CC BY
73
УДК 616.89-053.32
Д.Л. НЕФЕДЬЕВА, М.В. БЕЛОУСОВА
Казанская государственная медицинская академия - филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань
Особенности течения анте- и перинатального периодов у недоношенных детей: оценка нейробиологических факторов риска, влияющих на развитие ребенка
Контактная информация:
Нефедьева Дарья Леонидовна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры реабилитологии и спортивной медицины Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, тел.: +7 (843) 238-32-61, e-mail: [email protected]
Прогнозирование неблагоприятных исходов и выявление рисков нарушения моторного, психического, речевого развития, формирования неврологической и соматической патологии у недоношенных детей являются одними из актуальных задач на всех этапах выхаживания. На основании изучения анамнеза, клинико-инструментального обследования и катамне-стического наблюдения детей на первом году жизни выявлены факторы риска в анте- и перинатальном периодах, в том числе при глубокой недоношенности. Описана динамика формирования структурных дефектов в головном мозге, более тяжелых у детей, рожденных с очень низкой или экстремально низкой массой тела, и их связь с клиническим неврологическим статусом и развитием ребенка. Установлены особенности состояния здоровья в перинатальном периоде у детей в зависимости от степени недоношенности и их роль в формировании инвалидности на первом году жизни.
Ключевые слова: недоношенные дети, дети с очень низкой и экстремально низкой массой тела, факторы риска инвалидности, нарушения развития.
(Для цитирования: Нефедьева Д.Л., Белоусова М.В. Особенности течения анте- и перинатального периодов у недоношенных детей: оценка нейробиологических факторов риска, влияющих на развитие ребенка. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 3, С. 89-95)
DOI: 10.32000/2072-1757-2019-3-89-95 D.L. NEFEDYEVA, M.V. BELOUSOVA
Kazan State Medical Academy - Branch Campus of the FSBEIFPE RMACPE MOH Russia, Kazan
Features of the course of ante- and prenatal periods in premature infants: evaluation of neurobiological risk factors affecting the child development
Contact details:
Nefedyeva D.L. - Ph. D. (medicine), Assistant Lecturer of the Department of Rehabilitation and Sports Medicine Address: 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7 (843) 560-53-86, e-mail: [email protected]
Prediction of adverse outcomes and identification of risks of motor, mental, speech development, formation of neurological and somatic pathologies in premature infants is one of the urgent tasks at all stages of nursing. Risk factors for premature birth, including those with deep prematurity, are identified, based on the study of case history, clinical and instrumental examination and observation of babies in the first year of life. The dynamics of the structural brain defects is described, which is more severe in babies born with very low or extremely low body weight, as well as its interrelation with the baby's clinical neurological status and development. The health features in the prenatal period are defined, depending on the degree of prematurity, as well as their role in the formation of disability in the first year of life.
Key words: premature infants, babies with very low and extremely low body mass, risk factors for disability, developmental disorders.
