CC BY
57
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Особенности течения ВИЧ-инфекции при развитии синдрома системного воспаления: клинические случаи
П.Г. Филиппов1, О.Л. Огиенко1, Т.Ю. Смирнова2, О.А. Тишкевич2
1 ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
2 ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница № 2» Департамента здравоохранения г. Москвы
Представлены 2 клинических примера больных ВИЧ-инфекцией, у которых на фоне нормальных показателей клеточного звена иммунной системы развился синдром системного воспаления, что проявлялось развитием лимфогранулематоза, системного васкулита, быстрого развития атеросклероза и аутоиммунной тромбоцитопении. Показана роль выбранной лечебной тактики для дальнейшего течения ВИЧ-инфекции.
Ключевые слова:
ВИЧ-инфекция, синдром системного воспаления, аутоиммунные заболевания, онкогематологиче-ские заболевания, клеточное звено иммунной системы, антиретровирусная терапия
Clinical features of HIV-infection in the development of the syndrome of systemic inflammation: clinical cases
P.G. Filippov1, O.L. Ogienko1, 1 Moscow State Medical and Dental University named after
T.Yu. Smirnova2, O.A. Tishkevich2 A.I. Evdokimov
2 Infectious Clinical Hospital # 2, Moscow
Presents two clinical examples of patients with HIV infection on a background of normal indicators of cellular link of the immune system has evolved a syndrome of systemic inflammation, which was manifested as the development of Hodgkin's disease, systemic vasculitis, rapid development of atherosclerosis and autoimmune thrombocytopenia. Shows the role of selected therapeutic tactics for the further course of HIV infection.
Keywords:
HIV infection, a syndrome of systemic inflammation, autoimmune diseases, onkohematological diseases, the cellular component of the immune system, antiretroviral therapy
С началом эры комбинированной антиретровирус-ной терапии (АРВТ) продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных пациентов приблизилась к обще-популяционной, и СПИД и ассоциированные с ним состояния перестали быть единственной причиной летальных исходов у данных больных. К настоящему времени известно, что вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) может вызывать активацию иммунитета и связанное с этим хроническое воспаление [1]. Установлено, что у пациентов, инфицированных ВИЧ с высокой репликативной активностью, значительно отличается уровень воспалительных цитокинов, степень активации и ис-
тощения иммунной системы, наблюдается высокая нагрузка провирусной ДНК в долгоживущих иммунных клетках уже на ранних стадиях развития заболевания [1]. В то же время установлено, что часть ВИЧ-инфицированных имеет низкую вирусную нагрузку в течение длительного времени и без приема АРВТ - так называемые элитные контролеры (ЭК).
ЭК - люди, которые не менее чем в трех измерениях вирусной нагрузки в течение 12 мес продемонстрировали неопределяемую (<40-50 копий РНК ВИЧ в 1 мл) вирусную нагрузку (ВН) без применения каких-либо антиретровирусных препаратов.
Однако оказалось, что ЭК госпитализировались в стационары чаще, чем пациенты, получавшие АРВТ и достигшие неопределяемой вирусной нагрузки, и чаще, чем пациенты с АРВТ или без нее с ВН в диапазоне 50-1000 копий/мл, и даже чаще пациентов с ВН >1000 копий/мл, не получающих АРВТ вовсе. При анализе причин госпитализаций установлено, что ЭК с сердечно-сосудистыми заболеваниями госпитализировались более чем в 3 раза чаще, а в связи с психическими проблемами - почти в 4 раза чаще, чем пациенты на фоне эффективной АРВТ. В данных исследованиях четко показано, что у ЭК отмечается качественно иной тип течения ВИЧ-инфекции, сопряженный с иными значительными рисками: с повышением уровня активации иммунной системы, высоким уровнем общей воспалительной реакции организма [2-4].
Учитывая все вышеизложенное, можно ожидать, что развитие заболеваний, связанных с активацией иммунной системы и синдромом системного воспаления, будет определять продолжительность жизни и причины летального исхода у ВИЧ-инфицированных пациентов (не принимающих наркотические препараты), относящихся к ЭК, а также у пациентов с медленно прогрессирующим течением болезни или получающих АРВТ (в основном препараты I поколения).
