CC BY
29
outcomes in adult cardiac surgery patients: a systematic review. Anesth. Analg. 2013; 116: 663—76.
20. Serpa N., Nagtzaam L., Schultz M. Ventilation with lower tidal volumes for critically ill patients without the acute respiratory distress syndrome: a systematic translational review and meta-analysis. Curr. Opin. Crit. Care. 2014; 20: 25—32.
21. Quilez M.E., Fuster G., Villar J., Flores C., Marti-Sistac O., Blanch L., Lopez-Aguilar J. Injurious mechanical ventilation affects neuronal activation in ventilated rats. Crit. Care. 2011; 15: R124.
22. Bullitt E. Expression ofC-fos-like protein as a marker for neuronal activity following noxious stimulation in the rat. J. Comp. Neurol. 1990; 296: 517—30.
23. Беленичев И.Ф., Абрамов А.В., Павлов С.В., Горбачева С.В., Бухтиярова Н.В. Роль гена C-FOS в регуляции типа нейрональной гибели в условиях экспериментального нарушения мозгового кровообращения. Патология. 2008; 5: 91.
24. Gharib S.A., Liles W.C., Klaff L.S., Altemeier W.A. Noninjurious mechanical ventilation activates a proinflammatory transcriptional program in the lung. Physiol. Genom. 2009; 37: 239—48.
25. Gonzalvo R., Marti-Sistac O., Blanch L., Lopez-Aguilar J. Bench-to-bedside review: brain-lung interaction in the critically ill—a pending issue revisited. Crit. Care. 2007; 11: 216.
26. Шевченко Ю.Л., Гороховатский Ю.И., Азизова О.И., Замятин
М.Н. Системный воспалительный ответ при экстремальной хирургической агрессии. М.: РАЕН; 2009.
27. Wan Y., Xu J., Meng F., Bao Y., Ge Y., Lobo N. et al. Cognitive decline following major surgery is associated with gliosis, P-amyloid accumulation, and т phosphorylation in old mice. Crit. Care. Med. 2010; 38: 2190—8.
28. Cai Y., Hu H., Liu P., Feng G., Dong W., Yu B. et al. Association between the apolipoprotein E4 and postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing intravenous anesthesia and inhalation anesthesia. Anesthesiology. 2012; 116: 84—93.
29. Marcovecchio M.L., Chiarelli F. The effects of acute and chronic stress on diabetes control. Sci. Signal. 2012; 5: pt10.
30. Bilotta F., Doronzio A., Cuzzone V., Caramia R., Rosa G. Early postoperative cognitive recovery and gas exchange patterns after balanced anesthesia with sevoflurane or desflurane in overweight and obese patients undergoing craniotomy: a prospective randomized trial. J. Neurosurg. Anesthesiol. 2009; 21: 207—13.
31. Медведева Л.А., Еременко А.А. Неврологические осложнения у кардиохирургических пациентов. В кн.: Руководство по кардиоанестезиологии и интенсивной терапии / Под ред. А.А. Бунятяна, Н.А. Трековой, А.А. Еременко. М.: МИА; 2015: 676—701.
Received. Поступила 15.09.15
© КОЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 617-089.5-031.81+617-089.5-032:611.819.59:616.839
Гасанов Ф.Д., Асланов А.А., Мурадов Н.Ф., Намазова К.Н.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ АНЕСТЕЗИИ С ЭПИДУРАЛЬНЫМ КОМПОНЕНТОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Отделение анестезиологии-реанимации Научного центра хирургии им. акад. М.А. Топчубашева
Минздрава Азербайджанской Республики
Цель исследования — изучить особенности течения комбинированной анестезии с эпидуральным компонентом в зависимости от типа вегетативной нервной системы (ВНС) у больных, подвергшихся обширным травматичным оперативным вмешательствам на органах брюшной полости. Исследовательская работа проведена в отделении анестезиологии-реанимации Научного центра хирургии им. акад. М.А. Топчубашева Минздрава Азербайджанской Республики. Объектами исследования были 69 больных, оперированных в условиях комбинированной анестезии с эпидуральным компонентом (КАЭК) по поводу различных тяжелых хирургических патологий органов брюшной полости. Тип ВНС был определен на основании электроэнцефалограммы, вегетативного индекса Кердо (ВИК), коэффициента Хилдебранта (КХ) и простых нейрофизиологических тестов. В зависимости от типа ВНС больные были разделены в 3 группы: 1-я — нормотоники — 17 (24,7%), 2-я —симпатотоники — 25 (36,2%) и 3-я — ваготоники — 27 (39,1%) больных. Концентрация адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола в крови была определена в трех этапах: 1-й — исходно, до операции; 2-й — на высоте хирургической агрессии и 3-й — 1-е сутки после операции. Другие показатели (ЧСС, систолическое артериальное давление — САД, диастолическое артериальное давление — ДАД, среднее артериальное давление — АДср, пульсоксиметрия — SpO2), ЭКГ, газы в крови и кислотно-основное состояние, электролиты, уровень глюкозы в крови, потребность миокарда в кислороде — ПМК) регистрировали, кроме этих этапов, еще через 20 мин и на 2-е сутки после операции. Результаты исследования показали, что на основании комплекса данных простых тестов, ЭЭГ, ЭКГ, ВИК, КХ можно определить превосходство типа ВНС. КАЭК можно считать оптимальным вариантом общей анестезии, обеспечивающим нейрогуморальную и гемодинамическую стабильность при широкомасштабных, травматичных операциях на органах брюшной полости. У больных с функциональным равновесием симпатической и парасимпатической частей ВНС, т.е. у нормотоников, клиническое течение КАЭК характеризуется более стойкой гемодинамической и гуморальной стабильностью по сравнению с симпатико-и парасимпатикотониками.
