CC BY
91
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГЭРБ У ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Завикторина Т. Г.1, Шумейко Н. К.1, Солдатский Ю. Л.2, Кириллов В. И.1, Серебровская Н. Б.1, Соколова Ю. Б.1, Стрига Е. В.1
1 Московский государственный медико-стоматологический университет
2 Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова
РЕЗЮМЕ
На основании сведений литературы и собственного опыта представлены данные о патогенезе, клинических характеристиках, диагностике, лечении и прогнозе заболеваний верхних отделов дыхательных путей у детей в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Цель нашего исследования заключалась в выявлении корреляционной зависимости ГЭРБ и хронических заболеваний гортани у детей. Обследовано 77 детей в возрасте 5-16 лет с приобретенным рубцовым стенозом гортани и шейного отдела трахеи (n = 12), с узелками голосовых складок (n = 17), с дисфонией (n = 20) и с рецидивирующим респираторным папилломатозом (n = 28). Рефлюксная болезнь диагностирована с помощью разработанной методики рН-мониторирования, при которой электроды устанавливались в гортаноглотке, среднем и нижнем отделах пищевода. Результаты: при характерной редкой встречаемости клинических признаков ГЭРБ у детей различные варианты рефлюксной болезни установлены в 74 случаях (96,1%): ГЭРБ в сочетании с фаринголарингеальным рефлюксом (ФЛР) — у 48 детей (62,3%), изолированный ФЛР — у 18 детей (23,4%), изолированная ГЭРБ — в 8 случаях (10,4%). Выводы:
1) установлена корреляция между хроническими заболеваниями гортани у детей и ГЭРБ; 2) в случае изолированного ФЛР часто срабатывает защитный ощелачивающий механизм пищевода; 3) в план обследования детей с хроническими заболеваниями гортани целесообразно включать проведение суточного рН-мониторирования; 4) предполагаемое участие ФЛР в патогенезе хронических заболеваний гортани требует проведения дальнейших исследований.
Ключевые слова: ГЭРБ, ФЛР, хронические заболевания гортани, дети, суточное рН-мониторирование. SUMMARY
Data about patogenesis, clinical characteristics, diagnostics, treatment and the forecast of diseases of the upper departments of respiratory ways at children in a combination with gastroesophageal reflux disease (GRD) are presented proceed on the literature and own experience data. The purpose of ours research consisted in revealing of correlation dependence between GRD and chronic diseases of a throat at children. 77 children at the age of 5 - 16 years with the nonheritable cicatricial stenosis of a throat and cervical department of a trachea (n = 12), with small knots of vocal folds (n = 17), with dysphonia (n = 20) and with anticipate respiratory papillomatosis (n = 28) are surveyed. Reflux disease is diagnosed by means of the developed technique of pH-monitoring at which electrodes were established in hypopharynx, average and bottom departments of a gullet. Results: at definitive rare frequency of clinical GRD signs at children with various variants of reflux disease in 74 cases (96,1 %): GRD in a combination with pharyngolaryngeal a reflux (FR) — at 48 children (62,3 %), isolated FR — at 18 children (23,4 %), isolated GRD — in 8 cases (10,4 %). Conclusions: 1) correlation between chronic diseases of a throat at children and GRD is established;
2) in case of isolated FR often works protective alkalize gullet mechanism; 3) with chronic diseases of a throat it is expedient to include carrying out of daily pH-monitoring in the plan of inspection of children; 4) prospective FR participation in pathogenesis of chronic throat diseases demands carrying out of the further researches.
Keywords: GRD, FR, chronic diseases of a throat, children, daily pH-monitoring.
ю о
Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) является одной из актуальных проблем детской гастроэнтерологии. Это связано с ее широкой распространенностью, в том числе и среди детей, разнообразием клинических проявлений, включая большое число «внепищеводных» жалоб, порой затрудняющих своевременную постановку диагноза, возможностью развития серьезных осложнений, необходимостью длительного медикаментозного лечения. Частота ГЭРБ в общей популяции населения составляет от 7 до 20% [1-3], а у детей колеблется от 2-4% [1] до 8,7-49% [4]. Кроме того, отмечается тенденция к «омоложению» этого заболевания.
Согласно современной классификации ВОЗ, ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуа-торной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или желудочно-кишечного содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений [5]. ГЭРБ как самостоятельная нозологическая единица официально получила признание в октябре 1997 года (Генваль, Бельгия) [6, 7]. Было предложено выделять эндоскопически негативную (НЭРБ), эндоскопически позитивную ГЭРБ и пищевод Барретта [5, 7, 8]. При НЭРБ присутствуют типичные клинические симптомы, но отсутствуют эндоскопические проявления. НЭРБ называют также «симптоматической» ГЭРБ [6]. По данным, представленным на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (2002), более 60% пациентов с ГЭРБ имеют неэрозивную форму заболевания [6].
