CC BY
26
016-017
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
и неудачами ЭКО при приобретённой (АФС) и сочетанной генетической форме тромбофилии.
Клинический случай. Пациентка С., 34 лет обратилась с жалобами на бесплодие и 5-и неудачных попытки ЭКО в нескольких репродуктивных центрах. В 2-х попытках ЭКО беременность прерывалось на самих ранних сроках беременности после переноса эмбриона. Гинекологический анамнез: менархе с 12 лет, менструации регулярные, безболезненные. В замужестве отмечала иногда задержку месячных на 8-10 дней, с последующей обильной менструацией. Соматически здорова. В браке 13 лет. Отмечает неоднократные, по 3-4 раза в год рецидивы герпеса с применением антивирусной терапии. Анализом на TORCH выявлен II тип герпеса и цитоме-галовирус с высокими уровнями антител Ig G/М. Семейный анамнез: у кровных родственников по отцу осложненный тромбогенный анамнез; отец дважды перенес инфаркт миокарда в возрасте 44 года, а в 45 лет с летальным исходом. У матери в возрасте 45 лет транзиторный ишемический мозговой инсульт после приема оральных контрацептивов. Гемо-стазиограмма: АЧТВ — 25 с; ПИ — 138; тромбоцитопения — 110 тыс; агрегационная. активность тромбоцитов с АДФ — -106%, с ристомицином — 98%; D-димер — 0,4 мкг/мл (N<0,5 мкг/мл), гомоцистеин -21,5 мкмоль/мл. Выявлен волчаноч-ный антикоагулянт (ВА). Скрининг на АФА: антитела к кар-диолипину — IgG /IgM — 34 Ед/мл (N<10 Ед/мл); антитела к белковым кофакторам: бета 2-гликопротеину I—IgG/IgM — -46,5 Ед/мл (N<5 Ед/мл); к аннексину V — IgG/IgM — 31,03 ME/мл (N<5 МЕ/мл). Обследована на генетические формы тромбофилии. Обнаружена гетерозиготная мутация в генах FV(Leiden), MTHFR, гомозигота 675 4G/4G PAI-1 с уровнем ингибитора активатора — 77,5 нг/мл (N<7-40 нг/мл), гетеро-зигота фибриногена 455 G/A Клинический диагноз: сочетан-ная приобретенная (АФС) и мультигенная тромбофилия, бесплодие I, многократные неудачи ЭКО. В целях подготовки к беременности проведена иммунотерапия ВВИГ (октагам) и назначено 15 сеансов гирудотерапии. После 14 сеанса отметила задержку менструации. Тестами уровня ХГЧ установлена беременность раннего срока. Гирудотерапия отменена, назначена антикоагулянтная (НМГ), антиагрегантная и антиокси-дантная терапия: клексан по 0,6 мл 1 р/с, кардиомагнил, утрожестан 200 мг интравагинально 2 р/с фолибер, вит. Е, магне-В6, омега-3. В конце I триместра по данным маркеров тромбофилии — D-димера и ТАТ (1,5 мкг/мл и 6,1 мкг/мл, соответственно) — доза клексана была увеличена до 1 мл (0,4 мл утром и 0,6 — вечером). Ввиду увеличения агрегации тромбоцитов, агрегационная терапия была дополнена приемом дипиридамола по 25 мг 2 р/с. В дальнейшем при мониторинге гестации прогрессирование тромбофилии не отмечалось. В сроке 39 недель беременности при ягодичном предлежании плода при зрелой шейке матки произведено кесарево сечение. Извлечен мальчик массой 3600 гр, рост — 49 см. Апгар — 8/8 баллов.В послеродовом периоде антикоагулянтная терапия была продолжена в течение одного месяца по 0,4 мл клексана.
Заключение. Иммунная терапия ВВИГ эффективна при высоких уровнях АФА., а гирудотерапия при подготовке к беременности у паценток с мутацией гена PAI-1 c высоким уровнем ингибитора. Прямой антикоагулянт НМГ являются базовым препаратом при терапии тромбофилии на протяжении всей гестации и в послеродовом периоде для профилактики тромботических осложнений.