(For citation: Nefedyeva D.L., Belousova M.V. Features of the course of ante- and prenatal periods in premature infants: evaluation of neurobiological risk factors affecting the child development. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 3, P. 89-95)
Изучение факторов нейробиологического и психосоциального риска нарушений психического, моторного и речевого развития у детей, в том числе рожденных недоношенными, является актуальным и значимым. В связи с введением новых критериев рождения и порядка выдачи медицинского свидетельства о рождении («Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 1687н от 27.12.2011), с интенсивным развитием высоких технологий выхаживания, количество выживших детей, рожденных недоношенными, в том числе с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) увеличилось. Преждевременные роды (до 37 недель гестации) в России составляют 5-12% от общего числа родов [1]. У недоношенных детей наблюдается высокий риск нарушений психического и речевого онтогенеза, моторного и сенсорного развития, а также появления соматических и неврологических расстройств как в неонатальном периоде, так и позже [2]. Неонатальный период является наиболее сложным временным этапом для недоношенного ребенка - кроме процессов адаптации, в неонатальном периоде часто регистрируются расстройства, обусловленные патологией и/или незрелостью сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем, желудочно-кишечного тракта, а также нарушениями в функционировании органов зрения и слуха, дефицитарными состояниями (анемии, тромбоцито-пении) и т. д. [3]. В перинатальном и неонатальном периоде активно осуществляются процессы меж-нейрональной и структурной организации работы мозга и построения функциональных связей [4]. Особенности протекания неонатального периода у глубоконедоношенного ребенка являются крайне важными для последующего прогнозирования его развития, и патологические воздействия в этот период способны существенно и негативно повлиять на его онтогенез. Так, по данным литературы, анализирующим результаты катамнестических исследований у глубоконедоношенных детей, замечено, что имеющиеся риски, реализуясь, способствуют формированию двигательных расстройств, ретардации становления моторных навыков, нарушению когнитивного, речевого и эмоционального онтогенеза [5, 6, 7, 8]. По мере взросления, у детей, рожденных глубоконедоношенными, чаще возникают проблемы с освоением школьных навыков (чтение, письмо, счет, пересказ) с произвольной регуляцией собственного поведения и деятельности, что клинически проявляется поведенческими нарушениями, синдромом дефицита внимания [9]. В ряде случаев наблюдается грубая инвалидизирующая патология: у 10-18% - детский церебральный паралич (ДЦП), у 4-5% - слепота и 2-5% - глухота [10, 11, 12].
С целью профилактики тяжелых инвалидизиру-ющих исходов важно раннее начало комплексной абилитации, построение программы, которая предусматривает определение терапевтических мишеней для медикаментозной и коррекционной помощи в рамках биопсихосоциального подхода. Рассматривая с позиции биопсихосоциального подхода глубоконедоношенного ребенка, следует обратить внимание, что у него присутствуют и биологические причины вероятностного нарушения онтогенеза (признаки очагового или диффузного органического повреждения мозга, нарушение/незрелость анализаторных систем (зрение, слух), нарушение функций черепно-мозговых нервов, в том числе отвечающих за артикуляцию, жевание, сосание, гло-
тание и вокализацию (V, VII, IX, X, XII)), а также имеются психологические причины (внеутробное дозревание на фоне ранней сепарации от матери, и, как следствие, формирование эмоциональной и сенсорной депривации, дефицитарность телесного контакта с матерью, затруднение в последующем формировании привязанности и т. д.) и социальные особенности (восприятие ребенка семьей, медицинским персоналом в рамках «стереотипа недоношенного», факторы госпитальной депривации) [13].
Таким образом, ранняя идентификация нейро-биологических факторов риска (в том числе органического поражения ЦНС перинатального генеза) позволяет своевременно (на ранних сроках), последовательно, комплексно и непрерывно осуществлять мероприятия по нейрореабилитации и абилитации развития, что, несомненно, влияет на состояние соматического и психического здоровья ребенка. Поэтому изучение факторов, влияющих на частоту преждевременных родов, развитие и степень инвалидизации недоношенных, следует считать актуальным.
Цель исследования - изучить особенности анте- и перинатального периодов недоношенного ребенка и выявить факторы, оказывающие влияние на уровень инвалидизации к достижению возраста первого года жизни.