ГЭРБ — полисистемное заболевание, основную роль в развитии которого играют расстройства моторики: снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), замедление эвакуации желудочного содержимого, нарушение пищеводного клиренса. Формирование воспалительных изменений в пищеводе — рефлюкс-эзофагита — связано с забросом и длительным спонтанным контактом слизистой оболочки пищевода с кислым или кислотно-щелочным содержимым желудка и двенадцатиперстной кишки [6, 7, 9].
Принято различать физиологический и патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Физиологический ГЭР, как правило, не имеет клинических маркеров, может встречаться у здоровых людей в любом возрасте и протекать бессимптомно. Физиологический ГЭР обычно отмечается после приема пищи, характеризуется отсутствием клинических симптомов и незначительной продолжительностью эпизодов ГЭР (менее 20 сек). Помимо физиологического ГЭР, при длительной экспозиции кислого желудочного содержимого в пищеводе может возникать патологический ГЭР, который наблюдается при ГЭРБ. При этом
нарушается физиологическое перемещение химуса, которое сопровождается поступлением в пищевод и далее, в ротоглотку, содержимого, способного вызвать повреждение слизистых оболочек. Для патологического ГЭР характерны частые и продолжительные эпизоды рефлюксов, наблюдаемые днем и ночью и обусловливающие возникновение симптомов, свидетельствующих о поражении слизистой оболочки пищевода и других органов. Кроме того, в пищевод попадает не свойственная ему микробная флора, которая может также вызвать воспаление слизистых оболочек. Также для возникновения ГЭР должны иметься значительные дефекты антирефлюксного барьера, главную роль в формировании которого играют ножки диафрагмы и диафрагмально-пище-водная связка. Внутрипросветное давление в желудочно-пищеводном переходе отражает силу антирефлюксного барьера, а рефлюкс возникает только при снижении этого давления.
У детей, особенно раннего возраста, физиологический ГЭР встречается чаще, чем у взрослых. Это обусловлено физиологическими особенностями сфинктерного и клапанного аппарата кардии и механизмами нейрогу-моральной регуляции. У детей первых трех месяцев жизни ГЭР часто сопровождается привычным срыгиванием или рвотой. Помимо недоразвития дистального отдела пищевода, в основе рефлюкса у новорожденных лежат такие причины, как незначительный объем желудка и его шарообразная форма, замедленное его опорожнение. В основном ГЭР у детей первых месяцев жизни не имеет клинических последствий и достаточно часто проходит спонтанно, когда постепенно устанавливается эффективный антирефлюксный барьер. Однако в основе первичной несостоятельности антирефлюксных механизмов у детей раннего возраста могут лежать и нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны вегетативной нервной системы, обусловленные гипоксией головного мозга плода или новорожденного [2].
По современным данным, к первичным и основным факторам возникновения ГЭРБ относится патология вегетативной нервной системы (ВНС). Повышение активности парасимпатического звена ВНС приводит к повышению секреции соляной кислоты и пепсина, а симпатического отдела — к нарушению моторно-эвакуаторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки и снижению тонуса НПС.
Исследования преходящих расслаблений НПС позволило понять причину возникновения патологического ГЭР. С 90-х годов прошлого столетия установлен нейротрансмиттер, осуществляющий расслабление НПС у человека, — оксид азота (N0). Установлено, что развитие ГЭРБ у пациентов всех возрастных групп наблюдается на фоне гастрита
Ф
-о о
с гиперплазиеи эпителиоцитов желудка, продуцирующих NO-синтазу и эндотелин-1. Гиперпродукция оксида азота и эндотелина-1 в антральном отделе желудка создает предпосылки для возникновения моторных расстройств и рефлюкса, что, в свою очередь, ведет к воспалительным и дистрофическим изменениям в пищеводе.
ГЭРБ — заболевание, протекающее с вариабельной клинической симптоматикой. Выделяют пищеводные и внепищеводные симптомы. К типичным симптомам относятся изжога, отрыжка, регургитация, боль в эпигастральной области, дисфагия. Патог-номоничным признаком ГЭРБ является регулярно возникающая изжога, особенно если она усиливается или возникает в горизонтальном положении и при наклонах, что обычно соответствует выраженной недостаточности НПС. Появление изжоги может быть спровоцировано приемом определенных продуктов (жирных, острых блюд, кислых соков, черного хлеба), физической нагрузкой. Часть детей может расценивать ее как проявление болевого синдрома. Отрыжка кислым, горьким, воздухом является наиболее частым, но менее специфичным симптомом ГЭРБ, так как отражает в первую очередь повышение внутрижелудочного давления и в меньшей степени зависит от наличия и выраженности ГЭР.
