CC BY
47Особенности течения и лечения артериальной гипертензии у подростков
Кошенская И.Н., асс. кафедры; Чесникова А.И., д.м.н., проф. кафедры внутренних болезней №1 ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Ростов-на-Дону
Артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых распространенных хронических неинфекционных заболеваний во всем мире. Эпидемиологические исследования, проведенные в последние годы в различных регионах России, свидетельствуют о том, что АГ страдает около 40% взрослого населения [5]. Широкая распространенность АГ во взрослой популяции создает предпосылки для рассмотрения этой проблемы в различных аспектах, в частности, нередко недооценивается факт, что истоки АГ находятся в детском и подростковом возрасте.
По данным популяционных исследований, АГ среди детей и подростков наблюдается в 2,4-18% случаев, достигая своего максимума именно в подростковом периоде (13-15 лет). Важно отметить, что в течение последующих 3-7 лет АД остается повышенным у 33-42% подростков, из них у 17-25% АГ приобретает прогрессирующее течение с формированием гипертонической болезни [3].
В настоящее время в ЮФО официально зарегистрировано более 11 000 случаев артериальной гипертензии у детей и подростков. В таблице 1 представлена динамика показателей заболеваемости АГ в ЮФО.
Структура АГ в детском и подростковом возрасте отличается от структуры в старших возрастных группах. У детей и подростков значительно чаще встречается ИСАГ (рис.1), что связано с вегетативной дисфункцией и гиперсимпатикотонией. Общепризнанно, что АГ и другие факторы риска влияют на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность в основном в пожилом возрасте. Детей и подростков традиционно относят к группе низкого сердечно-сосудистого риска, но результаты ряда исследований последних лет опровергают эту точку зрения [2, 3].
С медицинской точки зрения, подростковый возраст - период гормональных, психологических перестроек, которые существенным образом оказывают влияние на развитие сердечно-сосудистой системы и, несомненно, отражаются на уровне артериального давления. Подростковый возраст существенным образом влияет на уровень АД вследствие лабильности нейрогенных и гуморальных механизмов регуляции кровообращения растущего организма. Как известно, прогрессивное увеличение уров-
ней как систолического (САД), так и диастоли-ческого артериального давления (ДАД) происходит с возрастом. Наиболее значительные изменения приходятся на период 13-18 лет. У юношей-подростков в силу того, что мышечная масса у них более развита, а пубертатный период наступает значительно позже, показатели АД несколько выше, чем у девушек. В то же время у девушек-подростков с наступлением полового созревания увеличивается продукция эстрогена, что приводит к небольшому снижению ДАД [2].
Генез АГ в подростковом возрасте сложен, обусловлен многообразными гемодинамичес-кими и патофизиологическими нарушениями, влиянием различных нейрогуморальных факторов, приводящих к нарушению ауторегуляции. При АГ наблюдается перестройка гемодинамики в виде несоответствия между сердечным выбросом и общим периферическим сопротивлением (ОПСС). На ранних этапах развития АГ определяется повышение сердечного выброса, при этом ОПСС умеренно повышается или остается нормальным. По мере прогресси-рования и стабилизации АГ ОПСС значительно увеличивается.
Кроме этого, важная роль в ауторегуляции кровообращения и развитии АГ у детей и подростков отводится функциональному состоянию ЦНС, особенно вегетативной нервной системы, преобладанию симпатикотонии и снижению парасимпатического влияния [4]. Однако исследования вариабельности сердечного ритма показали преобладание симпатических влияний только у 42% пациентов [3]. Важно отметить, что у детей и подростков вегетативная нервная система обеспечивает регуляцию системного кровообращения, согласованность местных и общих сосудистых реакций в покое и в условиях физической и психоэмоциональной нагрузки.
По современным данным, в развитии АГ ключевая роль отводится дисфункции эндотелия сосудистой стенки, что способствует утолщению сосудистой стенки и повышению ОПСС. Эндотелий вырабатывает оксид азота - эндо-телийрелаксирующий фактор, физиологически снижающий тонус сосудов, а также вазоконс-триктор - эндотелин. Установлено, что в условиях АГ продукция эндотелийрелаксирующего фактора снижается, а эндотелина нарастает,
способствуя гипертрофии сосудистой стенки. Совокупность вышеуказанных патогенетических механизмов приводит к нарушению гемодинамики с увеличением сердечного выброса и повышением ОПСС, что приводит к формированию и стабилизации АГ. Патогенетические механизмы АГ у подростков представлены на рисунке 2.