Материал и методы. В исследование включено 147 пациентов, наблюдавшихся в ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан». Для сравнительного анализа дети были разделены на группы: первую группу составили 98 недоношенных детей, рожденные с ЭНМТ или ОНМТ, вторую группу - 35 недоношенных пациентов с весом более 1500 г., и третью группу - 14 доношенных детей с перинатальной патологией головного мозга. Все дети после рождения получали лечение в отделениях реанимации и/или патологии новорожденных, специализированных отделениях стационара. После перевода с первого или со второго этапа реабилитации (средний возраст перевода 3,8±1,7 мес.) дети наблюдались в амбулаторном отделении реабилитации. У всех детей изучался анамнез, проводилось полное неврологическое обследование, включающее клиническую оценку неврологического статуса, данные нейросоно-графии (НСГ), оценку состояния глазного дна и, при необходимости, данные электроэнцефалографии и компьютерной томографии головного мозга. Оценка состояния сенсорных систем (зрительного и слухового анализатора) основывалась на применении Международной классификации активной ретинопатии недоношенных и классификации степени тугоухости [14, 15]. Для оценки функции дыхательной системы была использована классификация бронхолегочной дисплазии (БЛД) [16]. Для оценки структурных нарушений применялись классификации гипоксически-ишемических (по L.-C. Ong, 2008) и гипоксически-геморрагиче-ских (по L.A. Papile и соавт., 1978) поражений головного мозга [17, 18]. Также учитывались другие виды нарушений мозгового кровообращения у детей, согласно классификации перинатальных инсультов [19].
Статистический анализ полученных результатов проводился при помощи программного обеспечения Excel. Определялась нормальность распределения, рассчитывались средние величины, ошиб-
Таблица 1. Количество патологически протекающих беременностей и абортов в анамнезе матерей пациентов исследуемых групп
Table 1. Number of pathological pregnancies and abortions in the anamneses of mothers in the studied groups of patients
Состояние 1 группа (n=98) 2 группа (n=35) 3 группа (n = 14)
Выкидыши 14 (14,3%)* 1 (2,9%) 1 (7,2%)
Неразвивающаяся беременность 8 (8,2%) 5 (14,3%) -
Внематочная беременность 5 (5,1%)# 2 (5,7%) -
Антенатальная гибель плода 5 (5,1%)# - -
Мертворождение 2 (2%) - -
Медицинский аборт 19 (19,4%) 5 (14,3%) -
Примечание: * - p<0,02 между 1 и 2 группами, # - p<0,05 между 1 и 3 группами. Note: * - p<0,02 between groups 1 and 2, # - p<0,05 between groups 1 and 3.
Таблица 2. Осложнения беременности и родов в анамнезе детей с перинатальной патологией нервной системы
Table 2. Complications of pregnancy and delivery in anamnesis of children with prenatal pathology of nervous system
Осложнения беременности 1 группа (n=98) 2 группа (n=35) 3 группа (n=14)
Угроза прерывания беременности 36 (36,7%) 17 (48,6%) 4 (28,6%)
Предлежание плаценты и отслойка плаценты 44 (44,9%)* 12 (34,3%)## 1 (7,2%)
Хроническая и/или острая внутриутробная гипоксия 23 (23,5%) 7 (20%) 7 (50%)
Хореоамнионит 4 (4,1%) 1 (2,9%) -
Маловодие 3 (3,1%) - -
Преждевременное излитие околоплодных вод 21 (21,4%) 6 (17,2%) 1 (7,2%)
Эклампсия (преэклампсия) 42 (42,9%)** 10 (28,6%)# -
Оперативное родоразрешение 83 (84,7%)* 26 (74,3%) 7 (50%)
Вакуум-экстракция плода - - 2 (14,3%)
Примечание: * - p<0,001; ** - p<0,02 между 1 и 3 группами, # - p<0,001; ## - p<0,05 между 2 и 3 группами
Note: * - p<0,001; ** - p<0,02 between groups 1 and 3, # - p<0,001; ## - p<0,05 between groups 2 and 3.
ки средних. Данные в тексте представлены в виде М±SD (М - среднее арифметическое, SD - стандартное отклонение). За критический уровень значимости принималось р<0,05. Для выявления связи между параметрами был проведен корреляционный анализ. Рассчитывался коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г). При этом положительные значения коэффициента корреляции отражали наличие прямой зависимости, а отрицательные - свидетельствовали о наличии обратной зависимости между исследуемыми параметрами.