Дети с ГЭРБ могут предъявлять жалобы на дис-фагию, ощущение кома за грудиной, одинофагию (боль при прохождении пищи по пищеводу), возникающие чаще при его эрозивно-язвенных поражениях. У них встречается симптом «мокрого пятна» — появление на подушке после сна белесоватого пятна. Его аналогом может быть ощущение повышенного количества жидкости во рту, обусловленное эзофагослюнным рефлексом. Возникновение дуоденогастроэзофагеального рефлюкса нередко сопровождается появлением чувства горечи во рту, желтого налета на языке [9, 10].
В последнее время внимание ученых обращено на внепищеводные (атипичные) проявления ГЭРБ, так как подобная клиническая картина симулирует различные заболевания [11]. В детском возрасте наиболее часто встречаются внепищеводные симптомы со стороны бронхолегочной системы и лор-органов [12]. Одним из механизмов возникновения подобной симптоматики является прямой контакт слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей с желудочным или желудочно-кишечным содержимым вследствие заброса его выше верхнего пищеводного сфинктера, то есть экстраэзофагеального (фарин-голарингеального) рефлюкса (ФЛР). Так, 65% детей с бронхиальной астмой, 88% детей с муковисцидозом и 50% детей с рецидивирующим бронхитом имеют рефлюкс различной степени выраженности [11].
Встречаемость ФЛР у детей при лор-патологии в настоящее время точно неизвестна [13]. По результатам зарубежных исследований, опубликованных с 1979 по 2002 год, установлено, что разброс частоты
рефлюкса у детей с симптомами со стороны верхних дыхательных путей составил от 27 до 100% [14]. Это связано, скорее всего, с отсутствием единых диагностических критериев ФЛР в отличие от установленных с помощью суточной рН-метрии нормативов по гастроэзофагеальному рефлюксу [15]. Кроме того, некоторые авторы рассматривают ФЛР как отдельную нозологию, которая по механизмам развития, клиническим проявлениям, методам диагностики и лечения отличается от ГЭРБ [13, 16, 17]. Механизмы, объясняющие взаимосвязь рефлюкса с некоторыми заболеваниями лор-органов, такими как рецидивирующий респираторный папилломатоз, синуситы, отиты, до конца не известны [13].
Интересно, что нарастание патологических изменений со стороны лор-органов достаточно часто отмечается до типичных клинических проявлений ГЭРБ, во время манифестации ГЭРБ частота заболеваний лор-органов максимальная, а в последующий за манифестацией ГЭРБ период она достоверно выше, чем до болезни. Таким образом, развитие ГЭРБ способствует нарастанию встречаемости заболеваний лор-органов, большинство которых имеют хроническое течение [18]. С другой стороны, хронические заболевания гортани и глотки могут приводить к нарушению пищеводного клиренса, что способствует формированию ГЭРБ или вносит в ее течение особенности [19, 20].
ГЭР-ассоциированные респираторные нарушения традиционно разделяют на две группы: «верхние» (апноэ, стридор, ларингит) и «нижние» (синдром бронхиальной обструкции, бронхиальная астма). Согласно современным представлениям, патогенез респираторных нарушений, в том числе и развитие приступа бронхиальной астмы, возникающего на фоне ГЭРБ, связан с двумя механизмами: а) прямым — с развитием механической окклюзии просвета трахеобронхиаль-ного дерева аспирационным материалом; б) непрямым (невральным или механическим) — в результате стимуляции вагусных рецепторов дистальной части пищевода с развитием дискринии, отека и бронхос-пазма. В настоящее время многочисленными исследованиями доказано, что ГЭР существенно ухудшает течение бронхиальной астмы у детей [21].
Постановка диагноза ГЭРБ основывается на совокупности диагностических критериев: клинических, эндоскопических, гистологических, рН-мониторин-га, рентгенологических, манометрических, ультразвуковых. Для оценки эндоскопически выявляемых воспалительных изменений пищевода используется классификация G. Tytgat в модификации В. Ф. Приво-ротского и соавторов, по которой выделяются четыре степени эзофагита, а также три степени нарушения моторной функции.
