-62
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ С ВПЧ 31 ТИПА И CIN III ПРИ ПЕРЕХОДЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА НА ВЛАГАЛИЩЕ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ПАНГИСТЕРЭКТОМИИ. РАЗБОР КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Проценко1 А.Р., Борисова2 Л.И., Котлова2 К.Д., Дроздовский2 Б.Р., Хмарский2 Д.В., Дюблов2 А.Д., Купцов2 Н.А., Гупаленко2 А.А.
1ФГБОУВО «Санкт-Петербургский государственный университет», г. Санкт-Петербург, Российская Федерация 2ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
Аннотация. Исходя из определения ВОЗ, дисплазия или цер-викальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН/CIN), или плоскоклеточное интраэпителиальное повреждение (ПИП) - патологический процесс, при котором в толще покровного эпителия шейки матки появляются клетки с различной степенью атипии (нарушение созревания и дифференци-ровки клеток многослойного плоского эпителия) с последующим изменением слоистости эпителия без вовлечения стромы в патологический процесс. Дисплазия занимает промежуточное положение между нормальным эпителием шейки матки и раком in situ и относится к самой частой форме морфологического предракового состояния, предшествующего развитию инвазивного рака шейки матки. Риск онкологической трансформации достигает 50% [1, 2].Ос-новными методами лечения предраковых неопластических заболеваний шейки матки, обусловленных вирусом папилломы человека (ВПЧ), продолжают оставаться хирургические методы (лазерная деструкция, петлевая электроэкс-цизия, криодеструкция, холодно-ножевая конизация), однако использование данных методов, как показывает практика, не препятствует персистированию вируса на окружающий шейку эпителий влагалища и сопровождается возникновением влагалищной интраэпителиальной неопла-зии (VaIN) [2]. В статье описан клинический случай 10-летнего наблюдения (с 2008 по 2018 гг.), лечения и реабилитации пациентки постменопаузального возраста с ВПЧ 31 типа и прогрессирующей дисплазией шейки матки. После проведенной пангистерэктомии (экстирпации матки с придатками) по поводу CIN III в 2011 г., в течение 2-х лет патологический процесс перешел на влагалище. В связи с этим была проведена внутриполостная лучевая терапия. Результат - элиминация вируса (динамическое лабораторное подтверждение) и затухание патологического процесса во влагалище с развитием атрофического кольпита,
FEATURES OF MAINTAINING THE PATIENT WITH HPV OF 31 TYPE AND CIN III UPON RAPID TRANSITION OF PATHOLOGICAL PROCESS TO THE VAGINA AFTER CARRYING OUT THE HYSTERECTOMY WITH APPENDAGES. ANALYSIS OF THE CLINICAL CASE.
Protsenko1 A.R., Borisova2 L.I., Kotlova2 K.D., Drozdovskij2B.R., Hmarskij2D.V., Djublov2 A.D., Kup-cov2 N.A., Gupalenko2 A.A.
1Saint-Petersburg state university, Saint-Petersburg, Russian Federation 2North-Western State Medical University named after I.I.
Mechnikov, Saint-Petersburg, Russian Federation
Annotation. Proceeding from definition of WHO, a dysplasia or the cervical intraepithelial neoplasia (CIN), or the planocellular intraepithelial damage (PID) - pathological process at which in the thickness of a cover epithelium of a neck of uterus cells with various degree of atypia (disturbance of maturing and a differentiation of cells of a multilayered flat epithelium) with subsequent change of lamination of an epithelium without involvement of a stroma in pathological process appear. The dysplasia is intermediate between a normal epithelium of a neck of uterus and cancer of in situ and belongs to the most frequent form of the morphological precancerous state preceding development of invasive cervical cancer. The risk of oncological transformation reaches 50%. In article the clinical case of 10years' observation (from 2008 to 2018), treatments and rehabilitations of the patient ofpost-menopausal age with HPV of 31 types and the progressing dysplasia of a neck of uterus is described. After a hysterectomy with appendages concerning CIN III in 2011 and the carried-out chemotherapy, pathological process promptly passed to a vagina. After unsuccessful courses of chemotherapy intracavitary radiation therapy was carried out. Result - full elimination of a virus (dynamic laboratory confirmation) and attenuation of pathological process in a vagina with development of the atrophic colpitis which is not causing discomfort to the woman with medicamentous support.