Ключевые слова: комбинированная анестезия с эпидуральным компонентом; типы вегетативной нервной системы; абдоминальная хирургия.
Для цитирования: Гасанов Ф.Д., Асланов А.А., Мурадов Н.Ф., Намазова К.Н. Особенности течения комбинированной анестезии с эпидуральным компонентом в зависимости от типа вегетативной нервной системы. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (1): 23-27. DOI 10.18821/0201-7563-2016-61-1-23-27
Hasanov F.J., Aslanov A.A., Muradov N.F., Namazova K.N.
CHARACTERISTICS OF COMBINED ANESTHESIA WITH EPIDURAL COMPONENTE DEPENDING ON VEGETATIVE NERVOUS SYSTEM TYPE
The Azerbaijan Republic Ministry of Health SSC named after acad. M.A. Topchubashev (B.A. Agayev, acad., the director) Anaesthesiology — Reanimation Department (F.J. Hasanov, m.d., the head) The research objective was to study the characteristics of combined anesthesia with epidural componente (CAEC) depending on vegetative nervous system type (VNS) in patients who underwent large scale traumatic surgical operations on abdominal cavity organs. The scientific research was conducted in Anaesthesiology—Reanimation Department of the Scientific Surgical Centre named after acad. M.A. Topchubashev, the Ministry of Health of the Azerbaijan Republic. The research objects were 69 patients who underwent operations in conditions of CAEC due to different serious surgical pathologies of abdominal cavity organs. VNS type was identified based on electroencephalogram, Cerdo Vegetative Index(CVI), Hildebrandt
23
coefficient (HC) and single neurophysiologies tests. The patients were divided into three groups depending on VNS type:
I — normotonics — 17patients (24,7%), II — sympathatonics — 25patients (36,2%), andIII — vagotonics — 27patients (39,1%). Blood adrenocorticotropic hormone (ACTH) and cortisol concentration were studied in 3 stages: I—preoperative,
II — operation traumatic stage, III — the 1st postoperative days. The other indicators (heart rate, systolic blood pressure — SBP, dyastolic blood pressure — DBP, average blood pressure — BP ave., pulse oximetry SpO2, ECG, gases in blood and acid-base balance, electrolytes, blood glucose level, myocardium oxygen demand—MOD) were registered after 20 minutes and the 2nd day after operation besides the above stages. The research results indicated that it is possible to define the vegetative nervous system type superiority based on complex of single tests data, EEG, ECG, Cerdo Vegetative Index, Hildebrandt coefficient. CAEC can be considered optimun alternative of general anesthesia ensuring neurohumoral and hemodynamic stability in large scale, traumatic operations on abdominal cavity organs. Clinical course of CAEC is characterized by firmer hemodynamic and humoral stability in patients with functional balance of sympathetic and parasympathetic divisions of vegetative nervous system, that is in normotonics in comparison with sympathico-, and parasympathotonics.
Keywords: combined anesthesia with epidural componente; vegetative nervous system types; abdominal surgery. For citation: Hasanov F.J., Aslanov A.A., Muradov N.F., Namazova K.N. Characteristics of Combined Anesthesia with Epidural Componente depending on Vegetative Nervous System Type. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian Journal of'Anesthesiology and Reanimatology) 2016; 61(1): 23-27. (In Russ.) DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-23-27
Введение. В последнее время сочетание общей анестезии с эпидуральной блокадой стало широко применяться анестезиологами при обширных травматичных операциях на органах брюшной полости. Этим достигается более дифференцированное и эффективное воздействие на различные компоненты боли при меньшем угнетении центральной нервной системы (ЦНС) и ауторегулирующей функции организма [1—3]. Адекватность компенсаторных реакций на операционную травму и медикаментозную агрессию обеспечивается моделирующим воздействием вегетативной нервной системы (ВНС) [4,5]. Вегетативная дисфункция или несбалансированное фармакологическое воздействие на звенья ВНС может привести к срыву адаптации в ответ на хирургическую травму с развитием ге-модинамических нарушений и вследствие этого к посленар-козным осложнениям [4,6]. Большой практический интерес представляет изучение влияния медикаментозных средств, применяемых во время анестезии, на состояние ВНС [7,8]. Стимуляция симпатического отдела ВНС приводит к увеличению сердечной деятельности, вызывая при этом дилатацию сосудов сердца и вазоконстрикцию сосудов других органов. Стимуляция парасимпатической части ВНС проявляется обратными эффектами биомеханики сердца [9—11]. Превышение или недостаток доз применяемых анестезиологических препаратов может привести к нарушениям функции ВНС с соответствующими послеоперационными осложнениями [12,13]. Комбинированная анестезия с эпидуральным компонентом (КАЭК) имеет определенные положительные качества, основными из которых являются блокада вегетативных реакций на анестезиолого-операционный стресс, уменьшение потребности в анестезиологических препаратах, благоприятное воздействие на функции легких и кишечника, хорошие условия для заживления анастомозов, раннее прекращение ИВЛ, адекватное послеоперационное обезболивание и ранняя активация больного. Цель работы — изучить особенности течения комбинированной анестезии с эпидуральным компонентом в зависимости от типа ВНС у больных, подвергшихся обширным травматичным оперативным вмешательствам на органах брюшной полости.