В настоящее время развитие хронического воспаления за счет гиперпродукции провоспалительных цитокинов считается основным механизмом старения организма, и, соответственно, связанных с ним заболеваний (атеросклероз, онкологические заболевания, заболевания центральной нервной системы и т.д.). В молодом возрасте хроническая активация иммунной системы чаще приводит к развитию аллергических, аутоиммунных и/или системных болезней [5-8].
Иллюстрируют обсуждаемые в научной литературе положения два нижеприведенных клинических примера больных ВИЧ-инфекцией, у которых на фоне активации иммунной системы и развития хронического воспаления развились связанные с этими процессами заболевания. В представленных описаниях показано значение выбранной правильной лечебной тактики.
Клинический случай 1
Больной П., 50 лет. Поступил в инфекционный стационар 12 июля 2015 г. в состоянии средней тяжести с жалобами на слабость, повышение температуры тела до 39,0 оС в течение 6 дней, боль в нижних конечностях (больше в пальцах стоп), нарушение двигательной функции (парез) в нижних конечностях. Принимал дома самостоятельно бисептол, жаропонижающие препараты, без эффекта.
Из анамнеза: ВИЧ-инфекция диагностирована в 2004 г., сроки заражения неизвестны. Употребление наркотических препаратов отрицает. С 2006 г. принимал АРВТ (зидовудин, ламивудин, абакавир, эфавиренз, лопинавир, ритоновир, ставудин) в различных схемах; АРВТ отменена с января 2015 г. в связи с аллергической реакцией. Отметил ухудшение состояния с ноября 2014 г.: нарастала общая слабость, ощущал умеренный болевой синдром в нижних конечностях, «ватные» ноги. С 6 ноября 2014 г. лечился в ГКБ № 61
по поводу облитерирующего тромбангиита (болезнь Бюргера), но в последующем этот диагноз был снят. С этого времени принимал метипред (доза неизвестна) в течение 3 мес с постепенным снижением дозировки вплоть до полной отмены. 7 ноября 2014 г. на компьютерной томографии выявлены выраженная лимфаденопатия в аксиллярной, над- и подключичной областях, дорсальных лимфатических узлов шеи справа, а также фиброзные изменения в легочной ткани; 17 декабря 2014 г. на компьютерной томографии -атеросклероз брюшного отдела аорты, артерий нижних конечностей, стеноз до 70% и локальная окклюзия глубокой правой бедренной артерии.
В январе 2015 г. (после аллергической реакции на неизвестный аллерген) в коммерческой медицинской организации больному проводили терапию полиоксидонием и другими иммуностимулирующими препаратами. С февраля 2015 г. состояние пациента резко ухудшилось: развилась лихорадка до 39,5 оС, стали нарастать слабость, одышка. При исследовании бронхоальвеолярного лаважа выявлена P. jirovecii (качественное исследование), в связи с чем мужчина получал терапию бисептолом с удовлетворительным эффектом (прошла одышка, нормализовалась температура тела); вновь назначена АРВТ (этравирин, дарунавир, ритоновир). С 6 июля 2015 г. произошло ухудшение самочувствия, что привело к госпитализации.
Пациент П. находился на лечении в стационаре в течение 2,5 мес, до момента смерти (29 сентября 2015 г.) ему было проведено большое количество обследований и консультаций. Приведем наиболее информативные данные, имеющиеся в истории болезни.
Показатели иммунного статуса и вирусной нагрузки приведены в табл. 1.
Обращает на себя внимание тот факт, что у больного в течение последней госпитализации состояние клеточного звена иммунной системы было на относительно хорошем уровне и даже улучшилось в динамике. Напротив, гуморальное звено иммунной системы было резко угнетено, за исключением иммуноглобулинов класса Е, но это было зарегистрировано на фоне аллергической реакции, и поэтому «нормальный» уровень ^Е в данном случае свидетельствует о его резком снижении.
Ниже приведены основные клинико-лабораторные показатели и синдромы, наблюдаемые у пациента П.
1) Показатели, свидетельствующие о синдроме системной воспалительной реакции, приведены в табл. 2.