---■—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 56 ~
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-4
—--—-
не причиняющего дискомфорта женщине при медикаментозной поддержке.
Ключевые слова: дисплазия, ВПЧ 31 типа, цитология, гистология, пангистерэктомия, лучевая терапия._
Key words: dysplasia, HPVof 31 types, cytology, histology, pan-hysterectomy, radiation therapy._
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1] Национальное руководство по гинекологии / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Рад-зинского, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 989 с.
[2] Дисплазия шейки матки - этиопатогенез, диагностика, оптимальная тактика лечения А.Э. Протасова, Т.И. Дзюбий, Г.А. Раскин, Н.И. Тапильская, И.Е. Зазерская, Э.Д. Хаджиева Учебное пособие. - СПб.: 2014. - 22 с.
[3] Клиническая кольпоскопия: практическое руковод-ство/Б.С. Апгар, Г.Л. Броцман, М. Шпицер; пер. с англ. под ред. В.Н. Прилепской, Т.Н. Бебневой. М.: Практическая медицина, 2014. 384 с.
[4] Darragh T.M., Colgan T.J., Cox J.T., et al. The Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization Project for HPV-Associated Lesions: background and consensus recommendations from the College of American Pathologists and the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology // Arch. Pathol. Lab. Med. 2012 Oct. Vol. 136, N 10. P. 1266-1297.
[5] Цитология жидкостная и традиционная при заболеваниях шейки матки, Под редакцией И.П. Шабаловой и К.Т. Касоян. ООО «Издательство «Триада», 2015. 316 с.: илл., табл.
[6] Кольпоскопия. Основы алгоритмов диагностики и тактики ведения заболеваний шейки матки: Учебное пособие / А. Р. Хачатурян; под ред. Э. К. Айламазяна. - 2-е изд., исправ. И доработ. - СПб.: Эко-Вектор, 2017. - 93 с.: ил.
[7] Schmidt D. Modern biomarkers for precancerous lesions of the uterine cervix: Histological-cytological correlation
_and use // Pathologe. 2016 Sep 15._
REFERENCES
[1] Natsional'noe rukovodstvo po ginekologii / pod red. G.M. Savel'evoi, G.T. Sukhikh, V.N. Serova, V.E. Radzinskogo, I.B. Manukhina. M.: GEOTAR-Media, 2017. 989 p.
[2] Displaziya sheiki matki - etiopatogenez, diagnostika, op-timal'naya taktika lecheniya A.E. Protasova, T.I. Dzyubii, G.A. Raskin, N.I. Tapil'skaya, I.E. Zazerskaya, E.D. Kha-dzhieva Uchebnoe posobie. - SPb.: 2014. - 22 p.
[3] Klinicheskaya kol'poskopiya: prakticheskoe rukovod-stvo/B.S. Apgar, G.L. Brotsman, M. Shpitser; per. s angl. pod red. V.N. Prilepskoi, T.N. Bebnevoi. M.: Praktich-eskaya meditsina, 2014. 384 p.
[4] Darragh T.M., Colgan T.J., Cox J.T., et al. The Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization Project for HPV-Associated Lesions: background and consensus recommendations from the College of American Pathologists and the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology // Arch. Pathol. Lab. Med. 2012 Oct. Vol. 136, N 10. P. 1266-1297.
[5] Tsitologiya zhidkostnaya i traditsionnaya pri zabolevaniyakh sheiki matki, Pod redaktsiei I.P. Sha-balovoi i K.T. Kasoyan. OOO «Izdatel'stvo «Triada», 2015. 316 p.: ill., tabl.
[6] Kol'poskopiya. Osnovy algoritmov diagnostiki i taktiki vedeniya zabolevanii sheiki matki: Uchebnoe posobie / A. R. Khachaturyan; pod red. E. K. Ailamazyana. - 2-e izd., isprav. I dorabot. - SPb.: Eko-Vektor, 2017. - 93 p.: il.
[7] Schmidt D. Modern biomarkers for precancerous lesions of the uterine cervix: Histological-cytological correlation and use // Pathologe. 2016 Sep 15.
