CC BY
46
особенности течения хронического гастродуоденита, ассоциированного с грибами рода CANDIDA,
у детей школьного возраста
Маланичева Т.Г.1, Зиатдинова Н.В.1, Закирова А.М.1, Денисова С.Н.2
1 Казанский государственный медицинский университет
2 Детская городская клиническая больница № 9 имени Г.Н. Сперанского, Москва
Маланичева Татьяна Геннадьевна
E-mail: [email protected]
резюме
У детей с рецидивирующим течение хронического гастродуоденита (ХГД) в 30,2% случаев имеет место осложненное течение заболевания кандидозной инфекцией, что подтверждается положительными результатами микологического обследования биоптатов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и обнаружением в сыворотке крови циркулирующего кандидозного антигена. При осложненных формах чаще встречается эрозивный ХГД, реже — гипертрофический и редко — поверхностный. На первом месте находятся грибы рода Candida albicans, на втором — Candida kruzei, а на третьем — Сandida stellatoidea. При ХГД с колонизацией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки грибами рода Сandida в 100% случаев в сыворотке крови определялся циркулирующий кандидозный антиген, что указывает на переход от кандидозной колонизации к инвазии гриба с развитием осложненного течения заболевания кандидозной инфекцией или висцеральным канди-дозом. Имеется корреляция между уровнем антигенемии и сроками болезни, то есть чем тяжелее течение ХГД и больше его продолжительность, тем выше содержание сывороточного циркулирующего кандидозного антигена. Выявленная этиологическая значимость грибов рода Candida в формировании ХГД требует совершенствования диетотерапии (включение в состав традиционной диеты цельного новозеландского козьего молоа «Амалтея») и назначения в составе комплексного лечения антимикотиков. Ключевые слова: хронический гастродуоденит; грибы рода Candida; дети.
summary
The recurrent chronic gastroduodenitis (CGD) in children is a complicated with Candida infection in 30.2% of cases.
Identified etiologic significance of fungi of the genus Candida in the formation of CGD requires improving the diet (inclusion in the traditional diet the whole goat milk "Amalteya " New Zealand) and inclusing in the complex treatment of antifungals. Keywords: chronic gastroduodenitis, fungi of the genus Candida; children.
OJ CD
В последние годы отмечается значительный рост
частоты гастродуоденальной патологии у детей, выраженная тенденция к рецидивированию и формированию хронического процесса. Ведущая роль в развитии и прогрессировании язвенной болезни двенадцатиперстной кишки придается Helocobacter pylori. Однако проводимое традиционное лечение, включающее в себя современные схемы эрадикации хеликобактерной инфекции, не всегда приводят к желаемому эффекту [1-2]. Это требует изучения причин, осложняющих течение заболевания и способствующих резистентности проводимой терапии. В настоящее время в условиях экологического неблагополучия, нерационального применения антибиотиков широкое распространение получают заболевания, ассоциированные с грибами рода Candida [3-5].
Исходя из этого, целью работы являлось изучение клинических и эндоскопических особенностей хронических гастродуоденитов у детей, ассоциированных с грибами рода Candida, для разработки дифференциально-диагностических критериев данной патологии.
материал и методы исследования
Под наблюдением находилось 106 детей в возрасте от 7 до 17 лет с хроническими гастродуоденитами (ХГД), имеющими рецидивирующее течение заболевания в течение последних двух лет. У 32 пациентов отмечалась ассоциация данной патологии с грибами рода Candida, что составило 30,2% в структуре ХГД. Из них мальчиков — 53,1%, девочек — 46,9%. Детей в возрасте от 7 до 12 лет — 28,1%, от 12 до 17 лет — 71,9%.
Пациентам проводились углубленное клиническое обследование, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), рН-метрия, тест на Helicobacter pylori, определение в сыворотке крови циркулирующего кан-дидозного антигена (методом иммуноферментного сенсора), культуральное микологическое исследование биоптатов слизистой двенадцатиперстной кишки с определением чувствительности к анти-микотическим препаратам.
результаты исследования и их обсуждение
Среди 32 детей с ХГД, осложненными канди-дозной инфекцией, поверхностная форма отмечалась у 9,3% (3 пациента), гипертрофическая — у 40,6% (13), а эрозивная — у 50,1% (16). Из обследованных детей, имеющих поверхностный гастродуоденит (22 пациента), высев грибов рода Candida отмечался в 13,6% случаев, тогда как среди пациентов с гипертрофической формой (39 детей) — в 26,5%, а эрозивной (35 больных) — в 45,7%. Следовательно, колонизация слизистой оболочки грибами рода Candida имеет место у 45,7% больных с эрозивной формой ХГД,
у 26,5% — с гипертрофической и у 13,6% — с поверхностной (табл. 1).