Как следует из представленных данных, у больного имел место выраженный синдром системной воспалительной реакции, и это несмотря на то, что он в стационаре с 17 сентября 2015 г. внутривенно получал преднизолон.
2) В анамнезе болезни и в период госпитализации у пациента выявлялся синдром генерализованной лимфа-денопатии. Наблюдалось увеличение лимфатических узлов средостения, внутрибрюшных, основания шеи и правой подмышечной области, что сопровождалось увеличением активности щелочной фосфатазы (973,3 МЕ/л, норма -до 120), ночными потами, выраженной слабостью, лихорадкой. Врачи неоднократно высказывали мнение о лимфо-пролиферативном заболевании. Больной неоднократно от-
Таблица 1. Показатели иммунного статуса и вирусной нагрузки у больного П. в течение госпитализации
Показатель Дата Результат Норма
СЭ4+, % от числа лимфоцитов 13.07.2015 34 >35
03.09.2015 38
СЭ4+, абсолютные показатели, кл/мкл 13.07.2015 385 >600
03.09.2015 568
Иммунорегуляторный индекс (С04+/С08+) 13.07.2015 0,72 >1,5
03.09.2015 0,86
Вирусная нагрузка, копий/мл 13.07.2015 182 Нет
Иммуноглобулины сыворотки крови, МЕ/л: 04.08.2015
49 95-235
1бА 13 55-250
^М 13 60-450
№ 1,3 1,1-2,9
Таблица 2. Показатели, свидетельствующие о синдроме системной воспалительной реакции, у больного П. в течение госпитализации
Показатель Дата Результат Норма
С-реактивный белок, мг/дл 14.07.2015 192 <0,5
Фибриноген, г/л 14.07.2015 11,9 2,5-4,5
20.09.2015 18,4
Белки сыворотки крови, г/л: 17.07.2015
а1 7,97 До 6
«2 19,12 До 10,5
СОЭ, мм/ч 13.07.2015 73 До 10
21.09.2015 130
казывался от проведения биопсии лимфатического узла, затем было получено его согласие, и по результатам гистологического исследования от 4 августа 2015 г. выявлена только реактивная лимфаденопатия. После этого пациент от повторных пункций категорически отказывался.
3) В динамике, особенно в период последней госпитализации, у больного были отмечены изменения в общем анализе крови и нарушения коагуляции. Выявлялась анемия (гемоглобин - от 40 до 80 г/л), причина которой была неясна, также регистрировалась эозинофилия до 16%, а в течение последнего месяца - тромбоцитопения от 120 и до 20х109/л. Протромбиновый индекс (ПТИ) был снижен до 52-73% (норма - 80-100%). При этом активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) было повышено - от 37 до более 120 с (норма - 23-35 с).
У пациента наблюдалось поражение двух ростков костного мозга, а также лабораторные признаки тромбо-геморрагического синдрома, которые напрямую нельзя было связать с генерализованным инфекционным процессом.
4) В последние месяцы болезни, несмотря на относительно неплохое состояние клеточного звена иммунной системы, была выявлена реактивация различных персистирующих инфекционных агентов:
■ в бронхоальвеолярном лаваже от 1 августа 2015 г. ДНК вируса Эпштейна-Барр в концентрации 3,7х106; ДНК C. albicans 9,2х104; ДНК C. krusei 1,8х107;
■ в биоптате лимфатического узла - ДНК вируса Эп-штейна-Барр в концентрации 1,5х105, что косвенно свидетельствует о риске развития лимфомы.
5) При проведении стандартного биохимического исследования сыворотки крови в динамике болезни обращало на себя внимание снижение белково-синтетической функции печени, что прежде всего проявлялось в снижении уровней общего белка и альбумина. Клинически это выражалось в развитии у больного гипопротеинемических отеков.
Снижение уровня белка у пациента можно было связать только со сниженной белково-синтетической функцией печени, так как у него не было признаков нефротического и катаболического синдромов, а также синдрома мальаб-сорбции, однако причина этого до конца не понятна.
