CC BY
82Особенности ведения беременности и родов при бронхиальной астме
Аржанова О. Н.1, Шаповалова Е. А.1, Лаврова О. В.2, Иващенко Т. Э.1
1 ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН РФ, Москва
2 НИИ пульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова
В последнее десятилетие отмечен вызывающий тревогу рост числа больных с различными аллергическими заболеваниями, среди которых первое место занимает бронхиальная астма [1, 4, 6]. В мире этим заболеванием страдают от 0,5 до 4% беременных, в России, по данным эпидемиологических исследований, — 7-8% [2, 3, 5]. Структура тяжести течения заболевания у беременных приблизительно соответствует таковой для бронхиальной астмы вообще, в частности, преобладают случаи легкого течения (65-70%). Исследования, проводившиеся в прошлые годы, свидетельствовали о равном числе больных, отмечавших улучшение, ухудшение и стабильное течение бронхиальной астмы во время беременности [3, 5, 11]. Однако в настоящее время
отмечена тенденция к преобладанию числа больных с утяжелением ее течения [2, 5].
В качестве основной причины роста числа больных аллергическими заболеваниями рассматривается усиление антигенной нагрузки на организм в эпоху экологической агрессии и урбанизации жизни [6]. Известно, что риск развития бронхиальной астмы во многом определяется неблагоприятными генетическими факторами и прежде всего зависит от состояния генов системы детоксикации [7, 8, 10].
Бронхиальная астма не является противопоказанием к беременности, но плохо контролируемое течение астмы в этот период, применение медикаментов, оказывающих отрицательное воздействие на развивающийся плод, несоблюдение
12
№ 6 — 2008 год
необходимых мероприятий во время беременности оказывают отрицательное влияние на здоровье как матери, так и будущего ребенка [3]. Тем не менее до сих пор среди врачей акушеров-гинекологов, терапевтов и даже пульмонологов нет ясного понимания объема необходимых мер по коррекции состояния беременных, страдающих бронхиальной астмой.
Факторы, потенциально улучшающие течение бронхиальной астмы при беременности [1]:
• рост концентрации глюкокортикостероидов в крови в 2-3 раза;
• усиление синтеза прогестерона и, как следствие, расслабление гладкой мускулатуры бронхов;
• повышение концентрации гистаминазы, простаглан-дина Е2;
• увеличение периода элиминации эндогенных и экзогенных бронходилататоров.
Факторы, ухудшающие течение бронхиальной астмы:
• высокое стояние диафрагмы, обусловливающее снижение экспираторного резервного объема легких;
• гипервентиляция и повышение чувствительности дыхательного центра к углекислому газу как ответная реакция на гиперпрогестеронемию;
• супрессия клеточного и активация гуморального иммунитета, способствующие развитию или обострению хронических инфекционных процессов;
• рост бактериальной обсемененности организма;
• физиологический алкалоз;
• возможная рефрактерность бронхов к эффектам корти-зола из-за конкуренции за рецепторы к глюкокортикои-дам со стороны прогестерона;
• увеличение концентрации простагландина F2a, способствующее бронхоконстрикции;
• гастроэзофагальный рефлюкс.
Варианты соотношения этих факторов и обусловливают, по-видимому, характер течения бронхиальной астмы во время беременности.
В последние годы убедительно доказано, что осложнения течения беременности и родов чаще всего связаны с неадекватной терапией или самовольным отказом от нее с момента выявления беременности, у больных же с контролируемой бронхиальной астмой все показатели гестационного периода близки к популяционным [3, 5].
Основные принципы контроля беременных, страдающих бронхиальной астмой
Все беременные, страдающие бронхиальной астмой, при постановке на учет в женской консультации должны быть направлены к пульмонологу для проведения клинико-функ-
ционального обследования. У 2/з пациенток бронхиальная астма имеет легкое течение, однако более чем в половине случаев эти больные поступают под наблюдение пульмонолога в фазе обострения заболевания; при среднетяжелом и тяжелом течении фаза обострения отмечается более чем у 80% беременных.
