Особенности ведения индуцированных родов при пролонгированной беременности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Л.Д. Белоцерковцева, Л.В. Коваленко, Ю.В. Петина

УДК 618.4

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ИНДУЦИРОВАННЫХ РОДОВ ПРИ ПРОЛОНГИРОВАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Л.Д. БЕЛОЦЕРКОВЦЕВА, Л.В. КОВАЛЕНКО, Ю.В. ПЕТИНА*

Частота перенашивания, по данным [1, 3], в настоящее время достигает 8-16%, а при частоте запоздалых родов 5,4% в структуре перинатальной смертности они составляют 12,5%. По многим вопросам ведения запоздалых родов с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности однозначной точки зрения не существует. Г.М. Савельева [5] предлагает проводить родовозбуждение , начиная с 40-41 нед. гестации при наличии признаков перенашивания (цвет околоплодных вод по данным амниоскопии, наличие плаценты с петрификатами)

Целью работы - изучение особенностей ведения родов в плановом порядке при пролонгированной беременности, где с целью подготовки шейки матки и индукции родов применяли препарат «Мифегин» производства фирмы «Exelgyn» (Франция).

Мифегин - синтетическое стероидное антипрогестагенное средство, блокирующее действие прогестерона за счёт конкурентного ингибирования его рецепторов. Активирует сократительную деятельность матки, увеличивая частоту и амплитуду сокращений. Изменяет соотношение цАМФ/цГМФ в цитоплазме клеток шейки матки: увеличивается уровень цАМФ и снижается уровень цГМФ, что ведет к релаксации шейки матки. Стимулирует высвобождение интерлейкина-16 в хориодецидуальных клетках, что нормализует сократительную деятельность матки.

Объект и методы исследования. Были проведены индуцированные роды у 25 беременных в сроке гестации 41 неделя и больше (основная группа - ОГ) Контрольную группу (КГ) составили 40 беременных, роды у которых начались самопроизвольно в том же сроке. Показанием для индукции родов послужил геста-ционный срок 41 неделя беременности и больше. Срок беременности рассчитывали по первому дню последней менструации с учётом данных ультразвукового сканирования, выполненного в сроки от 7 до 20 недели беременности. Основными требованиями при выборе ведения родов в плановом порядке с анамнестически переношенной беременностью являлись:

1. Тщательный отбор беременных для родов через естественные родовые пути на основании оценки антенатального состояния плода накануне родов по данным кардиотокографии, доппле-рометрии, биофизического профиля, ультразвукового исследования в условиях акушерского отделения патологии беременных. Ультразвуковое исследование включало фетометрию, плаценто-графию, оценку количества и качества околоплодных вод. С помощью допплерометрии антенатально и интранатально по стандартной методике определяли характер кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, средне-мозговой артерии, спиральных артериях с последующим рассчетом индекса резистентности. Дыхательные движения плода антенатально и в родах регистрировались при ультразвуковом исследовании на аппарате ACUSON SEQUOIA, США, с использованием датчика 3,5 МГц. в В-/М-режиме сканирования. Постоянный мониторинг состояния плода в родах с использованием кардиотокографии, фетальной пульсоксиметрии, биофизического профиля плода, допплерометрии. Интранатальную кардиотокографию осуществляли по стандартной методике при помощи фетального кардио-токографа «TEAM SOHICAID OXFORD 8000», Англия, каждые 2-3 часа. Оценивались критерии DAWES - REDMAN в компьютерной обработке, а именно: базальная частота сердечных сокращений, наличие эпизодов шевелений или акцелераций за 10 минут, отсутствие глубоких децелераций, вариабельность базального ритма., показатель STV(short-term variabiliti) При признаках нарушения реактивности сердечно-сосудистой системы плода запись кардиотокограмм производилась каждый час в течение 3045 минут. Одновременно с записью кардиотокограммы проводилось наблюдение за сократительной деятельностью миометрия с помощью непрямой гистерографии. С помощью интранаталь-ной фетальной пульсоксиметрии в процентном выражении определяли уровень оксигенированного гемоглобина плода. Исследование проводилось на фетальном пульсоксиметре

* Медфакультет (т.35- 31 -80), кафедра акушерства и гинекологии СурГУ. Сургут.646000, ул. Губкина, д.1

«SONICAID FM 840 «NELLCOR N-400» (Англия) с оксисенсо-ром FS-14. Сенсорный датчик вводили роженицам в латентную и активные фазы родов при отсутствии плодного пузыря к щёчновисочной области плода. Время регистрации оксигенированного гемоглобина плода - от 30 до 60 мин в каждую фазу родов.