Среди инструментальных методов диагностики наиболее информативной является 24-часовая pH-мет-рия, являющаяся «золотым стандартом» диагностики ГЭРБ. Суточное мониторирование рН пищевода дает
возможность не только установить наличие патологического рефлюкса, но и оценить его характер (кислотный, щелочной), выявить общее число эпизодов рефлюкса в течение суток и их продолжительность (нормальные показатели рН пищевода составляют 5,5-7,0, в случае кислотного рефлюкса — менее 4). ГЭРБ диагностируется лишь в том случае, если общее количество эпизодов ГЭР в течение суток более 50 или общая продолжительность снижения рН в пищеводе до 4 и менее превышает 1 час.
Терапия ГЭРБ, учитывая многокомпонентность данного патофизиологического феномена, комплексная. Принципы лечения ГЭРБ заключаются в восстановлении нормальной сократительной способности пищевода и желудка, повышении тонуса НПС, уменьшении агрессивности рефлюктата. Консервативное лечение ГЭРБ включает диетотерапию, постуральную, медикаментозную терапию. Выбор метода лечения или их комбинация проводится в зависимости от причин рефлюкса, его степени и спектра осложнений. У детей раннего возраста используются антирефлюксные смеси, эффект которых основан на загущении желудочного содержимого, что ведет к снижению моторики желудка и препятствует забросу в пищевод. Детям старшего возраста назначается частое, дробное питание с ограничением животного жира, цитрусовых, томатов, чая, кофе, шоколада, продуктов, содержащих грубую клетчатку. Последний прием пищи рекомендован за 2-3 часа до сна. Пациенту необходимо рекомендовать отказ от физических упражнений, связанных с наклонами, нормализацию массы тела, подъем головного конца кровати.
Медикаментозная терапия ГЭРБ направлена на восстановление моторной функции пищевода и желудка и нормализацию кислотообразующей функции желудка. С целью улучшения перистальтики пищевода и повышения тонуса НПС применяются прокинетические препараты периферического действия (домперидон). Снижение агрессивности рефлюктата достигается назначением антисекреторных препаратов (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов), а также антацидных препаратов и альгинатов, сорбирующих забрасываемые компоненты желчи, нейтрализующих кислое желудочное содержимое и обладающих репаративными свойствами [2, 6].
Длительность терапии определяется индивидуально, однако при наличии внепищеводных клинических проявлений ГЭРБ антирефлюксные мероприятия должны быть более «агрессивными» и продолжительными [16, 17]. Так, при выявлении ГЭРБ и/или ФЛР у детей с хроническими заболеваниями лор-органов традиционные методы лечения оказываются недостаточными, что требует разработки новых алгоритмов терапии у данной категории пациентов.
Цель нашего исследования заключалась в выявлении корреляционной зависимости ГЭРБ и хронических заболеваний гортани у детей.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано 77 детей в возрасте 5-16 лет (M + SD = 12,0 ± 2,6) с хроническими заболеваниями гортани: 1-я группа — 12 детей с приобретенным рубцовым стенозом гортани и шейного отдела трахеи (РСГ), 2-я группа — 17 детей с узелками голосовых складок (Уз), 3-я группа — 20 детей с дисфонией (Д) и 4-я группа — 28 детей с рецидивирующим респираторным па-пилломатозом (РРП). Количество мальчиков и девочек было примерно одинаковым (57,1 и 42,9% соответственно), около трети детей (36,4%) вошло в возрастную группу 7-11, а две трети (61,0%) составили дети в возрасте 12-16 лет. Критерием включения в исследование считалось наличие хронической патологии гортани и ларингоскопических признаков ФЛР. Длительность хронической патологии гортани у большинства детей (80,5%) составила больше года. Следует отметить, что у детей с рецидивирующим респираторным папилломатозом и приобретенным рубцовым стенозом гортани в 64,3 и 75,0% случаев соответственно патология была диагностирована более 5 лет назад.
В клинической картине особое внимание уделялось жалобам со стороны желудочно-кишечного тракта с акцентом на пищеводные симптомы (изжога, отрыжка, рвота, дисфа-гия). Также отмечалась ларингологическая и фарингеальная симптоматика, однако следует отметить, что охриплость считается патогномоничным признаком РРП, а затрудненный вдох (стеноз гортани) является характерным проявлением РРП и РСГ, что, к сожалению, не позволяло рассматривать эти симптомы как внепищеводные проявления ГЭРБ.
Всем детям выполнялось эндоскопическое исследование гортани и глотки с помощью фиброри-ноларингоскопа Pentax FNL-7RP3, которое являлось основным в постановке диагноза хронической патологии гортани. У детей с рецидивирующим респираторным папилломатозом диагноз подтверждался гистологически. В ходе исследования осуществлялась оценка состояния слизистой оболочки глотки и гортани, степени увеличения аденоидных ве-гетаций, просвета гортани, осматривались устья слуховых труб, вход в пищевод, голосовые складки в покое и при фонации, подскладковый отдел гортани. Эндоскопическими признаками фаринго-ларингеального рефлюкса считались гиперемия и отек слизистой оболочки черпаловидных хрящей и межчерпаловидной области, гиперемия задних отделов голосовых складок, воспалительные валики в подскладковом отделе, пахидермия [22].