При первичном осмотре необходимо уточнить генез заболевания. В ряде случаев эти сведения можно получить из медицинских документов, но чаще всего больные ими не располагают, поэтому в уточнении этиологических факторов формирования бронхиальной астмы и выявлении возможных триггеров обострения особую роль играет тщательный сбор анамнеза. Опыт нашей работы показывает, что у большинства беременных, страдающих бронхиальной астмой (более чем в 90% случаев), заболевание имеет аллергическую природу (табл. 1) [9].
Анализ спектра аллергенов, значимых в формировании заболевания вне беременности, показывает, что почти в 90% случаев имеет место бытовая, эпидермальная сенсибилизация, реже сенсибилизация к пыльцевым, пищевым, лекарственным аллергенам и профессиональная аллергия.
На основании анамнестических указаний на сенсибилизацию к различным группам аллергенов для каждой больной необходимо индивидуально составить план профилактических мероприятий.
Основные меры по снижению сенсибилизации бытовыми аллергенами
Сенсибилизация бытовыми аллергенами выявляется почти у 80% беременных, страдающих бронхиальной астмой. В 20% случаев это пищевая и лекарственная аллергия. Все аллергенные компоненты домашней пыли являются аэроаллергенами, имеют размер от 1 до 100 мкм, легко переносятся по воздуху, контактируют с кожей и слизистыми оболочками, при дыхании попадают в дыхательные пути. Устранение контакта с аллергеном — элиминация — является первым этапом лечения любой аллергии. Создание и соблюдение гипоаллергенного быта рекомендуются беременным женщинам для профилактики обострений заболевания и предотвращения внутриутробной сенсибилизации ребенка.
Самые активные аллергенные компоненты домашней пыли — домашние пылевые клещи (дерматофагоиды) и продукты их жизнедеятельности. Клещи имеют микроскопические размеры, активно размножаются в постельных принадлежностях — подушках, одеялах и матрацах, — живут в коврах, мягкой мебели. При наличии дома большого количества книг значительный вклад может вносить библиотечная пыль. Активными компонентами домашней пыли являются
Таблица 1
Распределение случаев бронхиальной астмы у беременных по формам и тяжести течения заболевания, п (%)
Тяжесть течения бронхиальной астмы Аллергическая Смешанная Неаллергическая Всего
Дебют бронхиальной астмы 37 (7,9) 1 (5) 1 (9,1) 39 (7,8)
БАЛТ эпизодическая 189 (40,3) 2 (10) 3 (27,2) 194 (38,8)
БАЛТ персистирующая 158 (33,7) 6 (30) 2 (18,2) 166 (33,2)
БАСТ персистирующая 79 (16,8) 7 (35) 4 (36,4) 90 (18)
БАТТ персистирующая 6 (1,3) 4 (20) 1 (9,1) 11 (2,2)
Всего 469 20 11 500 (100)
Примечание. БАЛТ — бронхиальная астма легкого течения; БАСТ — бронхиальная астма среднего течения; БАТТ — бронхиальная астма тяжелого течения.
волосы и перхоть человека и животных — кошек, собак и т. д. В домашней пыли присутствуют микроскопическая плесень и ее споры, являющиеся сильными аллергенами. Плесень распространяется во влажных и теплых местах: в ванных комнатах, местах протечек воды, цветочных горшках, продуктах питания, местах хранения мусора.
В соответствии с этими фактами формируются рекомендации по созданию гипоаллергенного быта [1, 4, 3].
1. Заменить перьевые и пуховые подушки и одеяла на синтепоновые или ватные. По возможности приобрести гипоаллергенные подушки и одеяла из специального синтетического материала, допускающего их регулярную стирку при температуре 60о C.
2. Убрать из квартиры все предметы, являющиеся накопителями домашней пыли и не поддающиеся регулярной влажной уборке: ковры, паласы, портьеры, книги, не закрытые стеклами, картины и др.
3. Использовать жалюзи вместо занавесок. В случае применения занавесок стирать их не реже 1 раза в две недели.
