CC BY
42
УДК 616.12-008.318+616.441
Р. Ф. Рахматуллов, А. М. Бибарсова
ОСОБЕННОСТИ ТИРЕОИДНОГО ПРОФИЛЯ У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
Аннотация. Актуальность и цели. Анализ особенностей тиреоидного профиля у больных с фибрилляцией предсердий. Целью исследования явилась оценка тиреоидного статуса при сочетании фибрилляции предсердий с субклиническим тиреотоксикозом. Материал и методы. Проведено обследование 139 больных с фибрилляцией предсердий. В зависимости от уровня тиреоидных гормонов и клинических проявлений пароксизмов фибрилляции предсердий все больные были разделены на четыре группы. Результаты. Установлено, что тиреоидный статус при сочетании бессимптомной фибрилляции предсердий с субклиническим тиреотоксикозом характеризуется увеличением объема щитовидной железы, незначительным отклонением уровня тиреотропного гормона ниже референсного диапазона, отклонением уровня Т4св и Тзсв в сторону нижнего значения референсного диапазона. Тиреоидный статус при сочетании симптомной фибрилляции предсердий с субклиническим тиреотоксикозом характеризуется выраженным отклонением уровня тиреотропного гормона ниже референсного диапазона, отклонением уровня Т4св и Тзсв в сторону верхнего значения референсного диапазона. Выводы. Тиреоидный статус при фибрилляции предсердий характеризуется увеличением объема щитовидной железы, незначительным отклонением уровня тиреотропного гормона.
Ключевые слова: симптомная и бессимптомная фибрилляция предсердий, субклинический тиреотоксикоз.
Введение
По мере прогресса методов диагностики субклинического тиреотоксикоза открываются все новые аспекты этой проблемы, и они, как и прежде, далеки от разрешения [1—3].
Фибрилляция предсердий (ФП) по-прежнему занимает одно из ведущих мест в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [4-6]. Сочетание ФП с субклиническим тиреотоксикозом не является редкостью [7], поэтому его ранняя диагностика и предупреждение клинически выраженных форм являются насущной проблемой современной медицины [8].
Цель исследования
Оценить тиреоидный статус при сочетании фибрилляции предсердий с субклиническим тиреотоксикозом.
Материалы и методы исследования
В открытое клиническое проспективное сравнительное исследование в параллельных группах было включено 139 больных (62 мужчины и 77 женщин) в возрасте от 38 до 56 лет (средний возраст - 52,4 ± 2,7 года), которые были разделены на четыре группы.
В первую группу включено 38 больных с бессимптомными пароксизмами ФП на фоне сочетания ишемической болезни сердца (ИБС) с субклиническим тиреотоксикозом. Во вторую группу вошло 35 человек с симптомными пароксизмами ФП на фоне сочетания ИБС с субклиническим тиреотоксикозом. В третью группу объединено 34 пациента с бессимптомными пароксизмами ФП на фоне ИБС. В четвертую группу вошло 32 больных с симптомными пароксизмами ФП на фоне ИБС.
В первую контрольную группу вошло 33 пациента с субклиническим тиреотоксикозом. Во вторую контрольную группу объединено 30 здоровых лиц.
Всем больным, включенным в исследование, регистрировалась электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях, проводились чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ) сердца, ультразвуковое исследование щитовидной железы (УЗИ ЩЖ), определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Тзсв) и тироксина (Т<4св) в крови.
Чреспищеводное электрофизиологические исследование (ЭФИ) сердца проводилось в виде чреспищеводной учащающей, частой, сверхчастой и программированной электростимуляции (ЧПЭС) левого предсердия (ЛП) по общепринятой методике. Исследование проводили с помощью комплекса «А^госаМ» с импульсами, превышающими пороговые значения на 3-5 В, и фиксированной продолжительностью импульса 8-10,0 мс. Амплитуда эффективной электростимуляции с захватом импульса составила от 10 до 20 В, в среднем 14,2 ± 2,4 В [7].