В отличие от взрослых, у детей и подростков, согласно современным представлениям, имеется отчетливая возрастная динамика АД. В связи с тем, что на величину АД у детей и подростков оказывают влияние многие факторы (возраст, пол, рост, масса тела, период полового созревания и т.д.), методика диагностики АГ, применимая для лиц старше 18 лет, у данного контингента неприемлема. В связи с этим диагностику АГ необходимо проводить центиль-ным методом с использованием специальных таблиц, основанных на результатах популяци-онных эпидемиологических исследований, с центильным распределением уровня АД в зависимости от пола, возраста, роста [6, 7, 8, 9]. Диагностика состоит из следующих этапов:
• Определение процентиля роста, соответствующего полу и возрасту.
• Вычисление средних значений САД и ДАД на основании 3-х измерений, проведенных с интервалом 3-5 минут и подтвержденных при повторных измерениях на трех визитах с интервалом 10-14 дней.
• Сопоставление средних значений САД и ДАД с 90 и 95 процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и процентилю роста пациента.
АГ у детей и подростков определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений, равен или превышает 95-й процентиль кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.
В 2003 г. экспертами Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России были изданы первые российские Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике АГ у детей и подростков, которые в настоящее время и определяют современные критерии диагностики, классификацию и тактику ведения данной категории пациентов [1].
Основные принципы лечения АГ у подростков заключаются в следующем.
Немедикаментозное лечение АГ должно быть рекомендовано всем детям и подросткам, что включает в себя снижение избыточной массы тела, оптимизацию физической активности, отказ от курения и употребления алкоголя, рационализацию питания, лечение вегетативных нарушений.
Медикаментозная терапия назначается в случае неэффективности немедикаментозного лечения на протяжении 6-12 месяцев, при наличии у подростка 11-й степени АГ и высокого сердечно-сосудистого риска. Использование гипотензивных препаратов у детей и подростков осложнено недостаточной научной базой данных, касающихся эффективности лекарственных препаратов и особенностей их фар-макокинетики, а также отсутствием рекомендаций со стороны производителей лекарств по применению многих препаратов в этом возрасте. Существенно затрудняет применение гипотензивных препаратов и отсутствие четких возрастных формулярных рекомендаций.
Выбор лекарственного препарата осуществляется с учетом индивидуальных особенностей пациента, возраста, сопутствующих состояний (ожирение, сахарный диабет, состояние вегетативной нервной системы, ГМЛЖ, функциональное состояние почек и др.). С целью уменьшения возможных побочных эффектов лечение начинают с минимальной дозы одним лекарственным препаратом длительного действия. В случае недостаточного гипотензивного эффекта при хорошей переносимости препарата целесообразно увеличить дозировку данного лекарственного средства. При неэффективности монотерапии возможно применение сочетаний нескольких лекарственных препаратов в малых дозах (рис. 3). Минимальная продолжительность медикаментозного лечения - 3 месяца, предпочтительнее - 6-12 месяцев. Через 8-12 недель от начала лечения проводится оценка эффективности гипотензивного лечения. При адекватно подобранной терапии после 3-х месяцев непрерывного лечения возможно постепенное снижение дозы препарата вплоть до полной его отмены с продолжением немедикаментозного лечения при стабильно нормальном АД. Контроль эффективности немедикаментозного лечения проводится 1 раз в 3 месяца.
В настоящее время для лечения детей и подростков с АГ могут использоваться гипотензивные препараты пяти основных групп: диуретики, В-адреноблокаторы, ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов и антагонисты рецепторов ангиотензина II. Основные препараты, используемые в практике, представлены в таблице 2.
Диспансеризация - метод активного динамического наблюдения за состоянием здоровья населения, в том числе детей и подростков. Диспансерному наблюдению подлежат все дети с отягощенной наследственностью по гипертонической болезни, высоким нормальным АД, АГ и гипертонической болезнью.
Диспансеризация включает в себя следующие мероприятия:
• при подтверждении диагноза АГ (эссенци-альной или симптоматической) или гипертонической болезни подросток наблюдается 1 раз в 3-4 месяца;
• консультация нефролога, окулиста и невропатолога по показаниям.
