CC BY
64УДК: 616.74-009.54-053.2/.6 DOI: 10.37279/2070-8092-2021-24-4-42-50
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ НАСЛЕДСТВЕННО-ОБУСЛОВЛЕННОГО РАБДОМИОЛИЗА У ПОДРОСТКА В ПРАКТИКЕ ИНФЕКЦИОНИСТА
Бобрышева А. В.1, Крюгер Е. А.1, Рымаренко Н. В.1, Щедрова О. В.2
Кафедра педиатрии с курсом детских инфекционных болезней, Институт «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия. 2Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Республиканская детская клиническая больница», 295034, ул. Титова, дом 71, Симферополь, Россия.
Для корреспонденции: Бобрышева Алена Васильевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии с курсом детских инфекционных болезней, Институт «Медицинская академия имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», е-mail: [email protected]
For correspondence: Alena V. Bobrysheva, PhD, assistant professor of Pediatrics with the course of children's infectious diseases, Institute «Medical Academy named after S.I. Georgievsky» of Vernadsky CFU, е-mail:: [email protected]
Information about authors:
Bobrysheva A. V., http://orcid.org/0000-0002-7056-8270 Kruger E. A., http:// orcid.org/0000-0002-0378-1514 Rymarenko N. V., http://orcid.org/0000-0002-6288-7300 Shchedrova O. V., http://orcid.org/0000-0003-3839-5741
РЕЗЮМЕ
Рабдомиолиз представляет собой клинико-лабораторным синдромом. Является результатом разрушения мышечной ткани с накоплением клеточного содержимого миоцитов в плазме. В дальнейшем происходит высвобождение продуктов разложения мышечных клеток и появление в крови свободного белка - миоглобина. Причиной синдрома рабдомиолиза могут быть как прямые, так и непрямые повреждения скелетных мышц. Различают травматические и нетравматические причины развития рабдомиолиза. К нетравматическим причинам относятся мышечные дистрофии, электролитные нарушения (гипокалиемия), воспалительные заболевания мышц (дерматомиозит, полимиозит) и различные системные инфекции (лептоспироз, иерсиниозная инфекция, грипп и др.). Одна из причин развития рабдомиолиза - это обменная миопатия в виде наследственной патологии с развитием миоглобинурии. Клиническая картина определяется объемом некроза мышечной ткани. К основным клиническим проявлениям рабдомиолиза относят мышечная слабость, боли и отек мышц, изменение цвета мочи (темный цвет), быстрое развитие почечной недостаточности, снижение диуреза вплоть до анурии. В статье описан клинический случай наследственно-обусловленного рабдомиолиза у подростка 15 лет. При поступлении в стационар подросток предъявлял жалобы на сильнейшие боли в мышцах ног, невозможности стоять и ходить, слабость, рвоту, тошноту, боли в животе, изменение цвета мочи на красный, без нарушения частоты мочеиспусканий и объема, однократно разжиженный стул. При обследовании у ребенка отмечалось повышение уровня креатинкиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и С-реактивного белка (СРБ). В моче отмечалась макрогематурия (эритроциты свежие 45-50 в поле/зрения), протеинурия (7,7 г/л), снижение относительной плотности до 1015, ацетоновые тела. При допплерографии сосудов почек выявлено повышение индекса периферического сопротивления до 0,75-0,77 (норма- 0,6-0,7), скоростные показатели были снижены. Было проведено исследование мутаций в гене LPIN1 методом секвенирования ребенку, его родителям и подтверждено генетически детерминированный вариант, аутосомно-рецессивный тип наследования рабдомиолиза.
Ключевые слова: рабдомиолиз, наследственная миоглобинурия, дети
PECULIARITIES OF THE CURRENT OF HEREDITATED RABDOMYOLYSIS IN ADOLESCENTS IN THE PRACTICE OF AN INFECTIONIST.
Bobrysheva A. V.1, Kruger E. A.1, Rymarenko N. V.1, Shchedrova O. V.2
Institute «Medical Academy named after S.I. Georgievsky» of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
2State budgetary healthcare institution of the Republic of Crimea «Republican Children's Clinical Hospital», Simferopol, Russia.
SUMMARY
Rhabdomyolysis is a clinical and laboratory syndrome that occurs as a result of damage to skeletal muscles with the release of the cellular contents of myocytes into the plasma. Subsequently, the products of decomposition of muscle cells are released and the free oxygen-binding protein, myoglobin, appears in the circulatory system. Direct or indirect damage to skeletal muscles can be the cause of rhabdomyolysis syndrome. Distinguish between traumatic and non-traumatic causes. Non-traumatic causes include muscular dystrophies, electrolyte disturbances (hypokalemia), inflammatory muscle diseases (dermatomyositis, polymyositis), and various systemic infections (leptospirosis, yersiniosis infection, influenza, etc.). One of the reasons for the development of rhabdomyolysis is metabolic myopathy in the form of hereditary pathology with the development of myoglobinuria. The clinical picture is determined by the volume of muscle tissue necrosis. The main clinical manifestations of rhabdomyolysis
2021, том 24, № 4
include muscle weakness, pain and muscle swelling, discoloration of urine (dark color), rapid development of renal failure, decreased diuresis up to anuria. The article describes a clinical case of hereditary rhabdomyolysis in a 15-year-old teenager. Upon admission to the hospital, the teenager complained of severe pain in the muscles of the legs, inability to stand and walk, weakness, vomiting, nausea, abdominal pain, a change in the color of urine to red, without disturbing the frequency of urination and volume, once liquefied stool. During examination, the child showed an increase in the levels of creatine kinase (CPK), lactate dehydrogenase (LDH) and C-reactive protein (CRP). In the urine, gross hematuria (fresh erythrocytes 45-50 in the field/view), proteinuria (7,7 g/l), a decrease in relative density to 1015, acetone bodies were noted. Doppler imaging of the renal vessels revealed an increase in the peripheral resistance index to 0,75-0,77 (the norm is 0.6-0.7), the speed indicators were reduced. A study of mutations in the LPIN1 gene was carried out by sequencing for a child and his parents, and a genetically determined variant, an autosomal recessive type of inheritance of rhabdomyolysis, was confirmed.
