CC BY
46© КУРУМЧИНА О.Б., ТОМИЛОВ И.А., ШАПОВАЛОВА Е.А.
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ЧАСТО И ДЛИТЕЛЬНО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ
О.Б. Курумчина1, И.А. Томилов3, Е.А. Шаповалова2
ГОУ ВПО «Красноярский государственный университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития», кафедра поликлинической терапии с курсом семейной медицины последипломного образования1, кафедра медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования2, г Красноярск; ФГУЗ «Клиническая больница
№51 ФМБА России», г. Железногорск Красноярского края3
660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1, КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, E-mail: [email protected] 662990, Красноярский край, r. Железногорск, ул. Кирова, д.5, ФГУЗ «КБ №51 ФМБА России», E-mail: [email protected]
Резюме. В статье приводится опыт ведения часто болеющих детей д.м.н., проф. И.В. Нестеровой (Учебно-научный медицинский центр Управления делами президента РФ). В статье приведены критерии нозологической группы, факторы риска, этиология, дефекты противовирусной защиты респираторного тракта, тактика лечения и иммунореабилитации часто болеющих детей. Ключевые слова: часто длительно болеющие дети, интерферонотерапия.
Актуальность. Высокая частота заболеваемости детей повторными острыми респираторными инфекциями вирусного и/или бактериального происхождения всегда являлась весьма серьезной проблемой. Таких пациентов принято называть «часто и длительно болеющими» (ЧДБ). Термин ЧДБ не является нозологическая формой. В настоящее время группу ЧДБ составляют 20-65% детской популяции. На ЧДБ детей приходится 50-60% всех регистрируемых заболеваний. Около 20% ЧДБ детей болеют ОРЗ практически ежемесячно, при этом данная группа характеризуется резистентностью к традиционным методам лечения. В 40% случаев к 7-8 годам у ЧДБ детей формируется хроническая патология, при этом риск хронизации прямо пропорционален увеличению кратности эпизодов острых респираторных заболеваний (ОРЗ) в течение года [7].
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) у ЧДБ детей нередко характеризуются затяжным течением и присоединением осложнений в виде обострений хронических очагов бактериальной инфекции ЛОР-органов, респираторного и урогениталь-ного тракта. В ряде случаев пациенты из группы ЧДБ нуждаются в помощи клинического иммунолога, поскольку имеют серьезные нарушения функционирования иммунной системы и интерферонового статуса. Таким пациентам, как правило, показана адекватная иммунодиагностика, исследование интерфероно-вого статуса, микробиоценоза слизистых (полимераз-ная цепная реакция - ПЦР, бактериологические посевы) с последующим проведением интерфероно- и/ или иммунотерапии, санации хронических очагов инфекции на фоне диагностического мониторинга [6].
Критерии нозологической группы. Для формирования групп детей ЧДБ используются возрастные критерии, предложенные А.А. Барановым и В.Ю. Альбицким (1986): на первом году жизни — 4 и более острых и обострений хронических заболеваний в год, на втором - третьем годах жизни — 6 и более ОРЗ в год, на четвертом году — 5 и более, на пятом-шестом годах — 4 и более, на седьмом году жизни и старше — 3 и более ОРЗ в течение года [1].
По современным данным, к ЧДБ среди взрослых пациентов относятся лица, страдающие ОРЗ более 2-3 раз в году, и, в ряде случаев, длительность заболеваний может колебаться от 7 до 14 и более дней [7]. При этом отмечено, что более чем в 50% случаев взрослые субъекты (из числа ЧДБ в детстве) также относились к группе ЧДБ. Примерно половина из них имела ремиссию в течение 4-6 лет, в которую они выходили, как правило, в период полового созревания. В последующем возврат к частым ОРЗ происходил на фоне различных провоцирующих факторов: тяжелый психоэмоциональный и/или физический стресс, оперативные вмешательства, наркоз, травмы, тяжелый грипп, ветряная оспа, перенесенная в возрасте старше 18 лет, использование больших доз глю-кокортикоидов, неспецифических противовоспалительных препаратов и т. д.
