Особенности церебральной гемодинамики при головной боли напряжения у родителей, воспитывающих детей больных ДЦП Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.831-005-073.43+616.857

ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ГОЛОВНОЙ БОЛИ НАПРЯЖЕНИЯ У РОДИТЕЛЕЙ, ВОСПИТЫВАЮЩИХ ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ ДЦП

Крадинова Е. А., Мошкова Е. Д., Назарова Е. В.

Кафедра педиатрии, физиотерапии и курортологии, кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии с курсом общей и медицинской психологии, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», 295006, бульвар Ленина5/7, Симферополь, Россия.

Для корреспонденции: Назарова Екатерина Валерьевна, аспирант кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии с курсом общей и медицинской психологии Медицинской академи имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», E-mail: [email protected]

For correspondence: Ekaterina V. Nazarova, postgraduate of the Department of psychiatry, narcology, psychоtherapy with a course of general and medical psychology, Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, E-mail: [email protected]

Information about the author:

Elena Kradinova, http://orcid.org/0000-0003-4659-5823 Catherine Moshkova, http:// orcid.org/0000-0002-5960-1738 Katerina Nazarova, http://orcid.org/0000-0003-0194-9149

РЕЗЮМЕ

По данным авторских исследований, у 45,01 % родителей, воспитывающих детей больных ДЦП, выявлены жалобы на эпизодическую головную боль напряжения, которая на фоне психологических нарушений (депрессия, тревожность, нарушения сна) провоцировалась физическими нагрузками (двигательные нарушения ребенка, степень выраженности парезов и контрактур и т. д.).

Изучение особенностей церебральной гемодинамики методом ультразвуковой допплерографии у родителей, воспитывающих детей больных ДЦП, выявило взаимосвязь наличия недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе при усилении спазма мышц шеи, плечевого пояса и спины (миатоническое влияние) с формированием у родителей головной боли напряжения. При изучении показателей кровотока в позвоночной артерии выявлены различия в величинах Vps в сегментах V1, V4 и V2. При одностороннем характере головных болей в сегменте V2 ПА определен достоверный дефицит кровотока, что проявлялось увеличением индекса RI и сужением диаметра ПА, а также степени асимметрии кровотока (р<0.05). При диффузном проявлении болевого синдрома выявлено статистически незначимое снижение Vps в левой ПА. При этом во всех случаях наблюдения неврологическая симптоматика сочеталась с вертеброгенными проявлениями шейного остеохондроза.

Ключевые слова: церебральная гемодинамика, ультразвуковая допплерография, головная боль напряжения, детский церебральный паралич, диагностические средства

FEATURES OF CEREBRAL HEMODYNAMICS FOR HEADACHE IN PARENTS RAISING

CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY

Kradinova E. A., Moshkova E. D., Nazarova E. V.

Medical Academy named after S. I. Geargievsky CFU, Simferopol, Russia

SUMMARY

According to the author's researches, 45,01 % of parents with children with cerebral palsy revealed complaints of chronic tension-type headache, which on the background of psychological disorders (depression, anxiety, sleep disturbances) provoked by exercise (movement disorders of the child, the severity of paresis and contractures, etc.).

The study of the peculiarities of cerebral hemodynamics using ultrasound Doppler in parents raising children with cerebral palsy, revealed the relationship between the presence of insufficiency of circulation in vertebrobasilar system in the amplification spasm of the neck muscles, shoulder girdle and back (miatonic influence) with the formation of parents chronic tension-type headaches.

In the study of indicators of blood flow in the vertebral artery identified differences in the values of Vps in the segments V1, V4 and V2. In unilateral type of headaches in V2 segment of VA reliable deficiency of blood flow was defined , which was manifested by the increase of the index RI and contraction of the diameter of VA, as well as the degree of asymmetry of blood flow (p<0.05). In diffuse manifestation of pain syndrome there was a statistically nonsignificant reduction in the Vps in left VA. In all cases, observation of neurological symptoms combined with vertebral manifestations of cervical degenerative disc disease.