Чреспищеводное ЭФИ проводили при синусовом ритме и определяли функцию синусового узла, атриовектрикулярной (АВ) проводимости и «аритмогенную готовность» предсердий, а также наличие дополнительных предсердно-желудочковых путей проведения. Показатели функции синусового узла - время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ), корригированное ВВФСУ и антероградное АВ проведение - «точка Вен-кебаха» определяли с помощью учащающей ЧПЭС, а эффективные рефрактерные периоды (ЭРП) левого предсердия и АВ-соединения (ЭРПлп, ЭРПав) - программированной ЧПЭС.
ЧПЭС в учащающем режиме применяли и для оценки степени коронарного резерва, особенно в случае ложноотрицательной или не доведенной до диагностических критериев пробы с физической нагрузкой, а также для оценки проводимой антиангинальной терапии. Критериями прекращения теста являлись идентификация признаков индуцированной ишемии миокарда или достижение субмаксимальной частоты электростимулов - максимально 160 имп/мин. Для верификации степени коронарной недостаточности - функционального класса стенокардии учитывали частотный порог индуцирования ишемии (ЧПИИ), т.е. максимальную частоту электростимулов, вызывающую ишемиче-скую депрессию сегмента БТ не менее, чем на 0,2 мВ.
Холтеровское суточное мониторирование ЭКГ использовали для выявления недокументированных на записях стандартной ЭКГ нарушений ритма сердца, в том числе коротких и асимптомных пароксизмов ФП (менее 30 с), эпизодов преходящих синоатри-альной и/или АВ блокад, количественной оценки выявляемых нарушений ритма и определения эффективности и безопасности антиаритмической терапии (ААТ).
Длительная непрерывная регистрация ЭКГ также позволяет диагностировать эпизоды безболевой ишемии миокарда, суммарную продолжительность ишемии миокарда. С этой целью использовали систему «АБ1:госаМ» («Медитек», Россия) и стандартное расположение электродов на грудной клетке, модифицирующее грудные отведения У2, У5 и АУБ.
Телемониторинг ЭКГ, выполняемый в стационаре в пределах кардиологического отделения, позволяет лечащему врачу в режиме реального времени контролировать ЭКГ и выявлять нарушения ритма и проводимости сердца в течение нескольких часов, регулярно и многократно в период пребывания больного в стационаре. Совокупная продолжительность этих исследований составляла от 24 до 60 ч. Этот метод, в отличие от однократно выполненного суточного мониторирования ЭКГ, имеет более высокую информативность для выявления непродолжительных нарушений сердечного ритма.
Лабораторные исследования
Биохимические исследования крови включали: определение уровня тиреоидных гормонов; липидного профиля; гликемии натощак и тест толерантности к глюкозе; со-
держание электролитов в плазме; протромбиновое время и протромбиновый индекс; международное нормализованное отношение (МНО).
Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с помощью пакета программ Statistica for Windows фирмы Stat-Soft Inc. с использованием параметрических и непараметрических критериев.
Результаты и их обсуждение
Результаты исследования представлены на рис. 1. и в табл. 1.
V, мл □ Женщины Ш Мужчины
25 20 15 10 5 0
Рис. 1. Объем щитовидной железы при сочетании бессимптомной ФП
Т 23 п6
1 f! 1 i| (l.2 ■I - Г
БСФПСТ СФПСТ БСФП СФП СТ ЗЛ
с субклиническим тиреотоксикозом (БСФПСТ), при сочетании симптомной ФП с субклиническим тиреотоксикозом (СФПСТ), бессимптомной ФП (БСФП), симптомной ФП (СФП), субклиническим тиреотоксикозом (СТ) и здоровых лиц (ЗЛ)
В результате анализа полученных данных установлено, что в исследуемых категориях больных объем щитовидной железы не выходит за рамки нормальных референсных значений (см. табл. 1, рис. 1).