Ведущие отличительные признаки в клинической картине у ЧДБ детей:
1) резистентность (устойчивость) к традиционной терапии ОРЗ вирусной или бактериальной этиологии в соответствии с российскими формулярами;
2) проводимое традиционное лечение не пре-
дотвращает упорного рецидивирования (повтора) респираторных инфекций;
3) частота повторных инфекций превышает допустимый возрастной уровень и колеблется от 4-610 до 12-24 и более в год;
4) длительность ОРЗ превышает 7 дней и может колебаться от 8 до 14 и более дней;
5) ОРЗ вирусной этиологии провоцируют обострение хронических очагов бактериальной инфекции: хронического тонзиллита, хронических риноси-нуситов, хронического фаринготрахеита, хронического обструктивного бронхита и т. д.;
6) ОРЗ вирусной этиологии осложняется повторными пневмониями, резистентными к традиционной терапии [7].
Факторы риска. Повторные ОРЗ развиваются в результате реализации биологической предрасположенности, обусловленной генетическими факторами и формирующейся под влиянием неблагоприятных антенатальных, перинатальных и средовых факторов. Генетические факторы - наследственная предрасположенность к проявлениям иммунного дисбаланса.
Среди экзогенных и эндогенных факторов, приводящих к возникновению частых ОРЗ, выделяют:
* биологические: возраст матери, неблагоприятное течение беременности, отягощенные роды, отклонения и патология в периоде ранней адаптации новорожденного (недоношенность, родовая травма, асфиксия, заболевания новорожденного и т.п.);
* социально-гигиенические: низкий материальный достаток, неблагоприятные жилищные условия, вредные привычки родителей, частые стрессовые ситуации в процессе воспитания детей, конфликты родителей, социально-неблагополучные и неполные семьи, уровень общей и санитарной культуры, невыполнение рекомендаций педиатра, проживание в экологически загрязненных районах [7].
К факторам, способствующим формированию группы ЧДБ детей, относится также неблагоприятный преморбидный фон, проявляющийся анемией, рахитом, аномалиями конституции, гипотрофией, перинатальной патологией ЦНС.
Этиология. Рецидивирующее течение респираторных заболеваний в последние годы связывают с персистенцией вирусных и бактериальных антигенов, возникающей на фоне нарушений иммунитета и в то же время их усугубляющей. Причем у 40-60% детей ОРЗ имеют вирусную природу. Среди вирусов ведущее место занимают риносинцитиальные (РС) вирусы, аденовирусы, риновирусы, вирусы гриппа и парагриппа. При неосложненном течении ОРЗ главенствующая роль отводится, как правило, моновирусной инфекции. Элиминация вирусных антигенов значительно затрудняется при частых рецидивах ОРЗ, особенно при наличии вторичной иммунной недостаточности. Так, вирусы гриппа, парагриппа, РС-виру-сы, риновирусы, аденовирусы удается идентифицировать в течение продолжительного времени после острого периода болезни — от 2 недель до несколь-
ких месяцев. Респираторные вирусы — облигатные внутриклеточные паразиты. Они различаются по своему строению и способам размножения. Одни из них вызывают острые инфекции и достаточно быстро элиминируются из организма хозяина, другие способны к персистенции [6].
От 10% до 30% ОРЗ у детей имеют бактериальное происхождение. Из бактериальных возбудителей, вызывающих острые заболевания органов дыхания, доминирующая роль принадлежит пневмококкам, ге-мофильной палочке. Однако развитие бактериального процесса может быть обусловлено и такими условно-патогенными микроорганизмами, как золотистый стафилококк, клебсиелла, представителями семейства кишечных палочек. Особое место занимают заболевания дыхательных путей, вызванных хламидия-ми, микоплазмами, уреаплазмами. Эти внутриклеточные паразиты способны к длительной персистенции в клетках эпителия респираторного тракта, особенно у иммунокомпрометированных детей, что и служит причиной инициации бронхообструктивного синдрома, а в дальнейшем формирования хронических воспалительных заболеваний легких, в том числе бронхиальной астмы.