Также всем детям выполнено суточное многоканальное рН-мониторирование с помощью ацидо-
Ф
00 о
Таблица 1
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВАРИАНТОВ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГОРТАНИ (п = 77)
Патология гортани Варианты рефлюксной болезни
Всего ГЭРБ ГЭРБ+ФЛР ФЛР
Приобретенный рубцовый стеноз гортани (п = 12) 12 -100,0 1 - 8,3 8 - 66,7 3 - 25,0
Узелки голосовых складок (п = 17) 17 -100,0 1 - 5,9 12 - 70,6 4 - 23,5
Дисфония (п = 20) 17 - 85,0 2 - 10,0 15 - 75,0 —
Рецидивирующий респираторный папилломатоз (п = 28) 28 - 100,0 4 - 14,3 13 - 46,4 11 - 39,3
Всего (п = 77) 74-96,1 8 - 10,4 48 - 62,3 18 - 23,4
гастромонитора «Гастроскан 24». Выбор рН-зонда определялся возрастом пациента. При определении патологического гастроэзофагеального рефлюкса использовались нормативные показатели по De Meester Т. R., 1992 [15]. Критерии рН-метрической диагностики ФЛР в педиатрии окончательно не разработаны [23]. В своих исследованиях мы ориентировались на данные Рс^ша G. N 2000 и Кои1шап I. А., 2005, которые считают признаками фаринголарин-геального рефлюкса наличие хотя бы одного заброса в гортаноглотку с рН < 4,0 в вертикальном или горизонтальном положении тела [16, 24].
Для оценки состояния слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также моторных нарушений в области желудочно-пищеводного перехода проводилась эзофагогастро-дуоденоскопия (ЭГДС). Показанием для проведения ЭГДС считалось выявление патологического ГЭР по результатам суточного рН-мониторирования. По показаниям проводилось рентгеноконтрастное исследование пищевода.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Более половины детей (58,4%) предъявляли жалобы на боли в животе с наибольшей частотой у детей с узел-
ками голосовых складок и дисфонией (70,6 и 70,0% соответственно). Изжога и отрыжка были нередкой жалобой и встречались в 26,0%, причем изжога преобладала у детей с дисфонией (45,0%), а отрыжка — у детей с РСГ (41,7%). Эндоскопические признаки ФЛР выявлены у всех детей, включенных в исследование.
Анализируя встречаемость различных вариантов рефлюксной болезни, следует отметить, что чаще всего встречается сочетание ГЭРБ и ФЛР (62,3%). В зависимости от характера патологии гортани встречаемость сочетания ГЭРБ и ФЛР различалась: так, у детей с рецидивирующим респираторным папилломатозом гортани она составляет 46,4%, а у детей с дисфони-ей — 75,0%. Изолированный ФЛР выявлен примерно у каждого пятого ребенка (23,4%) с преобладанием с наибольшей частотой у детей с рецидивирующим респираторным папилломатозом (39,3%). Изолированная ГЭРБ выявлена в 10,4% случаев. У троих детей (3,9%) по результатам суточного рН-мониторирования патологического гастроэзофагеального и фарингола-рингеального рефлюкса не выявлено (табл. 1).
Более двух третей обследованных детей (72,7%) имели тот или иной вариант патологического гас-троэзофагеального рефлюкса, но чаще выявлялся кислотный ГЭР (43,4%). Максимальная частота патологического ГЭР определялась у детей с дисфонией
Таблица 2
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВАРИАНТОВ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГОРТАНИ (п = 77)
Патология гортани Варианты патологического ГЭР
Всего Щелочной ГЭР Кислотный ГЭР Смешанный ГЭР
Приобретенный рубцовый стеноз гортани (п = 12) 9 - 75,0 2 - 16,7 3 - 25,0 4 - 33,3
Узелки голосовых складок (п = 17) 13 - 76,5 1- 5,9 10 - 58,8 2 - 11,8
Дисфония (п = 20) 17 - 85,0 2 - 10,0 13 - 65,0 2 - 10,0
Рецидивирующий респирато-ный папилломатоз (п = 28) 17 - 60,7 6 - 21,4 8 - 28,6 3 - 10,7
Всего (п = 77) 56 - 72,7 11 -14,3 34 - 44,2 11-14,3
о о
(85,0%), минимальная — у детей с рецидивирующим респираторным папилломатозом (60,7%). Щелочной ГЭР чаще встречался у детей с РРП (21,4%), кислотный ГЭР — у детей с дисфонией и узелками голосовых складок (65,0 и 58,8% соответственно), а смешанный ГЭР — при рубцовом стенозе гортани (33,3%). Большая часть детей с патологией гортани, за исключением пациентов с рубцовым стенозом гортани, имели кислотный вариант патологического ГЭР (табл. 2).