016 МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС ТРОМБОЦИТОВ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ И С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В АНАМНЕЗЕ
Макаров М. С.*, Борисов В. С., Каплунова М. Ю., Сторожева М. В., Орлов А. С.
ГБУЗ НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского ДЗ г. Москвы, Москва, Россия
Цель. Исследовать морфофункциональные особенности тромбоцитов у пациентов с тяжелой термической травмой, имеющих в анамнезе ишемическую болезнь сердца (ИБС).
Материал и методы. Проспективное исследование выполнено у 20 пациентов с ожогами кожи II-III степени по МКБ-10 площадью от 20 до 60% поверхности тела. Основную группу составили 10 пациентов с ИБС в анамнезе (атеросклероз коронарных артерий, фибрилляция предсердий, постинфарктный кардиосклероз). У остальных 10 пациентов ИБС не было диагностировано. Тромбоциты исследовали с помощью оригинального метода (патент РФ № 2485502) на 1-30 сутки с момента получения травмы. Определяли общую концентрацию тромбоцитов в крови, тыс/мкл, содержание тромбоцитов с гранулами, Бтр.гр., в % (норма 35-75%); адгезивную активность тромбоцитов, ААТ, в баллах (норма 30 — 75 баллов), содержание тромбоцитов с поврежденными мембранами, ТрПовМемб (норма 2-3 балла).
Результаты. На 1-2 сутки в обеих группах концентрация тромбоцитов в крови соответствовала норме, тогда как мор-фофункциональные параметры тромбоцитов заметно отличались от нормы. Значение Бтр.гр у пациентов с ИБС составило 8% [7;81], ААТ — 6 баллов [3; 75], ТрПовМемб — 30% [11; 34]; у пациентов без ИБС значения этих параметров составили 2% [1;5], 2 балла [1; 5] и 33% [30; 35], соответственно (р<0,05). Стоит отметить, что у 4 из 10 пациентов с ИБС на 1-2 сутки морфофункциональный статус тромбоцитов был достоверно выше нормы. На 3 сутки в обеих группах концентрация тромбоцитов в крови заметно снижалась (в среднем в 1,5 раза). У пациентов с ИБС отмечено некоторое снижение Бтр.гр. и ААТ — до 5% [5;8] и 3 баллов [3; 5] соответственно; у пациентов без ИБС морфофункциональные параметры тромбоцитов значимо не менялись. На 10-20 сутки концентрация тромбоцитов в крови заметно возрастала с развитием тромбоци-тоза, к 30 суткам концентрация тромбоцитов нормализовалась в обеих группах. На 10-30 сутки в группе без ИБС отмечен постепенный рост Бтр.гр. и одновременно с этим снижение ТрПовМемб. В результате через 30 суток лечения у пациентов без ИБС значения Бтр.гр. составляли 26% [21; 50], ААТ — 22 баллов [16; 48], ТрПовМемб — 4% [2; 12] (р>0,05). У пациентов с ИБС подобная динамика морфофункционального статуса тромбоцитов отсутствовала. Через 20 суток в группе с ИБС значения Бтр.гр. составляли 10% [5; 17], ААТ — 7 баллов [4; 8], ТрПовМемб — 26% [17; 28] и значимо не менялись к 30 суткам (р>0,05). Таким образом, в группе с ИБС качество тромбоцитов оставалось низким в течение всего срока наблюдения.
Заключение. У пациентов с тяжелой ожоговой травмой на фоне ИБС в период ожогового шока увеличивается частота случаев с высоким морфофункциональным статусом тромбоцитов. На 3 сутки качество тромбоцитов у пациентов с ИБС достоверно снижается. Восстановление морфофункциональ-ного статуса тромбоцитов на 10-30 сутки у пациентов с ИБС идет гораздо менее интенсивно, чем у пациентов без ИБС.
017 ОСОБЕННОСТИ ТРОМБОЦИТАРНО-ПЛАЗМЕННОГО ГЕМОСТАЗА У ПАЦИЕНТОВ С НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ И КОРОНАРНЫМ ШУНТИРОВАНИЕМ
Медведева Е. А.*, Гелис Л. Г., Русских И. И., Лазарева И. В., Шумовец В. В., Островский Ю. П., Русак Т. В.