Этиологическая значимость вирусно-бактери-альных ассоциаций установлена в 25-30% острых заболеваний респираторного тракта. Клинически смешанная инфекция обусловливает неосложненное и осложненное течение ОРЗ. В случаях развития у детей острого воспалительного процесса нижних дыхательных путей смешанной этиологии вирусный компонент обычно предшествует бактериальному. Наслоение микробной инфекции нередко связывают с агрессией аутофлоры. При повторных ОРЗ, наряду с инфицированием новыми микроорганизмами, происходит активация латентной, персистирующей инфекции вирусного и бактериального генеза, что утяжеляет течение болезни, способствует хронизации процесса [7].
Механизмы противовирусной защиты респираторного тракта и их дефекты. К основным механизмам противовирусной защиты относятся:
* локальный иммунитет слизистых респираторного тракта (секреторный 1дА, интерферон альфа -ИФН альфа, ИФН бета, провоспалительные цитоки-ны, секретируемые эпителиальными клетками респираторного тракта);
* система ИФН (ИФН альфа, ИФН бета, ИФН гамма);
* естественные киллерные клетки (CD3+CD16+CD56 + );
* Т-клеточное звено иммунитета (CD3+CD8+; CD3+CD56+; CD8+CD25+; CD3+CD4+; CD8+HLA-DR; CD4+CD25+);
* гуморальные механизмы (нейтрализующие противовирусные антитела класса [7].
В настоящее время известно три основных типа ИФН: ИФН альфа, ИФН бета, ИФН гамма. В инфицированных вирусами клетках респираторного эпителия возрастает продукция ИФН альфа и ИФН бета.
Эффекты ИФН-альфа и ИФН-бета:
1) активация противовирусных механизмов в неинфицированных клетках респираторного эпителия
— протективный эффект, клетки приобретают невосприимчивость к вирусной инфекции;
2) активация генов с прямой противовирусной активностью;
3) антивирусные эффекты ИФН альфа и ИФН бета развиваются через несколько часов и длятся 12 дня [6].
Формирование иммунной системы и становление противовирусного иммунитета является результатом реализации генетической программы онтогенеза, для полноценного завершения которой необходима внешняя и внутренняя антигенная стимуляция. В этом аспекте неизбежные инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста должны вести к иммунному тренингу организма. Склонность детей, особенно первых лет жизни, к ОРЗ отчасти обусловлена возрастными особенностями развития их ИС, в том числе и местного иммунитета. В свою очередь, слишком частые ОРЗ не могут негативно не влиять на становление иммунной системы (ИС) растущего организма, так, постоянная вирусно-бактериальная стимуляция ИС у детей ЧДБ ведет к возникновению нарушений ее функционирования, что сопровождается формированием стойкой иммунной недостаточности
— вторичного иммунодефицита (ВИД) [3].
Нарушения противовирусного иммунитета у ЧДБ детей может возникать на уровне разных звеньев противовирусного иммунитета:
1. Дефекты продукции цитокинов:
1.1. дефект индуцированной продукции ИФН альфа;
1.2. дефект индуцированной продукции ИФН гамма;
1.3. дефицит сывороточного ИФН.
2. Дефекты гуморального иммунитета:
3. Дефицит естественных киллерных клеток
(ЕКК).
4. Дефицит Т-клеточного звена.
5. Дефекты нейтрофильных гранулоцитов (НГ):
5.1. нейтропения;
5.2. дефекты фагоцитоза.
Лечебно-профилактическая тактика. С целью повышения функциональной активности ИС, системы ИФН и ускорения восстановления их нарушенных функций, направленных на элиминацию вирусных и бактериальных антигенов, необходимо проведение заместительной и/или модулирующей иммунотерапии, восстанавливающей и модулирующей силу иммунного ответа, что должно обеспечить адекватный иммунный ответ на присутствие инфекционного патогена с последующей его элиминацией [2].