4. По возможности пользоваться противоаллергенным пылесосом с выпускным фильтром S-класса или фильтром НЕРА класса не ниже Н12.
5. При аллергии к дерматофагоидам обрабатывать помещение акарицидами (ACARIL — противоклещевая добавка для стирки вещей при низкой температуре, ACAROSAN — спрей для противоклещевой обработки мягкой мебели).
6. Чаще проветривать квартиру, особенно перед сном. Использовать противоаллергенный воздухоочиститель, производительность которого должна соответствовать размеру помещения.
7. Не контактировать с домашними животными, птицами. Если в доме есть животное, необходимо исключить его пребывание в спальне. Желательно регулярное мытье животного с использованием противоаллергенного шампуня.
8. Не рекомендуется заводить новых животных. Контакт с любым животным может вызвать аллергическую реакцию, интенсивность которой не зависит от длины шерсти.
9. Убрать из квартиры комнатные растения в горшках, которые могут являться источником грибковых аллергенов.
10. Не допускать образования сырых пятен на потолке и стенах в квартире. Не рекомендуется покрывать линолеумом пол в местах общего пользования во избежание скопления влаги.
11. Следить за тем, чтобы в квартире не появлялись тараканы, так как уровень их аллергенности крайне высок.
Рекомендации больным с признаками повышенной чувствительности к пыльце растений. В период пыления растений необходимо снизить контакт с аллергеном путем ограничений выездов в сельскую местность, защищать волосы и глаза во время пребывания на открытом воздухе. Не проветривать квартиру открытым воздухом, особенно ночью, во время сна. Принимать душ и менять одежду после возвращения домой [4].
Рекомендации пациентам, имеющим аллергические реакции на продукты питания в анамнезе:
• исключение из диеты на весь срок беременности и лактации даже небольших количеств пищевых продуктов,
которые прежде вызывали ухудшение состояния кожных покровов или дыхательных путей;
• исключение аллергенных видов пищи: шоколада, кофе, клубники, цитрусовых, рыбы, яиц, — ограничение употребления цельного молока;
• по возможности формирование диеты с учетом анализа уровня специфических IgE к пищевым продуктам.
Клинико-функциональное обследование
Всем больным требуется проведение комплексного клинико-диагностического исследования [3].
1. Особое значение следует придавать объективному исследованию больных, в частности данным аускультации. Пациентки с персистирующей бронхиальной астмой легкого течения адаптированы к обструктивным нарушениям вентиляции, могут не ощущать их — в таких случаях, в частности, выявление аускультативных признаков бронхоспазма играет большую роль в диагностике и подборе терапии.
2. Необходимо выполнять клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы. Рост количества эозинофильных лейкоцитов более 5% свидетельствует о наличии контакта больной с сенсибилизирующими факторами и требует усиления элиминационных мероприятий.
3. Исследование функционального состояния системы внешнего дыхания должно включать спирографию, по возможности общую плетизмографию, пробу с симпатомимети-ком (сальбутамолом в дозе 200 мкг).
4. Для оценки общего уровня сенсибилизации организма определяется содержание общего иммуноглобулина Е и специфических иммуноглобулинов Е.
F. Chung, S. Buist et al. указывают на прогностическую значимость увеличения общего IgE (более 100 КЕ) в I триместре для обострения бронхиальной астмы на более поздних сроках беременности [4, 6, 7].
Принципы лечения беременных, страдающих бронхиальной астмой
По результатам клинико-функционального обследования всем больным назначается терапия. При наличии обструк-тивных нарушений базисная терапия должна проводиться пациенткам даже при отсутствии активных жалоб.
Противоастматических лекарственных препаратов (ЛП) с доказанной безопасностью у беременных, по классификации FDA1 (1998) — группы «А» (табл. 2), не существует из-за неэтичности проведения на беременных контролируемых клинических испытаний. Проведены многоцентровые исследования, ретроспективно оценивающие действие на ребенка противоастматических препаратов, по их итогам такие ЛП, как тербуталин и будесонид, были отнесены к категории «В». К категории «В» относятся также кромоны (кромогликат натрия, недокромил), антилейкотриеновые средства (мон-телукаст, зафирлукаст), холинолитик ипратропиум бромид [1, 4, 6].