Материалы и методы. 1. Ведение пациентки осуществлялось лечащим врачом к.м.н., доцентом Борисовой Л.И. на базе кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России и в ООО «Центр Превентивной Медицины». 2. ПЦР диагностика проводилась в медицинской лаборатории «ЛАБТЕСТ» в режиме REAL-TIME. 3. Морфологические исследования (цитология, гистология) на протяжении всего ведения пациентки проводились в ООО «Центр Превентивной Медицины». После хирургического вмешательства по поводу панги-стерэктомии гистологическое исследование операционного материала проводилось на кафедре патологической анатомии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России в Больнице Петра Великого. Перед проведением внутриполостной лучевой терапии гистологическая верификация диагноза проводилась в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России. [4, 5, 7]. 4. Хирургическое лечение (пан-гистерэктомия) проводилось на базе кафедры
акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России в Больнице Петра Великого. 5. Внутриполостная лучевая терапия проводилась в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России.
Описание клинического случая. В июне 2008 г. в Санкт-Петербургский центр «Превентивной медицины» поступила пациентка N., 68 лет, на плановый осмотр, не предъявляя никаких жалоб. При осмотре в зеркалах была обнаружена эктопия шейки матки, в связи с чем пациентке было рекомендовано обследование, включающее анализ на ВПЧ высокой и средней онкогенности, цитологический мазок и кольпоскопию [1, 2, 3, 6]. По данным кольпоскопии и цитологического исследования был выставлен диагноз: Эктопия шейки матки с множественными КРЖ. При обследовании на ВПЧ (HPV) был обнаружен HPV 31 типа. Назначен курс иммуностимулирующей терапии и рекомендовано наблюдение с контролем цитологического мазка 1 раз в полгода [3].
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-4
—--—-
Цитологическое исследование от 19.06.2008: Пласты и клетки атрофированного многослойного плоского эпителия, немногочисленные лейкоциты. Атипических клеток нет.
Цитологическое исследование от 05.12.2008: Малочисленные клетки атрофированного многослойного плоского эпителия, немногочисленные лейкоциты. Атипических клеток нет. Кольпоскопическая картина без отрицательной динамики. HPV 31 типа. Назначен курс иммуностимулирующей терапии. Наблюдение.
Цитологическое исследование от 11.12.2009: Пласты и клетки многослойного плоского эпителия, немногочисленные лейкоциты. Атипических клеток нет.
Кольпоскопическая картина без отрицательной динамики. HPV 31 типа. Назначен курс иммуностимулирующей терапии. Наблюдение.
Цитологическое исследование от 05.09.2010: Пласты и клетки многослойного плоского эпителия, немногочисленные лейкоциты. Атипических клеток нет. Кольпоскопическая картина без отрицательной динамики. HPV 31 типа. Рекомендовано наблюдение.
Цитологическое исследование от 18.05.2011: Пласты и клетки многослойного плоского эпителия, отчасти со слабой ядерной атипией, по-видимому реактивной природы; немногочисленные лейкоциты. В предыдущем мазке от 05.09.2010 таких клеток не было. Коль-поскопическая картина без отрицательной динамики. HPV 31 типа. Назначен курс иммуностимулирующей терапии.
ПЦР (Real-time, FEP). ВПЧ ВКР - количественно от 19.05.2011:
A9 (16,31,33,35,52,58 типы) - положительный (Ig ВПЧ A9: 6,54*10Л5 клеток).
Заключение: Клинически значимая, повышенная концентрация ВПЧ.
Цитологическое исследование от 27.07.2011: Метод исследования: Жидкостная цитология с окраской по Папаниколау. Объект обследования: эктоцервикс, эндоцервикс. Результат исследования: Материал полноценный. Умеренная дисплазия многослойного плоского эпителия шейки матки (CIN II, HSIL). Белок p16 ink4a - позитивная реакция в диспластически измененных клетках.
Цитологическое исследование от 06.09.2011: Немногочисленные парабазальные клетки с ядерной ати-пией неясной клинической значимости среди типичных элементов атрофированного многослойного плоского эпителия; немногочисленные лейкоциты. Цитологическая картина соответствует ASC-H (подозрение на дисплазию многослойного плоского эпителия не менее умеренной). Рекомендуется биопсия с гистологическим исследованием. В предыдущем мазке от 05.09.2010 таких клеток не было. Кольпоскопическая картина без отрицательной динамики. HPV 31 типа.