В течение всего периода госпитализации, несмотря на постоянный прием различных антибактериальных и противогрибковых средств, бисептола, АРВТ, внутривенные инфузии свежезамороженной плазмы, эритромассы, состояние больного постепенно ухудшалось. У пациента регистрировались выраженный интоксикационный синдром (сильная слабость, лихорадка, разбитость, нарушение сна), синдром периферической полинейропатии, особенно нижних конечностей с поражением чувствительности (выраженный болевой синдром) и двигательной функции, умеренный суставной синдром (боль в суставах при движении, иногда в покое), умеренное снижение АД (до 80/50 мм рт.ст.), постоянная тахикардия (при нормальной температуре тела - 90 в минуту и выше), постоянное тахипноэ(ЧДД до 26 в минуту) с приступами экспираторной выраженной одышки (по типу бронхиальной астмы) без признаков пневмонии, проявления энцефалопатии (умеренное снижение мыслительных способностей, снижение критики,
эмоциональная лабильность). Также необходимо отметить, что у больного на основании инструментальных методов были выявлены различные структурные изменения со стороны внутренних органов, которые трактовались врачами как эзофагит, гастрит, хронический панкреатит, хронический пиелонефрит, остеохондроз позвоночника, полиморфное поражение (инфильтраты) правого легкого.
Учитывая анамнез и весь комплекс клинико-лаборатор-ных и инструментальных параметров, причина тяжести состояния больного была не ясна. Необходимо отметить, что имевшиеся изменения регистрировались при практически нормальном состоянии клеточного звена иммунной системы и низкой вирусной нагрузке ВИЧ в сыворотке крови. Врачи последовательно исключали все СПИД-индикаторные болезни, которые могли обусловить тяжесть состояния и привести к смерти.
17 сентября 2015 г., учитывая имеющиеся клинические и лабораторные данные, больному был установлен диагноз: эозинофильный гранулематозный васкулит (синдром Чер-га-Стросс1).
Синдром Черга-Стросс характеризуется системным не-кротизирующим сегментарным панангиитом мелких сосудов (артериол и венул) с эозинофильной периваскулярной инфильтрацией. Заболевание встречается главным образом у людей в возрасте 40-50 лет.
Классификационные критерии клинических манифестаций синдрома Черга-Стросс включают 6 основных проявлений: астма, эозинофилия >10%, моно- или полинейропатия, летучие легочные инфильтраты, синуситы, экстраваску-лярная тканевая эозинофилия [9]. Если у больного выявляются 4 указанных признака, диагностическая чувствительность превышает 85%, специфичность - 99,7%. Центральное место занимает бронхиальная астма, которая позволяет врачу ориентироваться среди других проявлений системных васкулитов.
В приведенном клиническом примере наличествовало 4 из 6 вышеперечисленных признаков (эозинофилия, полинейропатия, бронхиальная астма, легочные инфильтраты), что наряду с синдромом системной воспалительной реакции с высокой степенью вероятности позволило диагностировать это заболевание.
С 17 сентября 2015 г. больному внутривенно был назначен преднизолон в дозе 240 мг/сут.
Особое внимание в лабораторной диагностике синдрома Черга-Стросс придается обнаружению антинейтрофиль-ных цитоплазматических аутоантител (ANCA). Повышенное содержание антител выявляется более чем у 67% больных. Необходимо подчеркнуть, что ANCA являются классом антител, направленных против антигенов цитоплазмы полиморфонуклеарных нейтрофилов, главным образом про-теиназы-3 (ПР3) и миелопероксидазы (МПО).
При проведении анализа крови на ANCA ПР3 и МПО не выявлены. По-видимому, это связано с резким угнетени-
ем гуморального иммунитета у больного, причина которого осталась неясной.
Несмотря на проводимое лечение у больного нарастали признаки полиорганной недостаточности (прежде всего дыхательной и сердечной), системного воспаления, интоксикационного синдрома, и 29 сентября 2015 г. была зафиксирована биологическая смерть.
Труп направлен на патологоанатомическое вскрытие с диагнозом:
основной:
I - ВИЧ-инфекция, стадия IVB (ИБ+ от 29.03.2004), фаза прогрессирования на фоне АРВТ: ВИЧ-энцефалопатия, генерализованная лимфаденопатия неуточненной этиологии. Генерализованная грибковая инфекция. Пневмоцистная пневмония в анамнезе;
II - эозинофильный гранулематозный васкулит (синдром Черга-Стросс);
осложнения: полиорганная (легочно-сердечная) недостаточность.