Многочисленные исследования, проведенные в последние годы, показали, что значимых осложнений беременности и развития плода на фоне приема Р2~агонистов короткого действия не наблюдается [5, 7, 11]. Эти лекарственные средства (ЛС) могут быть рекомендованы при всех степенях тяжести течения бронхиальной астмы с жесткими ограничениями в дозировке (не более 800 мкг/сут). Выбор
1 Food and Drug Administration — администрация по контролю лекарственных средств и пищевых продуктов (США).
14
№ 6 — 2008 год
DßWHOjp.fy
конкретного препарата определяется индивидуальной чувствительностью и переносимостью; наш опыт показывает, что сальбутамол в виде Вентолина лучше переносится беременными женщинами, у большинства из которых имеется повышенная чувствительность верхних дыхательных путей к любым ЛП и наблюдается склонность к рвотным реакциям [8, 9]. Монотерапия этой группой ЛП может проводиться только при интермиттирующем (эпизодическом) течении заболевания.
Если отмечается тенденция к учащению использования Р2-агонистов, показано назначение базисной терапии. Наряду с безопасностью кромонов (категория «В») считается доказанной меньшая их эффективность в отношении контроля бронхиальной астмы и риска развития ее осложнений при беременности. Поэтому назначение кромонов в качестве базисной терапии возможно при легком интермиттирующем течении заболевания и в максимальной дозе, которая составляет для кромогликата натрия 40 мг, для недокромила 16 мг. Через 14 дней лечения обязательно проводится оценка их эффективности и, при отсутствии положительной динамики, назначаются ингаляционные кортикостероиды (ИГКС).
ИГКС служат основой противовоспалительной терапии бронхиальной астмы. Для беременных, больных бронхиальной астмой, препаратом выбора является будесонид, однако если больная до беременности принимала другой ИГКС, целесообразно продолжать терапию тем же средством. Применение ИГКС обязательно при легком, среднетяжелом персистиру-ющем заболевании и, по возможности, рекомендуется при бронхиальной астме тяжелого течения [1, 4, 2, 11].
Дозы ИГКС назначаются в зависимости от выраженности бронхообструктивного синдрома, при обострениях возможны максимальные суточные дозы (до 1600-2000 мкг). Своевременное их назначение в сочетании с Р2-агонистами короткого действия позволяет быстро купировать обострение и постепенно перейти к минимальным поддерживающим дозам ИГКС: для будесонида — 200-400 мкг, для бек-лометазона — 200-500 мкг, для Кленила — 250-500 мкг. Если ЛС этой группы назначаются беременным женщинам впервые, необходимо подчеркнуть доказанную безопасность ИГКС для плода, учитывая распространенное предубеждение беременных против любых форм «гормональных препаратов» [4, 2, 6].
У части больных бронхиальной астмой на фоне беременности течение заболевания приобретает тяжелый, постоянно рецидивирующий характер и достичь стабилизации состояния не удается даже при использовании максимальных доз ИГКС. В этих случаях оправданным является назначение комбинированных ЛП (Симбикорта, Серетида) в обычных терапевтических дозах. Симбикорт имеет то преимущество, что содержит в своем составе будесонид, однако у некоторых больных индивидуальная восприимчивость к Серетиду выше. Проведенные в последние годы исследования показали, что назначение комбинированных ЛС не вызывает осложнений течения беременности и изменений в состоянии плода [6].