Изучение видового состава грибов рода Candida показало (табл. 2), что при ХГД у детей вид Candida albicans высевался в 65,6% случаев, Candida kruzei — в 34,4%, Candida stellatoidea — в 12,5%, Candida tropicalis — в 6,3%, а Candida gulliermondi — в 3,1%. При этом Candida albicans вне ассоциации с другими видами встречалась достоверно чаще (40,6%). Данный вид является наиболее частым и известным возбудителям кандидозов и по патогенности превосходит другие, но обладает наилучшей исходной чувствительностью к противогрибковым препаратам [6]. На втором месте находится изолированный высев Candida kruzei (21,9%), которая менее остальных видов Candida чувствительна к наиболее эффективному средству лечения кандидозов — флуконазолу. На третьем месте находится Candida stellatoidea (12,5%), однако данный вид изолированно не высевался, а только в ассоциации с Candida albicans. Причем большинство микологов относят Candida stellatoidea к варианту Candida albicans (А.Ю. Сергеев, 2001). На четвертом месте стоит Candida tropicalis (6,3%), которая является генетически близкой к виду Candida albicans и по патогенности уступает только ему, а на последнем месте — Candida gulliermondi (3,1%), являющаяся одним из редких возбудителей кандидоза, которая уступает по патогенности вышеперечисленным видам и является умеренно чувствительной к современным антимикотикам.
У детей с поверхностным ХГД только Candida albicans высевалась в 66,7% случаев, а ассоциация Candida albicans и Candida kruzei — в 33,3%. При гипертрофическом гастродуодените чаще встречались изолированный высев Candida albicans (53,8%) и Candida kruzei (38,5%) и редко ассоциация Candida albicans и Candida stellatoidea (7,7%). При эрозивном ХГД, так же как и при других формах, преобладал высев Candida albicans (31,3%), а также довольно часто встречались ассоциации Candida albicans с Candida kruzei (18,7%) и Candida albicans с Candida stellatoidea (18,7%) и редко выявлялись Candida tropicalis (6,3%) и еще реже — Candida gulliermondi (3,1%).
Итак, при всех морфологических формах ХГД Candida albicans встречалась достоверно чаще (р < 0,05) и высевалась (как в изолированном виде, так и в ассоциации с другими) в 100% случаев при поверхностном гастродуодените, в 61,5% — при гипертрофическом и в 68,7% — при эрозивном. На втором месте при всех формах находится Candida kruzei, которая имела место (как в изолированном виде, так и в ассоциации с Candida albicans) при поверхностном ХГД в 33,3% случаев, при гипертрофическом — в 38,5%, а при эрозивном — 31,2%.
8
t го
1
С JZ
а
Í и ' %
О. ID в
IS ID
ч/ Ü ш
J S X
S
<
m
CD
КОЛОНИЗАЦИЯ слизистой ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ГРИБАМИ РОДА CANDIDA ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ХГД У ДЕТЕЙ
Морфологическая форма ХГД Количество детей с высевом Candida
абсолютное относительное
Поверхностный (n = 22) 3 13,6%
Гипертрофический (n = 49) 13 25,5%
Эрозивный (n = 35) 16 45,7%
г £
UJ £
С а:
w °
Таблица 2
видовой СОСТАВ ГРИБОВ РОДА СANDIDA ПРИ ХГД У ДЕТЕЙ, %
Формы ХГД С.albicans С. albicans и C. kruzei С. albicans и C. stellatoidea C. kruzei С. tro-picalis С. gulliermondi
Поверхностный (n = 3) 66,7 33,3 — — —
Гипертрофический (n = 13) 53,8 — 7,7 38,5 — —
Эрозивный (n = 16) 31,3 18,7 18,7 12,5 12,5 6,3
Итого (n = 32) 40,6 12,5 12,5 21,9 6,3 3,1
Таблица 3
КОЛОНИЗАЦИЯ слизистой ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ГРИБАМИ РОДА CANDIDA ПРИ ХГД У ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ
Тяжесть течения ХГД Количество детей с высевом Candida
абсолютное относительное
Тяжелое (n = 34) 20 58,8%
Средней тяжести (n = 53) 12 22,6%
Легкое (n = 19) — —
Таблица 4
ВИДОВОЙ СОСТАВ ГРИБОВ РОДА СANDIDA ПРИ ХГД У ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ
Виды Сandida Количество больных с тяжелым течением Количество больных со среднетяжелым течением
абс. % абс. %
Сandida albicans (в грибковой ассоциации и без) 19 95 3 25
Сandida albicans (без грибковой ассоциации) 12 60 2 16,7
Сandida albicans и Сandida kruzei 3 15 1 8,3
Сandida albicans и Сandida stellatoidea 4 20 — —
Сandida kruzei (без грибковой ассоциации) — — 7 58,3
Сandida gulliermondi 1 5 — —
Сandida tropicalis — — 2 16,7
На третьем месте находится Candida stellatoidea (которая высевалась только вместе с Candida albicans) при гипертрофическом (7,7%) и эрозивном (18,7%) гастродуодените. Другие виды рода Candida (Candida tropicalis — 2 пациента и Candida gulliermondi — 1 больной) встречались в единичных случаях только при эрозивной форме заболевания. Таким образом, при поверхностном ХГД патологический процесс вызывают только 2 вида (Candida albicans и Candida kruzei), при гипертрофическом — 3 вида (Candida albicans, Candida kruzei и Candida stellatoidea), а при эрозивном — 5 видов (Candida albicans, Candida kruzei, Candida stellatoidea, Candida tropicalis и Candida gulliermondi).