Результаты исследования. Все недоношенные дети, находящиеся под наблюдением, имели отягощенный акушерский анамнез. Возраст мате-
рей у детей первой группы составил 32,9±5,5 года, второй группы - 30,1±3,9 лет (р<0,01 между 1 и 2 группами) и третьей группы - 30,5±3,6 лет (р<0,05 между 1 и 3 группами). Таким образом, возраст матерей у пациентов первой группы был больше, чем у матерей пациентов 2 и 3 групп.
Беременность была повторной у 63 (64,3%) матерей 1 группы, у 25 (71,4%) матерей 2 группы и 8 (57,2%) матерей 3 группы, при этом неблагополучный акушерский анамнез отмечался у 30 (30,6%) матерей 1 группы, 8 (22,9%) матерей 2 группы и 1 (7,2 %) матерей 3 группы (р<0,01 между 1 и 3 группами). Подробные данные представлены в табл. 1.
Таблица 3. Оценка новорожденных по шкале Апгар Table 3. Assessing the newborns with Apgar score
Шкала Апгар 1 группа (n=98) 2 группа (n=35) 3 группа (n = 14)
Балл на 1 минуте 4,2±1,4* 5,9±1,1 5,5±2,3#
Балл на 5 минуте 5,8±1,2* 7,1±1,1 7,0±1,7#
Примечание: * - p<0,001 между 1 и 2 группами, # p<0,05 между 1 и 3 группами. Note: * - p<0,001 between groups 1 and 2, # - p<0,05 between groups 1 and 3.
Таблица 4. Основные нозологические формы, диагностированные в неонатальном периоде у детей, рожденных недоношенными Table 4. Main nosologies diagnosed in neonatal period in premature children
Нозологические формы Пациенты 1 группы (n=98) Пациенты 2 группы (n=35)
Церебральное ишемическое или геморрагическое поражение 98 (100%) 35 (100%)
Бронхолегочная дисплазия (БЛД) 81 (82,7%)* 4 (11,4%)
Ретинопатия недоношенных 83 (84,7%)* 12 (34,3%)
Открытый артериальный проток (ОАП) 39 (39,8%), 2 (2,04%) - перевязка ОАП 17 (48,6%)
Некротический язвенный энтероколит 11 (11,2%) 5 (14,3%)
Анемия 56 (57,2%)*, из них 37 (66,1%) - тяжелой степени 9 (25,7%), из них 4 (44,5%) - тяжелой степени
Гипотиреоз 9 (9,2%) 2 (5,7%)
Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) 22 (22,5%) 13 (35,2%)
Состояния, потребовавшие проведения оперативного лечения (удаление паховой грыжи, вентрикулоперито-не-альное шунтирование) 9 (9,2%) 1 (2,8%)
Примечание: * - p<0,001 между 1 и 2 группами.
Note: * - p<0,001 between groups 1 and 2.
Как следует из таблицы, у матерей детей, родившихся с ЭНМТ и ОНМТ, выкидыши, внематочные беременности и антенатальная гибель плода в анамнезе отмечаются чаще, чем у матерей детей 2 и 3 групп.
У 15 (15,3%) матерей 1 группы и 15 (42,8%) матерей 2 группы наблюдалась многоплодная беременность (p<0,02 между 1 и 2 группами, p<0,001 между 1 и 3, 2 и 3 группами). Соответственно, многоплодная беременность чаще наблюдается в анамнезе детей, родившихся недоношенными. В 16 (12%) случаях ребенок, вошедший в 1 и 2 группу, рождался в результате экстракорпорального оплодотворения, тогда как в 3 группе (доношенных детей) зачатие происходило всегда естественным путем (p<0,001).
У 26 (26,5%) матерей 1 группы, у 13 (37,2%) 2 группы и у 7 (50%) матерей 3 группы (р>0,05) диагностирована экстрагенитальная патология: хронический пиелонефрит, сахарный диабет 1 типа, анемия, гипертоническая болезнь, нарушения ритма сердца и эпилепсия. При этом выявлено, что
у матерей с экстрагенитальной патологией чаще развивалась преэкламсия (r=0,29; p<0,05) и проводилось оперативное родоразрешение (r=0,41; p<0,001).