Альтернативой терапии ИГКС является назначение таб-летированных глюкокортикостероидов, среди которых предпочтителен преднизолон как средство, в наименьшей степени преодолевающее плацентарный барьер, однако
Таблица 2
Категории риска для препаратов, применяемых при лечении бронхиальной астмы во время беременности, установленные FDA
Группа ЛС Название ЛП Категория
FDA
Р2-агонисты Сальбутамол С
Битолтерол С
Эпинефрин С
Метапротеренол С
Пирбутерол С
Тербуталин В
Сальметерол С
Формотерол С
Метилксантины Теофиллин С
Аминофиллин С
Антихолинерги- Ипратропиум В
ческие средства бромид
ИГКС Беклометазон С
Триамсиналон С
Флунизолид С
Флютиказон С
Будесонид В
Оральные глюкокор- Преднизон В
тикостероиды Преднизолон С
Кромоны Кромоглициевая к-та В
Недокромил В
Антагонисты лей- Зафирлукаст В
котриенов Монтелукаст В
Антигистаминные Хлорфенирамин В
средства Астемизол С
Лоратадин В
Фексофенадин С
Цетиризин В
Деконгестанты Псевдоэфедрин С
данные многочисленных работ показывают, что у больных, принимавших препараты этой группы, значительно чаще встречаются осложнения второй половины беременности и родов [3].
После первичного обследования и назначения терапии частота повторных осмотров зависит от тяжести течения и фазы заболевания.
1. При легком течении заболевания и состоянии ремиссии осмотры проводятся ежемесячно, контрольное исследование функции внешнего дыхания (ФВД) — в 30 недель беременности. Если происходит ухудшение состояния, больные незамедлительно осматриваются пульмонологом для коррекции терапии. Оценка эффективности лечения осуществляется спустя 14 дней.
2. При среднетяжелом и тяжелом течении бронхиальной астмы больные осматриваются каждые две недели, проводится коррекция терапии, в сроки 18-20 и 30 недель беременности осуществляется исследование ФВД.
Многочисленные исследования последних лет показали: никакие негативные последствия применения матерью ингаляционных ЛС у новорожденного не развиваются [5, 6, 12]. Напротив, при отсутствии правильного полноценного лечения
бронхиальной астмы плод страдает от недостатка кислорода, плохо развивается плацента, возникают фетоплацентарная недостаточность (11-15%), гипотрофия плода (6,2-8,2%) часты гестозы (62,5-83,1%), угроза преждевременных родов (26,2-35%) [3, 5, 10].
У части женщин окончание беременности вызывает улучшение состояния дыхательных путей, и тогда дозы препаратов могут быть снижены. Однако отказ от лечения может повлечь за собой развитие обострения бронхиальной астмы, которое потребует серьезной терапии. В период лактации лечение матерей, страдающих бронхиальной астмой, должно осуществляться по тем же принципам, что и во время беременности, а после завершения грудного вскармливания — в соответствии с международными рекомендациями [6, 10].
Согласно рекомендациям пульмонологов на базе НИИ АГ им. Д. О. Отта РАМН РФ совместно с кафедрой пульмонологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова проведено изучение течения беременности и родов в зависимости от тяжести бронхиальной астмы.
Материалы и методы
Проанализированы течение беременности, родов и их исход у 373 женщин с бронхиальной астмой в возрасте от 19 до 43 лет (средний возраст 27,45 ± 2,3 года). Все беременные были обследованы пульмонологом и получали базисную терапию. Из них первородящие составили 66%, повторнородящие — 26%, имеющие 3 и более детей — 8%. Предыдущие беременности завершились: родами — у 43%, антенатальной гибелью плода — у 7%, самопроизвольными выкидышами — у 21% женщин, искусственными абортами — в 29% случаев. Контрольную группу составили 100 беременных без экстра-генитальной патологии в возрасте от 18 до 42 лет (средний возраст 25 ± 3,5 года), в их числе первородящих — 72%, повторнородящих — 28%.
Беременные находились под регулярным клиническим наблюдением, им проводились ультразвуковое обследование в каждом триместре, допплерометрия фетоплацентар-ного комплекса, кардиотокография, исследование системы гемостаза. В 15-16 недель в сыворотке крови определялось содержание хорионического гонадотропина и а-фетопроте-ина, в 28-32 недели — содержание общей и плацентарной щелочных фосфатаз.