Среди 106 детей с ХГД наблюдалось 19 пациентов с легким течением (рецидивы 2 раза в год, ремиссия 6 месяцев, болевой и диспептический синдромы слабо выражены), 53 больных со средне-тяжелым течением (рецидивы 3-4 раза в год, ремиссия 3-4 месяца, умеренно выражены болевой и диспептический синдромы) и 34 пациента с тяжелым течением (рецидивы 6 раз в год, ремиссия 1 месяц, резко выражены болевой и диспептиче-ский синдромы).
Дети с ХГД, ассоциированными с грибами рода Candida, среди пациентов с тяжелым течением течениям заболевания составили 58,8%, со среднетя-желым — 22,8%, с легким — отсутствовали (табл. 3). В структуре тяжести течения в данной группе преобладало тяжелое течение болезни (62,5%), тогда как среднетяжелое течение составило 37,5%. В контрольной группе детей с ХГД, без кандидозной инфекции, тяжелое течение встречалось значительно реже (р < 0,05) и составило в структуре 18,9%, тогда как среднетяжелое, наоборот, чаще — 55,4%, а на легкое течение, которое не встречалась в обследуемой группе, приходится 25,7%. Итак, присоединение кандидозной инфекции при ХГД у детей способствует утяжелению течения заболевания и развитию тяжелых форм болезни.
Культуральное микологическое обследование биоптатов слизистой оболочки пораженных участков желудочно-кишечного тракта показало, что при тяжелом течении ХГД в 95% случаев высевались грибы рода Candida albicans (табл. 4). Из них в 15% — в ассоциации с Candida kruzei и в 20% — с Candida stellatoidea. Candida gulliermondi при тяжелом течении встречалась в 5% случаев (у 1 больного). При среднетяжелом течении чаще определялась Candida kruzei (58,3%), реже — Candida albicans (25%) и Candida tropicalis (16,7%). Итак, присоединение Candida albicans способствует развитию тяжелого течения ХГД, причем как без ассоциации с другими видами (60%), так и в сочетании с Candida kruzei (15%) и с Candida stellatoidea (20%). Тогда как при среднетяжелом течении Candida albicans высевалась только в 25% случаев, а в ассоциации с Candida kruzei — в 8,3%.
Из 106 обследованных детей с ХГД продолжительность заболевания от 2 до 4 лет отмечалась
у 42 пациентов, от 5 до 7 лет — у 52, а более 7 лет — у 12.
Дети с ХГД, ассоциированными с грибами рода Candida, среди пациентов с длительностью болезни от 2 до 4 лет составили 19%, от 5 до 7 лет — 33,3%, а более 7 лет — 50%. В контрольной группе детей с ХГД по сравнению с обследуемой группой чаще отмечались сроки заболевания от 2 до 4 лет (90%), от 5 до 7 лет (66,7%) и более 7 лет (40,0%). Таким образом, чем продолжительнее срок от начала болезни, тем больше вероятность осложненного течения ХГД кандидозной инфекцией.
Среди пациентов с ХГД, имеющих колонизацию слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной грибами рода Candida, в 100% случаев в сыворотке крови определялся циркулирующий кандидозный антиген (табл. 5). При этом высокий уровень антигенемии (10-5-10-4 мг/мл) выявлялся в 15,6% случаев, умеренный (10-7-10-6 мг/мл) — в 56,3%, а низкий (10-9-10-8 мг/мл) — в 28,1%.