Патологоанатомический диагноз:
I - основное заболевание - лимфома Ходжкина с поражением внутригрудных, внутрибрюшных, забрюшинных лимфатических узлов, селезенки, печени;
II - ВИЧ-инфекция, стадия IVB, фаза прогрессирования на фоне АРВТ. Вторичные заболевания: мелкоочаговое поражение легких с формированием гиалиновых мембран (посмертное бактериологическое исследование - выделены S. aureus и K. pneumoniae); очаговый продуктивный менингит (посмертное бактериологическое исследование -K. pneumoniae); микотический эзофагит.
Осложнения: отек головного мозга, отек легких, кровоизлияния в мягкие мозговые оболочки, слизистые оболочки пищеварительного тракта, легкие, плевру, эпикард, миокард. Асцит (500 мл). Асептические некрозы поджелудочной железы.
Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты II стадии.
Необходимо отметить, что не только для клиницистов, но и для патологоанатомов этот случай представил большие трудности. Не все выявленные изменения: поражение легких, мозга, поджелудочной железы, выраженный тромбогеморрагический синдром, - можно было объяснить проявлениями лимфомы Ходжкина. Клинически в патолого-анатомический диагноз не укладывалась и выраженная периферическая полинейропатия. И после повторной консультации с патологоанатомами они согласились с диагнозом системного васкулита.
На этом примере показано, что в ряде случаев окончательный диагноз у скончавшегося больного должен формироваться комиссионно, врачами-клиницистами и патологоанатомами. Некоторые болезни диагностировать только на вскрытии очень сложно или практически невозможно. К таким болезням или состояниям можно отнести васку-
1 В России устоялось название «синдром Черджа-Стросс» и даже «синдром Черджа-Стросса» (Churg-Strauss). Последний вариант недопустимо использовать, поскольку Strauss Lotte (1913-1985), американский патолог, - женщина, и ее фамилию нельзя склонять (так же, как шкала Апгар, а не Апгара). - Прим. ред.
литы, инфекционно-токсический шок, асистолию за счет гиперкалиемии, синдром слабости синусового узла, фибрилляцию желудочков за счет электрической нестабильности миокарда, отравление некоторыми ядами и т.д.
Таким образом, у пациента П. в течение последних лет, а особенно в течение последних месяцев, наблюдалось прогрессирующие развитие различных заболеваний, в генезе которых важное значение имел синдром системного воспаления. К причинам активации системного воспаления у пациента можно отнести сам вирус иммунодефицита, возраст пациента, по всей видимости, генетический фактор, а также назначение противовирусных препаратов ранних поколений, которые не снижают, а в ряде случаев даже увеличивают синдром системного воспаления. Но самым важным представляется факт назначения врачами-иммунологами пациенту П. иммуностимулирующей терапии, когда он лечился в коммерческой клинике. Также отрицательным моментом стало угнетение гуморального иммунитета у пациента, причина которого, как указывалось выше, так и не выяснена. Среди болезней, которые развились у пациента, наибольшее значение имели, конечно, генерализованная лимфома Ходжкина и генерализованный васкулит (синдрома Черга-Стросс). Помимо этого, с активацией воспаления можно связать быстрое развитие процессов атеросклероза и остеопороза в данном наблюдении. К сожалению, несмотря на то, что больной до госпитализации принимал метипред, а в конце пребывания в стационаре также преднизолон, доза этих препаратов была недостаточной, да и терапия только глюкокортикоидами (без цитостати-ков) не могла привести к ремиссии. Данный случай показывает, что учитывать только состояние клеточного звена иммунной системы и вирусную нагрузку при назначении АРВТ недостаточно. Для определения сроков начала противовирусной терапии и ее конкретной схемы особое значение
приобретает развитие системного воспаления. Представленный клинический пример показывает возможность развития болезней, в генезе которых большое внимание уделяется синдрому хронического системного воспаления.
Второй клинический случай представляет наблюдение, показывающее положительный опыт АРВТ у пациента С. на фоне развития системного воспаления.