Key words: rhabdomyolysis, hereditary myoglobinuria, children
Эпиграфом к этой статье может стать афоризм, принадлежащий Д. Миллеру: «Мышление трагически невидимо» [1].
Клиническое мышление врача - важнейшая ценность специалиста любой медицинской специальности, формируется и углубляется годами. Этот длительный процесс, который включает в себя и период обучения в медицинском университете, и каждый случай клинический практической работы, и все прочитанные и проработанные лично научные публикации, статьи, монографии, и «работу мысли» на научных, клинических конференциях, во время разбора, консилиумов тяжелых «непонятных» больных. Этот список можно продолжать еще долго и поставить точку, пожалуй, невозможно.
Успешный врач, он же является клиницистом. Это специалист, обладающий хорошей базой знаний, необходимым уровнем навыков и умений, но и, кроме того, способный клинически мыслить. Отличительной особенностью врачебной профессии является то, что при отсутствии клинического мышления даже знание многих фактов, имеющих отношение к больному, может оказаться недостаточным для успешной диагностики заболевания, постановки правильного диагноза, а также назначения эффективного лечения.
Известно, что врачебное мастерство складывается из накопленного базового объема знаний, клинического опыта, интуиции и набора качеств. Все это помогает врачу правильно осмыслить причины и патофизиологические механизмы болезней. Именно все это перечисленное и формирует у клинициста так называемое «клиническое мышление».
Однако, клиническое мышление содержит в себе нюансы общенаучного мышления. Зачастую клиницист в своей практике сталкивается с несколькими неизвестными. Другая особенность современной клинической практики - это необходимость принятия решений на рассуждение в условиях дефицита времени. Данное обстоятельство может стимулировать или даже замедлять врачебную мысль. Но и само взаимное отношение врача и больного неминуемо окрашивает мыслительный процесс доктора и все коллизии отноше-
ний в эмоциональные тона. И все же, в основе клинического мышления лежат законы и принципы логики. Любимое занятие сыщика Шерлока Холмса в виде решения загадок с множеством неизвестных стало вполне рядовым врачебным занятием. Без овладения этими принципами на осознанном уровне доктор уже не способен качественно подходить к решению профессиональных задач.
В повседневной практике врачами неосознанно применяются логические законы и строятся разнообразные умозаключения (силлогизмы). Использование логики в процессе диагностической и лечебной деятельности собственно и является клиническим, врачебным мышлением. В основе подготовки практического врача - клиника. Так, интерпретацией термина клиника (от греч. Ыте -кровать, ложе) является больница, где учатся будущие врачи. В более широком смысле клиникой называют область медицины, которая занимается диагностикой, лечением и профилактикой заболеваний. С этим обстоятельством и связано возникновение понятия «клиническое мышление».
При этом редкие заболевания, в сложных клинических ситуациях включаются в список дифференциально - диагностического алгоритма уже на этапе исключения всех более распространенных, часто встречающихся в данном возрасте, данной местности заболеваний. Опыт, накопленный за годы работы врачом, если не передавать, не делиться, остается «мертвым», «лежащей на полке книгой», «просто еще одним» эпизодом практики.
Рабдомиолиз, в основе которого лежит нетравматическое повреждением мышц, встречается крайне редко в практике как инфекциониста, так и педиатра [2]. Первичная диагностика данного состояния зачастую затруднена. В связи с тем, что основными симптомами рабдомиолиза могут быть значительное потемнение мочи и миалгии, то ошибочно вместо рабдомиолиза доктора ставят диагноз гломерулонефрита или вирусного гепатита, но и других инфекционных заболеваний, таких как, например лептоспироз [3; 4]. Принципиально различная тактика в лечении этих нозологических форм требует их тщательной дифференциальной
диагностики на раннем этапе, а также проведения расширенного дифференциального диагноза.
Проведение дифференциального диагноза при инфекционной патологии является как необходимым, так, в той же степени, важным залогом правильной диагностики. При этом, синдромы и симптомы при ряде инфекционных и неинфекционных заболеваний имеют однотипные и, зачастую, очень похожие клинические проявления, а редко встречающиеся нозологии, требуют от врачей педиатров, инфекционистов как углубленных знаний, так и клинического мышления.