Дети и подростки с АГ должны быть включены в Ш-ю группу здоровья, а с гипертонической болезнью - в М-ю. Все данные вносятся в историю болезни (Ф. 112/у) и медицинскую карту ребенка (Ф. 026/у-2000). Показаниями для стационарного обследования детей и подростков с АГ являются: стойкое повышение АД, наличие сосудистых кризов, недостаточная эффективность лечения в амбулаторных условиях, неясность генеза АГ.
Таблица 1
Заболеваемость артериальной гипертензией в ЮФО
Всего зарегистрировано Общая заболеваемость, %
2004 2005 2006 2004 2005 2006
Дети (0-14 лет)
РО 528 578 532 0,82 0,93 0,89
ЮФО 3368 3259 5702 0,82 0,82 1,45
Подростки (14-18 лет)
РО 787 857 868 5,41 3,95 4,60
ЮФО 4825 4838 5382 4,31 4,17 4,82
Таблица 2
Основные группы антигипертензивных препаратов, применяемых для лечения АГ
Класс ЛС Особенности Показания Противопоказания Препараты
Диуретики 1. Применяются тиазидные диуретики и тиазидоподобные 2. Петлевые диуретики применяют при ГК и сопутствующей почечной патологии 3. Низкие дозы (6,25 мг) повышают эффективность других ЛС 4. Контроль К+, липидов, ЭКГ 1раз в месяц 1. Ожирение 2. Сахарный диабет 3. ГМЛЖ 4. Систолическая АГ 1. Гипокалиемия 2. Гиперлипидемия 3. Ортостатическая гипотония 4. Гиперурикемия Гидрохлортиазид дети: 1-3 мг/кг/сут., подростки: 12,5-25 мг/сут. Индапамид ретард подростки: 1,5 мг/сут. *Спиронолактон, Фуросе-мид, Триамтерен изучаются в многоцентровых исследованиях
и-АПФ 1. Наиболее эффективны у детей младшего возраста 2. У сексуально активных девочек-подростков применять с осторожностью (каждые 8 недель необходимо проводить тест на беременность) 3. Прием и-АПФ под контролем калия, ОАК, функции почек каждые 8 недель 1. Систоло-диа-столическая АГ 2. Сахарный диабет 1. Беременность 2. Гиперкалиемия 3. Стеноз почечных артерий Каптоприл дети: 0,1-0,5 мг/кг 2-3 р/сут.; подростки: 12,5-25 мг 2-3 р/сут. Эналаприл дети: 0,1-0,2(0,5) мг/кг/сут. 1-2 р/день, подростки: 5-40 мг/сут. Фозиноприл подростки: 5-20 мг/сут.
В-блокаторы 1. Контроль глюкозы, липидов, ЭКГ 2. Оценка эмоционального состояния, вегетативной реактивности и мышечного тонуса 1. Гиперкинетический тип крообращения 2. Тахиаритмии 3. Гиперсимпати-котония 1. Обструктивные заболевания легких 2. Нарушения проводимости 3. Депрессия 4. Физически активные подростки Метопролол 50-100 мг/сут. Атенолол 25-50 мг/сут. *Бисопролол Подростки: 2,5-5,0 мг/сут.
Блокаторы кальциевых каналов 1. Рекомендуется регулярная оценка эмоционального состояния 2. Оценка мышечного тонуса 1. Систолическая АГ 2. Необходимость сочетания с НПВС 1. Беременность 2. Выраженный стеноз устья аорты Амлодипин дети: 0,3 мг/кг/сут., подростки: 5-10 мг Нифедипин ретард подростки: 20 мг/сут. *Фелодипи Исрадипин
Антагонисты рецепторов ангиотензи-на II 1. При патологии печени используют минимальные дозы 2. С осторожностью при двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе почечной артерии единственной почки 1. Систоло-диа-столическая АГ 2. Сахарный диабет 3. Непереносимость ИАПФ 1. Гиперкалиемия 2. Гиперчувствительность 3. Дегидротация 4. Беременность 5. Лактация Лозартан подростки: 25-50 мг/сут. Возможно увеличение дозы до 100 мг/сут. Валсартан: 80 мг/сут.