В то же время необходимо отметить, что объем щитовидной железы у женщин и мужчин при сочетании бессимптомной ФП с субклиническим тиреотоксикозом был больше, чем при сочетании симптомной ФП с субклиническим тиреотоксикозом (р = 0,008, р = 0,013), бессимптомной ФП (р = 0,002, р = 0,008), симптомной ФП (р = 0,009, Р = 0,011), субклиническом тиреотоксикозе (р = 0,01, р = 0,028) и у здоровых лиц (р = 0,006, р = 0,005) (см. табл. 1, рис. 1).
На основании полученных данных очевидно, что объем щитовидной железы зависит от клинических проявлений аритмии и сопутствующего субклинического тиреотоксикоза. Максимальный объем щитовидной железы наблюдается при сочетании бессимптомной ФП с субклиническим тиреотоксикозом.
По нашим данным уровень ТТГ у больных с симптомной и бессимптомной ФП находится в рамках референсного диапазона.
Особого внимания заслуживает оценка уровня ТТГ у больных с субклиническим тиреотоксикозом и при сочетании субклинического тиреотоксикоза с бессимптомной и симптомной ФП (см. табл. 1; рис. 2).
Окончание табл. 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ю и 12 13
Т4свнд, пмольл 11-18,4 28/ 73,7 14,8 ± 0,94 10/ 28,6 14,2 ± 0,94 Р1-2 = 0,746 26/ 76,5 14,2 ± о,9 з = 0,6и Р2-3 = о,738 6/ 18,8 13,9 ± 1,9 Р1-4 = 0,619 Р2-4 = 701 Рз-4 = 756 и/ 33 13,7 ± 1,33 Р1-5 = 0,505 р2_5 = 0,638 Рз-5 = 0,679 Р4-5 = 0,762 14/ 46,7 13,4 ± 1,18 Р1-6 = 0,384 Р2-6 = 0,560 Рз-6 = о,573 р4-б = 0,704 р5 6 = 0,738
Т3св, пмольл 2,6-6,3 38/ юо 4,42 ± о,24 35/ юо 4,3 ± 0,26 Р1-2 = 0,635 34/ юо 4,4 ± 0,22 Р!-3 = 0,727 Р2-3 = 0,731 32/ 100 4,2 ± 0,24 Р1-4 = 0,479 Р2-4 = 691 Рз-4 = 574 33/ юо 4,03 ± 0,22 р,-5 = 0,237 Р2-5 = 0,466 Рз-5 = 0,327 р4 5 = 0,602 ЗО/ юо 4,36 ± 0,25 Рх-6 = 0,746 Ра-6 = 0,721 Рз-6 = 0,817 Р4-6 = 0,571 Рз-6 = о,337
Т3сввд, пмольл 4,5-6,3 10/ 26,3 5,6 ± о,54 27/ 77Д 5,3 ± 0,37 Р1-2 = 0,589 7/ 20,6 5,3 ± о,66 р,-з = 0,692 Р2-3 = 0,768 25/ 78,1 5,4 ± о,35 р,_з = 0,695 Рг 4 = 0,682 Рз-4 = 7б9 20/ 6о,6 5,61 ± 0,39 р,-5 = 0,809 Р2-5 = 0,526 Рз-5 = 0,669 Р4-5 = 0,662 18/ 6о,о 5,74 ± 0,42 Рх-б = 0,722 р2_ 6 = 0,427 Рз-6 = 0,601 р4-б = 0,557 р5-6 = 0,717
Т3свнд, пмольл 2,6-4,4 28/ 73,7 3,5 ± 0,25 8/ 22,9 3,6 ± 0,42 Р1-2 = 0,768 27/ 79,4 3,7 ±0,2 Р1-3 = 0,575 Р2-3 = 0,707 7/ 21,9 3,7 ± 0,43 Р1-3 = 0,687 Р2-4 = 0,750 Рз-4 = 795 13/ 39,4 3,53 ± 0,29 Р1-5 = 0,813 Р2-5 = 0,748 Рз-5 = 0,586 Р4-5 = 0,681 12/ 40,0 3,5 ± 0,31 Р1-6 = 0,753 р2-б = 0,709 Рз-6 = 0,534 р4.6 = 0,643 р5_ 6 = 0,764
Примечание: РД- референсный диапазон, БСФПСТ - сочетание бессимптомной фибрилляции предсердий (БОН) с субклиническим тиреотоксикозом (СТ), СФПСТ - сочетание симптомной фибрилляции предсердий (СФП) с субклиническим тиреотоксикозом, ЗЛ - здоровые лица.