Сложность дифференциальной диагностики в практике врача, зачастую, обусловлена еще и необходимостью знаний течения различной нозологии еще и в зависимости от возрастных особенностей у детей.
Зачастую триггерами старта различных заболеваний и патологий являются инфекционные возбудители, что требует проведения дифференциального диагноза, как многих инфекционных заболеваний, так и болезней неинфекционного генеза со сходными клиническими симптомами и синдромами, в том числе, генетически детерминированными.
Возбудители инфекционных заболеваний, как правило, не относятся к частым факторам развития рабдомиолиза. Изучение и знание данной проблемы в практике инфекциониста, в том числе при проведении дифференциальной диагностики, на современном этапе является важным и актуальным этапом в клинической практике. Многие заболевания как инфекционной, так и неинфекционной этиологии могут сопровождаться развитием рабдомиолиза, появление миоглобина в крови и моче. Данный факт указывает на значимую роль мышечной системы, которая в организме представлена более чем 40% массы, в разнообразных патологических процессах и о прямом влиянии на течение и исход основного заболевания [5].
Так, на современном этапе определена ассоциация среди вирусных, бактериальных, риккетси-озных инфекций и рабдомиолизом.
Среди инфекционных этиологических вариантов формирования рабдомиолиза более часто встречаемыми являются вирусы гриппа типа А и В. За ними по частоте встречаемости идут ВИЧ-инфекция и энтеровирусы [5; 6; 7] .
Возбудитель гриппа способен к развитию раб-домиолиза путем одного или двух механизмов. Так, существуют данные, что ортомиксовирусы способны к прямому действию на мышечную ткань. Это связано с тем, что скелетные мышцы человека очень чувствительны к возбудителю гриппа А. К тому же, в этих мышцах отмечается репродукция вирусных частиц. У больных с синдромом Рейе ор-томиксовирусы были обнаружены в биоптатах мы-
шечной ткани с помощью метода гемагглютинации и электронной микроскопии. Также, современные исследования не исключают вероятность того, что сами вирусы способны к образованию мышечно-специфичных токсинов [6].
ВИЧ-инфекция кроме того, способна являться фактором формирования острого миозита. При этом сам рабдомиолиз способен быть составляющей лихорадочного состояния, которое возникает в период сероконверсии уже после заражения. При этом, следует отметить, что ВИЧ-инфекция ни каким образом не проникает в мышцы. Путем по-лимеразной цепной реакцияи, а также методом гибридизации in situ было обнаружено, что ВИЧ-РНК находится в лимфоидных клетках рядом с мышечными волокнами, однако никак не в самих волокнах. Изучение биоптата у ВИЧ-инфицированных больных с рабдомиолизом выявило присутствие неспецифической воспалительной миопатии с зонами локального некроза и регенерацией волокон. Следовательно, фактором возникновения ВИЧ-ассоциированного рабдомиолиза считается более выраженное иммунологически ассоциированное повреждение, но никак не прямое проникновение вирусных частиц в мышцы [7].
Такие бактериальные агенты как легионел-ла, стрептококки, сальмонеллы и возбудитель туляремии могут являться бактериальными возбудителями рабдомиолиза. Невзирая на то, что заражение энтеробактериями зачастую приводит к формированию септического процесса, данные агенты нечасто провоцируют развитие рабдоми-олиза. Механизм формирования рабдомиолиза при бактериальных инфекциях чаще многогранен и заключается в продуцировании токсинов, а также непосредственной инвазии бактериальной инфекции. Так, легионелла не способна к прямому проникновению в мышцы. Но благодаря выработке токсинов она и формирует развитие рабдомиолиза. Таким способом клостридии при выработке миотоксина вызывают миолиз. Сальмонеллы и стрептококки способны вызвать не-кролиз мышечной ткани путем прямого проникновения в мышечные волокна. В результате такого воздействия отмечается угнетение активности окислительных и гликолитических энзимов. Установлена взаимосвязь риккетсиозной инфекции и формированием рабдомиолиза. Так, возбудители Ку-лихорадки и Марсельской лихорадки из-за своей способности к прямому проникновению в скелетные мышцы, с последующим возникновением васкулита, лихорадки и связанной с этим дегидратацией приводят к рабдомиолизу. При малярии возникает гемолиз и рабдомиолиз, с последующим развитием острой почечной недостаточности. Необходимо принимать во внимание, то что рабдомиолиз может явится частью
септического процесса. Возникает несостоятельность гемодинамических процессов, выброс бактериальных токсинов и других воспалительных цитокинов, которые сами по себе либо вместе с иными факторами способны к формированию некроза мышц. В этой связи следует отметить, что такие цитокины как фактор некроза опухоли альфа (TNF) и интерлейкин-1, способны вырабатываться у больных с сепсисом, приводя к формированию острого протеолиза в клетках скелетных мышц. Эти цитокины активируют ответвленную цепь дегидрогеназы альфа-кетокислот, а также фермент, участвующий в процессе окисления ответвленной цепи аминокислот в мышцах. Все это ведет к тяжелому катаболическому состоянию. Фактор некроза опухоли способствует к резкому угнетению мембранного потенциала миоцитов, приводя к прямому разрушению миоцита либо повышению ее проницаемости для ионов натрия. Из-за повышения клеточной проницаемости для ионов натрия происходит повышение концентрации кальция в цитозолях. В итоге отмечается набухание и гибель мышечных клеток [8].