Осложнения, наблюдающиеся при беременности, представлены в табл. 2.
Как видно из табл. 2, в анамнезе детей, родившихся недоношенными, чаще, чем у доношенных, наблюдалась патология плаценты и преэклампсия; кроме того, у детей с ОНМТ и ЭНМТ чаще применялось оперативное родоразрешение.
Корреляционный анализ показал, что оперативное родоразрешение чаще применялось у матерей с экстрагенитальными проблемами (r=0,4l; p<0,001) и в случае развития эклампсии и/или преэкламп-сии (r=0,29; p<0,05). Отягощенный акушерский анамнез являлся фактором риска недоношенности (r=-0,26; p<0,05) и инвалидизации к первому году жизни (r=0,33; p<0,01). Кроме того, выявлена значимая корреляционная связь между развитием эклампсии и сроком гестации новорожденного (r=0,51; p<0,00l), то есть развитие эклампсии
Таблица 5. Степени тяжести бронхолегочной дисплазии у исследуемой группы пациентов Table 5. Severity of bronchial-pulmonary dysplasia in the studied group of patients
Степени тяжести БЛД Пациенты 1 группы Пациенты 2 группы
Легкая 21 (21,4%)* 1 (2,9%)
Среднетяжелая 43 (43,9%)* 3 (8,6%)
Тяжелая 18 (18,4%)* -
Примечание: * - p<0,001 между 1 и 2 группами. Note: * - p<0,001 between groups 1 and 2.
Таблица 6. Степени тяжести гипоксически-ишемического поражения головного мозга у детей Table 6. Severity of hypoxic-ischemic brain lesion in children
Церебральная ишемия Пациенты 1 группы (n=98) Пациенты 2 группы (n=35) Пациенты 3 группы (n = 14)
1 степени 3 (3,1%) 2 (5,7%) 1 (7,2%)
2 степени 67 (68,4%)** 33 (94,3%) 13 (92,8%)
3 степени 25 (25,5%)*# - -
Примечание: * - p<0,001 между 1 и 2 группами, # - p<0,001 между 1 и 3 группами, ** - p<0,01 между 1 и 2 группами.
Note: * - p<0,001 between groups 1 and 2, # - p<0,001 between groups 1 and 3, ** - p<0,01 between groups 1 and 2.
значительно увеличивало риск рождения недоношенного ребенка у матери и, кроме того, являлось самой частой причиной недоношенности. Развитие хронической фетоплацентарной недостаточности и внутриутробной гипоксии плода приводило к снижению массы тела при рождении и развитию задержки внутриутробного развития (г=-0,31; р<0,05).
Гестационный возраст детей 1 группы составил 28,2±1,9 недель, детей 2 группы - 33,7±1,6 (р<0,001). Масса тела при рождении была статистически значимо ниже у пациентов 1 группы 1096,5±265,9 г по сравнению с пациентами 2 группы 1991,6±454,9 г (р<0,001) и пациентами 3 группы 3189,3±633,3 г (р<0,001).
У всех детей при рождении проводилась оценка по шкале Апгар (табл. 3).
Как видно из табл. 3, у недоношенных детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, оценка по Апгар при рождении была более низкой, чем у недоношенных детей 2 группы и доношенных детей, при этом отличий между 2 и 3 группой не выявлено, что свидетельствует о более тяжелом состоянии при рождении детей первой группы.
В неонатальном периоде у недоношенных пациентов 1 и 2 групп был диагностирован ряд патологий, основные из которых представлены в табл. 4.