0 0,01 0,02 0,03 0,04 0,05 0,06 0,07 0,08 0,09
ТТГ, мЕДл
Рис. 2. Уровень ТТГ при сочетании бессимптомной ФП с субклиническим тиреотоксикозом (БСФПСТ), при сочетании симптомной ФП с субклиническим тиреотоксикозом (СФПСТ),
субклиническом тиреотоксикозе (СТ)
Сравнительный анализ уровня ТТГ при субклиническом тиреотоксикозе, сочетании субклинического тиреотоксикоза с бессимптомной ФП и сочетании субклинического тиреотоксикоза с симптомной ФП позволил выявить ряд закономерностей.
Первая закономерность - уровень ТТГ в изучаемых группах больных выходит за рамки референсного диапазона в сторону уменьшения. Вторая закономерность заключается в том, что, по сравнению с пациентами с субклиническим тиреотоксикозом, при наслоении субклинического тиреотоксикоза на симптомную ФП уровень ТТГ отклоняется в сторону уменьшения, а при бессимптомной - увеличения (см. табл. 1, рис. 2).
Как видно из полученных данных (см. табл. 1, рис. 2), при сочетании субклинического тиреотоксикоза с бессимптомной ФП происходит отклонение уровня ТТГ в сторону увеличения на 18,3 %(р = 0,01), а при сочетании субклинического тиреотоксикоза с симптомной ФП в сторону уменьшения - на 48,9 % (р < 0,001). Кроме того также установлено, что при сочетании субклинического тиреотоксикоза с бессимптомной ФП, по сравнению с сочетаниием субклинического тиреотоксикоза с симптомной ФП, происходит отклонение уровня ТТГ в сторону увеличения на 45,1 % (р < 0,001).
Для выявления механизмов отклонения уровня ТТГ от референсного диапазона мы провели анализ распределения верхнего и нижнего референсного диапазона свободного Т4 и Т3 (Т4сввд, Т4свнд, Тзсввд, Тзсвнд) у больных с ФП, субклиническим тиреотоксикозом и здоровых лиц (табл. 2, рис. 3, 4).
Таблица 2
Распределение больных с ФП, субклиническим тиреотоксикозом и здоровых лиц в зависимости от верхнего и нижнего референсного диапазона свободного Т4 и Т3 (Т4сввд, Т4свнд, Тзсввд, Тзсвнд)
Показатели БСФПСТ СФПСТ БСФП СФП СТ ЗЛ
и/% и/% и/% и/% и/% и/%
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6 7
Тзсввд, пмоль/л 10/26,3 25/71,4 8/23,5 26/81,3 22/67 16/53,3
Т4свнд, пмоль/л 28/73,7 10/28,6 26/76,5 6/18,8 11/33 14/46,7
Окончание табл. 2
1 2 3 4 5 6 7
Х21-2 = 14,9 Р1-2 = 0,0001 Х21-3 = 0,07 Р1-3 = 0,7852 Х21-4 = 21,0 Р1-4 = 0,00001 Х21-5 = 11,6 Р1-5 = 0,0007 Х21-6 = 5,2 Р1-6 = 0,0228
Х22-3 = 15,9 Р2-3 = 0,0001 Х22-4 = 0,89 Р2-4 = 0,346 Х22-5 = 0,18 Р2-5 = 0,6710 Х22-6 = 2,3 Р2-6 = 0,1318