Рабдомиолиз (Код по МКБ-10 M60-M63 Болезни мышц) представляет собой синдром, включающий клинические симптомы и лабораторные изменения. Является результатом дефекта скелетной мускулатуры с выходом и накоплением клеточного содержимого миоцитов в плазме крови. «Рабдомиолиз» буквально обозначает то, что в организме массово разрушаются клеточные структуры мышц [4; 8].
В результате дефекта миоцитов происходит высвобождение продуктов распада мышечных клеток, а также появление в крови свободного кислородносвязывающего белка - миоглобина. Миоглобин представляет собой белок скелетной и сердечной мускулатуры. В норме миоглобин в крови отсутствует. При тех или иных патологических процессах миоглобин в крови вызывает токсическое влияние. Крупные молекулы миоглобина «забивают» почечные канальцы, способствуя их некрозу. Противоборство с эритроцитарным гемоглобином за связь с легочным кислородом и неосуществления переноса кислорода в ткани приводят к деградации процессов тканевого дыхания и соответственно развитию гипоксии [9; 10]. Рабдомиолиз может приводить к синдрому полиорганной недостаточности и являться критерием тяжести возникающих критических состояний.
Факторами развития синдрома рабдомиолиза могут быть как прямые, так непрямые повреждения скелетных мышц вследствие проникновения продуктов миолиза в системный кровоток. И, в свою очередь, подразделяются на травматические и нетравматические. К травматическим причинам
относят синдром длительного сдавления, синдром позиционной ишемии, судороги, значительная физическая нагрузка [3; 4; 11]. К нетравматическим причинам причисляют мышечные дистрофии, электролитные нарушения (гипокалиемия), воспалительные заболевания мышц (дерматоми-озит, полимиозит) и различные системные инфекции (лептоспироз, иерсиниозная инфекция, грипп и др.) [4; 8].
Но, следует отметить, что не существует какой-либо одной причины развития заболевания. Нередко причин много и они многообразные. К примеру, одна из причин может быть обменная миопатия. В данном случае речь идет о генетической патологии - миоглобинурии. Ген LPIN1 кодирует Липин-1, фосфатидную кислую фос-фатазу, которая катализирует преобразование фосфатидной кислоты (phosphatidate) в диа-цилглицерол (DAG), из которого синтезируется триацилглицерол (TAG), иначе говоря играет немаловажную роль в метаболизме триглицери-дов. Генетически обусловленный рабдомиолиз характеризуется рецидивирующим течением и стартует в у детей возрасте до 7 лет. Главными признаками во время обострения считаются появление миоглобина в моче, значительное увеличение содержания креатинфосфокиназы, миалгии и слабость мышц, изменение цвета мочи. Главными факторами обострений считаются острые респираторные и вирусные заболевания, стрессовые ситуации, тяжелые физические нагрузки, некоторые лекарственные средства и диета. В неприступный период какие либо клинические проявления заболевания отсутствуют [4; 9].
Заболевание относится к редко встречающимся. Поэтому частота встречаемости не установлена [2].
Клиническая картина зависит от объемом некроза мышечной ткани. Так, минимальное повреждение скелетной мускулатуры отличается бессимптомным течением и диагностируется только по изменениям в лабораторных показателях. При значительных дефектах мышечной ткани выявляется типичная клиническая симптоматика: миалгии, слабость и отечность мышц. При быстром усилении отека мышц наблюдается снижение артериального давления, отмечается тахикардия, у больного возникает бледность кожных покровов, тошнота и нарушения сознания. В момент восстановления кровообращения в пораженной зоне мышц и появлении электролитного дисбаланса могут выявляться у больного такие нарушения, как тошнота, рвота, сердечные аритмии. Причем, у больных с рабдомиолизом наблюдаются нарушения сознания различной степени - от сомноленции до комы [12]. Цвет мочи у больных меняется, приобретая темную
окраску, напоминая цвет крепкого чая. Это происходит из-за накопления миоглобина в моче. С развитием острой почечной недостаточности (ОПН) отмечается снижение диуреза вплоть до анурии. У больных появляются отеки, повышение АД, тахикардия. В дальнейшем отмечается прогрессирование аритмии либо возникновение нарушений сердечного ритма. Уремия приводит к тахипноэ, нарастанию тошноты и рвоты. При отсутствии оказании экстренной медицинской помощи у больного с рабдомиолизом быстро развивается полиорганная недостаточность и возникает летальный исход. При своевременной коррекции ОПН олигурия через несколько дней сменяется полиурией. В дальнейшем диурез постепенно нормализуется. Однако полное клини-ко-лабораторное восстановление функции почек занимает до 12 месяцев [3; 4].
Основной причиной смерти больных рабдоми-олизом является развитие острой почечной недостаточности. Помимо этого возможно развитие таких критических состояний как гиповолеми-ческий шок и ДВС-синдром. С развитием ОПН у больных возникает угнетением иммунитета, с наслоением и развитием тяжелых инфекционных (бактериальных, вирусных или грибковых) заболеваний (у 30-70% пациентов), в частности - сепсиса [2; 4] .