Имеется зависимость уровня антигене-мии при ХГД от длительности заболевания (табл. 6). Так, у детей со сроками болезни от 2 до 4 лет кандидозный антиген в сыворотке крови определяется в низких (87,5%) и умеренных (12,5%) количествах. При длительности заболевания от 5 до 7 лет преобладали умеренные концентрации антигена (83,3%), а низкие (11,1%) и высокие (5,6%) встречались намного реже. При сроках заболевания более 5 лет чаще определялся высокий уровень кандидозного антигена (66,7%), реже — умеренный (33,3%). Выявлена корреляция между сроками болезни и уровнем антигенемии (r = 0,82, р < 0,05), то есть чем больше длительность ХГД, тем выше содержание в сыворотке крови циркулирующего кандидозного антигена.
На основании полученных данных следует, что у каждого третьего ребенка с ХГД, протекающего с упорным рецидивирующим течением, отмечается осложненное течение болезни кандидозной инфекцией, что подтверждается положительными результатами микологического обследования биоптатов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и серологическими методами диагностики — обнаружением в сыворотке крови циркулирующего кандидозного антигена. Исходя из этого, представляет интерес выявить клинические и эндоскопические особенности ХГД у детей, осложненного кандидозной инфекцией. Для этого проведено сравнение клинической и эндоскопической картины у детей обследуемой группы (32 ребенка с ХГД, ассоциированными с грибами рода Candida) и контрольной (30 детей с хеликобактерной этиологией гастроду-оденита, без наслоения грибковой инфекции).
Из данных анамнеза заболевания выявлено, что у детей с ХГД, осложненными кандидозной инфекцией, в 90,6% случаев начало обострений было
8
t го
1
С JZ
а-
Í и ' %
О. ID в Б ID
ч/ Ü Ш J S X
S
<
LO
d>
■о
CD
КОНЦЕНТРАЦИЯ ЦИРКУЛИРУЮЩЕГО КАНДИДОЗНОГО АНТИГЕНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ У БОЛЬНЫХ С ХГД, АССОЦИИРОВАННЫМИ С ГРИБАМИ РОДА CANDIDA
Уровень кандидозной антигенемии Количество антигена (мг/мл) Количество больных (n = 32)
Высокий 10-5-10-4 15,6%
Умеренный 10-7-10-6 56,3%
Низкий 10-"-10-8 28,1%
Таблица 6
УРОВЕНЬ КАНДИДОЗНОЙ АНТИГЕНЕМИИ У ДЕТЕЙ С ХГД, АССОЦИИРОВАННЫМИ С ГРИБАМИ РОДА CANDIDA, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ, %
Уровень антигена Candida spp. Количество больных со сроками болезни
от 2 до 4 лет от 5 до 7 лет более 7 лет
Высокий — 5,6 66,7
Умеренный 12,5 83,3 33,3
Низкий 86,5 11,1 —
постепенным, ухудшение отмечалось во влажное время года (62,5%). У некоторых пациентов имели место реакции на сладкие продукты и напитки (31,3%) и кисломолочные продукты (28,1%) в виде кишечной диспепсии. Течение болезни в большинстве случаев было вялотекущим (93,8%) с неполной клинико-эндоскопической ремиссией, а больные имели резистентность к общепринятой терапии гастродуоденитов (100%).
Клинические симптомы ХГД в обследуемой группе детей в целом сходны с гастродуоденитами хеликобактерной этиологии. Однако можно выделить ряд особенностей при наслоении кандидозной инфекции.
Так, абдоминальные боли по характеру в большинстве случаев были малоинтенсивными и тупыми (90,6%), продолжительными (87,5%), усиливающиеся после приема пищи (75%) и локализовались в эпи-гастральной области (40,6%) и пилородуоденальной зоне (53,1%). Из проявлений желудочной диспепсии чаще встречались тошнота (28,1%), отрыжка воздухом (25,0%) и редко по сравнению с контрольной группой (р < 0,05) признаки ацидизма — изжога (6,3%) и отрыжка кислым (9,4%). Из симптомов кишечной диспепсии достоверно чаще у пациентов имел место метеоризм.
Результаты ФГДС в группе детей с ХГД, ассоциированными с грибами рода Candida, показали, что для данной формы заболевания характерен ряд особенностей.
