CC BY
104
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ НА ФОНЕ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Е.П. Тимофеева1, Т.И. Рябиченко12, Т.В. Карцева1, ГА. Скосырева2
1ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России 2Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН, Новосибирск E-mail: [email protected]
FEATURES OF THE COURSE OF CHRONIC PYELONEPHRITIS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS IN THE CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA
E.P. Timofeeva1, T.I. Ryabichenko12, T.V. Kartseva1, G.A. Skosyreva2
Novosibirsk State Medical University Health Ministry of Russia Novosibirsk Center for Clinical and Experimental Medicine of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Novosibirsk
Проведен осмотр и обследование 400 детей и подростков обоих полов от 1 года до 18 лет с вторичными хроническими пиелонефритами. Показана целесообразность комплексного обследования и динамического наблюдения за детьми и подростками с дисплазией соединительной ткани. Представлены особенности течения хронического пиелонефрита с врожденными аномалиями развития органов мочевой системы у детей и подростков на фоне дисплазии соединительной ткани.
Ключевые слова: дети, подростки, хронический пиелонефрит, дисплазия соединительной ткани.
Inspection and survey of 400 children and adolescents of both sexes from 1 to 18 years with secondary chronic pyelonephritis were carried out. The expediency of complex examination and follow-up observation of children and adolescents with connective tissue dysplasia is shown. The features of the course of chronic pyelonephritis with congenital anomalies of urinary tract in children and adolescents in the connective tissue dysplasia are presented.
Key words: children, adolescents, chronic pyelonephritis, connective tissue dysplasia.
Введение
В последние десятилетия, когда усилились неблагоприятные воздействия внешней среды на организм человека, в литературе появились данные об увеличении частоты заболеваний органов мочевой системы у детей и подростков [1, 3, 7].
Специалисты в различных областях медицины отмечают изменение характера патологии, а именно увеличение врожденных и наследственных болезней. В нефрологии эта тенденция проявляется возрастанием числа поражений почек, связанных с дизэмбриогенезом, т.е. нарушением формирования почек на органном, клеточном, субклеточных уровнях и в виде их сочетаний [3]. Заболевания отличаются широким возрастным диапазоном, значительным удельным весом латентно протекающих клинических вариантов, формирующих в конечном итоге хронические формы [1]. В литературе достаточно подробно освещены биохимические, диагностические и клинические аспекты дисплазии соединительной ткани у взрослых и детей [2, 4, 5]. Патология почек при неполноценности соединительной ткани - часто встречающийся синдром. Поэтому исследование особенностей течения вторичных хронических пиелонефритов у детей и подростков на фоне дисплазии соединительной ткани продолжает оставаться перспективным и определяет актуальность данной темы [6].
Материал и методы
Настоящая работа основана на данных, полученных при обследовании 300 детей с вторичными хроническими пиелонефритами и различными врожденными аномалиями развития органов мочевой системы, протекавших на фоне дисплазии соединительной ткани, находившихся на лечении и обследовании в нефрологическом отделении МУЗ ДКБ № 1 и в детском соматическом отделении МБУЗ ГКБ № 25 Новосибирска в возрасте от 1 года до 18 лет, из них было 189 девочек и 111 мальчиков. Группу сравнения составили 100 детей с вторичными хроническими пиелонефритами, но без признаков неполноценности соединительной ткани того же возраста и пола (мальчиков - 39, девочек - 61).
Комплекс обследования включал: осмотр педиатра, гинеколога, андролога, окулиста, отоларинголога, хирурга, общеклиническое, полное нефро- и урологическое, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря, органов малого таза, сердца. Кроме того, проводилась оценка уровня оксипроли-на, гликозаминогликанов, креатинина в моче в период обострения и ремиссии, проба с треххлористым железом.
Статистические расчеты проводили на базе программы SAS методами вариационной, корреляционной статистики и математического моделирования.
Результаты и обсуждение
Диагноз дисплазии соединительной ткани выставляли с использованием разработанных нами таблиц по внешним, внутренним (висцеральным), биохимическим признакам и диагностического алгоритма [6].
Среди родственников детей основной группы выявлялась высокая степень предрасположенности и отяго-щенности по заболеваниям и синдромам, характерным для недифференцированной дисплазии соединительной ткани, отмечалась высокая концентрация в семьях обменных, воспалительных и других заболеваний.