Key words: cerebral hemodynamics, doppler ultrasound, tension headache, tension-type headaches, diagnostic methods

2017, том 20, №1

Из многочисленных факторов кардиоваску-лярного риска у родителей, воспитывающих детей больных ДЦП, в наибольшей степени привлекают внимание модифицируемые (повышение уровня артериального давления (АД), избыточная масса тела, псхоэмоциональные нагрузки [1-4]. Однако, нам не встречались работы по изучению функциональных биомеханических нарушений шейного отдела позвоночника в патогенезе клинико-невро-логических проявлений у родителей, испытывающих тяжелые физические нагрузки.

Так, в проведенных исследованиях у 45,01 % родителей воспитывающих детей больных ДЦП, выявлены жалобы на эпизодическую головную боль напряжения, которая на фоне психологических нарушений (депрессия, тревожность, нарушения сна) провоцировалась физическими нагрузками (двигательные нарушения ребенка, степень выраженности парезов и контрактур и т. д.).

По литературным данным [5,6] эпизодическая головная боль напряжения представляет расстройство, проявляющееся эпизодами головной боли продолжительностью от нескольких минут до нескольких суток, при этом у пациентов отмечают астенический, депрессивный, ипохондрический синдромы.

В настоящее время вопрос о патогенетических механизмах головной боли остается до конца не изученным. Наиболее обсуждаема теория развития ГБН с дисфункцией (напряжением) перикра-ниальных мышц и без вовлечения (напряжения) перикраниальных мышц. Данное понятие достаточно логично определяет развитие ГБН, которое в основном связано с повышением тонуса лобных, височных, жевательных, крыловидных, киватель-ных, ременных, трапециевидных, затылочных, грудино-ключично-сосцевидной, поперечно-полосатых мышц, натягивающих скальп черепа, то есть с напряжением мышц. Именно поэтому основное проявление боли напряжения — сжимающий, давящий характер [7-9]. Помимо мышечного напряжения, как полагает большинство авторов, существуют и другие факторы, играющие важную роль в развитии головной боли напряжения [7-11].

Своеобразный симптомокомплекс головной боли, зрительных, слуховых и вестибулярных нарушений у больных с остеохондрозом и деформирующим спондилезом шейного отдела впервые описал в 1925 году Barre. В 1926 г. Y.Ch. Lieou назвал этот симптомокоплекс «задним шейным симпатическим синдромом». В.Н. Шток (2007) [12] считает наиболее адекватным термин «синдром раздражения симпатического сплетения позвоночной артерии». В этом термине отражается основной патогенетический механизм - раздражение сплетения и возникновение вслед за этим многообразных симптомов расстройства кровообращения в верте-

бробазилярном бассейне, так как волокна экстракраниальной части сплетения позвоночной артерии сопровождают ее ветви и в интракраниальном участке. Вероятно, у родителей, возникновение ГБН развивается на фоне развития миофасциаль-ной дисфункции: ирритации проприорецепторов в спазмированных позных мышцах (длительное напряжение мышц при антифизиологических позах) и раздражения спазмированными мышцами постганглионарных симпатических волокон позвоночной и подключичной артерий со спазмом позвоночной артерии. Также, по мнению зарубежных авторов, в патогенезе ГБН немаловажную роль играет нарушение регуляции взаимоотношений артериальной и венозной церебральной гемодинамики, особенно в условиях перманентной стрессовой ситуации, ведущей к компенсаторному мышечному спазму и как следствие к нарушению венозного от-тока[7-9, 11]. Данные механизмы, по-видимому, и определяют причины клинических проявлений цервикогенной сосудистой головной боли.

В этой связи, современные достижения в области нейрофизиологии головного мозга связанные с широким применением методов психодиагностики, нейро-ангиовизуализации и исследования метаболизма мозга будут способствовать обновлению концептуального аппарата генеза развития расстройств, трактовке клинических проявлений и лечебной тактики при головной боли напряжения, в т.ч у родителей, воспитывающих детей больных ДЦП.