Гистологическое исследование от 01.10.2011: Клинический диагноз: CIN II, HPV 31 типа; ножевая биопсия шейки матки 26.09.2011 в ЦПМ: «Очень маленький фрагмент шейки матки, представленный фиброзной тканью, и отдельно расположенные микроскопические кусочки многослойного плоского эпителия с микрофокусом, подозрительным на интраэпителиальную неоплазию. Рекомендовано повторить биопсию с большим объемом материала»
Гистологическая консультация от 07.10.2011: В материале - одиночный маленький пласт атипичного многослойного плоского эпителия, скорее всего соответствующий CIN - III. Предположительный характер ответа связан с субоптимальным качеством окраски препарата и очень малыми размерами патологического очага - несколько десятков клеток. При детальном гистологическом исследовании большего фрагмента шейки матки подтвержден диагноз: Дисплазия шейки матки CIN - III. Учитывая агрессивной патологического процесса, пациентке N. было рекомендовано хирургическое вмешательство - пангистерэктомия в больнице Петра Великого. 27.10.2011 в Больнице Петра Великого проведена пангистерэктомия. Хирургический доступ: нижнесрединная лапаротомия. Операция без технических особенностей. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Цитологическое исследование от 11.12.2012: Клинический диагноз: Обследование; состояние после экстирпации матки по поводу CIN - III в 2011 г. HPV 31 типа. Менопауза 25 лет. Объект обследования: купол влагалища. Результат исследования: Пласты и клетки многослойного плоского эпителия со значительным содержанием парабазальных элементов, немногочисленные лейкоциты. Атипических клеток нет.
ПЦР (Real-time, FEP). ВПЧ ВКР - количественно от 17.12.2012:
A9 (16,31,33,35,52,58 типы) - положительный (Ig ВПЧ A9: 6,27*10Л5 клеток)
Заключение: Клинически значимая, повышенная концентрация ВПЧ.
ПЦР (Real-time, FEP). ВПЧ ВКР - количественно от 09.04.2013:
A9 (16,31,33,35,52,58 типы) - положительный (Ig ВПЧ A9: 5,07*10Л5 клеток)
Заключение: Клинически значимая, повышенная концентрация ВПЧ.
Цитологическое исследование от 18.06.2013: Клинический диагноз: Обследование; состояние после экстирпации матки по поводу CIN - III в 2011 г. HPV 31 типа. Менопауза 26 лет. Объект обследования: купол влагалища. Результат исследования: Единичные пласты парабазальных клеток с ядерной атипией неясной клинической значимости среди типичных элементов многослойного плоского эпителия. Со значительным
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-4 —--—
содержанием парабазальных элементов; немногочисленные лейкоциты. Цитологическая картина соответствует ASC-H (подозрение на выраженную дисплазию многослойного плоского эпителия). Для уточнения диагноза необходимы сведения о результатах гистологического исследования материала экстирпации матки.
Гистологическая консультация от 25.06.2013: Клинический диагноз: состояние после экстирпации матки с придатками по поводу CIN-III от 27.10.2011 в Больнице Петра Великого. HPV 31 типа. Гистологически: шейка матки (взята на исследование вся) покрыта уплощенным многослойным плоским эпителием с очаговыми изменениями по типу CIN - I; эндометрий с признаками инволюции, фиброзно-кистозный полип эндометрия; эпителий труб с признаками атрофии; в яичниках белые тела. Результат детального гистологического исследования: Внутриэпителиальная церви-кальная неоплазия высокой степени риска перехода в инвазивный рак (CIN - II/III) протяженностью не менее 4 мм. в истонченном экзоцервиксе. Эндометрий, маточные трубы, яичники - без онкологической патологии. С учетом результатов пересмотра гистологических препаратов операционного материала, цитологическая картина в препарате цитологического исследования от 18.06.2013 с высокой степенью вероятности соответствует метахронной внутриэпителиальной вагинальной неоплазии высокой степени риска (диспла-зии многослойного плоского эпителия не менее умеренной). Рекомендовано наблюдение через 3 месяца.
ПЦР (Real-time, FEP). ВПЧ ВКР - количественно от 21.06.2013:
A9 (16,31,33,35,52,58 типы) - положительный (Ig ВПЧ A9: 6,26*10Л5 клеток).
Заключение: Клинически значимая, повышенная концентрация ВПЧ.
Рис. 1. Цитологическое исследование от 07.12.2013: ASC-H. В центре - три парабазальных клетки с умеренной ядерной атипией (одна гиперхромная).