Из табл. 4 видно, что у недоношенных детей 2 группы статистически значимо реже отмечалась ретинопатия недоношенных, БЛД и анемия, чем у детей первой группы (р<0,001). У детей 3 группы диагностировалось церебральное ишемическое или геморрагическое поражение головного мозга у 14 пациентов (100%), ЗВУР - у 4 (26,7%) пациентов и ОАП у 3 (20%) детей (р>0,05 по сравнению с пациентами 1 и 2 групп).
Дыхательные нарушения, связанные с незрелостью легочной ткани, часто наблюдались в нео-натальном периоде у пациентов 1 и 2 групп. При
этом на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) находилось 78 (79,6%) детей 1 группы, из них -15 (28,3%) пациентов более 30 дней. Из 2 группы на ИВЛ находилось 5 (14,7%) пациентов, из них только 1 (20%) - более 30 дней (р<0,001 по сравнению с 1 группой), из 3 группы на ИВЛ находилось 2 (15,4%) пациента (р<0,001 по сравнению с 1 группой). В дальнейшем у части детей была диагностирована БЛД.
Частота развития БЛД в исследуемых группах представлена в табл. 5.
Как видно из табл. 5, у детей, рожденных с ЭНМТ и ОНМТ, чаще развивалась БЛД, в том числе ее тяжелые формы. При этом 30 (30,6%) пациентов 1 группы и 2 (5,7%) пациентов 2 группы имели признаки хронической дыхательной недостаточности и бронхиальной обструкции (БОС) и весь первый год жизни получали ингаляционные кортикостероиды (р<0,001). У 13 (13,3%) детей 1 группы наблюдались обострения заболевания в течение года, в 7 (53,9%) случаях неоднократно. У детей 2 группы обострений БЛД не наблюдалось (р<0,001).
Выявлена статистически значимая корреляционная взаимосвязь между массой тела при рождении, степенью тяжести БЛД (г=-0,49, р<0,05) и степенью ретинопатии недоношенных (г=-0,48, р<0,05), то есть у маловесных детей БЛД и ретинопатия развиваются чаще, что опосредованно ухудшает исход к первому году жизни.
Недоношенность является значимым фактором риска патологии сенсорных систем, в том числе зрительного анализатора. Так, у 83 (84,7%) пациентов 1 группы и 12 (34,3%) детей 2 группы была диагностирована ретинопатия недоношенных (р<0,001), из них у 45 (54,2%) детей 1 группы и 3 (25%) детей 2 группы проводилась коагуляция сетчатой оболочки глаза. У 2 (2,4%) пациентов 1 группы оперативное лечение было многократным в связи с неуклонным прогрессированием процесса.
Таблица 7. Степени тяжести геморрагических поражений головного мозга у детей исследуемых групп
Table 7. Severity of hemorrhagic brain lesions in children of the studied groups
Пери- и интравентрикулярные внутрижелудочко-вые кровоизлияния (ПИВК) Пациенты 1 группы Пациенты 2 группы Пациенты 3 группы
ПИВК 1 степени 21 (21,4%) 10 (28,6%) 3 (21,4%)
ПИВК 2 степени 11 (11,2%) 4 (11,4%) 1 (7,2%)
ПИВК 3-4 степени 9 (9,2%)* 1 (2,9%) -
Примечание: * - р <0,001 между группами 1 и 3. Note: * - p<0,001 between groups 1 and 3.
Корреляционный анализ выявил взаимосвязь патологии зрительных систем со степенью церебральной ишемии (г=0,27, р<0,05), оценкой по шкале Апгар на 1 минуте (г=0,37, р<0,05) и гестационным возрастом при рождении (г=0,30, р<0,05). Таким образом, чем меньше гестационный возраст, ниже оценка по шкале Апгар и чем более выраженные церебральные расстройства имеет ребенок, тем тяжелее течение ретинопатии.
Поражение нервной системы в перинатальном периоде отмечалось практически у всех пациентов. Степени тяжести церебральной ишемии представлены в табл. 6.