У большинства детей при проведении ЭГДС было выявлено катаральное воспаление слизистой оболочки пищевода (72,7%), поверхностное воспаление слизистой оболочки желудка (90,9%), в основном распространенное (78,8%), и двенадцатиперстной кишки (90,9%). Следует отметить, что ни у одного ребенка не встречалось эрозивное поражение пищевода, а эрозивные изменения гастродуоденальной зоны обнаружены в единичных случаях (у 2 детей). Патологические изменения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки не выявлены у одного ребенка. Моторные нарушения желудочно-пищеводного перехода, а именно недостаточность кардии и гастроэзофагеальный пролапс, встречались соответственно у 30,3 и 15,2% детей. Нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (дуоденогастральный рефлюкс) выявлено у 4 детей (12,1%).
Лечебные мероприятия включали диетотерапию, соблюдение режима дня и прием лекарственных препаратов. При изолированном ФЛР назначались антациды или альгинаты, продолжительность курса составляла 4 недели. При изолированной ГЭРБ схема лечения включала, кроме антацидов/аль-гинатов, прокинетики и ингибиторы протонной помпы (ИПП), длительность приема которых также составляла 4 недели. При сочетании ГЭРБ и ФЛР продолжительность лечения антисекреторными препаратами увеличивалась до 3 месяцев. Кроме того, дети с хронической патологией гортани получали лечение по основному заболеванию: при рецидивирующем респираторном папилломатозе детям проводились повторные курсы противовирусных препаратов и оперативное удаление папиллом; при рубцовом стенозе гортани и шейного отдела трахеи — реконструктивные ларинготрахеальные операции, при дисфонии и узелках голосовых складок — фонопедические занятия и соблюдение голосового покоя.
Повторно, в сроки от 4 до 16 месяцев (М + SD = 8,9 ± 4,0), суточное рН-мониторирование выполнено у 16 детей, среди которых 4 детей — с рубцовым стенозом гортани, 3 детей — с дисфонией, 2 детей — с узелками голосовых складок, 7 детей — с рецидивирующим респираторным папилломатозом. Положительная динамика по показателям рН-метрии отмечена у 7 детей, трое из них — с дисфонией, двое — с узелками голосовых складок, один — с рубцовым стенозом
гортани и также один — с рецидивирующим респираторным папилломатозом. Сохранялся патологический ГЭР в сочетании с ФЛР у 4 детей, 3 из которых — с рубцовым стенозом гортани и 1 — с рецидивирующим респираторным папилломатозом. Появление патологического ГЭР при наличии только ФЛР (при первом исследовании) отмечено у 5 детей: четверо — с рецидивирующим респираторным папилломатозом, один — с рубцовым стенозом гортани.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
При анализе симптоматики у обследованных детей с хроническими заболеваниями гортани установлено, что такие клинические признаки ГЭРБ, как отрыжка и изжога, встречаются примерно у четверти детей, а дисфагия и рвота отмечаются в единичных случаях. Предложенная методика суточного рН-мониторирования с установкой датчиков в нижний отдел пищевода и гортаноглотку позволяет диагностировать различные варианты рефлюксной болезни у большинства детей с хроническими заболеваниями гортани, несмотря на частое отсутствие клинических проявлений. Высокая встречаемость ФЛР (85,7%) с наличием или отсутствием изменений показателей рН-метрии пищевода у наших больных может быть свидетельством худшей способности слизистой оболочки гортаноглотки по нейтрализации кислоты по сравнению с пищеводным клиренсом. Подтверждение выявленных закономерностей можно найти в исследованиях Johnston N. и соавт. (2003), установивших у 64% больных с ФЛР отсутствие фермента карбангидразы, обеспечивающего накачивание бикарбоната во внеклеточное пространство для нейтрализации соляной кислоты [25]. При сочетании патологического ГЭР и ФЛР замедление нейтрализации соляной кислоты в гортаноглотке может быть вызвано не только низким уровнем карбангидразы, но и увеличением времени экспозиции желудочного содержимого в гортаноглотке из-за повышения количества и продолжительности гастроэзофагеальных рефлюксов с рН < 4,0. Роль как гастроэзофагеального, так и фаринголарин-геального рефлюкса в развитии респираторного папилломатоза, рубцового стеноза гортани и узелков голосовых складок предполагается другими авторами [26-28]. В частности, заброс кислого содержимого желудка в гортань может быть дополнительным патогенетическим фактором при формировании рубцового стеноза гортани. Это же обстоятельство может приводить к более бурному росту папиллом в гортани [29]. Полученные резуль-