Цитологическое исследование от 20.03.2014: Клинический диагноз: Обследование; состояние после экстирпации матки с придатками по поводу CIN-III от 27.10.2011. Персистенция HPV 31 типа (2008-2013 гг.). Объект обследования: купол влагалища, стенки
ПЦР (Real-time, FEP). ВПЧ ВКР - генотипирование от 01.07.2013:
HPV 31 типа - положительный.
Цитологическое исследование от 10.09.2013: Клинический диагноз: Обследование; состояние после экстирпации матки по поводу CIN - III в 2011 г. HPV 31 типа. Объект обследования: купол влагалища, стенки влагалища. Результат исследования: Малочисленные (меньше, чем в предыдущем препарате) парабазальные клетки с умеренной ядерной атипией неясной клинической значимости - гиперхромность и более высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение - в обильном мазке среди типичных элементов многослойного плоского эпителия с преобладанием парабазальных элементов; немногочисленные лейкоциты. Цитологическая картина соответствует ASC-H (умеренная дис-плазия многослойного плоского эпителия? Реактивные изменения?). Рекомендован контроль через 3 месяца.
Цитологическое исследование от 07.12.2013 (рисунки №1, №2): Клинический диагноз: Обследование; состояние после экстирпации матки по поводу CIN -III в 2011 г. HPV 31 типа. Объект обследования: купол влагалища, стенки влагалища. Результат исследования: Немногочисленные (меньше, чем в предыдущем препарате) парабазальные клетки с ядерной атипией, преимущественно слабой, среди типичных элементов многослойного плоского эпителия со значительным содержанием парабазальных элементов; немногочисленные лейкоциты. Цитологическая картина соответствует ASC-H (подозрение на умеренную дисплазию многослойного плоского эпителия; предположительный характер диагноза обусловлен малочисленностью атипических клеток). Рекомендован контроль через 3 месяца.
Рис. 2. Цитологическое исследование от 07.12.2013:
ASC-H. Одиночная крупная атипическая клетка плоского эпителия с резко увеличенным гиперхром-ным ядром.
влагалища. Результат исследования: Малочисленные парабазальные клетки со слабой ядерной атипией неясной клинической значимости среди пластов и клеток типичного атрофированного многослойного плоского эпителия. Цитологическая картина соответствует
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-4
—--—-
ASC-H (Умеренная дисплазия многослойного плоского эпителия? Морфологическое проявление папил-ломавирусной инфекции в атрофированном плоском эпителии?). Рекомендован контроль через 3 месяца.
Цитологическое исследование от 24.06.2014: Клинический диагноз: Обследование; состояние после экстирпации матки с придатками по поводу CIN-III от 27.10.2011. Персистенция HPV 31 типа (2008-2013 гг.). Объект обследования: купол влагалища, стенки влагалища. Результат исследования: Далеко не малочисленные парабазальные и, в небольшом количестве, промежуточные клетки с ядерной атипией неясной клинической значимости среди типичных элементов многослойного плоского эпителия со значительным содержанием парабазальных клеток. Цитологическая
% • * - *
п
™ о,
Рис. 3. Цитологическое исследование от 18.12.2014:
ЖГЬ. Несомненно, атипические парабазальные клетки с укрупненными гиперхромными ядрами неправильной формы среди атрофированного многослойного плоского эпителия.
картина соответствует ASC-H (подозрение на умеренную дисплазию многослойного плоского эпителия на фоне его атрофии).
Цитологическое исследование от 18.12.2014 (рисунки №3, №4): Клинический диагноз: Обследование; состояние после экстирпации матки с придатками по поводу CIN-III от 27.10.2011. Персистенция HPV 31 типа (2008-2013 гг.). Объект обследования: купол влагалища, стенки влагалища. Результат исследования: Не очень многочисленные парабазальные клетки среди типичных элементов многослойного плоского эпителия со значительным содержанием парабазальных элементов; немногочисленные лейкоциты. Цитологическая картина соответствует дисплазии многослойного плоского эпителия не менее умеренной.
»V. '
Рис. 4. Цитологическое исследование от 18.12.2014: ЖГЬ. Пласт атипических парабазальных клеток с характерным мелкозернистым ядерным хроматином.
Цитологическое исследование от 07.02.2015: Клинический диагноз: Обследование; состояние после экстирпации матки с придатками по поводу СГЫ-Ш от 27.10.2011.