Учитывая сосудистый компонент в формировании механизма головной боли напряжения, целью нашего исследования явилось изучение особенностей церебральной гемодинамики методом ультразвуковой допплерографии у родителей, воспитывающих детей больных ДЦП.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Рождение, воспитание, обучение, общение с больным ребенком является длительным психологическим фактором, поэтому у родителей (п=151) были выявлены изменения со стороны психического состояния с проявлениями психопатологической симптоматики в виде расстройств настроения (Б30-39), невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (Б40-48). Контрольную выборку составили родители, воспитывающие здоровых детей (30 родителей).

При поступлении на санаторно-курортное лечение и в процессе клинико-неврологического обследования родителей обращало внимание наличие жалоб астено-невротического характера, которые проявлялись повышенной раздражительностью, эмоциональной лабильностью, колебаниями настроения, утомляемостью, нарушением сна. У 45,1 % пациентов определена эпизодическая

головная боль напряжения (количество болевых дней составило Me 1,1 дней (95%ДИ 0,78 - 1,7)). Медиана длительности заболевания составила Me 3,5 года (95%ДИ 2,52 - 7,86). В большинстве исследований у родителей эпизодическая головная боль напряжения была ассоциирована с дорсо-патией шейно-грудной локализации.

При оценке неврологического статуса у 27 исследуемых с наличием ГБ выявлено напряжение перикраниальных мышц.

По данным дуплексного сканирования брахи-оцефальных артерий изучены гемодинамические показатели в общей сонной артерии слева и справа (ОСА), внутренних сонных артерий (ВСА), ПА методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). Оценивались общепринятые количественные параметры кровотока: пиковая систолическая скорость кровотока (Vps); конечная диастолическая скорость кровотока (Ved); усредненная максимальная скорость кровотока (Vmed, см/с); систолодиа-столическое соотношение (S/D). Проведен анализ абсолютных значений скоростных показателей, индекса периферического сопротивления (RI), пульсационного индекса (PI). Обращалось внимание на исследование экстракраниальных V1, V2 и интракраниальных (V4) сегментов ПА, с оценкой хода ПА - не только на его прямолинейность, но и

Так как у родителей с ГБН статистически значимых различий в состоянии правой и левой общих сонных артерий не выявлено, то для последующих исследований особенностей гемодинамических изменений ограничились исследованием состояния ветвей только одной из них, например, левой (табл.1). В сравнительном аспекте при проведении УЗДГ брахиоцефальных артерий (табл. 2) у родителей с ГБН, определена тенденция к уменьшению линейной скорости кровотока, увеличению диаме-

на уровень вхождения артерии в канал поперечных отростков ШОП.

Полученные в ходе клинического исследования результаты обработаны непараметрическими методами статистики с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Вариационный анализ при нормальном распределении представлен в виде среднего арифметического M и среднеквадратичного отклонения SD;

Данные, имеющие неправильное распределение, представлены в виде медианы (Me) и межк-вартильного размаха (1-3-го).

Сравнительный анализ двух независимых групп по количественному признаку выполнялся с помощью U-критерия Манна-Уитни. Корреляционный анализ изученных показателей проводился с использованием непараметрического метода Спирмана. Различия показателей считали достоверными при уровне значимости p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты исследований сравнивали с показателями кровотока по магистральным артериям головы и шеи у практически здоровых лиц. Исследования выполнены на аппарате General Electric VIVID E9 или Samsung Medisson R7 (5 - 12,0 мГц).

тра и толщины комплекса интима-медиа 0,92±0,05 мм (0,73±0,02, соответственно, в сравнительном аспекте, 1 < 0,05), резистивного индекса 0,74±0,09 (0,65±005, соответственно), пульсаторного индекса 1,3±0,07 (0,8±0,02, соответственно, 1 < 0,05,). Полученные данные свидетельствовали об увеличении тонуса мышц сосудистой стенки и периферического сопротивления кровотоку, а также уменьшении эластичности ОСА у родителей, предъявляющих жалобы на ГБН.