Материал и методы. Исследования проводились у 69 больных обоего пола (36 мужчин и 33 женщины), возраст пациентов составил 24—79 лет (средний возраст 52,4 ± 2,6 года), масса тела 42—170 кг (индекс массы тела в среднем 28,1 ± 1,9 кг/м2). Из сопутствующих заболеваний имели место сахарный диабет (у 11), ожирение II—III
Для корреспонденции:
Гасанов Фуад Джалилович, AZ 1122, Республика Азербайджан, г. Баку, ул. Шарифзаде, 196, Научный центр хирургии, E-mail: [email protected] For correspondence:
Gasanov Fuad Dzhalilovich, head of anesthsiology and ICU department of The Azerbaijan Republic Ministry of Health SSC named after acad. M.A. Topchubashev, Sc.D.; Sharifzade str. 196, Baku, Azerbaijan Republic, AZ 1122, E-mail: dr.f.hasanov@ gmail.com
степени (у 6), хроническая ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь II—III стадии (у 17), варикотромбофлебит вен нижних конечностей (у 3 больных). Соматический статус составлял III—IV класс по ASA. Были выполнены нижеследующие оперативные вмешательства на органах брюшной полости: гастроэктомия у 6, панкреатодуоденальная резекция у 20, абдоменопромежностная экстирпация прямой кишки у 9, гемиколэктомия, операция Гартма-на у 15, тотальная у 4 и субтотальная у 8 колэктомии, ликвидация функционирущей колостомы с наложением коло-колоанастомозов у 3, герниопластика по поводу обширных и гигантских грыж у 4 больных. Продолжительность операции составила 3—7 ч (в среднем 4,9 ± 0,4 ч). Премедикация была стандартной (транквилизаторы на ночь, бензодиазепины + антигистаминные + наркотические анальгетики за 1 ч до индукции), холинолитики использовали внутривенно по необходимости. Всем больным после канюляции периферической вены проводили преинфузию кристаллоидных растворов в объеме 500—800 мл, затем под местной анестезией (0,5% новокаин) катетеризировали эпидуральное пространство с помощью стандартных наборов и традиционной техники утраты сопротивления. Конец эпидурального катетера устанавливали на уровне ThVI-VII при выполнении верхнеабдоминальных операций или ThVIII-IX при оперативных вмешательствах на средней и нижней части брюшной полости. Через 4—5 мин после введения тест дозы местного анестетика (10—15 мг 0,5% раствора маркаина или наропина) в эпидуральное пространство начинали индукцию для вводного наркоза. Для индукции использовали димедрол (10—20 мг), дормикум (5—10 мг) или диазепам (10 мг), наркотические анальгетики (морфин 10 мг или омнорон 20 мг), пипекурония бромид (ардуан) 0,6—1 мг для преку-рарезации, кетамин (калипсол) 2,5—3 мг/кг и/или тиопентал-натрия 2,5—3 мг/кг. После инъекции дитилина в дозе 1,5—2 мг/кг производили интубацию трахеи и миорелаксацию дополняли ардуаном в дозе 0,05—0,06 мг/кг. Проводили принудительную ИВЛ в режиме нормовентиляции при FiO2 0,4—0,5. По стабилизации гемодинамики вводили основную дозу (40—60 мг) местного анестетика (на каждый спинальный сегмент 5—7,5 мг) в эпидуральное пространство. Повторные дозы (10—20 мг) местного анестетика вводили во время клинического течения анестезии. В качестве гипнотического компонента общей анестезии использовали изофлуран в субнаркотических дозах и/или кетамин и типентал-натрия. С целью определения типа ВНС [9,10,14] за 1—2 дня до операции проводили простые тесты (кожный дермографизм, холодовая и ортоклиностатическая пробы, рефлексы: Ашнера—Данини, солярный), регистрировали ЭКГ, ЭЭГ, считали частоту дыхания (ЧД), а также рассчитывали вегетативный индекс Кердо (ВИК) и коэффициент Хилдебранда (КХ). На основании полученных данных больные были разделены на 3 группы: нормотоники 17 (24,7%), симпатикотоники 25 (36,2%) и парасимпа-тикотоники (ваготоники) 27 (39,1%). Регистрировали дозы местного анестетика и препаратов общей анестезии, используемые в течение КАЭК, а также количество местного анестетика, наркотических и ненаркотических анальгетиков, применяемых для обезболивания в послеоперационном периоде. С помощью монитора (Bionet BM5, Корея) измеряли показатели гемодинамики (ЧСС, систолическое артериальное давление — САД, диастолическое артериальное давление — ДАД, среднее артериальное давление — АДср неинвазивно), данные пульсоксиметрии — SpO2, регистрировали ЭКГ, показатели газового и кислотно-основного состояния, электролитов, уровень глюкозы в крови. Рассчитывали потребность миокарда в кислороде (ПМК), ВИК и КХ по формулам: ПМК = САД • ЧСС/1000 (в условных единицах); ВИК = 1 - ДАД/ЧСС; КХ = ЧСС/ЧД. Динамику
24
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(1)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-23-27 Оригинальная статья
Таблица 1
Поэтапная динамика уровней АКТГ в крови во всех трех группах
Группа АКТГ (7,2-63,3 мг/мл)
1-й этап 2-й этап 3-й этап
1 -я (n = 10)(нормотоники) 40,9 ± 4,9 (19,07— 58,5) 139,3 ± 49,5 (70,7—584,3) 63,0 ± 1,1ЛЛЛ (56,5-68,4)
2 -я (n = 17) (симпатотоники) 84,3 ± 4,3*** (34,62 —98,3) 175,2 ± 11,8ЛЛЛ (137,2—306,8) 75,9 ± 2,2*** (62,2—90,6)
3 -я (n = 15) (ваготоники) 76,2 ± 8,0** (14,67— 103,5) 147,6 ± 9,7ЛЛЛ (72,6—185,6) 48,1 ± 2,4ЛЛ, ***, # # # (23,97—60,23)
Примечание. Статистическая достоверность показателей сравнительно: с 1-м этапом — ЛЛ — р1 < 0,01; ллл — р0 < 0,01; с 1-й группой: ** — р1 < 0,01; *** — р1 < 0,001; со 2-й группой: # # # — р2 < 0,001.