2. Рациональная коррекция аномалий родовой деятельности, которая заключалась в своевременном предоставлении медикаментозного сна, назначении при возникновении необходимости утеротоников.

3. Адекватное обезболивание с помощью спазмолитиков, анальгетиков, эпидуральной анестезии.

4. Своевременное принятие решения о пересмотре плана ведения родов в пользу операции кесарево сечения при возникновении акушерских осложнений.

5. Своевременная оценка состояние плода по шкале Апгар на 1 и 5 минуте. Определялся кислотно-основной и газовый состав артериальной крови новорожденных, взятой из пуповины на 1 минуте после рождения. Кислотно-основной и газовый состав крови новорожденного определяли путём забора пробы из артерии пуповины сразу после её пересечения спектрофотометрическим методом, используя газоанализатор Radiometer ABL 700 series (Дания).

Противопоказаниями для индукции родов с пролонгированной беременностью служили анатомически узкий таз (II степень сужения), крупный плод, выраженное страдание плода, тяжёлая экстрагенитальная патология, возраст первородящей старше 30 лет, отягощённый акушерско-гинекологический анамнез, рубец на матке, тазовое предлежание плода.

Условием для подготовки шейки матки и индукции родов было состояние шейки матки по шкале M.S. Burnhill 3-4 балла.

Возраст женщин основной группы в среднем составил 25,7±3,1год (от 16 до 38лет), в контрольной группе возраст колебался от 16 до 41 года (23,5±1,4 года). По паритету беременности и родов все группы были сопоставимы.

Установлено, что почти у каждой 3-й пациентки ОГ и КГ отягощённый акушерский и гинекологический анамнез: искусственный и самопроизвольный аборты, различные нарушения менструального цикла, бесплодие, что составило 32% в основной и 25% в контрольной группах. Среди осложнений настоящей беременности в основной группе наиболее часто встречалась угроза прерывания (у 9 рожениц), или 36%. Данные показатели несколько ниже в контрольной группе. Такое осложнение встречалось у 11 рожениц, что составило 27,5%. Для подготовки шейки матки к родам и индукции беременных, отобранных в акушерском отделении патологии беременных, переводили в родильное отделение в индивидуальные родильные залы. В день перевода утром каждая беременная основной группы перорально получала мифегин в дозе 200 мг. При отсутствии родовой деятельности в течение 24 часов производилась оценка состояния шейки матки и повторно вводился мифегин 200 мг перорально. Если через 48-72 час. с момента первого приёма препарата родовая деятельность не наступала, то при наличии условий производилась амниото-мия с целью индукции родов. Роженицы КГ поступали в родильное отделение из АОПБ с началом родовой деятельности или преждевременным излитием околоплодных вод. В ОГ роды через естественные родовые пути закончились в 22 случаях, что составило 88%. Кесарево сечение выполнено в 3 случаях (12%): в 2 случаях причиной стал дистресс плода в родах (8%), в 2 случаях (2%) - клиническое несоответствие. В КГ консервативных родов было 32 (80%). Причиной операций стал в 4 случаях(10%) дистресс плода, в 2(5%) - клиническое несоответствие, в 2(5%) -слабость родовой деятельности, не поддающаяся коррекции.