Таблица 1

Состояние правой и левой общих сонных артерий у родителей с ГБН, (М± SD)

Показатель, единицы измерения Правая ОСА (n =68) Левая ОСА (n = 68) Значимость различий

Диаметр ОСА, мм М ± SD М ± SD t p=

Толщина КИМ, мм 6,13 0,54 6,11 0,29 0,47 0,640881

Vps, см/с 81,51 8,66 83,19 8,95 0,62 0,538300

Vmed, см/с 40,88 9,21 42,26 9,94 1,22 0,237681

Ved, см/с 19,79 4,64 20,89 4,98 0,29 0,928322

RI 0,76 0,11 0,75 0,09 1,82 0,072197

PI 1,51 0,23 1,47 0,22 1,76 0,089272

S/D 4,11 0,22 3,98 0,22 0,94 0,322406

2017, том 20, №1

Таблица 2

Сравнительные данные сканирования общих сонных артерий у родителей, (М± SD)

Показатель, единицы ОСА у пациентов с ГБН (n=68) ОСА у пациентов без ГБН (n=83)

М ± SD М ± SD

Диаметр общей сонной артерии (ОСА), мм 6,12 0,41 5,38 0,21

Толщина комплекса интима-медиа (КИМ), мм 0,92* 0,05 0,73 0,02

Средняя скорость кровотока (Vmed), см/с 41,6 9,47 46,5 8,9

Пиковая систолическая скорость кровотока (Vps), см/с 84,5 8,9 89,3 7,9

Конечная диастолическая скорость кровотока (Ved), см/с 21,8 4,75 30,4 4,8

Индекс циркуляторного сопротивления Пурсело (RI) 0,74 0,09 0,65 0,05

Пульсаторный индекс Гослинга (PI) 1,3* 0,07 0,8 0,02

Отношение максимальной систолической скорости кровотока к максимальной диас-толической скорости (S/D) 3,87 0,23 2,74 0,22

Примечание: * Значимость различий t < 0,05

ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении показателей УЗДГ экстракраниальных V! V2 и интракраниальных ^4) сегментах ПА выявлены различия в величинах Vps в сегментах VI, V4 и V2 (рис. 1, рис. 2, табл.3).

Рисунок 1. Больная Анна П., 41 г., ребенок 15 лет болен ДЦП. Пример извитости позвоночной артерии.

Рис. 2. Больная Елизавета М., 39 л., ребенок 10 лет болен ДЦП. Пример разнонаправленного кровотока по позвоночным артериям в сегменте V4

В сегменте VI значение Vps составило 61,4±15,37 см/сек, V 4 значение Vps 71,17±17,41 см/ сек и было фактически сопоставимо со здоровыми, тогда как Vps в сегменте V2 у 56% обследован-

ных была достоверно ниже чем у здоровых и достоверно ниже Vps в собственном сегменте VI (26,8 ± 4,54 и 61,73±15,12 см/сек, р<0,01соответсвенно). У 4 обследованных снижение Vps в сегменте V2 со-

хранилось и на внутричерепном уровне (сегмент У4). Клинически при одностороннем характере головных болей, по данным УЗДГ в сегменте У2 ПА определен достоверный дефицит кровотока, что проявлялось увеличением индекса К! и сужением диаметра ПА, а также степени асимметрии кровотока (р<0.05). При диффузном проявлении болевого синдрома выявлено статистически незначимое снижение Урз в левой ПА. Частота вестибулярных, слуховых, зрительных симптомов, расстройств сна увеличивалась с нарастанием степени асимметрии линейной скорости кровотока в ПА (р<0.05) в сегменте У2. При этом во всех случаях наблюдения неврологическая симптоматика сочеталась с вертеброгенными проявлениями шейного остеохондроза.