Х23-4 = 22,0 Р3-4 = 0,00001 Х23-5 = 12,6 Р3-5 = 0,0004 Х23-6 = 6,04 Р3-6 = 0,0140
Х24-5 = 1,79 Р4-5 = 1,181 Х24-6 = 5,52 Р4-6 = 0,0188
Х25-6 = 1,2 Р5-6 = 0,28
Тзсввд, пмоль/л 10/26,3 27/77,1 7/20,6 25/78,1 20/60,6 18/60,0
Тзсвнд, пмоль/л 28/73,7 8/22,9 27/79,4 7/21,9 13/39,4 12/40,0
Х21-2 = 18,8 Р1-2 = 0,00001 Х21-3 = 0,33 Р1-3 = 0,5678 Х21-4 = 18,7 Р1-4 = 0,00001 Х21-5 = 8,5 Р1-5 = 0,0035 Х21-6 = 7,9 Р1-6 = 0,0051
Х22-3 = 22,1 Р2-3 = 0,00001 Х22-4 = 0,01 Р2-4 = 9233 Х22-5 = 2,18 Р2-5 = 0,140 Х22-6 = 2,23 Р2-6 = 0,1355
Х23-4 = 21,9 Р3-4 = 0,00001 Х23-5 = 11,2 Р3-5 = 0,0008 Х23-6 = 10,4 Р3-6 = 0,0013
Х24-5 = 2,34 Р4-5 = 0,126 Х24-6 = 2,39 Р4-6 = 0,1219
Х25-6 = 0,001 Р5-6 = 0,9608
В Т4свнд, пмоль/л Ш Т4сввд,пмоль/л
%
БСФПСТ СФПСТ БСФП СФП СТ ЗЛ
Рис. 3. Уровень Т4св при сочетании бессимптомной ФП с субклиническим тиреотоксикозом (БСФПСТ), симптомной ФП с субклиническим тиреотоксикозом (СФПСТ), при бессимптомной ФП (БСФП), симптомной ФП (СФП), субклиническом тиреотоксикозе (СТ) и у здоровых лиц (ЗЛ)
%
120 100 80 60 40 20
5 ТЗсвнд, пмоль/л О Т3сввд,пмоль/л
БСФПСТ СФПСТ БСФП
СФП
СТ
ЗЛ
Рис. 4. Уровень Тзсв при сочетании бессимптомной ФП с субклиническим тиреотоксикозом (БСФПСТ), симптомной ФП с субклиническим тиреотоксикозом (СФПСТ), при бессимптомной ФП (БСФП), симптомной ФП (СФП), субклиническом тиреотоксикозе (СТ) и у здоровых лиц (ЗЛ)
Проведенное исследование показало (см. табл. 1, рис. 3, 4), что в обследуемых группах в зависимости от уровня Т4св и Тзсв пациенты находились в разных референсных диапазонах. Здоровые лица сбалансированно распределялись на уровне верхнего и нижнего диапазона. По сравнению со здоровыми лицами пациенты с субклиническим тиреотоксикозом концентрировались в стороне верхнего референсного диапазона (х2 = 1,2, р = 0,28), при сочетании бессимптомной ФП с субклиническим тиреотоксикозом -в нижнем (х2 = 5,2, р = 0,0228), а симптомной ФП с субклиническим тиреотоксикозом -в верхнем (х2 = 2,3, р = 0,1318), бессимптомной ФП - в нижнем (х2 = 6,04, р = 0,0140), симптомной ФП - в верхнем (х2 = 5,52, р = 0,0188).
Выводы
1. Тиреоидный статус при сочетании бессимптомной фибрилляции предсердий с субклиническим тиреотоксикозом характеризуется увеличением объема щитовидной железы, незначительным отклонением уровня тиреотропного гормона ниже референсного диапазона, отклонением уровня тироксина и трийодтиронина в сторону нижнего значения референсного диапазона.