Республиканский научно-практический центр "Кардиология", Минск, Республика Беларусь
Цель. Оценить особенности состояния системы тромбо-цитарно-плазменного гемостаза у пациентов с нестабильной стенокардией (НС) и коронарным шунтированием (КШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК) и на работающем сердце (РС).
Материал и методы. Обследовано 106 пациентов с НС и хирургической стратегией лечения. Г1 составили 56 пациен-
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
018-019
тов с АКШ в условиях ИК, Г2 40 пациентов с КШ на РС. По данным коронароангиографии среднее количество пораженных артерий 2,8±0,6 в Г1 и 2,6±0,5 в Г2. КШ выполнялось на 6,6± 1,3 сутки после поступления с НС. Риск по шкале GRACE составил 106,7±5,4 балла в Г1 и 104,2±7,8 балла в Г2. Всем пациентам выполнялся общий анализ крови с оценкой объема тромбоцита (MPV), тропонина I, С-реактивного белка; коагулограмма, тест генерации тромбина. Функциональная оценка активности тромбоцитов выполнялась на анализаторе Multiplate.
Результаты. При поступлении гиперагрегация выявлена у 39 (68,4%) пациентов Г1 и 21 (65,6%) из Г2, нормоагрегация у 11 (19,3%) лиц Г1 и 7 (21,8%) из Г2, гипоагрегация в 7 (12,3%) случаях в Г1 и в 4 (12,5%) случаях Г2 (р>0,05). На 1-3 сутки после АКШ, выполненного в условиях ИК, отмечалось подавление агрегации тромбоцитов (AUC ADP-теста 21U, AUC ASPI-теста 16U), уменьшении количества тромбоцитов до 146*109/л, уменьшение MPV до 7,1 fl. На 5-7 сутки отмечалось нарастание активации тромбоцитарного и плазменного гемостаза: количество тромбоцитов 450*109/л, MPV до 8,9fl, AUC ADP-теста 45U, AUC ASPI-теста 39U, фибриноген до 6,2 г/л, уровнень Д-димера до 0,76±0,19 нг/мл. На 10-е сутки после КШ в условиях ИК отмечалось значительное увеличение количества тромбоцитов до 530*109/л, MPV до 9,1fl, фибриногена до 6,6 г/л, AUC ADP-теста составил 48U, AUC ASPI-теста 56U. У пациентов с КШ на РС достоверных изменений в сравнении с предоперационным периодом не произошло, уровень тромбоцитов стал нарастать со 2-х суток после КШ до 280*109/л, MPVдо 8,2fl, фибриногена до 5,3 г/л, AUC ADP- теста 53U, AUC ASPI-теста 58U, несмотря на проводимую антиагрегантную и антикоагулянтную терапию. На 7-е сутки после КШ уровень тромбоцитов составил 480*109/л, MPV увеличился до 9,2fl, уровень фибриногена до 6,3 г/л, Д-димеров до 0,70±0,27 нг/мл, увеличилась степень агрегации тромбоцитов (AUC ADP- теста 69U, AUC ASPI-теста 66U). Снижение показателей тромбоцитарно-плазменного гемостаза до исходных значений в обеих группах зарегистрировано через 1 мес контроля.
Заключение. Увеличение агрегации тромбоцитов и активация тромбоцитарного гемостаза в послеоперационном периоде происходит в разные сроки: при АКШ на РС — на 2-сутки, при КШ с АИК — на 5-7 сутки. Отмечается также достоверное увеличение степени агрегации тромбоцитов в сравнении с исходными показателями, что связано с операционной травмой. Снижение показателей тромбоцитарно-плазменного гемостаза до исходных значений происходит через 1 месяц контроля.