Так, у детей обследуемой группы по сравнению с контрольной достоверно чаще (p < 0,05) отмечаются застойная гиперемия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (93,7%), наличие белесоватых мелкоточечных наложений (12,2%)
и эрозий (50%), а также нечувствительность к стандартной терапии (100%). На основании имеющихся изменений можно выделить эндоскопическую триаду ХГД, осложненного кандидозной инфекцией: застойная гиперемия слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, белесоватые мелкоточечные наложения и резистентность к традиционной терапии. Помимо выявленных эндоскопической триады при наслоении кандидозной инфекции имели место и признаки, которые характерны для ХГД хеликобактерной этиологии: неровности рельефа слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в виде бугорков, нодулярных подслизистых выбуханий, зернистости (34,4%), а также отек (100%) и утолщение складок (40,6%).
Таким образом, у детей с рецидивирующим течение ХГД в 30,2% случаев имеет место осложненное течение заболевания кандидозной инфекцией, что подтверждается положительными результатами микологического обследования биоптатов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и обнаружением в сыворотке крови циркулирующего кандидозного антигена. При осложненных формах чаще встречается эрозивный ХГД, реже — гипертрофический и редко — поверхностный. При всех морфологических формах на первом месте находятся грибы рода Candida albicans, на втором — Candida kruzei, а на третьем — Сandida stellatoidea. Другие виды, такие как Сandida tropicalis и Сandida gulliermondi, встречались в единичных случаях и только при эрозивной форме. Грибковая колонизация слизистой оболочки чаще встречалась при тяжелом течении ХГД, чем при среднетяжелом, а при легком — отсутствовала. Если при тяжелом течении болезни в 95% случаев отмечался высев
грибов рода Candida albicans, то при среднетяже-лом чаще высевалась Candida kruzei (58,3%) и реже Candida albicans (25%) и Candida tropicalis (16,7%). Также чем продолжительнее сроки от начала заболевания, тем чаще высевались грибы рода Candida. При ХГД с колонизацией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки грибами рода Candida в 100% случаев в сыворотке крови определялся циркулирующий кандидозный антиген, что указывает на переход от кандидозной колонизации к инвазии гриба с развитием осложненного течения заболевания кандидозной инфекцией или висцеральным кандидозом.
Имеется корреляция между уровнем анти-генемии и сроками болезни, то есть чем тяжелее течение ХГД и больше его продолжительность, тем выше содержание сывороточного циркулирующего кандиозного антигена. Выявлены клинические особенности ХГД, осложненных кандидозной инфекцией: постепенное начало
обострений, ухудшение во влажное время года, реакции на сладкие и кисломолочные продукты, боли в животе малоинтенсивные, тупые, метеоризм, отсутствие признаков ацидизма, вялотекущее течение болезни с неполной ремиссией и резистентностью к общепринятой терапии.. Выделена эндоскопическая триаду ХГД, осложненных висцеральным кандидозом: застойная гиперемия слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, белесоватые мелкоточечные наложения и нечувствительность к стандартной терапии.
Выявленная этиологическая значимость грибов рода Candida в формировании ХГД требует совершенствования диетотерапии (включение в состав традиционной диеты цельного новозеландского козьего молока «Амалтея») и назначения в составе комплексного лечения антимикотиков.
8
t го
1
С JZ
а
« и ' %
О. ID в Б ID
ч/ Ü Ш J S X
S
<
литература
1. Баженов Л.Г., Перепелова И.Н. Helicobacter pylori и грибы рода Candida при гастроэнтродуоденальной патологии // Журн. микро-биол., эпидемиол. и иммунобиол. — 1997. — № 3. — С. 100-101.
2. Крылов А.А., БугаевА.И., Уланова В.И. Роль грибов кандида в патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Мат. IV съезда гастроэнтерологов. — 1990. — Т. 1. — С. 341-342.
3. Палий Г.К., Иванова С.А. Грибы рода Candida у больных с заболеваниями органов пищеварения // Успехи в области изучения и производства антибиотиков. — 1990. — Вып. 19. — С. 117-123.
4. Узунова А.Н., Петрунин А.А., АмбрамовскаяЛ.В. Клини-ко-морфологические особенности гастродуоденита у детей, ассоциированного с кандидозной инфекцией // Проблемы мед. микол. — 2003. — № 2. — С. 49-50.
5. ШевяковМ.А. Диагностика и лечение кандидоза желудка // Проблемы мед. микол. -2002. — № 2. — С. 50.
6. Cергеев А.Ю., Cергеев Ю.В. Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение. — М.: Триада-X, 2001. — 472 с.
CD