В ОГ регулярная родовая деятельность началась после введения препарата у 19 беременных. В первые 24 часа - у 5 беременных (в среднем через 21±2,55), у 10 беременных - в последующие 24 часа (в среднем через 41,5±5,4), у 4 беременных -через 2 суток (в среднем через 58,5±8,7) Причём у 5 беременных диагностировано преждевременное излитие околоплодных вод при наличии «зрелой» или «неполностью созревшей» шейки матки, после чего спонтанно развилась родовая деятельность в течение 2-4 час. безводного периода. У 6 беременных ОГ с целью индукции родов при наличии зрелой шейки матки через 72 часа с момента начала введения мифегина была выполнена амниотомия. При анализе родовой деятельности, используя непрямую гистерографию, в основной группе не зарегистрировано слабости родовой деятельности в латентной фазе родов. В активной фазе

Л.Д. Белоцерковцева, Л.В. Коваленко, Ю.В. Петина

родов (при открытии маточного зева 5-6см) слабость родовой деятельности зарегистрирована в 3 случаях (12%) Данная аномалия родовой деятельности была успешно корригирована назначением медикаментозного сна-отдыха - в 1 родах, дополнительным родоусилением окситоцином (внутривенное капельное введение в дозе 5ЕД в 400мл 5% глюкозы), начиная с 8 капель в минуту, постепенно увеличивая до 35-40 капель в минуту - в 2 родах. Дискоординации родовой деятельности в ОГ не выявлено.

В КГ рожениц латентная фаза (открытие маточного зева 34см) осложнилась слабостью родовой деятельности в 7 родах (17,5%) При этом во всех родах назначали с целью коррекции медикаментозный сон-отдых, в 6 случаях потребовалась последующая родостиму-ляция препаратами простагландинов Б2а (энзапрост) по следующей методике: 5мг препарата растворяли в 400мл 5% раствора глюкозы и вводили внутривенно, начиная с 20 капель в минуту, увеличивая каждый час на 10 капель до 40 капель в 1 минуту.

Введение простагландинов сочетали с назначением спазмолитиков (но-шпа, платифиллин, спазмолгон), анальгетиков (промедол), препаратов, улучшающих метаболизм (актовегин) В 6 случаях применяли перидуральную анестезию. Эффект оценивали через 2 час. В 2 случаях эффекта от родостимуляции не было, роды были завершены оперативным путём, дети ррдиникамю гтрзріншкіхїнноервн^оШен'Ихохрші нДроконнджнрірцвїанная деятельность зарегистрирована в 1 родах, купирована назначением медикаментозного сна-отдыха и перидуральной анестезией. В активной фазе родов у рожениц КГ слабость родовой деятельности была в 4 случаях. Из них у двоих причиной слабости родовой деятельности было клиническое несоответствие, роды закончились оперативным путём. В 2 случаях успешно применяли окситоцин.

При аномалиях родовой деятельности проводили профилактику внутриутробной гипоксии плода путём внутривенного введения глюкозы, аскорбиновой кислоты, рибоксина. Средняя длительность родов в КГ составила 8ч.05мин±1ч.45мин, безводный период - 5ч20мин±2ч30мин, в ОГ роды длились 6ч15мин±1ч25мин, безводный период - 4ч40мин±2ч20мин. Из 25 индуцированных родов с пролонгированной беременностью 8 оказались запоздалыми (32%), у детей выявлены признаки синдрома Беллентайна - Рунге. В КГ из 40 родов с пролонгированной беременностью 7 запоздалых (17,5%).

В ОГ рожениц с оценкой по шкале Апгар 8/8 и 8/9 баллов родилось 2 (8%) новорожденных, 7/8 баллов - 20 (80%), 6/7-2(8%), 4/5 - 1(4%) детей. В КГ с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов родилось 4 (10%) новорожденных, 7/8 баллов -31(77,5%), 6/7 - 3(7,5%), 5/6 - 1(2,5%), 4/5 - 1 (2,5%) детей. Средняя масса новорожденных составила в ОГ 3365±49 г, в КГ - 3455±55 г. Кровопотеря в родах через естественные родовые пути у женщин ОГ составила в среднем 247,7±77,88 мл и была в пределах от 150 до 400 мл. В КГ кровопотеря при консервативном ведении родов составила 248.4±87,5 мл и была в пределах 150-500 мл. Послеродовый период в ОГ протекал без осложнений. В КГ у 2 родильниц осложнился субинволюцией матки и лохиометрой. Послеоперационный период в обеих группах протекал без осложнений.