В клиническом статусе детей и подростков основной группы отмечались: астеническая конституция (100%), дефицит массы тела (79%), различные виды нарушений осанки (100%), плоскостопие (90%), деформации грудной клетки (29%), гипермобильность суставов (89%), функциональная нестабильность шейного отдела позвоночника (45%), артериальная гипотония (57%), мышечная дистония (63%), различные виды аритмий (86%), пролапс митрального (12%) и трикуспидального клапанов (6%), добавочная хорда левого желудочка (39%), их сочетания (9%), вегето-сосудистая дистония (76%), различные аномалии развития желчного пузыря (77%). Установлен высокий процент очагов хронической инфекции носоглотки (79%). Патология органа зрения (миопия, гиперметропия, астигматизм) была выявлена у 19% детей от года до 9 лет, у 37% у детей подросткового возраста.
Особое внимание было уделено изучению репродуктивной функции у подростков обеих групп. У 29% деву-шек-подростков основной группы были диагностированы различные нарушения со стороны репродуктивной системы (отставание полового развития, позднее начало и длительное становление менструаций, нарушения менструального цикла в виде дисменореи и гипоменструаль-ного синдрома, у 19% выявлены воспалительные заболевания верхних и нижних отделов половых путей). По данным УЗИ органов малого таза обнаружены различные изменения: гипоплазия матки, мультифолликулярная трансформация яичников, ретродивиация матки, седловидная матка и др. У 59% юношей подростков с дисплазией соединительной ткани также диагностировались различные нарушения со стороны репродуктивной системы (задержка полового развития, дисгармоничное половое развитие, варикоцеле, фимоз, паховая грыжа, гипоплазия правого яичка, гипоплазия левого яичка, гипоплазия обоих яичек, гинекомастия).
Хронический и вторичный характер пиелонефрита был установлен у 100% детей основной группы и группы сравнения и был обусловлен обструктивно-метаболичес-кими нарушениями. При сравнении структуры диагнозов у детей с дисплазией соединительной ткани достоверно чаще выявлялся латентный и рецидивирующий пиелонефрит (89 и 27% соответственно).
Е.П. Тимофеева и соавт.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ...
Самыми распространенными врожденными аномалиями развития органов мочевой системы у детей и подростков обеих групп были гидронефроз и пузырно-мочеточниковый рефлюкс разной степени выраженности. Для абсолютного большинства детей основной группы (99%) было характерно разнообразие, выраженность, сочетан-ность, двусторонность различных аномалий развития. В основной группе среди проявлений пиелонефрита на первый план выступал мочевой синдром. У каждого второго ребенка с дисплазией соединительной ткани пиелонефриты протекали малосимптомно, скрытно и выявлялись случайно во время диспансерного осмотра, при плановом обследовании перед поступлением в школу или детское дошкольное учреждение. Наблюдалось снижение функционального состояния почек по тубулярному типу. Отмечалась высокая частота мембранодеструктивного процесса по сравнению с группой сравнения, о чем свидетельствовала высокая степень оксалатурии (100 и 29% соответственно) и кристаллурии (79 и 15% соответственно). Высокий уровень оксалатов является одним из косвенных признаков обеспеченности витамином В6. Заподозрив у детей с дисплазией соединительной ткани недостаточность витамина В6, была проведена проба с треххлористым железом. Пиридоксинзависимость была выявлена у 92,5% основной группы, что достоверно чаще, чем в группе сравнения (7,5%).
Пиелонефриты у детей с дисплазией соединительной ткани имели более высокую степень активности воспалительного процесса, что в сочетании с более длительным периодом обострения (21 день в основной группе и 12 дней в группе сравнения) и часто рецидивирующим течением (89 и 27% соответственно) может привести к развитию хронической почечной недостаточности в более короткие сроки. Для достижения полной клинической и лабораторной ремиссии у детей и подростков основной группы по сравнению с контрольной были необходимы более продолжительные курсы антибактериальной, уросептической терапии, что, вероятно, можно объяснить особенностями пассажа мочи при гипотонии мочевых путей, наличием мембранодеструктивного процесса и недостаточностью витамина В6.
Была проанализирована частота вовлечения в патологический процесс всех основных систем организма (сердечно-сосудистой, бронхолегочной, пищеварительной, костно-мышечной, кожи, органа зрения, репродуктивной, мочевой) в различных сочетаниях. У 25% детей дисплазия соединительной ткани проявлялась преимущественно патологией 4-5 систем, у 42% - 6 систем, а у 33% - патологией 7-9 систем организма.
Обращает внимание прогрессивное увеличение числа вовлекаемых в процесс органов и систем с возрастом (наличие одного хронического заболевания у детей младшего возраста и нескольких хронических заболеваний у подростков), т.е. полиорганность поражения, увеличение степени тяжести уже установленного хронического заболевания (например, если у детей младшего возраста с наличием врожденной аномалии развития желчного пузыря (перегиб шейки) был выставлен диагноз аномалия развития желчного пузыря и/или дискинезии желчевыводящих путей, то у подростков с подобной аномалией
уже диагностировали хронический холецистит). Степень дисплазии соединительной ткани коррелировала с возрастом ребенка, как правило, чем старше дети, тем большее число систем у них страдало, что особенно демонстративно отмечено на формировании репродуктивной функции. То есть можно говорить о проградиентном течении диспластического процесса.