Тактика иммунотропной терапии при ВИД с синдромом вирусных и вирусно-бактериальных инфекций отличается тем, что в основе восстановления системы интерферонов и иммунной системы лежит базисная терапия отечественным рекомбинантным ИФН альфа-2 — Вифероном. Далее проводится необходи-
мая иммунотерапия заместительного или модулирующего характера. При этом тактика иммунотерапии и, в первую очередь, ее длительность зависят от вида ВИД — острого или хронического. У детей ЧДБ, как правило, имеет место хронический или персистиру-ющий ВИД, т. е. нарушения функционирования системы ИФН и иммунной системы существуют достаточно длительное время — от 6 месяцев до нескольких лет. Безусловно, при такой ситуации, в отличие от острых ВИД, когда иммунотерапия может занимать от 10 до 14 дней, проведение иммунотерапии в рамках программы иммунореабилитации детей ЧДБ занимает от 2,5-4,5 месяцев, в редких случаях до 2-3 лет.
Программа иммунореабилитации:
* полноценная, сбалансированная по белкам, витаминам и микроэлементам ^п, Se, Си, Со) диета;
* режим антигенного щажения:
- гипоаллергенная диета;
- санация очагов хронических инфекций;
- отказ от проведения вакцинации во время проведения курса иммунореабилитации;
- восстановление микробиоценоза кожи, открытых и закрытых слизистых (Нормофлорины Л и В или Д);
* терапия антиоксидантами (витамины Е и С);
* иммуномодулирующая терапия;
* адекватная рациональная антибактериальная, противовирусная, противогрибковая терапия в остром периоде «индикаторных» инфекций [5].
Иммунотерапия заместительного и модулирующего характера органично включается в программы иммунореабилитации. К лекарственным препаратам, используемым для заместительной иммунотерапии, относятся внутривенные иммуноглобулины ^ и 1дМ обогащенные (Интраглобин и Пентаглобин), специфические иммуноглобулины против цитомегаловирус-ной инфекции (Цитотект), интерфероны (комплексный препарат рекомбинантного ИФН альфа-2 с ан-тиоксидантами — Виферон в различных дозировках), тимические факторы (Тимоген, Т - активин).
Иммуномодулирующая терапия — «золотой стандарт» иммунотерапии. Результатом ее влияний при ВИД с инфекционным синдромом является восстановление работы дефектных звеньев иммунной системы, нивелирование гиперэргических реакций, восстановление адекватности реагирования иммунной системы на имеющиеся воспалительные процессы различной этиологии [7].
Одним из обязательных условий проведения иммуномодулирующей терапии при ВИД с вирусно-бактериальным инфекционным синдромом является выполнение ее в рамках традиционного лечения. При этом на начальных этапах в зависимости от вида инфекционного синдрома иммуномодулирующая терапия должна обязательно сочетаться с антибактериальной, противовирусной и/или противогрибковой терапией [6].
Интерферонотерапия с использованием Вифе-рона обладает не только интерферонкорригирующей, иммуномодулирующей, но и противовирусной актив-
ностью и в большинстве случаев при возникновении ОРВИ может использоваться локально и системно, без синтетических противовирусных препаратов. Синтетические противовирусные препараты (Арби-дол, Ремантадин) лучше использовать в остром периоде ОРВИ при среднетяжелом или тяжелом течении. При необходимости синтетические противовирусные препараты хорошо сочетаются с Вифероном. Хорошо известным фактом является повреждение клеточных мембран, наблюдаемое в ходе развития инфекционного процесса, служит основной причиной снижения противовирусной активности интерферона [4]. С целью восстановления взаимоотношений между антиокислительной активностью плазмы крови и перекисным окислением липидов в состав препарата Виферон введены токоферола ацетат и аскорбиновая кислота — антиоксиданты, являющиеся мемб-раностабилизирующими компонентами. В сочетании с ними противовирусная активность рекомбинантно-го ИФН альфа-2 возрастает в 10-14 раз, при этом отсутствуют побочные эффекты (повышение температуры тела, лихорадка, гриппоподобные явления, психогенная депрессия), возникающие при парентеральном введении препаратов других природных и реком-бинантных ИФН. Ректальное введение Виферона и комбинация с антиоксидантами, по-видимому, обеспечивают эти позитивные эффекты, также как и быструю высокую концентрацию и длительную циркуляцию в крови ИФН альфа-2. Следующим позитивным моментом является установленный факт: при применении Виферона в течение двух лет не выявлены антитела, нейтрализующие противовирусную активность рекомбинантного ИФН альфа-2. Особенности лекарственной формы Виферона — мазь, гель, ректальные суппозитории в различных дозах создают возможность проведения локальной и системной ин-терферонотерапии [7].