Полученные результаты по данным УЗДГ магистральных артерий шеи являются обоснованными для подтверждения взаимосвязи наличия недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе у родителей, испытывающих не только тяжелые психоэмоциональные, но и

физические нагрузки, которые приводят к усилению спазма мышц шеи, плечевого пояса и спины, в связи с хроническим мышечным напряжением. Т.К. экстракраниальные сегменты ПА проходят непосредственно в толще мышц плечевого пояса и очень подвержены миатоническим влияним, у родителей формируется «синдром позвоночной артерии».

Помимо выявленных изменений, в развитии головных болей большое значение придается личностным особенностям пациентов. Причем у родителей с большей приверженностью к реабилитации своих детей, изменения были более выражены, что можно объяснить тем, что родители ежедневно переносят детей из постели в коляску, из коляски за стол, в медицинский кабинет и выполняют по сути протезирование функций, от-сутсвующих у детей - моторика рук, удерживание позы и т.д.. С увеличением возраста детей ситуация усугубляется. Ребенок с ДЦП становиться больше ростом и тяжелее, что требует от родителей (матери) ещё больших физических усилий.

Таблица 3

Параметры гемодинамических показателей в экстракраниальных V1, У2 и интракраниальных (У4)

сегментах ПА, (М± БР)

Показатели Позвоночная артерия сегмент ^ Позвоночная артерия сегмент ^ Позвоночная артерия сегмент ^ здоровые

Vps, см/сек 61,4±15,37 р2<0,05 26,91±4,63 р,<0,05 71,17±17,41 р3<0,05 53,53 ±6,16

Асимметрия Vps, % 22,85±5,06 25,53±9,61 18,3±9,86 17,57

RI 0,77±0,10 0,81±0,06 р1<0,05 0,81 ± 0,05 р1<0,05 0,6 ± 0,05

S/D 4,25±1,05 р,<0,05 4,71±2,79 р1<0,05 4,05±0,91 р1<0,05 2,9 ± 0,35

Примечания: Р1 <0,05 - в сравнении со здоровыми; Р2 <0,05 - в сравнении между У1 и У2; Р3 <0,05 - в сравнении между У1 и У3

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенный анализ функциональных отклонений, выявленный при дуплексном сканировании брахиоцефальных артерий, является под-твержением формирования симптомокомплекса: головная боль напряжения, астенические проявления, когнитивные нарушения, снижение толерантности к физической и интеллектуальной нагрузке у родителей, воспитывающих детей больных ДЦП на фоне определенных личностных особенностей родителей.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бочаров В.В., Шишкова А.М. Факторы риска развития «выгорания» у родственников хронически больных. Тезисы научно-практической конференции с международным участием «Наука и практика Российской психотерапии и психиатрии: достижения и перспективы развития»; Февраль 5-6, 2016 г; Санкт-Петербург. Доступно по: http://psychiatr.ru/download/2493?view=1&na те=16-02-05_К.РА-2016_аЬ81г^1.. Ссылка активна на 08.12.2016.

2 Костенкова Н., Старикова Н. Головная боль напряжения и возможности ее медикаментозной коррекции. Врач. 2014;6:57-60.

2017, том 20, №1

3 Рягузова, А. В. Обзор ведущих исследований факторов риска развития психосоматических заболеваний. Глобальный научный потенциал. 2013;9(30):13-19.

4 Николаевская, А.О. Алгоритм ранней диагностики соматизированных психических расстройств с сердечно-сосудистыми проявлениями. Университетская наука: взгляд в будущее. Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 81-летию Курского государственного медицинского университета и 50-летию фармацевтического факультета; Февраль 4-6, 2016; Курск. Доступно по: http://drlev.ru/pict/ufatesis.pdf Ссылка активна на: 08.12.2016.

5 Якубенко, Ю.В. Динамика гемодинами-ческих показателей у пациентов с хронической головной болью напряжения. Научные ведомости Белгородского Государственного университета. Серия: Медицина и фармация. 2015;29(4):27-31. Доступно по http://cyberleninka.ru/article/n/dinamika-gemodinamicheskih-pokazateley-u-patsientov-s-hronicheskoy-golovnoy-bolyu-napryazheniya. Ссылка активна на: 22.01.2017.