В основе патогенеза рабдомиолиза лежит разрушение мышечных клеток вследствие прямого механического давления, нарушения питания или воздействия токсинов. В области некроза возникает воспалительный процесс. При этом в мышцах накапливается большое количество жидкости. Считается, что при повреждении одной конечности мышцы могут накапливать до 10 литров жидкости. При дальнейшем развитии снижении кровотока быстро развивается шок и ОПН на начальной стадии некроза. Основная причина развития ОПН у больных рабдомиолизом является выброс и накопление продуктов распада клеток в общий кровоток при восстановлении кровообращения. При этом выявляется у больных ацидоз, гипер-калиемия, повышение концентрации миоглобина, креатинина и мочевой кислоты. Большое количество миоглобина и мочевой кислоты способствуют закупориванию почечных канальцев. Дегидратация и рефлекторный спазм почечных сосудов усиливает этот процесс. У больных возникает анурия. Происходит нарушение кровоснабжения в кишечнике. При этом наблюдается быстрое всасывание токсинов, что ведет к нарастанию интоксикации и развитию гемоди-намических нарушений. В восстановительном периоде в мышечной ткани формируются множество кальцинатов [9; 10].
При травматическом повреждении мышечной ткани клиническая диагностика рабдомиолиза основывается на типичной клинической картине и обычно не представляет каких то трудностей. В отличие от травматического повреждения некроз мышц нетравматического генеза очень часто вызывает трудности в дифференциальной диагностике. Возникает это из-за неспецифичности клинических симптомов, объема процесса некроза, наличия сопутствующей патологии, а также быстрым развитием осложнений на фоне рабдомиолиза. Изменение цвета мочи может быть обусловлено не только миоглобинурией, но и гемоглобинурией. В особых случаях на помощь может прийти проведение генодиагностики [3; 4; 8].
Ведущую роль в постановке диагноза играют следующие факторы.
1. Биохимический анализ крови. Увеличение уровня миоглобина и креатинфосфокиназы оценивается как ранний и специфичный признак рабдомиолиза. В течение первых 12 часов заболевания наблюдается нарастание данных показателей. При этом, концентрация миоглобина достигает максимума в первые сутки, а концентрация КФК - на 3-5 день. Более того, в биохимическом анализе крови у больного рабдомиолизом отмечается явления ацидоз, повышение уровня креатинина, мочевой кислоты, наблюдается ги-перкалиемия, гиперурикемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия.
2. Контроль диуреза. О формировании ОПН говорит снижение диуреза на 8-10%. В дальнейшем развитии процесса диурез уменьшается на 25% и более. Анурия возможна при тяжелом течении процесса. Повышение диуреза может говорить о нормализации функции почек. В период восстановления суточный диурез может достигать до 5 литров.
3. Контроль общего анализа мочи. Необходимо контролировать уровень миоглобина и белка в моче, а также контроль нарушения состава электролитов. У больных отмечается нарушение плотности мочи. В крови и моче может наблюдаться выявляется нарушения соотношения содержания мочевины и креатинина, а также отношения клиренса натрия к клиренсу креатинина.
Такие методы диагностики, как УЗИ и МРТ на современном этапе являются передовыми. Однако в клинической практике данные исследования пока применяются крайне редко. На ранних стадиях некроза скелетных мышц можно обнаружить явления отека и разрушении мышечной ткани. Формирование кальцинатов говорит в пользу поздней стадии [3; 8].
Лечение рабдомиолиза включает в себя консервативную терапию, тем не менее, требующую быстрой, профессиональной диагностики забо-
левания. Даже при подозрении на рабдомиолиз необходима немедленная госпитализация в реанимационное отделение. Больные нуждаются в скорейшем назначении адекватной инфузионной терапии под контролем диуреза. Всем больным рабдомиолизом назначается диету с ограничением количества белка и калийсодержащих продуктов. Важно уделить внимание на основную патологию, повлекшую к развитию рабдомиолиза. Объем медикаментозной терапии зависит от стадией заболевания и определяется тяжестью состояния больного. Но акцент терапии всегда делается на профилактику ОПН. Коррекция гиповолемии проводится путем назначения инфузии, которую необходимо начинать уже в течение первых шести часов с момента повреждения. Целью является обеспечение мочеотделения более 300 мл/час. Эн-тнросорбенты назначаются больным с целью снижения уровня всасывания токсинов в кишечнике.
Экстракорпоральная гемокоррекция, путем проведения гемосорбции, является одним из самых перспективных и эффективных методов лечения рабдомиолиза. Применение гемодиализа в случае развития ОПН.
Хирургическое лечение при рабдомиолизе используют в профилактической или лечебной целью, оперативное вмешательство проводится впервые часы после поступления в стационар либо в течение первых двух недель нахождения в стационаре. Используются такие методы как декомпрес-сионная фасциотомия и некрэктомия. В тяжелых случаях выполняется в объеме ампутации или эк-зартикуляции конечности. После хирургического лечения рабдомиолиза больным могут рекомендоваться реконструктивно-пластические операции: замещение дефекта филатовским стеблем, миопла-стика, пластика рубцов и прочие [3; 4].