Таблица 2
Поэтапная динамика уровней Кз в крови во всех трех группах
Группа Кортизол (07—10 ч) 171—536 нг/мл (16—22 ч) 64—327 нг/мл
1-й этап 2-й этап 3-й этап
1-я (n = 10) (нормотоники) 585,0 ± 27,2 (401,4—701) 1120,6 ± 54,1ЛЛЛ (876,8—1382) 597,6 ± 18,5 (536—685)
2-я (n = 17) (симпатотоники) 771,3 ± 36,7** (452,7—964,5 1301,8 ± 64,0ллл (999,8—1837) 869,2 ± 38,4*** (538,1—998,5)
3-я (n = 15) (ваготоники) 492,4 ± 17,1**, # # # (368,4—600,2) 877,0 ± 62,9ллл, *, # # # (614,2—1672) 543,2 ± 24,1# # # (498,6—870,3)
Примечание. Статистическая достоверность показателей сравнительно с 1-м этапом: р1 < 0,01; ** — р1 < 0,01; *** — р1 < 0,001; со 2-й группой: # # # — р2 < 0,001.
p0 < 0,01; с 1-й группой: * —
уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола (Кз) определяли иммуноферментным методом, используя реактивы фирмы Roche (Германия) и иммуногемилюминесцентный анализатор HITACHI «Cobas e 411» в трех этапах: 1-й — исходный (за 1—2 дня до операции); 2-й — на высоте оперативной агрессии и 3-й — 1-е сутки после операции. Другие показатели регистрировали, кроме этих этапов, еще через 20 мин после операции и 2-е сутки после операции. Статистические расчеты проводили с помощью EXCEL электронной таблицы, используя параметрические (при первичном этапе) и непараметрические методы (Манна—Уитни, Вилкоксона), а также показатель соответствия Пирсона.
Результаты исследования и их обсуждение. В табл. 1 приводится динамика изменений концентрации АКТГ, а в табл. 2 — кортизола.
Как видно из табл. 1, у больных 1-й группы в исходном состоянии концентрация АКТГ оказалась в пределах нормы (40,9 ± 4,9 пг/мл), на 2-м этапе (травматичный период операции) эта цифра повысилась до 139,3 ± 49,5 пг/мл, затем в 1-е сутки после
операции она снизилась до 63,0 ± 1,1 пг/мл. Во 2-й группе (сим-патикотоники) в исходном состоянии уровень АКТГ (84,3 ± 4,3 пг/мл) оказался статистически достоверно (р1 < 0,001) 2,1 раза больше сравнительно с 1-й группой. На 2-м этапе уровень этого показателя повысился до 175,2 ± 11,8 пг/мл, т.е. 2,1 раза сравнительно с 1-м этапом (р0 < 0,001). Показатели АКТГ, полученные в 1-е сутки после операции у больных второй группы, несмотря на то что снизились до 75,9 ± 2,2 пг/мл, но оказались статистически достоверными (р1 < 0,01), 1,2 раза выше по сравнению с 1-й группой. У больных 3-й группы исходный уровень АКТГ был в пределах 76,2 ± 8,0 пг/мл, что оказалось, статистически достоверно (р1 < 0,01), в 1,9 раза больше по сравнению с 1-й группой. 2-й этап в 3-й группе характеризовался повышением уровня АКТГ до 147,6 ± 9,7 пг/мл, который оказался в 1,9 раза (93,8%) (р0 < 0,001) больше по сравнению с 1-м этапом, но в 1,2 раза меньше по отношению к данным 2-й группы на этом этапе. Следует отметить, что на 3-м этапе исследования концентрация АКТГ у больных 3-й группы снизилась до 48,1 ± 2,4 пг/мл, ко-
Таблица 3
Динамика изменений уровни Кз в крови и САД в трех группах
Группа 1-й этап 2-й этап 3-й этап
кортизол, нг/мл САД, мм рт. ст. кортизол, нг/мл САД, мм рт. ст. кортизол, нг/мл САД, мм рт. ст.