Клинический случай 2
На консультацию в клинику обратился больной С., 40 лет.
Из анамнеза: ВИЧ-инфекция диагностирована в сентябре 2013 г., заражение произошло предположительно в 2012 г. Помимо ВИЧ-инфекции хронических заболеваний нет. Аллергический анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает. АРВТ не принимал.
В течение периода наблюдения у пациента отмечено доброкачественное естественное течение ВИЧ-инфекции. Данные иммунного статуса и уровень вирусной нагрузки представлены в табл. 3.
В течение болезни у пациента был выявлен синдром хронического системного воспаления, который проявлялся развитием аутоиммунной тромбоцитопении. Уровни С-реактивного белка и тромбоцитов в динамике представлены в табл. 4.
Больной с марта 2014 г. наблюдался у гематолога по поводу аутоиммунной тромбоцитопении, связанной с ВИЧ-инфекцией. В течение этого времени у пациента отмечались спонтанные носовые кровотечения в среднем 5-6 раз в месяц и подкожные гематомы в ответ на незначительное физическое воздействие. С августа 2015 г. получал терапию метипредом (метилпреднизолон) в дозе 12-16 мг/сут и внутривенно курс октагама (иммуноглобулин человека нормальный, на курс 1 г
Таблица 3. Некоторые показатели иммунного статуса и уровень вирусной нагрузки больного С. в динамике
Показатель Дата Результат Нормальные значения
СЭ4+, % от числа лимфоцитов 12.11.2013 36 >35
26.03.2014 22
06.08.2014 28
03.02.2015 27
02.07.2015 28
СЭ4+, абсолютные показатели, кл/мкл 12.11.2013 908 >600
26.03.2014 803
06.08.2014 900
03.02.2015 812
02.07.2015 651
ИРИ (С04+/С08+) 12.11.2013 0,624 >1,5
26.03.2014 0,683
06.08.2014 0,643
03.02.2015 0,636
02.07.2015 0,819
Вирусная нагрузка, копий/мл 12.11.2013 350 Отсутствие РНК ВИЧ
26.03.2014 420
06.08.2014 2100
03.02.2015 950
02.07.2015 2400
Таблица 5. Динамика некоторых лабораторных показателей больного С. после назначения антиретровирусной терапии
Таблица 4. Уровни С-реактивного белка и тромбоцитов больного С. в динамике
Показатель Дата Результат Нормальные значения
С-реактивный белок, мг/дл 26.03.2014 16,2 <0,5
04.08.2014 12,4
03.03.2015 6,4
02.07.2015 1,3
Тромбоциты , *109/л 26.03.2014 24,2 180-320
04.08.2014 5,1
03.03.2015 6,2
02.07.2015 5,2
Показатели Дата Результат Нормальные значения
СЭ4+, % от числа лимфоцитов 30.10.2015 34 >35
30.11.2015 36
СЭ4+ (абсолютные показатели), кл/мкл 30.10.2015 734 >600
30.11.2015 812
ИРИ (С04+/СЭ8+) 30.10.2015 0,819 >1,5
30.11.2015 0,914
Вирусная нагрузка, копий/мл 30.10.2015 <40 Не определяется
30.11.2015 <40
С-реактивный белок, мг/дл 30.10.2015 0,49 <0,5
30.11.2015 0,40
Тромбоциты, *Ю9/л 30.10.2015 68,2 180-320
30.11.2015 94,0
на 1 кг массы тела, всего 80 г). Тем не менее лечение не привело к увеличению количества тромбоцитов и уменьшению клинических проявлений геморрагического синдрома.
Несмотря на высокий абсолютный уровень CD4+-лимфоцитов и низкую вирусную нагрузку при естественном течении ВИЧ-инфекции, решено было назначить пациенту АРВТ в связи с выраженными проявлениями синдрома гиперактивации иммунной системы и системного воспаления, приведшими к развитию аутоиммунной тромбоцитопе-нии. Следует обратить внимание, что аутоиммунная тромбо-цитопения у данного больного практически не поддавалась лечению обычными методами.
С 20 августа 2015 г. начата АРВТ: долутегравир + тенофо-вир/эмтрицитабин.