Прогноз при рабдомиолизе всегда расценивается как серьезный, а иногда и неблагоприятный. Это обусловлено риском развития жизнеугрожа-ющих осложнений. Острая почечная недостаточность, а также гиперкалиемия с развитием тяжелых аритмий являются основными причинами гибели больных рабдомиолизом. Прогноз выживаемости больных повышает своевременное начало адекватной инфузионной терапии и применение гемодиализа на ранних этапах заболевания. При этом функции почек полностью восстанавливаются после адекватной коррекции ОПН.
Профилактика рабдомиолиза предусматривает борьбу с факторами - триггерами инфекционного, токсического генеза, а также, предотвращение чрезмерных физических перегрузок в педиатрическом возрасте [3; 4; 8].
Приводим клинический случай наследственно-обусловленного рабдомиолиза у подростка 15 лет.
Больной Антон К. поступил ГБУЗ РК РДКБ в отделение реанимации 01.10. На момент поступления в стационар отмечались следующие жалобы: сильнейшие боли в мышцах ног, из-за чего не мог стоять и ходить, слабость, рвота, тошнота, боли в животе, изменение цвета мочи на красный, без нарушения частоты мочеиспусканий и объема, однократно разжиженный стул.
Из анамнеза заболевания известно, что заболел накануне - 30.09. В течение дня несколько раз была рвота, головокружение, боли в животе и нарастающие боли в мышцах ног. Температуру больной не измерял, так как считал, что не лихорадил. Обратились к участковому педиатру по месту жительства, откуда перенаправлен в педиатрическое отделение РДКБ с диагнозом: гематурия неустановленная.
Эпидемиологический анамнез: проживает в сельской местности, в частном секторе. Не исключен контакт с бродячими животными. Ребенок часто гладил и ласкал дворовую собаку, которая живет в их частном дворе без привязи и часто охотится на мелких грызунов. Родители мальчика отмечают, что в подвале дома периодически есть грызуны (мыши и крысы). Привит согласно национального календаря вакцинаций. Последние шесть месяцев вакцинаций не было. Перенесённые инфекционные заболевания: частые ангины, ветряная оспа в 4 года. На диспансерном учете не состоит. ВИЧ-инфекцию, туберкулёз, венерические заболевания, вирусный гепатит в семье отрицают.
Анамнез жизни. Ребёнок родился от первой беременности, протекавшей физиологично. От первых родов в срок путем кесарева сечения. Родился с весом 3350 грамм, ростом 50 сантиметр. Закричал сразу. Приложен к груди в родильном зале. Рос и развивался по возрасту. На грудном вскармливании до одного месяца. Аллергический анамнез спокойный. Наследственность, со слов родителей, не отягощена. Родители здоровы. Травм, операций, гемотрансфузий у ребенка в анамнезе не было.
После осмотра в приемном покое РДКБ, был госпитализирован в нефрологическое отделение для дальнейшего обследования и лечения. При поступлении в отделение у ребенка определялось высокое артериальное давление до 185/120 миллиметров ртутного столба. Гипотензивная терапия (магнезия в/в 5,0 мл, дротаверин-2,0мл) эффекта не дала. Состояние ребенка ухудшалось за счет нарастания интоксикационного синдрома и признаков острой почечной недостаточности. В течение часа, больной был переведен в отделение анестезиологии и реанимации с прогрессирующей острой почечной недостаточностью.
Объективно: температура тела - 36,7°С, частота дыхания - 18 в минуту, частота сердечных сокращений - 110 в минуту, артериальное давление - 170/120 миллиметров ртутного столба, SpO2 - 99%. Общее состояние оценивается как тяжелое за счет интоксикационного синдрома. Выраженная миалгия в мышцах ног. Не может стоять. Сознание ясное. Менингеальный синдром отсутствует. Телосложение нормостеническое. Мальчик повышенного питания. Периферические лимфатические узлы не изменены. Костно-мы-шечная система развита гармонично. Пальпация мышц ног резко болезненна. Кожные покровы бледные, теплые, чистые (сыпи не выявлено). Влажность кожи умеренная. Отеки не отмечаются. Тургор и эластичность кожи сохранены. Подкожно-жировой слой развит избыточно, распределён равномерно. Дыхание через нос сохранено, свободное. Слизистая полости рта влажная, чистая. Слизистая ротовой полости обычной окраски. Миндалины не увеличены, налётов нет. Язык влажный, чистый. При осмотре грудная клетка не изменена. Перкуторно над лёгкими выявляется ясный лёгочной звук, при аускультации жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются. Границы сердца в пределах возрастных норм, тоны ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень не пальпируется. Селезёнка не увеличена. Стула в отделении не было. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча (со слов мальчика) красного цвета. Симптом поколачивания - отрицательный с двух сторон. Поставлен предварительный диагноз: Острый гломерулонефрит, нефритический синдром? Ацетонемическое состояние. Острая почечная недостаточность (ОПН) ?