Объект обследования: купол влагалища. Результат исследования: Сравнительно немногочисленные парабазальные клетки с ядерной атипией неясной клинической значимости среди типичных элементов многослойного плоского эпителия со значительным содержанием парабазальных элементов; немногочисленные лейкоциты. Цитологическая картина отличается «в лучшую сторону» от таковой в препаратах последних исследований и, предположительно, соответствует дисплазии многослойного плоского эпителия неопределенной степени значимости. Назначен курс иммуностимулирующей терапии.
Цитологическое исследование от 30.06.2015: Клинический диагноз: Обследование; состояние после экстирпации матки с придатками по поводу СГЫ-Ш от 27.10.2011.
Объект обследования: купол влагалища, стенки влагалища. Результат исследования: Немногочисленные парабазальные и единичные промежуточные клетки со слабой ядерной атипией среди типичных элементов многослойного плоского эпителия со
значительным содержанием парабазальных элементов, отчасти с артифициальными изменениями; немногочисленные лейкоциты. Цитологическая картина может соответствовать дисплазии многослойного плоского эпителия не более умеренной, возможно слабой / па-пилломавирусной инфекции.
Цитологическое исследование от 16.07.2016: Клинический диагноз: Обследование. Объект обследования: влагалище. Результат исследования: Пласты и клетки многослойного плоского эпителия со значительным содержанием парабазальных элементов; немногочисленные лейкоциты. Атипических клеток нет.
Цитологическое исследование от 20.12.2016: Клинический диагноз: Обследование. Объект обследования: влагалище. Результат исследования: Далеко не малочисленные парабазальные клетки с ядерной ати-пией, возможно неопластической. Цитологическая картина соответствует ASC-H (подозрение на плоскоклеточную неоплазию не менее HSIL).
Цитологическое исследование от 03.07.2017: Клинический диагноз: Персистенция HPV 31 типа. ASC-H культи влагалища. Менопауза. Объект обследования: культя влагалища. Результат исследования: Далеко не малочисленные атипические парабазальные клетки, располагающиеся в рыхлых скоплениях, реже -
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-4
—--—-
компактно в небольших пластах, среди типичных элементов атрофированного многослойного плоского эпителия; немногочисленные лейкоциты (Цитологическая картина соответствует HSIL / дисплазии атрофированного многослойного плоского эпителия не менее умеренной). ПЦР (Real-time, FEP). ВПЧ ВКР - количественно от 06.07.2017:
A9 (16,31,33,35,52,58 типы) - положительный (Ig ВПЧ A9: 5,83*10Л5 клеток). Заключение: Клинически значимая, повышенная концентрация ВПЧ. ПЦР (Realtime, FEP). ВПЧ ВКР - генотипирование от 06.07.2017: HPV 31 типа - положительный.
Гистология от 18.08.2017 в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России: Участок слизистой оболочки, выстланной многослойным плоским эпителием с признаками SIL. ИГХ исследование (p16. Ki-67) от 23.08.2017: p16 - позитивен (диффузное
Клиническ
ядерно-цитоплазматическое окрашивание по всей толщи пласта). Ki-67 100%, экспрессируется на всех уровнях эпителиального пласта.
Заключение: VaIN-HSIL после гистерэктомии по поводу CIN III.
Выписной эпикриз из ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России: Пациентка N., 78 лет, находилась на лечении в дневном стационаре отделения Радиотерапии с 20.09.2017 г. по 10.10.2017 г.
Диагноз: VaIN-HSIL после гистерэктомии по поводу CIN III. Состояние после курса внутриполостной лучевой терапии.
Сопутствующие заболевания: ГБ II. АГ 2. Риск ССО 3.
Осложнения основного заболевания: нет.
Обследование:
Таблица 1
й анализ крови
Дата Er* Hb Ht Leu* PLT* П.я С.я Э Б М Л
10л12/л г/л % 10Л9/л 10Л9/л % % % % % %
02.10.2017 4,8 142 45 9,3 373 0 61,8 2,4 0,3 9,3 26,2
Таблица 2
Биохимический анализ крови
Дата Общий белок, г/л Глюкоза, ммоль/л Билирубин, ммоль/л АСТ, ед/л АЛТ, ед/л Креати- нин, ммоль/л Мочевина, ммоль/л
02.10.2017 70 5,9 17 18 9 90 7,6
УЗИ органов брюшной полости и малого таза:
Печень, селезенка, поджелудочная железа не увеличены, неоднородной эхоструктуры, без очаговых изменений. Желчевыводящие пути не расширены, без конкрементов. Почки не увеличены, паренхима их справа 13 мм., слева 14 мм. ЧЛС почек с обеих сторон не расширена. Надпочечники не увеличены. Данных за увеличение абдоминальных и тазовых лимфатических узлов не получено. Асцита нет. Мочевой пузырь заполнен хорошо, не деформирован, стенки его ровные, моча прозрачная.