Результаты исследования. В КГ в латентную фазу родов на кардиотокограммах патологии не отмечено. В активную фазу родов у 9 рожениц (п-40) отмечались подозрительные типы кардиотокограмм (базальный ритм 150-170 уд/мин., отсутствие акцелераций, умеренное снижение вариабельности базального ритма). При повторных исследованиях кардиотокограммы у 4 рожениц приобрели патологический характер: умеренная бради-кардия до 100-120 уд/мин., отсутствие акцелераций, поздние децелерации, снижение вариабельности. В околоплодных водах появились примесь мекония, что стало свидетельствовать о выраженном страдании плода и необходимости оперативного завершения родов, что и было выполнено.

В ОГ (п-25) у 4 рожениц уже в латентную фазу родов регистрировались подозрительные кардиотокограммы (в основном, однократное отсутствие акцелераций, снижение вариабельности) В активную фазу родов у двух рожениц стали отмечаться при записи повторяющиеся патологические кардиотокограммы (умеренная тахикардия, повышение вариабельности, выраженные ранние децелерации, синусоидальный тип кривой). После сопоставления данных кардиотокографии с результатами дополнительных методов интранатальной диагностики был диагностирован дистресс плода, роды закончились операцией кесарево сече-

ние. По данным допплерометрии, проведенной в конце латентной фазы родов (при открытии маточного зева 4-5 см) в ОГ и КГ ухудшения гемодинамических показателей не обнаружено. Эти изменения соответствовали показателям гемодинамики, определённым накануне родов (табл. 1). В ОГе у 3 и в КГ у 2 рожениц отмечались нарушения маточно-плацентарного кровотока ІА степени. Нарушения плодово-плацентарного кровотока ІВ степени были выявлены у 1 роженицы ОГ и у 2 рожениц КГ.

Таблица 1

Показатели индекса резистентности в латентную фазу родов

Артерия пуповины, IR (М±т) Маточные артерии, IR Спиральные артерии, IR (М±т) Среднемозговая артерия, IR (М±т)

Правая (М±т) Левая (М±т)

ОГ (n-25) 0,5±0,010 0,4±0,01* 0,4±0,01 0,33±0,010** 0,75±0,01

III КГ (n-40) 0,5±0,006 0,5±0,01*** 0,4±0,01 0,32±0,006** 0,76±0,01

Примечание: достоверность различий по сравнению с КГ - р < 0,03, **- р < 0,02, ***- p < 0,01

Таблица 2

Типы дыхательной активности в КГ и ОГ

КГ (n-40) ОГ (n-25)

Типы дыхательных движений Физио- логиче- ское течение родов (n-24) Сла- бость родо- вой деятель-нос-ти (n-11) Дис- коор- дина- ция родо- вой деятель-нос-ти (n-1) Ди- стрес с Пло- да (n-4) Фи- зиоло- гиче- ское тече- ние родов (n-20) Сла- бост ь родо вой дея- тель нос- ти (n-3) Ди- стрес с Пло- да (n-2)

Единичные нерегулярные 3 3 0 0 3 1 0

Регулярные Эпизодическо- 2 1 1 0 3 1 0

го характера

Регулярные Повторяющие- 0 1 0 2 0 0 2

ся

Эхографическое исследование в процессе родов выявило у плода следующие типы дыхательной активности в зависимости от характера родовой деятельности (табл. 2).

В КГ и ОГ изучение двигательной активности позволило сделать вывод, что при физиологическом течении родов плод при пролонгированной беременности в основном не совершает дыхательных движений или регистрируются нерегулярные единичные дыхательные движения. При дистрессе плода в ОГ и КГ зарегистрированы регулярные повторяющиеся дыхательные движения, причём в контрольной группе наблюдался такой тип дыхательных движений как «gasps», или удушье. Активизация дыхательных движений по времени совпадала с возникновением патологических кардиотокограмм и снижением оксигенации плода, по данным фетальной пульсоксиметрии. При определении сатурации крови плода (табл. 3) выявлено, что в латентную фазу родов в КГ и ОГ при физиологическом течении родов изучаемый показатель был в пределах 38-69%, что соответствует средней степени сатурации по классификации [6]. Колебания показателя зависели от фазы сокращения матки (табл.3). В активную фазу родов уровень оксигенированного гемоглобина снижался, что характерно для хронической фетоплацентарной недостаточности.