1-я 585,0 ± 27,2 141,5 ± 3,6 1120,6 ± 54ДЛЛ< 147,9 ± 2,9 597,6 ± 18,5 133,8 ± 2,9
(401,4-701) (110-170) (876,8-1382) (130-175) (536-685) (110-160)
2-я 771,3 ± 36,7** 136,3 ± 4,6 1301,8 ± 64,0ЛЛЛ 151,7 ± 4,9Л 869,2 ± 38,4*** 131,4 ± 3,2
(452,7-964,5 (100—180) (999,8-1837) (120-200) (538,1-998,5) (100-160)
3-я 492,4 ± 17,1**, # # # 138,7 ± 4,3 877,0 ± 62,9ллл*# # # 152,7 ± 4,2Л 543,2 ± 24,1# # # 128,6 ± 3,0
(368,4-600,2) (110-202) (614,2-1672) (120-210) (498,6-870,3) (96-156)
Примечание. Статистическая достоверность показателей сравнительно с 1-й этапом: л — р < 0,05; лл — р0 < 0,01; ллл — р < 0,001; с 1-й группой: * — р1 < 0,05; ** — р1 < 0,01; *** — р1 < 0,001; со 2-й группой: # — р2 < 0,05; # # — р2 < 0,01; # # # — р2 < 0,0(01.
Таблица 4
Изменения концентрации АКТГ в крови и ПМК во всех группах
Группа 1-й этап 2-й этап 3-й этап
АКТГ, пг/мл ПМК, в усл. ед. АКТГ, пг/мл ПМК, в усл. ед. АКТГ, пг/мл ПМК, усл. ед.
1-я 40,9 ± 4,9 (19,07—58,5) 12,4 ± 0,6 (7,7—17,64) 139,3 ± 49,5 (70,7—584,3) 13,4 ± 0,4 (10,14—17,11) 63,0 ± 1,1ЛЛЛ (56,5—68,4) 11,0 ± 0,4ЛЛ (7,7—13,76)
2-я 84,3 ± 4,3*** (34,62—98,3) 13,3 ± 0,7 (7,15—21,6) 175,2 ± 11,8ЛЛЛ (137,2—306,8) 16,5 ± 0,8ЛЛ** (11,25—24,8) 75,9 ± 2,2*** (62,2—90,6) 12,0 ± 0,4 (9,43—16,24)
3-я 76,2 ± 8,0** (14,67—103,5) 11,2 ± 0,7 (7,48—26,26) 147,6 ± 9,7ллл (72,6—185,6) 13,5 ± 0,7Л## (8,88—26,04) 48,1 ± 2,4ЛЛ***# # # (23,97—60,23) 9,8 ± 0,4*### (6,336—15,98)
Примечание. Статистическая достоверность показателей сравнительно с 1-м этапом: л — p < 0,05; лл — p < 0,01; ллл — p < 0,001; с 1-й группой: * — pl < 0,05; ** — pl < 0,01; *** — pl < 0,001; со 2-й группой: # — p2 < 0,05; # # — p2 < 0,01; # # # — p2 < 0,0(J1.
25
Таблица 5
Динамика изменений ПМК и уровней сахара в крови в трех группах
Этап Нормотоники (п = 17) Симпатотоники (п = 25) Ваготоники (п = 27)
ПМК, усл. ед. сахар, ммоль/л ПМК, усл. ед. сахар, ммоль/л ПМК, усл. ед. сахар, ммоль/л
1-й 12,4 ± 0,6 (7,7—17,64) 5,83 ± 0,33 (4,2—10) 13,3 ± 0,7 (7,15—21,6) 6,06 ± 0,42 (4,2—12,04) 11,2 ± 0,7 (7,48—26,26) 6,29 ± 0,32 (3,4—12,0)
2-й 13,4 ± 0,4 (10,14—17,11) 6,23 ± 0,43 (4,0—12,0) 16,5 ± 0,8лл** (11,25—24,8) 7,22 ± 0,54 (4,4—13,0) 13,5 ± 0,7л## (8,88—26,04) 6,84 ± 0,41 (3,6—14,0)
3-й 12,0 ± 0,4 (8,4—14,96) 5,52 ± 0,29 (4,0—8,0) 5,52 ± 0,29 (4,0—8,0) 13,4 ± 0,5* (9,84—17,98) 6,53 ± 0,55 (4,0—13,5) 11,0 ± 0,4### (7,21—17,27) 6,05 ± 0,43 (3,3—13,0)
4-й 11,0 ± 0,4лл (7,7—13,76) 5,05 ± 0,25 (3,8—7,0) 5,05 ± 0,25 (3,8-7,0) 12,0 ± 0,4 (9,43—16,24) 5,92 ± 0,46 (3,8—12,8) 9,8 ± 0,4*### (6,336—15,98) 5,52 ± 0,36 (3,3—10,0)
5-й 10,9 ± 0,4лл (7,7—13,76) 4,81 ± 0,23 (3,6—7,0)л 4,81 ± 0,23 (3,6—7,0)л 11,0 ± 0,4лл (8,05—14,7) 5,35 ± 0,42 (3,6—11,6) 8,9 ± 0,4лл***### (5,104—13,7) 5,13 ± 0,34л (3,2—10,0)
Примечание. Статистическая достоверность показателей сравнительно с 1-м этапом: Л — р < 0,05; лл — р < 0,01; ллл — р < 0,001; с 1-й группой: * — р1 < 0,05; ** — р1 < 0,01; *** — р1 < 0,001; со 2-й группой: # — р2 < 0,05; # # — р2 < 0,01; # # # — р2 < 0,00)1.