Ф
таты лечения позволяют сделать предварительные выводы: во-первых, при изолированном ФЛР эффективность антацидов / альгинатов недостаточно высокая, что требует назначения ИПП; во-вторых, при наличии патологии гортани, особенно с длительным анамнезом заболевания (РРП и РСГ), необходимо назначать повторные курсы анитреф-люксной терапии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, в процессе данного исследования установлена корреляция между хроническими заболеваниями гортани у детей и ГЭРБ, который развивается в силу физиологических особенностей сфинктерного и клапанного аппарата кардии и механизмов нейрогуморальной регуляции детского организма. Предложенная методика суточного рН-мониторирования с установкой датчиков в нижний отдел пищевода и гортаноглотку позволяет
диагностировать различные варианты рефлюкс-ной болезни у большинства детей с хроническими заболеваниями гортани, несмотря на частое отсутствие клинических проявлений. При этом доминировало сочетание ГЭРБ и ФЛР (62,3%), реже встречался только ФЛР (23,4%), когда, по-видимому, срабатывал защитный ощелачивающий механизм пищевода, который все же оставался недостаточным в гортаноглотке. Наличие ФЛР, как изолированного, так и в сочетании с патологическим ГЭР, требует динамического наблюдения и медикаментозного лечения, так как последний влияет на течение хронических заболеваний гортани. Учитывая частоту и серьезность развития внепищеводных осложнений ГЭРБ у детей, нуждающихся в быстром, безопасном и эффективном лечении, применение достоверно эффективного и безопасного альгинатсодержащего препарата гевискон является актуальным в терапии ГЭРБ у детей и составляет основу рациональной терапии данной патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Потапов, А. С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей/А. С. Потапов, И. В. Сичинава//Вопросы современной педиатрии. — 2002. — Т. 1, № 1. — С. 55-59.
2. Бельмер, С. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь/С. В. Бель-мер//Рус. мед. журн. — 2008. — Т. 16, № 3 (313). — С. 144-147.7
3. Бельмер, С. В. Гастроэнтерология детского возраста/С. В. Бельмер, А. И. Хавкин. — М.: Медпрактика-М, 2003. — С. 8
4. Хавкин, А. И. Современные представления о гастроэзофагеаль-ном рефлюксе у детей. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей /А. И. Хавкин, В.Ф. Приворотский//Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. — М., 1999. — С. 48-57.
5. Лазебник, Л. Б. Эффективность пантопразола в терапии гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезни/Л. Б. Лазебник, Ю. В. Васильев//Экс-перим. клинич. гастроэнтерология. — 2008. — № 2. — С. 1-3.
6. Трухманов, А. С. Неэрозивная рефлюксная болезнь с позиции современной гастроэнтерологии: клинические особенности и влияние на качество жизни пациентов/А. С. Трухманов, И. В. Маев//Рус. мед. журн. — 2004. — Т. 12, № 23. — С. 1344-1348.
7. Фуголь, Д. С. Эффективность вегетотропной терапии при гастроэ-зофагеальной рефлюксной болезни у детей/Д. С. Фуголь, Ю. Ф. Лобанов и др.//Детская гастроэнтерология. — 2006. — № 4. — С. 38-40.
8. Песечников, В. Д. Эффективность комплексной терапии лансо-
празолом и цисапридом в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни/В. Д. Песечников//Гастроэнтерология СПб. — 2002. — № 1. — С. 10-12.
9. Приворотский, В. Ф. Проект рабочего протокола диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни/В. Ф. Приворотский, Н. Е. Луппова//Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России. — М., 2005. — 32 с.
10. Хавкин, А. И. Современные представления о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей/А. И. Хавкин, Н. С. Жихарева//Педиатрия СошШиш Medicum. — 2002. — № 1. — С. 3-6.
11. Алексеева, О. П. Внепищеводные маски гастроэзофагеальной рефлюксной болезни/О. П. Алексеева, Д. В. Пикулев, И. В. Долбин. — Нижний Новгород: НГМА, 2006. — 76 с.