02.10. - температура тела - 36,7°С, частота дыхания - 16 в минуту, частота сердечных сокращений - 100 в минуту, артериальное давление -130/90 миллиметров ртутного столба, SpO2 - 99%. Состояние больного тяжелое. Тяжесть состояния обусловленно течением основного заболевания, интоксикационным синдромом на фоне ОПН, анурией, метаболическими нарушениями. В сознании. На осмотр реагирует адекватно. Кожные покровы и видимые слизистые бледно - розовые, чистые. Пальпация мышц ног резко болезненна. Отеков нет. Не лихорадит. На момент осмотра не лихорадит. Дыхание самостоятельное, адекватное, аускультативно симметрично проводится с 2-х сторон. Хрипов нет. Гемодинамика стабильная, но отмечается склонность к гипертензии -АД 130/90 миллиметров ртутного столба. Максимально за стуки 170/93 миллиметров ртутного столба. Сердечные тоны приглушенные ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Перистальтика выслушивается.
Стула не было. Диурез резко снижен, выделил за сутки 150 миллилитров мочи. Аппетит снижен, от еды и питья мальчик отказывался (за сутки выпил и усвоил всего 50 миллилитров питания и 200 миллилитров питья), инфузионную терапию с учетом данных диуреза.
Лабораторные данные: от 03.10.: гемоглобин - 138 г/л, гематокрит - 40,8%, эритроциты -4,12х1012/л, тромбоциты - 224х109/л, лейкоциты - 10,8х109/л, палочкоядерные нейтрофил-лы - 6%, глюкоза крови - 4,1 ммоль/л. Шизоци-ты - 0,2%, ретикулоциты - 6%. КОС крови: рН 7.42, рС02 - 34 мм рт ст, ВЕ ecf - 1,9 ммоль/л, лактат - 1,2 ммоль/л. Биохимический анализ крови: Аланинаминотрансфераза - 676,1 Ед/л, Аспартатаминотрансфераза - 3458,6 Ед/л, Мочевина - 14,5 ммоль/л, Креатинин -674,0 мкмоль/л, К+ - 4,9 ммоль/л. Рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки, ФГС -без патологических изменений. Результаты обследования ребенка на ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты А, В, С, Е были отрицательными. При тщательном анализе клинико-лабораторных данных, проведении алгоритма дифференциального диагноза, рабдомиолиз при инфекционных заболеваниях и, прежде всего при лептоспирозе, у ребенка был исключен. Тем не менее, в обязательные лабораторные исследования были включены бактериологические и серологические исследования на лептоспироз. На основании данных анамнеза, клиники, лабораторных исследований и консультаций специалистов был выставлен диагноз: Основное заболевание: (Т65.9) Токсическое действие неуточнённого вещества. Осложнения основного заболевания: Острое поражение почек. Острая почечная недостаточность. Токсическая нефропатия. Гепато-ренальный синдром.
Дополнительный анамнез: больной отрицал употребление неизвестных токсических веществ. Однако четко указывал на интенсивную, ранее непривычную для него физическую нагрузку при высокой температуре и влажности окружающей среды. Так, 30.09. после длительного перерыва играл в футбол в течение 4 часов. Вечером отмечалась очень сильная боль в ногах, болели мышцы конечностей, потребовавшая приёма обезболивающих препаратов (одна таблетка Парацетамол+нурофен). Эффекта не было. После чего, моча приобрела коричневый цвет, а затем развилась анурия и наросла общая слабость. При тщательном сборе анамнеза болезни было установлено, что ранее у ребёнка наблюдались мышечные боли после тренировок, которые требовали приёма обезболивающих препаратов (НПВС). Изменялся ли цвет мочи при этом ребёнок уточнить не может. Клинический диагноз рабдомиолиза подтвержден превышением
уровня КФК, ЛДГ и СРБ (ЛДГ - 3109,9 Ед/л, КФК -139194,9 Ед/л, СРБ - 69,8 мг/л. ГГТ и лак-тат в пределах нормы). Уровень калия оставался нормальным -4,6 ммоль/л. В моче выявили макрогематурию (эритроциты свежие 45-50 в поле/ зрения), протеинурию (7,7 г/л), снижение относительной плотности до 1015, ацетоновые тела. Допплерграфия почек - индекс периферического сопротивления повышен - 0,75-0,77 (норма - 0,60,7), скоростные показатели снижены.
На основании вышеперечисленного был уточнен клинический диагноз: Основной: R82.1 Ми-оглобинурия нетравматического генеза. Осложнения основного заболевания: Острое поражение почек. Острая почечная недостаточность. Токсическая нефропатия. Гепато-ренальный синдром.
Ребенок в экстренном порядке был переведен в г. Москву, где получил терапию с курсом гемодиализа. Было проведено исследование мутаций в гене LPIN1 методом секвенирования ребенку, его родителям и подтверждено генетически детерминированный вариант, аутосомно-рецессивный тип наследования рабдомиолиза в данном клиническом случае.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Рабдомиолиз остается и является актуальной проблемой для клиницистов. Отсутствие специфических симптомов, разнообразная этиология, тяжелые осложнения ухудшают своевременную диагностику и затрудняют лечение. Генетически обусловленный рабдомиолиз относится к группе очень редких заболеваний, требующих проведения расширенного дифференциального диагноза и назначения современных исследований для подтверждения данной формы заболевания. Своевременная диагностика позволяет начать продуктивное лечение, что в значительной степени оптимизирует прогноз.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Джон Миллер. Проактивное мышление. Издательство Манн, Иванов и Фербер; 2014.