Таблица 6
Поэтапная динамика показателей САД и ДАД в трех группах
Нормотоники (п = 17) Симпатотоники (п = 25) Ваготоники (п = 27)
Этап САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст.
1-й 141,5 ± 3,6 (110-170) 84,1 ± 1,5 (70-90) 136,3 ± 4,6 (100-180) 75,2 ± 2,1** (60-100) 138,7 ± 4,3 (110-202) 85,4 ± 2,3## (70-110)
2-й 147,9 ± 2,9 (130-175) 89,4 ± 1,3 л (80-95) 151,7 ± 4,9л (120-200) 85,8 ± 2,1ллл (70-110) 152,7 ± 4,2л (120-210) 91,3 ± 2,1 (72-112)
3-й 141,2 ± 3,1 (120-170) 84,0 ± 1,5 (70-90) 137,4 ± 3,3 (110-170) 75,2 ± 1,3*** (65-90) 135,8 ± 3,2 (103-178) 78,7 ± 1,8л* (60-94)
4-й 133,8 ± 2,9 (110-160) 78,2 ± 1,3лл (70-90) 131,4 ± 3,2 (100-160) 70,3 ± 1,3л*** (60-85) 128,6 ± 3,0 (96-156) 72,8 ± 1,6ллл* (60-92)
5-й 132,9 ± 3,0 (110-160) 77,6 ± 1,4лл (70-90) 127,4 ± 3,2 (95-158) 65,4 ± 1,1ллл*** (60-80) 123,9 ± 2,8лл* (88-148) 67,9 ± 1,3ллл*** (60-78)
Примечание. Статистическая достоверность показателей сравнительно с 1-м этапом: л — р < 0,05; лл — р < 0,01; ллл — р < 0,001; с 1-й группой: * — р1 < 0,05; ** — р1 < 0,01; *** — р1 < 0,001; со 2-й группой: # — р2 < 0,05; # # — р2 < 0,01; # # # — р2 < 0,0(01.
торая оказалась в 1,6 раза меньше по сравнению с 1-м этапом (р0 < 0,01), в 1,3 раза относительно 1-й группы (р1 < 0,001) и в 1,6 раза (р2 < 0,001) 2-й группы. Анализ полученных данных концентраций кортизола показал, что динамика изменений этого стрессорного гармона имеет сходство с динамикой уровня АКТГ в крови как между этапами, так и между группами (см. табл. 2). Повышение уровней АКТГ и Кз на высоте хирургической агрессии (2-й этап) прослеживается с соответствующей реакцией со стороны симпатоадреналовой системы, которая проявляется у симпатотоников более выраженно по сравнению с нормо- и ва-готониками. Мы считаем, что эти кратковременные изменения не должны носить принципиальный характер при оценке адекватности анестезии, так как при оценке физиологической значимости симпатического стресс-ответа не следует забывать об увеличении риска его глубокой блокады препаратами, используемыми для анестезии. Подход к последствиям на гомеостаз хирургической травмы, степени разрушительного влияния опера-
ционного стресса должен иметь дифференцированный характер с обязательным учетом возможности смещения анестезиологической защиты в медикаментозную агрессию. По показателям данных табл. 3 можно характеризовать корреляцию между динамикой уровня Кз в крови и изменением САД у больных во всех трех группах. Как видно из табл. 3, в 1-й группе исходная концентрация Кз в крови составляла 585,0 ± 27,2 нг/мл, а САД при этом оказалось в пределах 141,5 ± 3,6 мм рт. ст., во 2-й группе Кз
771.3 ± 36,7 нг/мл, САД 136,3 ± 4,6 мм рт. ст. и в 3-й группе Кз
492.4 ± 17,1 нг/мл, САД 138,7 ± 4,3 мм рт. ст. На высоте хирургической агрессии в 1-й группе концентрация Кз повысилась до 1120,6 ± 54,1 нг/мл, а САД до 147,9 ± 2,9 мм рт. ст., во 2-й группе уровень Кз равнялся 1301,8 ± 64,0 нг/мл, САД - 151,7 ± 4,9 мм рт. ст. и в 3-й группе средняя цифра Кз была 877,0 ± 62,9 нг/мл, а САД - 152,7 ± 4,2 мм рт. ст.
В 1-е сутки после операции концентрация Кз снизилась во всех группах до 597,6 ± 18,5 нг/мл, а САД - до 133,8 ± 2,9 мм рт. ст.