При аномалиях родовой деятельности в КГ значения фетальной пульсоксиметрии был значительно ниже, чем при физиологическом течении родов, хотя при этой же патологии в ОГ эти значения несколько выше аналогичных в КГ. Это можно объяснить защитно-приспособительной реакцией на значительную

Статья

нагрузку, испытываемую плодом при аномалиях родовой деятельности и при родоусилении. Самые низкие показатели зарегистрированы в активную фазу родов при дистрессе плода в КГ, обусловленном выходом мекония в околоплодные воды (19-36%)

Таблица 3.

Показатели сатурации крови (в%) в латентную и активную фазу родов, P < 0,05 M±m

Группы Фазы родов

Латентная фаза Активная фаза

Контрольная (п-40):

Физиологическое течение родов (п-24) 47,29±2,88 44,71±3,05

Слабость родовой деятельности (п-11) 36,1±0,9* 34,5±0,6*

Дискоординация родовой деятельности (п-1) 35,5±1,7 32,9±1,26

Дистресс плода (п-4) 35,6±1,44 22,2±1,7

Основная группа (п-25):

Физиологическое течение родов (п-22) 48,22±1,53 45,53±1,55

Слабость родовой деятельности (п-3) 38,3±1,6 36,3±1,7

Дистресс плода (п-2) 36,2±1,46 24,7±1,36

Следует отметить, что при одновременной кардиотокогра-фии и записи сатурации снижение оксигенированного кислорода до 20-25% всегда соответствовало патологической кардиотоко-грамме (тахикардия больше 170 уд/мин., снижение вариабельности, появление поздних децелераций). Такое сочетание расценено как критическое состояние плода, требующее экстренное оперативное родоразрешение. Проведён анализ показателей кислотноосновного состояния, газового состава и метаболитов артериальной крови из сосудов пуповины у новорождённого (табл.4). При физиологическом течении родов в КГ и ОГ отмечались нормальные показатели газового состава, кислотно-основного состояния, метаболитов артериальной крови пуповины. При сравнении рН, рСО2, рО2 в ОГ и КГ мы не наблюдали достоверных различий, хотя уровень содержания лактата в крови у детей после коррекции аномалий родовой деятельности превышает аналогичный показатель у детей, рождённых при физиологическом течении родов. При дистрессе плода в обеих группах высокая гиперлакта-темия (до 4-7 шшо1/Ь) у новорожденных свидетельствовали о метаболическом ацидозе и подтверждали наличие перенесенной острой гипоксии в интранатальном периоде.

Таблица 4.

Показатели кислотно-основного состояния, газового состава и метаболитов крови (лактата) артериальной крови пуповины, Р < 0,05

Показате ли ОГ (M±m) КГ (M±m)

Физиологическое течение родов Аномалии родовой деятельности Дистресс плода Физиологическое течение родов Аномалии родовой деятельности с с еа рд ^2 сл ип Д

рН 7,318± 0,021 7,289± 0,044 7,167± 0,032 7,218± 0,034* 7,210± 0,06 7,193± 0,018

рСО2, mmHg 45,26± 3,72 47,01± 5,25 56,66± 2,99 42,17± 3,68 48,04± 4.99 53,31± 2,08

рО2, mmHg 27,58± 4,74 23,54± 1,39 18,76± 1,01 25,31 ± 3,91 23,75± 3,56 17,99± 1,46

S02,% 47,02± 6,05 46,47± 6,46 32,56± 4,08 50,08± 5,34 33,40± 5,12* 31,48± 4,92

clac, mmol/L 3,622± 0,229 5,189± 0,576 6,689± 0,251 3,304± 0,201 4,32± 0,25 6,949± 0,231

ctO2c, Vol% 10,24± 1,52 13,42± 0,92 13,04± 2,17 12,26± 1,78 14,80± 1,9 13,11± 2,38

p5Oc, mmHg 21,44± 0,74 21,92± 0,55 24,75± 0,43 20,32± 0,61 19,09± 0,94 22,79± 0,42*

HCO3“ mmol/L 18,77± 1,09 20,44± 0,53 20,53± 1,35 19,34± 1,75 22,07± 1,50 19,10± 1,28