В каждом триместре беременности осуществлялся комплекс специальных обследований, лечебных и профилактических мероприятий:
I триместр:
• генетическое обследование;
• уточнение необходимости в поддерживающей гормональной терапии;
II триместр:
• исследование ФВД в 18-20 недель;
• лечение угрозы прерывания беременности;
• лечение урогенитальных инфекций;
• профилактика плацентарной недостаточности;
III триместр:
• исследование ФВД в 30 недель;
• профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности;
• улучшение маточного кровотока;
• профилактика и лечение гестоза;
• индивидуальная подготовка к родам.
Все беременные с бронхиальной астмой были разделены на три подгруппы в зависимости от степени тяжести заболевания: с легкой эпизодической, легкой персистирующей и среднетяжелой формами.
Результаты исследования
Из осложнений течения беременности при бронхиальной астме угроза прерывания беременности при легкой эпизодической форме заболевания составила 31,0%, при легкой персистирующей форме — 32,4%, при среднетяжелой форме — 26,2% случаев; в контрольной группе она имела место у 17,3% женщин. При легкой эпизодической форме бронхиальной астмы гестоз легкой степени составлял 65,1%, гестоз средней степени — 34,9%, хроническая плацентарная недостаточность (ХПН) — 30,2% случаев; при легкой пер-систирующей форме бронхиальной астмы эти осложнения встречались соответственно в 51,4, 24,3 и 32,4% случаев, при среднетяжелой форме бронхиальной астмы — в 21,4, 7,1 и 21,4% случаев. В контрольной группе гестоз легкой степени отмечался в 18,0%, гестоз средней степени — в 8,0%, ХПН — в 10,1% случаев (рис. 1, 2, 3). Ухудшение течения заболевания во время беременности встретилось только у 4 больных при среднетяжелой форме бронхиальной астмы — при этом потребовались изменение базовой терапии и увеличение дозировок кортикостероидов.
Частота выявления генитальных инфекций в группе больных бронхиальной астмой не зависела от степени тяжести заболевания и составляла: Chlamydia trachomatis — 4,0%, Candida albicans — 18,5%, Micoplasma hominis — 24,6%,
70 60 50 % 40 30 20 10-1
65,1
51,4
21 4
ZlL 18,0
Легкая эпи- Легкая пер- Средне- Контрольная зодическая систирующая тяжелая пер- группа систирукмцая
Рис. 1. Гестоз легкой степени тяжести
%
40 • 35 -3025 -20 -15105 -0 -
34,9
24,3
7,1
LJ
Легкая эпи- Легкая пер- Средне- Контрольная зодическая систирующая тяжелая пер- группа систирующая
Рис. 2. Гестоз средней степени тяжести
№ 6 — 2008 год
btWhJDjpfy
16
Staphilococcus aureus — 46,3%, Ureaplasma urealiticum — 53,4%. В контрольной группе показатели были достоверно ниже (р< 0,05): Chlamydia trachomatis— 2,0%, Candida albicans — 6,0%, Micoplasma hominis — 6,0%, Staphilococcus aureus — 10,1%, Ureaplasma urealiticum — 12,0% (рис. 4).
Генетическое исследование показало, что у всех больных бронхиальной астмой частота гомозигот GSTM1 0/0 превышает популяционный уровень в 2 раза и составляет 75,6% (х2 = 18,9; р < 0,001). Относительный риск развития заболевания у гомозиготных носителей нулевого аллеля GSTM1 повышается в 4,5 раза. При анализе делеции гена GSTT1 также выявлено статистически достоверное повышение частоты гомозигот по нулевому аллелю GSTT1 у пациенток с бронхиальной астмой — 72,1% (х2 = 36,4; р < 0,001), при этом в популяции Северо-Западного региона России генотип GSTT1 0/0 встречался с частотой 22,7%. Относительный риск развития заболевания у гомозиготных носителей нулевого аллеля гена GSTT1 повышается в 8,8 раза. Нами показано также, что 90% пациенток с бронхиальной астмой имеют делецию хотя бы в одном из изученных генов.