Таблица 7
Динамика изменений показателей АД и ЧСС
Этап Нормотоники (п = 17) Симпатотоники (п = 25) Ваготоники (п = 27)
АДср, мм рт. ст. ЧСС в 1 мин АДср, мм рт. ст. ЧСС в 1 мин АДср, мм рт. ст. ЧСС в 1 мин
1-й 113,9 ± 2,4 (90,8-131,6) 87,4 ± 2,8 (70-126) 107,0 ± 3,3 (80,8-141,6) 96,4 ± 3,0* (65-130) 113,1 ± 3,3 (90,8-155,9) 79,8 ± 2,8### (62-130)
2-й 119,8 ± 1,9 (106-134,2) 90,6 ± 2,1 (78-118) 119,7 ± 3,3лл (96-152) 107,6 ± 2,8л, *** (90-138) 123,3 ± 3,0л (100,8-161) 87,6 ± 2,3л, ### (70-124)
3-й 113,7 ± 2,1 (96-131,6) 85,1 ± 1,3 (70-90) 107,6 ± 2,1 (88,4-129,2) 97,0 ± 2,0*** (82-124) 108,4 ± 2,3 (82,84-136,7) 80,7 ± 2,1### (65-110)
4-й 107,1 ± 1,9л (90,8-121,6) 82,1 ± 1,1 (70-88) 102,1 ± 2,1 (83,2-121,6) 91,4 ± 1,6*** (80-116) 101,8 ± 2,0лл (79,68-121,4) 75,5 ± 1,9*, ### (62-108)
5-й 106,4 ± 2,0л (90,8-121,6) 81,6 ± 1,2 (70-88) 97,6 ± 2,1л, ** (78,2-118,6) 87,2 ± 1,6лл, * (70-108) 97,0 ± 1,8ллл (75,04-111,5) 71,7 ± 1,8л, ***, ### (58-100)
Примечание. Статистическая достоверность показателей сравнительно с 1-м этапом: 0,001; с 1-й группой: * — р1 < 0,05; ** — р1 < 0,01; *** — р1 < 0,001; со 2-й группой: # — р2 < 0
—р0 < 0,05; лл — р < 0,01; ллл — р < 05; # # — р2 < 0,01; # # # — р2 < 0,001.
26
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(1)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-23-27 Оригинальная статья
в 1-й группе; Кз - до 869,2 ± 38,4 нг/мл, САД - 137,4 ± 3,3 мм рт. ст. во 2-й группе и Кз - до 43,2 ± 24,1 нг/мл, а САД стало 128,6 ± 3,0 мм рт. ст. в 3-й группе. По табл. 4 можно проследить поэтапную динамику изменений концентрации АКТГ в крови и соответственно ПМК во всех трех группах.
Как видно из табл. 4, во всех группах повышение уровня АКТГ на 2-м этапе сопровождается увеличением ПМК, что можно обяснить как ответную реакцию организма со стороны сердечно-сосудистой системы, проявляющуюся более выраженно у симпатотоников. Прямая коррелятивная связь между уровнем АКТГ в крови и ПМК прослеживается и в 3-м этапе, при котором показатели как АКТГ, так и ПМК приближаются к исходным значениям. Корреллятивная связь между уровнем сахара в крови и ПМК отражена в табл. 5.
Как видно из табл. 5, уровень сахара в крови во всех группах и на всех этапах колебался в пределах нормы. Статистически недостоверное отклонение от нормы было обнаружено на 2-м этапе у симпатотоников и ваготоников. Однако наблюдалась прямая коррелятивная связь между ПМК и уровнем сахара в крови, которая, видимо, является результатом ауторегулирующего воздействия вагоинсулярной системы на метаболизм и в последствии — функцию миокарда. Поэтапная динамика показателей САД и ДАД во всех трех группах отражена в табл. 6.
Динамика данных САД и ДАД показала, что у ваготоников по сравнению с нормотониками и симпатотониками имелись статистически достоверно более низкие показатели гемодинамики особенно в послеоперационном периоде. Это можно объяснить превосходством вагусного тонуса вегетативной нервной системы над другими ее отделами, что характерно для этой группы больных. Однако на этапе хирургической агрессии у симпатотоников и ваготоников показали САД и ДАД оказались статистически достоверно выше по сравнению с нормотоника-ми. При изучении особенностей динамики показателей АДср и ЧСС сравнительно между группами и поэтапно выявлено, что характер этих изменений имеет определенное сходство с динамикой САД И ДАД. Внимательное ознакомление с табл. 7, где отражена динамика изменений показателей АДср и ЧСС, дает достаточную ясность высказанного мнения.
ВЫВОДЫ
1. На основании комплекса данных простых тестов, ЭЭГ, ЭКГ, вегетативного индекса Кердо, коэффициента Хилдебранда можно определить превосходство типа вегетативной нервной системы, которое должно быть принято во внимание при проведении и оценке клинического течения анестезии.
2. КАЭК можно считать оптимальным вариантом общей анестезии, обеспечивающим нейрогуморальную и гемодинами-ческую стабильность при широкомасштабных, травматичных операциях на органах брюшной полости.
3. У больных с функциональной уравновешенностью симпатической и парасимпатической частей вегетативной нервной системы, т.е. у нормотоников, клиническое течение КАЭК характеризуется более стойкой гемодинамической и гуморальной стабильностью, по сравнению с симпато-, и парасимпатотони-ками (р < 0,01).
4. У больных с превосходством симпатической части вегетативной нервной системы (симпатотоники) как в исходном состоянии, так и во всех последующих этапах прослеживался статистически достоверно (р < 0,01) более высокий уровень АКТГ и кортизола по сравнению с ваго-, и нормотониками, который потребовал увеличения доз местных и общих анестетиков для обеспечения адекватности проводимой анестезии.
ЛИТЕРАТУРА (п.п. 13 см. REFERENCES)
1. Стамов В.И., Козлов С.П., Дешко В.Ю., Головкин А.С. Эпидуральная блокада как компонент анестезиологического обеспечения при абдоминальных операциях // Анестезиология и реаниматология, 2006, (5), с. 62—6.
