CC BY
102
УДК 616.379-008.64-06:616.7
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТЕОАРТРОЗА У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ИННЕРВАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2-ГО ТИПА
Е.С. Трифонова1, К.Г. Корнева1, Г.Н. Ракова2, В.И. Юрченко3, Е.А. Г рунина1,
1ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
2ГБУЗ Нижегородской области «Клинический диагностический центр»,
3ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 13 Автозаводского района», г. Н. Новгород
Трифонова Елена Сергеевна - e-mail: [email protected]
Оценено влияние нарушений иннервации нижних конечностей на течение суставного синдрома у больных с остеоартрозом и сахарным диабетом 2-го типа. Выявлено, что сахарный диабет 2-го типа отягощает течение остеоартроза. Диабетическая полинейропатия ухудшает алгофункииональные показатели гонартроза у больных с сочетанной патологией.
Ключевые слова: остеоартроз, сахарный диабет 2-го типа, диабетическая полинейропатия нижних конечностей.
The influence of the injury to lower extremity innervation on the course of a joint syndrome in patients with diabetes mellitus type 2 and osteoarthritis was investigated. It was found that diabetes mellitus type 2 exacerbates the course of osteoarthritis. Diabetic polyneuropathy deteriorates the algofunctional values of osteoarthritis in patients with combined pathology.
Key words: osteoarthritis, diabetes mellitus type 2, diabetic polyneuropathy of lower extremities.
Введение
Остеоартроз (ОА) и сахарный диабет 2-го типа (СД) являются достаточно распространенными заболеваниями среди взрослого населения. Кроме того, частота возникновения данных заболеваний в силу разных причин неуклонно увеличивается с возрастом. ОА встречается у каждого третьего пациента в возрасте от 45 до 64 лет и у 60-70% старше 65 лет [1]. По данным Европейской антиревматической лиги (EULAR) риск нетрудоспособности вследствие гонартроза сравним с риском нетрудоспособности при сердечнососудистых заболеваниях [2]. Отмечается высокая частота встречаемости сочетанной патологии - СД и ОА, особенно в старшей возрастной группе. ОА при наличии сопутствующей патологии в виде сахарного диабета отечественные авторы относят к вторичным формам [3, 4]. В зарубежной литературе СД рассматривается как независимый фактор риска развития ОА. Авторы выделяют даже особый фенотип остеоартроза, который вызван наличием сахарного диабета («diabetes-induced OA phenotype») [5, 6]. Механизмы влияния СД на выраженность суставного синдрома многогранны. Один из механизмов связан с неврологическими нарушениями при сахарном диабете - диабетической дистальной сен-сомоторной полинейропатией (ДП). Сенсорные и моторные изменения иннервации нижних конечностей могут способствовать появлению различных видов нарушений чувствительности, снижению сухожильных рефлексов, слабости мышечного аппарата, что в конечном итоге может влиять на выраженность суставного синдрома [7, 8, 9].
Цель исследования: оценить влияние нарушений иннервации нижних конечностей на течение суставного синдрома у больных с сочетанной патологией.
Материалы и методы
В исследование включено 40 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и гонартрозом. Критериями исключения были сахарный диабет 1-го типа и другие виды сахарного диабета, ревматоидный, псориатический, подагрический артриты, смешанные заболевания соединительной ткани и другие виды артритов. Диагноз СД устанавливался в соответствии с диагностическими критериями сахарного диабета, предложенными Комитетом экспертов ВОЗ (1999). Наличие гонартроза выявлялось по критериям R.D. Altman (1995). Все 40 пациентов, включенных в исследование, - женщины в возрасте от 45 до 78 лет. Средний возраст составил 62±7,5 года. Стаж сахарного диабета 2-го типа от впервые выявленного до 25 лет, в среднем 11,5±6,8 года. Длительность суставного синдрома - от полугода до 25 лет, в среднем 9±7,2 года.
Клиническое неврологическое обследование проводилось с применением шкалы Нейропатический дисфункциональный счет (НДС), разработанной M.J. Young (1986). Оценка интенсивности патологических ощущений при ДП проводилась с использованием шкал: Нейропатический симптоматический счет (НСС) и Общий симптоматический счет (ОСС), предложенных D. Ziegler (1995). Клинические симптомы гонартроза, характер боли определялись по аль-гофункциональному индексу Лекена (модификация 1997 г.) с использованием утвержденного специализированного
опросника. Стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ) выполнялась на миографе «НейроМВП» производства ООО «Нейрософт» с использованием программы «Нейрон-Спектр NET». Для двигательных нервов (n. Tibialis, n. Peroneus) определялись скорость распространения возбуждения (СРВ), амплитуда М-ответа и резидуальная латентность. Для чувствительных волокон (n. Suralis) - СРВ, амплитуда сенсорного ответа.