12. Приворотский, В. Ф. Заболевания респираторного тракта у детей, ассоциированные с гастроэзофагеальным рефлюксом/В. Ф. Приворотский, Н. Е. Луппова, Т. А. Герасимова и др.//Рус. мед. журн. — 2004. — Т. 12, № 3 (203). — С. 129-134.
13. Stavroulaki, P. Diagnostic and management problems of laryngopharyngeal reflux disease in children/P. Stavroulaki//Int. J. Pediatr. Otolaryngol. — 2006. — Vol. 70. — P. 579-590.
14. Rosbe, K. W. Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper respiratory symptoms/K. W. Rosbe, M. A. Kenna, A. D. Auer-bach//Arch. Otolaryngol. — Head and Neck Surg. — 2003. — Vol. 129. — P. 1213-1220.
15. Jamieson, J. R. Ambulatory 24 hour esophageal pH monitoring: normal values, optimal thresholds, specificity, sensitivity, and reproducibility/J. R. Ja-
mieson, H. J. Stein, T. R. De Meester et al.//Am. J. Gastroenterol. — 1992. — Sep; 87 (9). — P. 1102-1111.
16. Koufman, J. A. Laryngopharyngeal Reflux (LPR) /J. A. Koufman, P. W. Dett-mar, N. Johnston//ENT NEWS. — 2005. — Vol. 14, № 1. — P. 42-45.
17. Ford, C.N. Evaluation and Management of Laryngopharyngeal Reflux/C. N. Ford//J. Am. Med. Ass. — 2005. — Vol. 294, № 12. — P. 1534-1540.
18. Свищев А. Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей: особенности течения и лечения при сочетании с хроническими заболеваниями лор-органов: дис.... канд. мед. наук/А. Д. Свищев. — Ставрополь, 2003.
19. Contencin, P. Chronic laryngitis in children: the role of gastroesophageal reflux/P. Contencin, L. Gumpert, N. Kalach et al//Ann. Otolaryngol. Chir.
Cerviofac. — 1999. — Vol. 116, № 1. — P. 2-6.
20. Wierzbicka,M. Gastroesophageal reflux disease presenting as laryngeal pathology — epidemiology, symptoms, diagnosis. Preliminary report/M. Wierzbicka, K. Brzuzgo, J. Pazdronski et al.//Otolaryngol. Pol. — 2003. — Vol.
57, № 2. — P. 191-198.
21. Бейтуганова, И. М. Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма/И. М. Бейтуганова, А. Г. Чучалин//Рус. мед. журн. — 1998. — Т. 6,
№ 17. — С. 1102-1107.
22. Belafsky, P. C. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS)/P. C. Belafsky, G. N. Postma, J. A. Koufman//Laryngoscope. — 2001. — Vol. 111. — P. 1313-1317.
23. Nancy, M. B. Value of pH probe testing in pediatric patients with extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease: a retrospective review/M. B. Nancy, D. S. Anthony, P. B. Warren et al.//Ann. Otol., Rhinol. & Laryngol. — 2000. — Vol. 109, № 10 (Suppl.184). — P. 18-24.
24. Postma, G. N. Ambulatory pH monitoring methodology/G. N. Postma/ /Ann. Otol., Rhinol. & Laryngol. — 2000. — Vol. 109, № 10 (Suppl.184). — P. 10-14.
25. Johnston, N. Cell biology of laryngeal epithelial defenses in health and disease: further studies/N. Johnston, P. E. Ross, D. Bulmer et al.//Ann. Otol., Rhinol. & Laryngol. — 2003. — Vol. 112. — P. 1606-1609.
26. Holland, B. W. Laryngopharyngeal reflux and laryngeal web formation in patients with pediatric recurrent respiratory papillomas/B. W. Holland, J. A., Koufman G. N. Postma et al.//Laryngoscope. — 2002. — Vol. 112,
№ 11. — P. 1926-1929.
27. Walner, D. L. Gastroesophageal reflux in patients with subglottic stenosis/D. L. Walner, Y. Stern, M. E. Gerber et al.//Arch. Otolaryngol. — Head Neck Surg. — 1998. — Vol. 124, № 5. — P. 551-555.
28. Karkos, P. D. Is laryngopharyngeal reflux related to functional dysphonia?/P. D. Karkos, P. D. Yates, P. N. Carding et al.//Ann. Otol., Rhinol. & Laryngol. — 2007. — Vol. 116, № 1. — P. 24-29.
29. Солдатский, Ю.Л. Возрастные и этиологические аспекты приобретенного гортанно-трахеального рубцового стеноза у детей/Ю. Л. Солдатский, Е. К. Онуфриева//Вестн. оториноларингол. — 2002. — № 2. — С. 24-27.