В зависимости от генотипа все пациентки основной и контрольной групп были разделены на четыре подгруппы: 1 — генотипы GSTM1+, GSTT1+; 2 — генотипы GSTM1 0/0, GSTT1+; 3 — генотипы GSTM1+, GSTT1 0/0; 4 — генотипы GSTM1 0/0, GSTT1 0/0.
Как следует из полученных данных, у пациенток с бронхиальной астмой соотношение генотипов глютатион^-транс-фераз достоверно отличается от такового в популяции. В частности, показано, что у больных бронхиальной астмой генотипы GSTM1+, GSTT1+ встречаются с частотой 9,3%, тогда как в группе здоровых такие генотипы зарегистрированы в 45,5% случаев (х2 = 26,0; р < 0,001). Частота GSTM1 0/0, GSTT1 0/0 среди больных составила 57,0%, почти в 6 раз превысив таковую в контрольной группе (х2 = 37,1; р < 0,001). Относительный риск развития заболевания у гомозиготных носителей нулевых аллелей генов GSTM1 и GSTT1 повышен в 13 раз. Выявленное нами достоверное увеличение частоты гомозигот по нулевому аллелю генов GSTM1 и GSTT1 у больных бронхиальной астмой свидетельствует о возможном участии этих генов в патогенезе бронхиальной астмы.
При анализе зависимости начала заболевания от особенностей генотипа установлено: частота генотипа GSTM1 0/0, GSTT1 0/0 у больных бронхиальной астмой с поздней манифестацией заболевания (после 30 лет) в 3 раза выше, чем в популяции (31 и 9,1% соответственно, р < 0,05). В то же время у больных бронхиальной астмой с манифестацией заболевания до 30 лет частота гомозигот по нулевым аллелям генов GSTM1, GSTT1 превышает популяционную почти в 7 раз и составляет в среднем 63% (р < 0,01). Наиболее высокая частота делеций двух исследуемых генов зарегистрирована в группе больных с манифестацией заболевания в возрасте от 20 до 30 лет (66%). Tаким образом, можно предположить, что существует взаимосвязь между частотой генотипов GSTM1 0/0, GSTT1 0/0 у пациентов с возрастом дебюта заболевания. Достоверных данных о влиянии генотипа на характер течения беременности и родов получено не было.
В группе исследования у беременных не наблюдалось обострения заболевания в III триместре беременности и бронхиальная астма не являлась показанием для досрочного родоразрешения. В 91% случаев роды были срочными,
Легкая эпи- Легкая пер- Средне- Контрольная зодическая систирующая тяжелая пер- группа систирующая
Рис. 3. Хроническая плацентарная недостаточность
U г. ureal it. Ch. trachomatis С. albicans M. hominis St. aureus
0 10 20 30 40 50
■ Основная группа
■ Контрольная группа
Рис. 4. Инфекции
в 9% — преждевременными (в контрольной группе эти показатели составили 94 и 6% соответственно).
Через естественные родовые пути были родоразрешены 77% исследуемых, кесаревым сечением — 23%. Операция кесарева сечения носила плановый характер и была выполнена по следующим показаниям: рубец на матке, миопия высокой степени, гипотрофия плода, хроническая плацентарная недостаточность. Показания со стороны матери были в 76% случаев, со стороны плода — в 24% (в контрольной группе через естественные родовые пути были родоразрешены 95% исследуемых, кесаревым сечением — 5%, в том числе показания со стороны матери имели место в 2% случаев, плода — в 3%).
Масса детей при рождении варьировала от 2460 до 4310 г (3440,5 ± 50,2 г), среди них были 4 крупных плода; длина новорожденных находилась в пределах 49-57 см (53,1 ± 1,5 см); оценка по шкале Апгар равнялась 7-8 баллам (в контрольной группе масса детей составила от 2950 до 4800 г (3367 ± 150,0 г), среди них были 8 крупных плодов, длина — от 45 до 58 см (51,08 ± 1,5 см), оценка по шкале Апгар — 7-9 баллов). Состояние новорожденных в группах с легкой эпизодической, персистирующей астмой достоверно не отличалось от такового в группе контроля (р > 0,05). В группе беременных со среднетяжелой персистирующей бронхиальной астмой достоверно чаще имела место гипоксия плода (24 и 3% случаев соответственно, р < 0,05).