2. Yesul Park, Ji Yeon Song, Su Young Kim, Seong Heon Kim, Clinical Characteristics of Rhabdomyolysis in Children: Single Center Experience Child Kidney Dis. 2018;22(2):52-57. doi:10.3339/jkspn.2018.22.2.52.
3. Теплова Н. Н. Рабдомиолиз в клинической практике. Вятский медицинский вестник. 2016;4(52):37-45.
4. Заугольников В. С., Теплова Н. Н. Рабдомиолиз в клинической практике. Обзор литературы. Вятский медицинский вестник. 2002;3:7-11.
5. You J. H., Lee J. N., Park Y. S., Lee J. H. Virus-associated Rhabdomyolysis in Children. Child kidney Dis. 2017;21:89-93. doi:10.3339/ jkspn.2017.21.2.89.
6. Ghoshh J. B. Influenza-B associated rhabdomyolysis and acute renal failure. Indian Pediatr. 2013;50: 595-6. doi:10.1007/s13312-013-0158-1.
7. Chariot P, Ruet E, Authier F. J, Lévy Y, Gherardi R. Acute rhabdomyolysis in patients infected by human immunodeficiency virus. Neurology. 1994;44:1692-6. doi: 10.1212/WNL.44.9.1692.
8. Luck R. P, Verbin S. Rhabdomyolysis: A review of clinical presentation, etiology, diagnosis, and management. Pediatr. Emerg. Care. 2008;24:262-8. doi: 10.1097/PEC.0b013e31816bc7b7.
9. Al-Ismaili Z., Piccioni M., Zappitelli M. Rhabdomyolysis: Pathogenesis of renal injury and management. Pediatr Nephrol. 2011;26:1781. doi:10.1007/s00467-010-1727-3.
10. Bosch X., Poch E., Grau J. M. Rhabdomyolysis and Acute Kidney Injury. N Engl J Med. 2009;361:62-72. doi:10.1056/NEJMra0801327.
11. Жарский С. Л., Слободянюк О.Н., Слободя-нюк С.Н. Рабдомиолиз, связанный с физической нагрузкой у лиц молодого возраста. Клиническая медицина. 2013;3:62-65.
12. Pascale de Lonlay, Asmaa Mamoune, Yamina Hamel. Острый рабдомиолиз. Перевод Ковальчук М. Н. Нервно-мышечные болезни. 2015;1(5):10-18. doi:10.17650/2222-8721-2015-1-10-18.
REFERENCES
1. John Miller. Proactive thinking. Publishing House Mann, Ivanov and Ferber; 2014 (In Russ.).
2. Yesul Park, Ji Yeon Song, Su Young Kim, Seong Heon Kim, Clinical Characteristics of Rhabdomyolysis in Children: Single Center Experience Child Kidney Dis. 2018;22(2):52-57. doi:10.3339/jkspn.2018.22.2.52.
3. Teplova N. N. Rabdomyolisis in clinical practice. Vyatka Medical Bulletin. 2016;4(52):37-45. (In Russ.).
4. Zaugolnikov V. S., Teplova N.N. Rabdomyolisis in clinical practice. Literature review. Vyatka Medical Bulletin. 2003;3:7-11. (In Russ.).
5. You J. H., Lee J. N., Park Y. S., Lee J. H. Virus-associated Rhabdomyolysis in Children. Child kidney Dis. 2017;21:89-93. doi:10.3339/ jkspn.2017.21.2.89.
6. Ghoshh J. B. Influenza-B associated rhabdomyolysis and acute renal failure. Indian Pediatr. 2013;50:595-6. doi:10.1007/s13312-013-0158-1.
7. Chariot P., Ruet E., Authier F. J., Lévy Y., Gherardi R. Acute rhabdomyolysis in patients infected by human immunodeficiency virus. Neurology. 1994;44:1692-6. doi:10.1212/WNL.44.9.1692.
8. Luck R. P., Verbin S. Rhabdomyolysis: A review of clinical presentation, etiology, diagnosis, and management. Pediatr. Emerg. Care. 2008;24:262-8. doi: 10.1097/PEC.0b013e31816bc7b7.
9. Al-Ismaili Z., Piccioni M., Zappitelli M. Rhabdomyolysis: Pathogenesis of renal injury and management. Pediatr Nephrol. 2011;26:1781. doi: 10.1007/s00467-010-1727-3.
10. Bosch X, Poch E, Grau JM. Rhabdomyolysis and Acute Kidney Injury. N Engl J Med. 2009;361:62-72. doi:10.1056/NEJMra0801327.
11. Zharky S. L., Slobodyanyuk O. N.. Slobodyanyuk S.N. Rhabdomyolysis related to physical activity in young subject. Clinical Mtdicine. 2013;3:62-65 (In Russ.).
12. Pascale de Lonlay, Asmaa Mamoune, Yamina Hamel. Acute rhabdomyolysis. Neuromuscular diseases. 2015;1(5): 10-18. doi:10.17650/2222-8721-2015-1-10-18.