Долутегравир - ингибитор интегразы; тенофовир/эм-трицитабин - нуклеозидные ингибиторы обратной транс-криптазы. Важен тот факт, что данные препараты не только эффективно снижают вирусную нагрузку, но и сами по себе не активируют синтез провоспалительных цитокинов.
Динамика изменений контролируемых показателей представлена в табл. 5.
Как следует из данных, приведенных в табл. 5, назначение АРВТ у пациента С. привело к положительным клиническим результатам: перестала определяться вирусная нагрузка, повысились количество CD4+-лимфоцитов и им-мунорегуляторный индекс, снизился до нормальных значений уровень СРБ, увеличилось количество тромбоцитов в сыворотке крови.
Через 1 мес после начала АРВТ у больного перестали выявляться клинические признаки геморрагического син-
дрома, при этом он не получал терапию глюкокортикоидами и иммуноглобулинами. Побочных эффектов противовирусной терапии не отмечено.
Заключение
В заключение необходимо подчеркнуть, что в последние десятилетия произошел глобальный прогресс в лечении ВИЧ-инфицированных. Если не касаться когорты наркозависимых пациентов, у больных с ВИЧ-инфекцией на фоне АРВТ увеличилась продолжительность жизни, но при этом изменилась структура причин летальных исходов. В большинстве случаев больные на фоне АРВТ стали умирать не от СПИД-индикаторных заболеваний, а от болезней, в патогенезе развития которых наибольшее значение имеют процессы длительной гиперактивации иммунной системы и хронического воспаления. Данное обстоятельство лишний раз убеждает в том, что лечение ВИЧ-инфицированных пациентов по возможности необходимо начинать как можно раньше, предпочтительно сразу после выявления ВИЧ-инфекции. При этом необходимо назначать противовирусные препараты, не активирующие процессы системного воспаления, что особенно актуально для пациентов старших возрастных групп (мужчины после 35 лет и женщины после климакса или с нарушениями эстрогенной функции яичников). Это же актуально у больных, имеющих в анамнезе аллергические, системные, аутоиммунные болезни и определенный наследственный анамнез (ранняя онкология, ранний атеросклероз, остеопороз, патологическая гиперкоагуляция).
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Филиппов Павел Геннадьевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России E-mail: [email protected]
Огиенко Ольга Леонидовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России Смирнова Татьяна Юрьевна - заведующая боксовым отделением ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница № 2» Департамента здравоохранения г. Москвы
Тишкевич Олег Александрович - врач-патологоанатом ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница № 2» Департамента здравоохранения г. Москвы
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Claibornea D.T., Princea J.L., Scully E., et al. Replicative fitness of transmitted HIV-1 drives acute immune activation, proviral load in memory CD4+ T cells, and disease progression. PNAS. published online February 17, 2015.
2. Crowell T.A., Gebo K.A., Blankson J.N., et al. Elite controllers are hospitalized more often than persons with medically controlled HIV. J Infect Dis. 2014 Dec 15.
3. Karris M.Y., Haubrich R.H. Antiretroviral Therapy in the Elite Controller, Justified or Premature? J Infect Dis. 2014 Dec 15. pii: jiu812. [Epub ahead of print]
4. Cockerham L.R., Hatano H. Elite control of HIV: is this the right model for a functional cure? Trends Microbiol. 2015; Vol. 23: 71-5.
5. Franceschi C., Campisi J. Chronic inflammation (inflammaging) and its potential contribution to age-associated diseases. J Gerontol Series
A: Biological Sciences and Medical Sciences. 2014; Vol. 69 (suppl. 1): S4-9.
6. Chung H.Y., et al. Molecular inflammation as an underlying mechanism of the aging process and age-related diseases. J Dent Res. 2011; Vol. 90 (7): 830-40.
7. Finch C.E. Inflammation in aging processes: an integrative and ecological perspective In: Handbook of the Biology of Aging. San Diego, 2010: 275-96.
8. Jenny N.S., Nancy S. Inflammation in aging: cause, effect, or both? Discovery Med. 2012; Vol. 13: 451-60.
9. Masi A.T., Hunder G.G., Lie J.T., et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis angiitis). Arthritis Rheum. 1990; Vol. 33: 1094-110.