2. Светлов В.А., Козлов С.П., Зайцев А.Ю., Ващинская Т.В. и соавт. Периферические блокады в пластической и реконструктивной хирургии: современные тенденции и перспективы. Анестезиология и реаниматология, 2013, (2), с. 44—9.
3. Агаев Б.А., Гасанов Ф.Д., Ширинова К.Н., Джафарова Э.Д. Вопросы борьбы с болью в постоперационном периоде. Хирургия (Surgery) 2005, (4), c. 91—6.
4. Горбачев В.И., Хмельницкий И.В. Моделирование внутривенной анестезии в зависимости от типа вегетативного тонуса. Иркутск, 2009.
5. Женило В.М. Тезисы докладов VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, С.-Пб, 2000, с. 91—2.
6. Колесникова И.Ю., Беляева Г.С. Качество жизни и вегетативный статус больных язвенной болезнью. Терапевтический архив, 2005, (2), с. 17—20.
7. Осипова Н.А., Петрова В.В., Береснев В.А., Митрофанов С.В. Современные средства и методы анестезии и анальгезии в большой хирургии. Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Под ред. Овечкина А.М., Москва — Тверь. 2004, с. 8—17.
8. Калакутский Л.И., Манелис Э.С. Аппаратура и методы клинического мониторинга: Учебное пособие / Самара: Самарский Гос. Аерокосм. Университет. 1999.
9. Бояркин М.В., Вахрушев А.Е., Марусанов В.Е. Оценка адекватности анестезиологического пособия с помощью спектрального анализа сердечного ритма // Анестезиология и реаниматология, 2003, (4), с. 7—10.
10. Вейн А.М. Болезни вегетативной нервной системы. Москва: Медицина, 1997.
11. Баевский Р.М., Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения, М.: Медицина, 2000, 295 с.
12. Никитина Е.В. Реакция крови и гипофизарно-надпочечниковой системы в предоперационном периоде в зависимости от функционального состояния вегетативной нервной системы / Материалы XI съезда Всероссийского конгресса анестезиологов-реаниматологов. С.-Пб, 2008.
14. Попов А.С., Иноземцев А.В., Журова А.А. Методические аспекты определения функционального состояния вегетативной нервной системы пациентов в медицине. Анестезиология и Реаниматология. 2004, (3), с. 75—8.
REFERENCES
1. Stamov V.I., Kozlov S.R, Deshko V.Y., Golovkin A.S. Epidural blockade as a component of anesthesiologyical provision during abdominal operations Anesteziologiya i reanimatologiya. 2006, p. 62—6. (in Russian)
2. Svetlov V.A., Kozlov S.P., Zaytsev A.Y., Vashinskaya T.V., Kraynik V.M. Perepheric blockade in plastic and reconstructive surgery: up-to-date trends and prospects (generalized 30-year experience) // Anesteziologiya i reanimatologiya. 2013, (2), p. 44—9. (in Russian)
3. Aqayev B.A., Hasanov F.J., Shirinova K.N., Jafarova E.D. ТЪе issues of struggling pain during the postoperative period. Chirurgiya (Surgery). 2005, (4), p. 91—6. (in Azerbaijan).
4. Gorbachev V.I., Khmelnitskiy I.V. Modelling of intravenous anesthesia depending on the autonomic tone. Irkutsk. 2009. (in Russian)
5. Jenilo V. M. Abstracts of the VII All-Russian Congress of Anesthsiology and Intensive Care, St. Petersburg. 2000, p. 91—2. (in Russian)
6. Kolesnikova I.Y., Belyaeva G.S. Quality of life and the vegetative status of patients with ulcer disease. Terapevtic archive. 2005, (2), p. 17—20. (in Russian)
7. Osipova N.A., Petrova V.V., Beresnev V.A., Mitrofanov S.V. Modem means and methods of anesthesia and analgesia in major surgery. Regional anesthesia and pain treatment: Thematic collection. Ovechkin A.M., Moscow — Tver. 2004, p. 8—17. (in Russian)
8. Kalakutskiy L.I., Manelis E.S. Equipment and methods of clinical monitoring: Textbook. Samara: Samarskiy Qosudarstvenniy Aerokos-micheykiy Universitet, 1999, p. 161. (in Russian).
9. Boyarkin M.V., Vahrushev A.E., Marusanov V.E. Assessing the adequacy of anesthesia using the spectral analysis of cardiac rhythm // Anesteziologiya i reanimatologiya. 2003, (4), p. 7—10. (in Russian)
10. Vein A.M. Diseases of the autonomic nervous system. M. Meditsina, 1997, p. 328. (in Russian).
11. Baevskiy R.M., Ivanov G.G. Heart rate variability: the theoretical aspects and clinical applications, Moscow: Meditsina, 2000. (in Russian).
12. Nikitina E.V. The reaction of the blood and pituitary-adrenal axis in the preoperative period, depending on the functional state of the autonomic nervous system / Materials of the All-Russian XI Congress of anesthesiology and intensive care. St. Petersburq. 2008. (in Russian).
13. Neukirchen M. Sympathetic nervous system: Evaluation and importance for clinical general anesthesia. Anesthesiology. 2008, v. 109, (6), p. 1113—31.
14. Popov A.C., Inozemtsev A.V., Jurova A.A. Methodical aspects of determining the functional state of the autonomic nervous system of patients in medicine. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2004, (3), 75—8. (in Russian)
Received. Поступила 28.10.16
27