В малом тазу - ТА и ТВ узловые патологические образования не визуализируются, культя влагалища обычного эхостроения, с ровными контурами.
Заключение: Данных за рецидив и метастазы не получено.
Лечение: С 21.09.2017 по 09.10.2017 проведен курс лучевой терапии: внутриполостная лучевая терапия на брахитерапевтическом аппарате высокой мощности дозы микро Селектрон ВМД с источником Иридия-192, РОД=6,5 Гр, подведена доза СОД=39 Гр на глубину 0,5 см. стенки влагалища.
Цитологическое исследование от 06.02.2018: Клинический диагноз: Состояние после проведенного
курса внутриполостной лучевой терапии 21.09.2017 -09.10.2017 по поводу VaIN-HSIL после гистерэктомии по поводу CIN III.; УЗИ: узловые образования не визуализируются; культя влагалища обычного эхостроения. Менопауза. Объект обследования: влагалище. Результат исследования: Пласты и клетки многослойного плоского эпителия с реактивными изменениями (постлучевая атипия) среди многочисленных лейкоцитов и гистиоцитов; в большом количестве встречаются многоядерные гистиоциты. Явно пренеопластических или неопластических клеток нет.
ПЦР (Real-time, FEP). ВПЧ ВКР - количественно от 06.02.2018: A9 (16,31,33,35,52,58 типы) - отрицательный. A7 (18.39.45.59 типы) - отрицательный. A5/A6 (51,56 типы) - отрицательный. ПЦР (Real-time, FEP). ВПЧ ВКР - генотипирование от 06.02.2018: HPV 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,66,68 типа - не обнаружено.
Цитологическое исследование от 15.02.2018 в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России: Клинический диагноз: Состояние после проведенного курса внутриполостной лучевой терапии 21.09.2017 - 09.10.2017 по поводу VaIN-HSIL после гистерэктомии в связи с CIN III. Объект обследования:
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-4 —--—-
влагалище. Результат исследования: Скопления лейкоцитов и бактерий, клетки многослойного плоского эпителия, гигантские многоядерные клетки типа клеток «инородных тел». Атипические клетки не обнаружены.
ПЦР (Real-time, FEP). ВПЧ ВКР - количественно от 19.05.2018: A9 (16,31,33,35,52,58 типы) - отрицательный. ПЦР (Real-time, FEP). ВПЧ ВКР - генотипирова-ние от 19.05.2018: HPV
16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,66,68 типа - не обнаружено.
Цитологическое исследование от 27.05.2018: Клинический диагноз: Состояние после проведенного курса внутриполостной лучевой терапии 21.09.2017 -09.10.2017 по поводу VaIN-HSIL после гистерэктомии в связи с CIN III. Менопауза с 50 лет.
Объект обследования: влагалище. Результат исследования: Пласты и клетки многослойного плоского эпителия со значительным содержанием парабазаль-ных элементов; многочисленные многоядерные гистиоциты, лейкоциты в небольшом количестве. Атипических клеток нет.
Цитологическое исследование от 24.11.2018: Клинический диагноз: VaIN-HSIL после гистерэктомии в связи с CIN III. Менопауза. Объект обследования: влагалище. Результат исследования: Пласты и клетки многослойного плоского эпителия со значительным содержанием парабазальных элементов; немногочисленные лейкоциты. Атипических клеток нет. Классификация Bethesda, 2014: Negative for intraepithelial lesion or malignancy (NILM).
Заключение. Нами был разобран клинический случай персистирования ВПЧ 31 типа во влагалище после пангистерэктомии по поводу CIN III., с последующим возникновением VaIN-HSIL. После применения внутриполостной лучевой терапии и длительного лабораторного контроля подтвердилась элиминация вируса из организма и затухание патологического процесса во влагалище. Несмотря на развитие атрофиче-ского кольпита, не причиняющего дискомфорта женщине при медикаментозной поддержке, внутриполост-ная лучевая терапия показала свою эффективность в лечении подобных состояний.