• постановку на медицинский учет всех лиц детского и подросткового возраста с отягощенной наследственностью по гипертонической болезни, высоким нормальным АД, АГ и гипертонической болезнью;
• периодическое медицинское обследование этих лиц с целью предупреждения прогрес-сирования АГ;
• проведение комплекса оздоровительных и лечебных мероприятий, направленных на нормализацию АД;
• проведение врачебно-профессиональной консультации и профориентации детей и подростков с АГ и гипертонической болезнью с учетом их пола и возраста;
Таблица 3
Охват диспансерного наблюдения в ЮФО
Дети (0-14 лет), % Подростки (14-18 лет), %
2005 г. 2006 г 2005 г. 2006 г.
РО 66,96 65,23 73,63 75,23
ЮФО 66,12 38,67 60,91 61,74
24%
41%
35%
Петров В.И., Ледяев М.Я., 2006
Ziak Pediatric Hypertension Study, 2001
ИСАГ - изолированная систолическая АГ ИДАГ - изолированная диастолическая АГ СДАГ - систоло-диастолическая АГ ГБХ - гипертония белого халата ЛАГ - лабильная артериальная гипертензия Рис. 1. Структура артериальной гипертензии у детей и подростков
ЭНДОГЕННЫЕ (^ИМТ>25) (^ДЛП(наследств.)
^курени^ (^ПСЧ^)
ЭКЗОГЕННЫЕ
стресс
неонатальная патология
гиподинамия
ГИПЕРАКТИВНОСТЬ САС
ГИПЕРАКТИВНОСТЬ РААС
ДИСФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ
НАРУШЕНИЕ АУТОРЕГУЛЯЦИИ
:
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Рис. 2. Механизмы развития артериальной гипертензии у подростков
Рекомендации ВНОК и АДК России,2003 г
Рис. 3. Этапы антигипертензивной терапии у детей и подростков
№1(13) 2008
Ф1
www.akvarel2002.ru
ТЕРАПИЯ
Согласно официальной статистике, на диспансерном учете в ЛПУ ЮФО состоят 38,7% детей (0-14 лет) и 61,7% подростков (14-18 лет). В таблице 3 представлена динамика показателей охвата диспансерным наблюдением детей и подростков, страдающих АГ
В заключение следует отметить, что АГ у подростков является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, значимость которого усиливается с возрастом. Внимательное и бережное отношение к детям и подросткам, раннее выявление и устранение факторов риска, комплексный подход к лечению АГ активный динамический мониторинг, солидарность и взаимная заинтересованность педиатров, кардиологов и терапевтов в решении проблемы позволят, проявляя заботу о будущем поколении, уменьшить риск и частоту сердечно-сосудистых заболеваний во взрослой популяции.
Литература
1. Российские Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков, созданные экспертами Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России. - 2003.
2. Кисляк О.А., Малышева Н.В. и др. Диагностика и лечение артериальной гипертензии у девушек-подростков.// Проблемы женского здоровья. - 2007. - Т. 2. - №1. - С. 58-68.
3. Кисляк О.А. Артериальная гипертензия в подростковом и молодом возрасте.// Актуальные вопросы диагностики и фармакотерапии в педиатрии. - 2006. - С. 102-116.
4. Первичная артериальная гипертензия в практике педиатра.// Русский медицинский журнал. - 2007. - Т. 15. - №1. - С. 2-8.
5. Шальнова С.А., Баланова Ю.А. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации.// Российский кардиологический журнал. - 2006. - №4.
- С. 45-51.
6. Оценка уровня артериального давления детей и подростков при проведении массовых медицинских осмотров и меры профилактики артериальной гипертонии.// Методические рекомендации. - М, 1983. - 20 с.
7. Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. Секреты артериальной гипертонии: ответы на ваши вопросы.
- М, 2004. - 244 с.
8. Кардиология: национальное руководство/ Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. - М: «ГЭОТАР-Медиа», 2007. - 1232 с.
9. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Терещенко С.Н., Моисеев В.С. Клиническое значение суточного мониторирования артериального давления для выбора тактики лечения больных артериальной гипертонией.// Кардиология. -1997. - №9. - С. 98-104.