Статистическая обработка выполнялась программой Statistica 6.0 («StatSoft Inc.», USA). Использовались непараметрический тест Манна-Уитни (для парных сравнений), параметрический t-критерий Стьюдента, метод ранговой корреляции Спирмена, критерий хи-квадрат Пирсона (при оценке различия долей). Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05.
Результаты исследования
В результате корреляционного анализа количественной оценки жалоб и субъективных симптомов ДП и функционального состояния коленных суставов выявлено наличие
взаимосвязи между выраженностью ДП и тяжестью суставного синдрома. Так, получены положительные корреляции
между уровнем по шкале НСС и индексом Лекена (r=0,417; р=0,007), ОСС и индексом Лекена (r=0,534; р=0,0004). Объективная оценка выраженности чувствительных и двигательных нарушений по шкале НДС также показала прямую связь с функциональным состоянием коленных суставов по индексу Лекена (r=0,346; р=0,029), что подтверждает патогенетическую роль неврологических нарушений в прогрессировании гонартроза у больных с сочетанной патологией.
Согласно индексу Лекена, крайне тяжелый гонартроз наблюдался более чем у половины обследуемых больных (57,5%) (рис. 1).
57,5%
L
мягкий умеренный выраженный значительно резко
выраженный выраженный
РИС. 1.
Распределение пациентов по тяжести гонартроза.
ТАБЛИЦА 1.
Показатели шкал НДС, ОСС и НДС в группах
Шкала 1-я группа 2-я группа p
НДС (балл) 5 (2; 7) 7 (3,5; 8) 0,189
НСС (балл) 5 (2; 6) 6 (4;8) 0,039
ОСС (балл) 1,33 (0; 3,33) 4,33(3; 7,32) 0,023
22,5%
Оценка отдельных жалоб ДП представлена в таблице 2. В группе с более высоким индексом Лекена чаще встречались такие симптомы нейропатии как покалывание, онемение и судороги.
ТАБЛИЦА 2.
Показатели шкал НДС и ОСС в группах
Жалоба 1-я группа 2-я группа p
НСС (балл)
покалывание 59% 65% 0,68
жжение 53% 78% 0,091
онемение 65% 83% 0,196
ноющие боли 76% 70% 0,627
судороги 35% 70% 0,031
ОСС балл
жжение 35% 39% 0,804
боль 41% 43% 0,884
покалывание 7% 52% 0,005
онемение в стопах 35% 65% 0,061
В целом, при проведении корреляционного анализа получена зависимость между тяжестью поражения двигательных волокон и функциональными нарушениями в коленных суставах. Снижение амплитуды М-ответа по n. Tibialis обратно коррелировало с тяжестью гонартроза, оцениваемой по индексу Лекена (r=-0,31, p=0,05).
Болевой синдром в коленных суставах в виде наличия стартовых болей и появлением болей при ходьбе характеризовался поражением как чувствительных, так и двигательных волокон по данным ЭНМГ. Получена положительная корреляция между расстоянием, которое пациент может преодолеть без боли и СРВ по n. Suralis (r=0,33, p=0,04) (рис. 2).
80
о 70
5 60 50
.СО
]а 40
\ 30
О 10
о
0 500 1000 1500 2000
расстояние, которое пациент преодолевает без боли в суставах,м
РИС. 2.
Линейная зависимость между расстоянием, которое пациент может преодолеть без боли в коленных суставах и СРВ по п. Suralis.
Для дальнейшего анализа пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от показателей индекса Лекена. 1 -ю группу составили пациенты, имеющие индекс Лекена менее 14 баллов, 2-ю группу - пациенты с индексом Лекена 14 баллов и более (таблица 1). Группы не различаются между собой по стажу СД и стажу гонартроза. Так, в 1-й группе стаж СД составил 11,8±7,2 года, а во 2-й группе стаж СД равен 11,2±6,5 года (р=0,806). Стаж гонартроза в 1-й группе был 9,5±7,5 года, а во 2-й группе - 8,3±7,1 года (р=0,597). Группа с крайне тяжелым гонартрозом характеризовалась более выраженными субъективными проявлениями ДП (таблица 1).