Как следует из таблицы, у пациентов 1 группы отмечается более тяжелое поражение нервной системы (церебральная ишемия 3 степени), чем у пациентов 2 и 3 групп.
У пациентов, родившихся недоношенными, часто отмечаются геморрагические поражения нервной системы, представленные в табл. 7.
Соответственно, у детей, рожденных с ЭНМТ и ОНМТ, тяжелое геморрагическое поражение головного мозга, а именно, кровоизлияние в желудочки мозга с вентрикулодилятацией и внутрижелудочко-вое кровоизлияние с распространением в паренхиму мозга встречается чаще, чем у пациентов 2 и 3 групп. Кроме того, у 1 (1,02%) пациента 1 группы было диагностировано субарахноидальное кровоизлияние и у 1 (1,02%) пациента - венозный ише-мический инфаркт правого полушария головного мозга.
У 11 (11,2%) детей 1 группы и у 3 (8,6%) (р>0,05) детей 2 группы перенесенные гипокси-чески-ишемические и геморрагические поражения головного мозга привели к формированию пери-вентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ), у 1 (1,02%) ребенка 1 группы - к формированию грубых диффузных атрофических изменений вещества мозга, у 5 (5,1%) пациентов 1 группы - к формированию арахноидальных кист. Кроме того, выявлена значимая корреляционная связь между острой цито-мегаловирусной инфекцией, диагностированной у 4 (4,1%) детей первой группы, атрофическими изменениями мозга (г=0,56, р<0,001) и наличием арахноидальных кист (г=0,54, р<0,001), что свидетельствует о частом развитии морфологических изменений в головном мозге у детей, перенесших ЦМВИ, ПИВК и гипоксически-ишемические поражения головного мозга. Выявлена также значимая корреляционная связь между степенью церебральной ишемии и формированием ПВЛ (г=0,44, р<0,01), а также между наличием геморрагических поражений (ПИВК) и развитием гидроцефалии (г=0,41, р<0,01). 8 (8,2%) пациентов 1 группы и у 1 (2,9%) пациента 2 группы наблюдалась постгеморрагическая внутренняя гидроцефалия (р<0,05),
из них у 2 (25%) детей 1 группы и у 1 (100%) ребенка 2 группы она носила окклюзионный характер, что потребовало шунтирующей операции. У детей 3 группы подобных структурных изменений не наблюдалось (р<0,001 по сравнению с 1 группой, р>0,05 по сравнению с 2 группой).
Количество детей, получивших инвалидность к первому году жизни, составило в первой группе 28 (28,6%), из них 16 (16,3%) - по заболеваниям нервной системы, 5 (5,1%) - по заболеваниям дыхательной системы, 5 (5,1%) - по заболеваниям органа слуха, 1 (1,02%) - по заболеваниям органа зрения и 1 (1,02%) - по заболеваниям сердечно-сосудистой системы. У детей второй группы инвалидность получил 1 (2,9%) ребенок (р<0,001 по сравнению с 1 группой). В группе доношенных детей выход на инвалидность отсутствовал (р<0,001 по сравнению с 1 группой).
Корреляционный анализ показал, что неблагоприятная динамика в неврологическом статусе на первом году жизни и инвалидизация по неврологическому заболеванию ассоциирована с динамикой структурных изменений в головном мозге, в частности с формированием ПВЛ (г=0,42, р<0,01) и гидроцефалии (г=0,76, р<0,001). Инвалидизация по заболеваниям соматической сферы имеет статистически значимые корреляционные связи с весом при рождении (г=-0,39, р<0,05), оценкой по шкале Апгар на 1 минуте (г=-0,36, р<0,01) и степенью тяжести БЛД (г=0,61, р<0,05).