6 Яхно, Н. Н., Парфенов В.А., Алексеев В.В. Головная боль: учебное пособие. М.: МЕДпресс-ин-форм; 2010.

7 Dora B., Balkan S. Exaggerated interictal cerebrovascular reactivity by normal blood flow velocities in migraine without aura. Cephalalgia: an international journal of headache. 2012;22(4):288-290.

8 Charles, A. Migraine is not primarily a vascular disorder. Cephalalgia : an international journal of headache. 2012;32(5):431-432.

9 Coppola G., Lorenzo C., Schoenen J., Pierelli F. Habituation and sensitization in primary headaches. Headache: The Journal of Head and Face Pain. 2013;14:14-34.

10 Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю. Головные боли напряжения: клинико-психологические варианты и возможности терапии. Журнал неврологии и психиатрии. 2010;4:1-4.

11 Messoud, A. Vascular changes have a primary role in migraine. Cephalalgia: an international journal of headache. 2012;32(5):428-430.

12 Шток В.Н. Головная боль. М.: ООО «Медицинское информационное агентство»; 2007.

REFERENCES

1. Bocharov V., Shishkova A. M. Risk factors for the development of «burnout» of relatives of the chronically ill patients. Abstracts of scientific-practical

conference with international participation «Science and practice of Russian psychotherapy and psychiatry: advances and prospects»; February 5-6, 2016; St. Petersburg. Available at: http://psychiatr.ru/download /2493?view=1&name=16-02-05_RPA-2016_abstr.pdf.. The link is active on 08.12.2016.

2. Kostenkova. N., Starikov N. Tensiontype headache and possibility of its medicamental correction. Doctor. 2014; 6:57-60.

3. Ryaguzova, A. V. Review of leading studies of risk factors for the development of psychosomatic diseases. The global scientific potential. 2013; 9(30):13-19.

4. Nikolaevskaya A. O. Algorithm of early diagnosis of somatizing mental disorders with cardiovascular manifestations. University science: glance in future. Materials of international scientific-practical conference dedicated to the 81st anniversary of the Kursk state medical University and the 50th anniversary of pharmaceutical faculty; February 4-6, 2016; Kursk. Available at: http://drlev.ru/pict/ufatesis. pdf The link is active on 08.12.2016.

5. Yakubenko Yu.V. Dynamics of hemodynamic parameters in patients with chronic headache of tension. Bulletin of Belgorod State University. Series: Medicine and pharmacy. 2015;29(4):27-31. Available at: http://cyberleninka.ru/article/n/dinamika-gemodinamicheskih-pokazateley-u-patsientov-s-hronicheskoy-golovnoy-bolyu-napryazheniya. The link is active on 22.01.2017.

6. Yakhno, N. N., Parfenov V. A., Alekseev V. V. Headache: a training manual. M.: Medpress-inform; 2010.

7. Dora B., Balkan S. Exaggerated interictal cerebrovascular reactivity by normal blood flow velocities in migraine without aura. Cephalalgia: an international journal of headache. 2012; 22(4):288-290.

8. Charles, A. Migraine is not primarily a vascular disorder. Cephalalgia : an international journal of headache. 2012;32(5):431-432.

9. Coppola G., Lorenzo C., Schoenen J., Pierelli F. Habituation and sensitization in primary headaches. Headache: The Journal of Head and Face Pain. 2013;14:14-34.

10. Chutko L. S., Surushkina S.Yu. Tensiontype headache: clinical and psychological options and possibilities of therapy. Journal of neurology and psychiatry. 2010;4:1-4.

11. Messoud, A. Vascular changes have a primary role in migraine. Cephalalgia: an international journal of headache. 2012;32(5):428-430

12. Shtock V. N. Headache. M.: OOO «Medical information Agency»; 2007.