2. Тиреоидный статус при сочетании симптомной фибрилляции предсердий с субклиническим тиреотоксикозом характеризуется выраженным отклонением уровня тиреотропного гормона ниже референсного диапазона, отклонением уровня тироксина и трийодтиронина в сторону верхнего значения референсного диапазона.
Библиографический список
1. Моисеева, И. Я. Тиреоидные и кардиальные параллели при субклиническом тиреотоксикозе / И. Я. Моисеева, Ф. К. Рахматуллов, А. Ф. Рахматуллов, Л. Ф. Бурмистрова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2016. - № 3 (39). - С. 78-87.
0
2. Рахматуллов, Ф. К. Взаимосвязь фибрилляций предсердий с тиреоидным статусом / Ф. К. Рах-матуллов, И. Я. Моисеева, А. Ф. Рахматуллов, Л. Ф. Бурмистрова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2016. - № 3 (39). - С. 88-97.
3. Взаимосвязь субклинического гипотиреоза с фибрилляцией предсердий / Ф. К. Рахматуллов, Е. Г. Зиновьева, Ю. Н. Грачева, А. Ф. Рахматуллов, А. М. Бибарсова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2013. - № 3 (27). - С. 73-82.
4. Дятлов, Н. Е. Особенности влияния сроков гестации на проводящую систему сердца при бессимптомной фибрилляции предсердий / Н. Е. Дятлов, Ф. К. Рахматуллов, А. М. Куряева, Р. Ф. Рахматуллов // Современные тенденции развития науки и технологий. - 2015. - № 6-4. -
С. 32-35.
5. Дятлов, Н. Е. Оценка влияния сроков гестации на состояние проводящей системы сердца при симптомной фибрилляции предсердий / Н. Е. Дятлов, Ф. К. Рахматуллов, А. М. Куряева, Л. Ф. Бурмистрова // Современные тенденции развития науки и технологий. - 2015. - № 4-2. -С. 103-108.
6. Инновационные методы диагностики экстрасистолии и пароксизмов суправентрикулярной тахикардии у небеременных и беременных женщин / С. В. Климова, Ф. К. Рахматуллов, Н. Е. Дятлов, О. В. Савина, Е. Г. Зиновьева, Л. Ф. Бурмистрова, Л. Е. Рудакова, Т. М. Шибаева, А. М. Бибарсова, Ю. Б. Беляева ; под ред. А. Д. Гулякова, Р. М. Печерской // Университетское образование : XVIII Междунар. науч.-метод. конф., посвящ. 200-летию со дня рождения М. Ю. Лермонтова. - Пенза, 2014. - С. 232-233.
7. Рахматуллов, Ф. К. Эффективность комбинации бисопролола с эутироксом и розувостатином в терапии фибрилляции предсердий на фоне гипотиреоза и дислипидемии / Ф. К. Рахматуллов, Е. Г. Зиновьева, Ю. Н. Грачева, А. М. Бибарсова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2013. - № 4 (28). - С. 94-102.
8. Рахматуллов, Ф. К. Фибрилляция предсердий и гипотиреоз / Ф. К. Рахматуллов, Ю. Н. Грачева, Е. Г. Зиновьева // Университетское образование : XVII Междунар. науч.-метод. конф. - Пенза : ПГУ, 2013. - С. 424-426.
Рахматуллов Руслан Фагимович
студент,
Пензенский государственный университет E-mail: [email protected]
Бибарсова Алия Мухамеджановна
кандидат медицинских наук, доцент, кафедра внутренних болезней, Пензенский государственный университет E-mail: [email protected]
УДК 616.12-008.318+616.441 Рахматуллов, Р. Ф.
Особенности тиреоидного профиля у больных с фибрилляцией предсердий / Р. Ф. Рахматуллов, А. М. Бибарсова // Вестник Пензенского государственного университета. - 2017. - № 1 (17). - C. 22-30.