ФУТЛЯР ДЛЯ МЕДКОМПЛЕКТА ВРАЧА СКОРОЙ ПОМОЩИ: ФМ-2, ФМ-3, ФМ-7
Материал ■ кожа искусственная или натуральная. Масса, кг: 1,8-2,5
ФМ-2 ■ 335x210x250 мм; ФМ-3 ■ 450x240x250 мм; ФМ-7 ■ 380x140x250 мм с плечевым ремнем и без ремня СУМКА СПАСАТЕЛЯ-САНИТАРА (САНДРУЖИННИКА): СМИ, СМ-1м
Материал - ткань капроновая рюкзачная с водостойкой отделкой
ГСМ-1 ■ 380x160x260 мм, СМ-1м ■ 300x125x200 мм
СУМКА ДЛЯ МЕДКОМПЛЕКТА СРЕДНЕГО И МЛАДШЕГО МЕДПЕРСОНАЛА: СМ-2, СМ-3
Материал -водоотталкивающая тень, внутри - моющаяся пленка, 330x190x190мм СМ-2 - с лланиттами для режущих инструментов; СМ-3 - с ампулярием на 40 гнезд и планшетом для режущих инструментов СУМКА ВРАЧА ДЛЯ НАБОРА 1-ОЙ ПОМОЩИ: СМ-4, СМ-5 Материал ■ водоотталкивающая ткань, внутри ■ моющаяся пленка, 285x100x215 мм СМ-4 ■ 2 съемных планшета на 28 ампул; СМ-5 ■ 3 съемных планшета на 45 ампул
СУМКА ПОД ШТАТИВЫ ДЛЯ ПРОБ КРОВИ И БАКАН АЛ ИЗОВ: СПШ-1, СПШ-2, СПШ-3, СПШ-4, СЛС
Материал ■ водоотталкивающая тяэнь, внутри - моющаяся пленка
СПШ-1 ■ на 80гнезд, 280x255x150 мм; СПШ-2 ■ на 30 гнезд, 230x155x175 мм; СПШ-3 -на 120 гнезд, 500x240x200 мм; СПШ-4 ■ на 80гнезд, пробирки высокие 290x260x220 мм; СПС ■ на 10 гнезд, 160x110x230 мм СУМКА ДЛЯ ПЕРЕНОСКИ ЛАБОРАТОРНОГО ИНВЕНТАРЯ: СЛ-1, СЛ-2 Материал - водоотталкивающая ткань, внутри - моющаяся пленка СЛ-1' СО Сменным вкладышем, 410x185x280 мм; СЛ-2 ■ 320x150x300
РЮКЗАК СПАСАТЕЛЯ-ВРАЧА (ФЕЛЬДШЕРА): РМ-2 (С вкладышем), РМ-3 (без вкладыша) Материал - ткань капроновая рюкзачная с водостойкой отделкой, 370x250x470 мм ФУТЛЯР-УКЛАДКА ДЛЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: УМСП-01-Пм, УМСП-01-П, УМСП-01-М
Материал - высокопрочный хладо и теплостойкий пищевой пластин УМСП-01-Пм - 440x252x330 мм; УМСП-01-П ■ 520x310x390 мм УМСП-01-М ■ материал алюминиевый сплав. Масса, кг: 3,9,441x220x295 мм АМПУЛЯРИЙ: АМ-100 (на 100 ампул), АМ-127 (на 127 ампул) Материал ■ капровинилискожз, 215x155x75 мм ПАПКА-УКЛАДКА: ПУ-х, ПУ-в, ПУ-мС Материал ■ водоотталкивающая ткань
ПУ-х (для хирурга) -235x125x40 мм; ПУ-в (для врача) - 255x185x50 мм; ПУ-мс (дли медсестры) ■ 235x125x40 мм
СУМКА ВРАЧА (ФЕЛЬДШЕРА): СВ (С АМПУПЯРИЕМ НА 48 ГНЕЗД, КАРМАНАМИ ПОД МЕДИКАМЕНТЫ ]Л ПЛАНШЕТОМ ПОД ИНСТРУМЕНТЫ)
Материал- водоотталкивающая ткань, внутри-моющаяся пленка, 420*190'230 мм_
ООО «ФЛАКС», 105118, Москва, ул. Буракова, 27, корп. 1, тел. (495) 984-79-75, 662-92-09, www.flaksmed.ru