018 СОЗДАНИЕ И ИЗУЧЕНИЕ
АНТИАГРЕГАНТНОГО ДЕЙСТВИЯ НОВЫХ ХЛОРАМИНОВЫХ ПРОИЗВОДНЫХ БИОГЕННЫХ СОЕДИНЕНИЙ Мурина М.А.1*, Рощупкин Д. И.1,2, Сергиенко В. И.1 'ФГБУ "Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины Федерального медико-биологического агентства", Москва, Россия
2ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова" Минздрава, Москва, Россия [email protected]
В клинике для борьбы с артериальными тромбозами широко применяют ковалентные (необратимые) антиагре-ганты — ацетилсалициловую кислоту (аспирин) и тиенопи-ридины (клопидогрел, прасугрел); молекулярный механизм их действия состоит в химической модификации белковых мишеней в плазматической и внутренней мембранах тромбоцита [1]. Ранее нами были разработаны ковалентные противо-тромботические соединения — структурные аналоги N-хлор-таурина, действие которых обусловлено хлораминовой группой атомов. Перспективу стать терапевтической субстанцией
имеют хлорамины, которые обладают собственной устойчивостью и выраженной избирательностью взаимодействия с молекулярной мишенью.
Цель. Создание на основе хлораминовых производных биогенных соединений нового необратимого антиагреганта, молекулярной мишенью которого являются рецепторы аго-нистов, определяющие активацию тромбоцитов.
Материал и методы. В конструировании новых лекарственных соединений широко применяются компьютерные расчетные технологии. Квантовомеханические расчеты молекулярных характеристик, определяющих устойчивость и реакционную способность хлораминов, были проведены с использованием программы GAMESS (ChemBio 3D Ultra, CambridgeSoft). Для оптимизации геометрии и полной энергии применяли метод функционала плотности B3LYP, базис 6-311G(d,p). Были рассчитаны характеристики хлораминовой группы атомов, включая длины межатомных связей, парциальные атомные заряды Малликена и Лёвдина. Исследование взаимодействия (определение констант скоростей реакций) хлораминов с серосодержащими группами в аминокислотах и пептидах (на примере восстановленного глутатиона и мети-онина) проведены спектрофотометрическим методом. Спектры поглощения хлораминов снимали на спектрофотометре Cary-50 (Varian, США). Агрегация тромбоцитов в обогащенной тромбоцитами плазме исследована турбидиметрическим методом Борна на агрегометре фирмы "Chronolog" (США).
Результаты. На основе квантовомеханических расчетов синтезированы новые хлораминовые производные пурино-вых и пиримидиновых оснований (ХПП). Установлено, что исследуемые хлорамины обладают высокой устойчивостью: в водных растворах остаются стабильными в течение полугода. ХПП проявляют специфическую фармакологическую активностью как антиагреганты. Они эффективно ингиби-руют АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов в обогащенной тромбоцитами плазме крови: в диапазоне микромолярных концентрации (5-10 мкМ) снижают агрегацию тромбоцитов примерно на 20-25%. N-Хлортаурин и его структурные аналоги в этих концентрациях не оказывают заметного анти-агрегационного действия. Установлено, что новые хлорамины реагируют с серосодержащими (сульфгидрильными и сульфидными) группами. Определены константы скоростей реакций ХПП с метионином, которые варьируют в диапазоне 1,11,5 М 1с 1. Определить константы скорости реакций между глутатионом и ХПП прямым способом не представилось возможным, так как их реакции с глутатионом полностью завершались в период смешивания. Таким образом, можно полагать, что новые хлорамины будут проявлять существенную селективность взаимодействия по отношению к тиоль-ным соединениям.
Заключение. Созданы новые устойчивые хлораминовые производные биогенных соединений, модифицирующая способность которых характеризуется химической избирательностью по отношению к сульфгидрильным группам. Антиагре-гантное свойство новых биогенных хлораминов, вероятно, обусловлено их способностью химически модифицировать пуриновый рецептор (молекулярную мишень) в состоянии специфического связывания.
Работа выполнена при частичной финансовой поддержке РФФИ, грант № 20-04-00532.
019 ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН НА ФОНЕ ГЕПАРИНИНДУЦИРОВАННОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ
Недосеев С. C.*, Борзенков В. К.
Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер имени академика Л. С. Барбараша, Кемерово, Россия
Согласно стандарту оказания медицинской помощи при тромбозе глубоких вен, основными лекарственными средствами, применяемыми при лечении данной группы состоя-