CBase(Ec f)c, mmol/L -3,7± 0,63 -5,90± 0,62 -5,54± 0,77 -3,9± 0,41 -6,39± 0,36 -6,21± 0,73

СК+, mmol/L 4,771± 0,156 5,379± 0,658 6,063± 0,059 4,229± 0,122 5,412± 0,688 6,043± 0,084

ССа+2, mmol/L 1,456± 0,020 1,498± 0,011 1,525± 0,009 1,481 ± 0,019 1,505± 0,043 1,499± 0,001*

CNa+, mmol/L 133,5± 0,7 134,3± 0,5 134,3± 0,3 129,5± 0,9 135,0± 1,1 134,4± 0,2

Выводы. При применении мифегина с целью подготовки шейки матки и индукции родов при сроке беременности 41 неделя и больше в 88% роды закончились консервативным путём, без аномалий родовой деятельности, с удовлетворительным состоянием детей. При спонтанно развившейся родовой деятельности в этом же сроке беременности консервативные роды без аномалий родовой деятельности составили 70%. Эффективность применения мифегина в плановых родах достаточно высокая. У рожениц ОГ не наблюдалось упорной слабости родовой деятельности. Таким образом, ведение плановых родов с использованием мифегина не осложняется некорригиро-ванными аномалиями родовой деятельности. Достоверных отличий в клинически значимых показателях: сатурации крови, кислотно-основного состояния, газового состава, лактата артериальной крови в ОГ и КГ не отмечалось. В наших исследованиях применение мифегина в индуцированных родах не ухудшало состояние плода. Так как окончательный диагноз переношенной беременности устанавливается ретроспективно после рождения плода с признаками биологической перезрелости, то для выбора рациональной акушерской тактики у беременных со сроком гестации 41 неделя и более необходима адекватная оценка состояния плода в антенатальном периоде.

Литература

1. Стрижаков А.Н. и др. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.- 2003.- Т.2, №1.- С. 11-18.

2. Савельева ГМ. и др. // Акуш. и гин.- 2000.- №5.- С. 3-8.

3. Стрижаков А.Н. и др. Физиология и патология плода.-М. Медицина, 2004.- С.126.

4. Савельева Г.М. // Акуш. и гин.- 2003.- №2.- С. 3-6.

5. Савельева Г .М. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.- 2004.- Т.3, №4.- С.7-11.

6. Сидорова И.С. и др. // Рос. вест. перинатол.и педиатрии-2002.- Т.47, №4.- С. 15-19.

PARTICULIARITY OF MANAGEMENT INDUCIAL LABOR WITH PROLONGED GESTATION.

L.D. BELOTSERKOVTSEVA, L.V. KOVALENKO., YU.V. PETINA Summary

Frequency is 8-16%. Delivery with prolonged pregnancy was studied using french preparation «Miphegine» to prepare the cervix of uterus. High effectiveness of this preparation during plauned delivery was found. «Miphegine» complicates delivery by uncontrolled abnormality of delivery. But according the data of intranatal diagnostics it does not deteriorate the condition of foetus. The main group consisted of 25 women in birth with pregnancy 41 weeks or more. They underwent preparation of the cervix of uterus with inducting «Miphe-gine» The control group included 40 women in birth with the same term without preparation.

Key words: pregnancy, prolonged gestation

УДК 616.- 092 (079.3)

ХРОНОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ЭНДОМЕТРИОЗОМ Л.Т. УРУМОВА*, Л.Г.ХЕТАГУРОВА**

Введение. Эндометриоз - распространенное тяжелое заболевание женщин репродуктивного возраста, обнаруживающееся у 30-50% страдающих бесплодием и женщин с невынашиванием беременности, занимающее 3 место в структуре гинекологической заболеваемости. В задачи лечения этой категории больных входит не только удаление и подавление клинически активного процесса хирургическими методами и гормономодулирующей

**МСЧ 123 Федерального Медико-Биологического Агентства, Россия ИБМИ ВНЦ РАН и РСО - Алания, Северо-Осетинская госмедакадемия, 362019 г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40; тел. (факс) 867(2)537335