Заключение. Таким образом, дети из группы ЧДБ, страдающие повторными («упорно-рецидивирующими») ОРВИ, упорно-рецидивирующими вирусно-бактериальными инфекциями респираторного трак-
та и ЛОР-органов, в ряде случаев иммунокомпроме-тированы — имеют серьезные нарушения в иммунной системе по типу ВИД и в системе ИФН. Они нуждаются в проведении адекватной пролонгированной ин-терфероно- и позитивной направленной иммунотерапии, которые должны органично включаться в программы иммунореабилитации и сопровождаться обязательным мониторированием иммунного статуса и системы ИФН. Описанная И.В. Нестеровой тактика интерфероно- и иммунотерапии позволяет достигать положительных клинико-иммунологических эффектов: более легкого течения заболеваний в остром периоде, сокращения периода острых проявлений, значительного удлинения периода ремиссии, уменьшения количества бактериальных осложнений на фоне восстановления функционирования иммунной системы и системы ИФН.
Список литературы:
1. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты. Пути оздоровления. - Издательство Саратовского университета, 1986.
2. Малашенкова И.К., Дидковский Н.А. Применение индукторов интерферона в лечении вторичных иммунодефицитных состояний // Терапевтический архив. - 1998. - № 11. - С.15-21.
3. Малашенкова И.К., Дидковский Н.А., Левко А.А. К вопросу о роли индивидуального подбора иммунокорректоров // Фармате-ка. - 2004. - №3. - С. 118-122.
4. Малиновская В.В. Новый отечественный комплексный препарат виферон и его применение в перинаталогии и педиатрии при инфекционной патологии // Российский вестник перинаталогии и педиатрии. - 1993. - №3. - С. 36-43.
5. Нестерова И.В. Принципы проведения иммунореабилитации у детей со вторичными иммунодефицитными состояниями // Педиатрия. - 1992. - №1. - С. 93-100.
6. Нестерова И. В. Проблемы лечения вирусно-бактериальных респираторных инфекций у «часто и длительно болеющих» иммунокомпрометированных детей // Лечащий врач. - 2009. - №
6. - С. 11-17.
7. Нестерова И.В., Малиновская В.В., Тараканов В.А., Ковалева С.В. Интерфероно- и иммунотерапия в практике лечения часто и длительно болеющих детей и взрослых. - Москва, 2004. - 160с.
FEATURES OF CONDUCTING IT IS FREQUENT AND IT IS LONG ILL CHILDREN O.B. Kurumchina1, I.A. Tomilov.3, E.A. Shapovalova2
Krasnoyarsk State Medical University, Department of polyclinic therapy with a course of postgraduate family medicine obrazovaniya, Department of Medical Genetics and Clinical Neurophysiology1, Institute of Postgraduate obrazovaniya2,
Krasnoyarsk; Clinical Hospital № 51, Zheleznogorsk3.
Abstract. This article provides an experience of sickly children, MD, prof. I.V. Nesterovoj (Teaching and Research Medical Center Office of Presidential Affairs of Russia). The article presents the criteria for nosological group, risk factors, etiology, defects in antiviral protection of the respiratory tract, the tactics of treatment and immunorehabilitation sickly children. Key words: frequent long-term sick children, interferon.
Статья поступила в редакцию 23.11.2009г.