Так, в группе пациентов, преодолевших расстояние более 100 м без боли, СРВ по п. Бига^ была достоверно выше 51,43 (46,3; 56,75) м/с в сравнении с пациентами, у которых болевой синдром отмечался при прохождении расстояние менее 100 м 45,95(32,55; 52,75) м/с (р=0,05). Снижение амплитуда М-ответа по п.ЛЫа^ менее 3мВ выявлено более чем у трети пациентов, которые не могли пройти без боли более 100 м (рис. 3).
Также выявлена прямая связь в отношении наличия болей в начале движения и снижением амплитуды М-ответа по двигательным волокнам (г=0,384, р=0,02). Амплитуда
М-ответ по n. Tibialis для пациентов, которые испытывали боль в коленных суставах вначале движения составила 3,56 (2,37; 5,7) мВ и была достоверно меньше, по сравнению с амплитудой М-ответа по n.Tibialis равной 5,71 (4,82; 7,41) у
пациентов, не испытывающих стартовых болей (p=0,04).
40 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 -0 -
Прохождение без болевой синдром
боли расстояния > при прохождении 100м <100м
■ Снижение амплитуды М - ответа по n.Tibialis,
% пациенты р=0,03
РИС. 3.
Взаимосвязь между расстоянием, которое пациент может пройти без боли и снижением амплитуды М-ответа по n. Tibialis.
Уменьшение времени распространения возбуждения по чувствительным волокнам n. Peroneus менее 3 мс наблюдалось в группе больных с наличием стартовых болей 80% против 40% (р=0,028). По неровной дороге из-за болевого синдрома в коленных суставах не могли пройти 50% пациентов со сниженной амплитудой М-ответа, для преодолевавших ходьбу по неровной дороге процент пациентов со сниженной амплитудой М-ответа по n.Tibialis составил 6,9% (р=0,006).
Выводы
1. Сахарный диабет 2-го типа отягощает течение гонартроза у больных с сочетанной патологией. Более половины пациентов имели функциональные нарушения в коленных
суставах крайней степени тяжести.
2. Нарушение иннервации нижних конечностей при сахарном диабете оказывает негативное влияние на выраженность гонартроза в виде преобладания субъективных симптомов ДП в группе с тяжелыми проявлениями остеоартроза коленных суставов.
3. Поражение как чувствительных, так и двигательных волокон нижних конечностей по данным ЭНМГ ассоциируется с более тяжелыми алгофункциональными показателями по индексу Лекена у больных с сочетанной патологией.
ЛИТЕРАТУРА ^
1. Arden N., Nevitt M.C. Osteoarthritis: Epidemiology. [Abstract].Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 2006, 20(1), 3-25.
2.Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Annals of the Rheumatic Diseases, 2003, 62, 11451155. doi:10.1136/ard.2003.011742
3.Ревматология: национальное руководство. / Под ред. Е. Л. Насонова, В. А. Насоновой. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2008. - С.573-588.
4. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: рук. для практикующих врачей / Насонова В.А., Насонов Е.Л., Алекперов Р.Т. [и др.] / под общ. ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова. - М.: Литтерра, 2003. - С.143-149.
5.Berenbaum F. Diabetes-induced osteoarthritis: from a new paradigm to a new phenotype. Annals of the Rheumatic Diseases, 2011, 70(8), 1354-6.
6.Berenbaum F. Diabetes-induced Osteoarthritis: Human Experimental
Data. Postgraduate Medical Journal, 2012, 88(1038), 240-242.
7. Стронгин Л. Г., Климова К. Д., Грунина Е. А., Корнева К. Г., Трифонова Е. С. Влияние сахарного диабета 2-го типа на выраженность суставного синдрома у больных гонартрозом. Проблемы эндокринологии. 2011.№ 4. С.17-20.
8. Калинин А.П., Котов С.В., Рудакова И.Г. Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях: руководство для врачей. -2-е изд., перераб. и доп. - М.:ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. - С. 242-266.
9.Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Скворцова В.И., Гехт А. Б.Неврология. Национальное руководство. - ГЭОТАР-Медиа. 2009. - С. 426-429.