При изучении содержания метаболитов соединительной ткани в крови и моче были получены статистически достоверные различия у детей и подростков основной группы и группы сравнения. Установлены общие тенденции, характеризующие направленность метаболических процессов при различной выраженности дисплазии соединительной ткани: в основном это повышение продуктов распада соединительной ткани в биологических жидкостях. При этом наиболее информативным было исследование суточной мочи. Степень гликозаминогликанурии увеличивалась с годами по мере нарастания степени дисплазии, с увеличением количества диспластичных изменений во внутренних органах, с присоединением хронических воспалительных процессов на этом фоне. Определение корреляции между основными показателями активности воспалительного процесса и биохимическими показателями соединительной ткани позволило выявить прямую значительную зависимость между почечной экскрецией гликозоаминогликанов и остротой, тяжестью, степенью активности пиелонефрита. Анализ полученных данных выявил сниженное содержание креатинина у детей основной группы по сравнению с группой сравнения, что, возможно, связано с дефицитом массы тела, слабым развитием мускулатуры, мышечной гипотонией.
Таким образом, уровень метаболитов соединительной ткани резко возрастал в период обострения пиелонефрита, а в период ремиссии их уровень значительно уменьшался, но не приходил в возрастную норму. Генетически детерминированный дефект соединительной ткани и связанные с ним диспластические изменения и инфекционно-воспалительный процесс в почках и других системах усугубляли течение друг друга, создавая порочный круг патогенеза. Именно динамика биохимических показателей у конкретного ребенка отражала активность воспалительного процесса в почках и выраженность неблагоприятного метаболического влияния на него перестроечного процесса в соединительной ткани. Поэтому биохимическое исследование метаболитов соединительной ткани ценно не только в диагностике дисплазии соединительной ткани, но и в диагностике проградиент-ных изменений, также в прогнозировании течения пиелонефрита.
Степень выраженности диспластического процесса предопределяла частоту и время появления необратимых инвалидизирующих последствий соединительно-тканной перестройки, обуславливало необходимость своевременных лечебно-профилактических мероприятий для этой категории детей.
Заключение
Таким образом, вторичный хронический пиелонефрит у детей и подростков с дисплазией соединительной
ткани имел свои особенности течения по сравнению с группой сравнения: протекал чаще скрытно, малосимп-томно и проявлялся, как правило, лишь мочевым синдромом, характеризовался двусторонностью поражения, сочетанностью, разнообразием врожденных аномалий развития органов мочевой системы, наличием мембранодеструктивного процесса и недостаточности пиридок-сина, высокой степенью активности воспалительного процесса, более длительным периодом обострения и часто рецидивирующим течением.
В связи с этим в комплексной терапии пиелонефритов применяли пиридоксин, мембраностабилизаторы с целью уменьшения длительности клинического и лабораторного обострения, замедления прогрессирования заболевания, для профилактики обострений пиелонефрита и присоединения вирусных инфекций.
По результатам комплексного обследования детей и подростков с дисплазией соединительной ткани прослеживалось проградиентное течение и полиорганное поражения с разной степенью выраженности в зависимости от возраста ребенка, так называемый “диспластичес-кий марш”. Обращало на себя внимание, что к подростковому возрасту у девушек и юношей с патологией моче-
вой системы проявлялась патология репродуктивной системы.
Литература
1. Архипов В.В., Папаян А.В. Детская нефрология на рубеже столетий: итоги и перспективы // Справочник педиатра. -2005. - № 1. - С. 55-59.
2. Гавалов С.М., Зеленская В.В., Тимофеева Е.П. и др. Особенности течения заболеваний у детей с недифференцированными (малыми) формами дисплазии соединительной ткани. - Новосибирск : Сибмедиздат, 1998. - 45 с.
3. Детская нефрология / под ред. М.С. Игнатовой. - М. : Медицинское информационное агентство, 2011 . - 696 с.
4. Кадурина Т.И. Дисплазия соединительной ткани у детей (клиника, диагностика, лечение) : автореф. дис. ... докт. мед. наук. - СПб., 2003. - 43 с.
5. Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани. - СПб. : Элби, 2009. - 704 с.
6. Тимофеева Е.П. Дисплазия соединительной ткани у детей с врожденными аномалиями развития органов мочевой системы : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 1997. - 23 с.
7. Fructuoso M., Castro R., Oliveira L. et al. Guality of life in chronic kidney disease // Nefrologia. - 2011. - Vol. 31 (1). - P. 91-96.
Поступила ¡4-04-2011