Таким образом, если у беременной женщины, страдающей бронхиальной астмой, нет акушерских показаний для операции кесарева сечения (рубца на матке, миопии высокой степени, осложнений со стороны плода), рекомендуется вести роды через естественные родовые пути. Для беременных, больных бронхиальной астмой, ЛП выбора является будесонид. Показано, что у тех женщин, которым проводилась адекватная базисная терапия бронхиальной астмы, в процессе беременности и родов нарастания бронхиальной обструкции не происходит.
Заключение
Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что основными осложнениями беременности у женщин с бронхиальной астмой являются угроза прерывания беременности, гестоз и плацентарная недостаточность. Профилактика, своевременное выявление этих осложнений, совместное ведение пациенток акушером и пульмонологом позволяют женщинам практически во всех случаях родить доношенных здоровых детей. Наше исследование подтверждает ранее полученные данные о том, что ферменты системы детоксикации фазы 2 вовлечены в патогенез бронхиальной астмы [7, 8, 10]. Эти данные открывают новые возможности раннего выявления лиц, подверженных заболеванию бронхиальной астмой. В частности, анализ генотипа детей, родившихся от матерей, больных бронхиальной астмой, позволяет выявить новорожденных с наследственной предрасположенностью к этому заболеванию и своевременно начать его профилактику.
Идеальным вариантом являются планирование беременности и коррекция терапии бронхиальной астмы до беременности; необходима максимально ранняя постановка беременных с бронхиальной астмой на учет у пульмонолога и акушера-гинеколога. Адекватная терапия бронхиальной астмы при беременности позволит снизить процент осложнений беременности и избежать рождения недоношенных детей.
Литература
1. Бронхиальная астма / Под ред. чл.-корр. РАМН проф. Г. Б. Федосеева. — СПб.: МИА, 1996. — 464 с.
2. Бронхиальная астма / Под ред. акад. РАМН А. Г. Чучалина. — М.: Агар, 1997. — 432 с.
3. Некоторые особенности ведения больных бронхиальной астмой во время беременности и профилактика этого заболевания у родившихся детей: Пособие для врачей / Под ред. чл.-корр. РАМН проф. Г. Б. Федосеева. — СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2006. — 40 с.
4. Фассахов Р. С. Лечение бронхиальной астмы у беременных// Аллергология. — 1998. — № 1. — С. 32-36.
5. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. — М.: Триада-Х, 2003. — 640 с.
6. Buist S. et al. Respiratory diseases in women // European respiratory monograph., N.-Y., 2003: 241.
7. Chung F., Fabbry L. M. Asthma// European respiratory monograph., N.-Y., 2003: 458.
8. Ivashenko T. E., Sideleva O. G., Baranov V. S. Glutathione-S-trans-ferase micro and theta gene polymorphisms as new risk factors of atopic bronchial asthma// J. Mol. Med., 2002 Jan.; 80 (1): 39-43.
9. Ivashenko T. E., Zelenina L. A., Ostankova J. V. et al. Metabolic gene polymorphisms associated with atopic bronchial asthma// Balkan J. Med. Genet., 2002; 14 (3-4): 23-28.
10. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment — 2004 update// J. Allergol. Clin. Immunol., 2005; 1: 34-47.
11. Nacak M., Aynacioglu A. S., Filiz A. et al. Association between the N-acetylation genetic polymorphism and bronchial asthma // Br. J. Clin. Pharmacol., 2002 Dec.; 54 (6): 671-674.
12. Schatz M. et al. The safety of asthma and allergy medication during pregnancy// J. Allergol. Clin. Immunol., 1997; 100: 301-306. ■
18
№ 6 — 2008 год
bd/LVhJDjpty