Кроме того, выявлена статистически значимая связь между индексами развития речевых функций с длительностью пребывания на искусственной вентиляции легких (г=0,48; р<0,01), оценкой по Апгар на 1 минуте жизни (г=-0,43; р<0,01), степенью неврологического дефицита (г=0,44; р<0,01). Задержка развития когнитивных функций сочеталась с грубыми двигательными нарушениями, у 6 (6,1%) детей 1 группы была выявлена глухота или тугоухость 4 степени, у 1 (1,02%) пациента 1 группы -грубая инвалидизирующая патология зрения (после перенесенной ретинопатии 5 степени). Таким образом, острая и хроническая гипоксия в родах, в перинатальном периоде и в грудном возрасте, наличие нарушений слуха и зрения существенно ухудшают речевой и когнитивный прогноз.
Обсуждение результатов
Необходимость изучения особенностей анте- и перинатального периодов у недоношенного ребенка связана с ростом количества преждевременных родов и возможностью учета выявляемых факторов риска в прогнозировании неблагополучных исходов. Так, например, развитие хронической фетоплацентарной недостаточности приводит к задержкам внутриутробного развития и снижению
веса при рождении, что увеличивает риск инвали-дизации по соматическому заболеванию, обычно -по бронхолегочной дисплазии. После рождения у недоношенного ребенка выставляется в среднем 3-4 диагноза, объединенных фактом недоношенности и общностью патогенетических механизмов их формирования. Так, длительное пребывание на ИВЛ, может стать одним из факторов риска развития бронхолегочной дисплазии, ретинопатии недоношенных и, опосредованно, анемий недоношенных за счет уменьшения выработки эритропоэтина. При этом хроническая гипоксия, усугубляющаяся при наличии дыхательной недостаточности, на фоне незавершенной васкуляризации и незрелости головного мозга, увеличивает риск формирования гипоксических энцефалопатий и обуславливает замедление темпов физического, психического и речевого развития. Развитие структурных морфологических дефектов в головном мозге, ассоциированное с тяжелым гипоксически-ишемическим, геморрагическим и/или инфекционным поражением, в свою очередь определяет выраженность неврологического дефицита и создает предпосылки для нарушения психического развития. Соответственно, комплексная оценка состояния ребенка необходима в силу взаимосвязанности диагностируемых патологий, а успешность восстановления определяется степенью недоношенности, общим состоянием ребенка при рождении, качеством и длительностью реанимационных мероприятий, уровнем соматического благополучия и формированием структурных изменений в головном мозге. Результаты данного исследования сопоставимы с результатами проведенного ранее изучения перинатальных факторов у детей раннего и дошкольного возраста, имеющих нарушения речевого развития [20], в процессе которого также был обнаружен высокий процент случаев выявленного анте- и перинатального риска, где наибольшее значение имели острая и хроническая гипоксия плода, приведшие к перинатальной патологии нервной системы, что нашло отражение в состоянии психического и речевого онтогенеза.
Выводы
1. Установлено, что в группах обследованных детей, факторами риска рождения недоношенных детей являются факт экстракорпорального оплодотворения и развитие эклампсии. Многоплодная беременность чаще всего является причиной недоношенности 1-2 степени; неблагополучный акушерский анамнез (выкидыши, внематочные беременности и антенатальная гибель плода в анамнезе) чаще отмечается у глубоконедоношенных детей и является независимым фактором риска ин-валидизации к первому году жизни.
2. Глубоконедоношенные дети рождаются в более тяжелом состоянии и чаще требуют проведения реанимационных мероприятий по сравнению с пациентами других групп. Так, у детей с ЭНМТ и ОНМТ чаще диагностируются тяжелые формы БЛД, анемии и патология сенсорных систем, что формирует высокий уровень инвалидизации по соматическим заболеваниям, а также тяжелые ишемические и/или геморрагические поражения головного мозга, которые приводят к инвалидности по заболеваниям нервной системы.
3. Целесообразно принимать во внимание малый гестационный возраст при рождении как прогностический параметр возможной ретардации онто-
генеза и предиктор сомато-неврологических нарушений, обусловленных органическим поражением и/или незрелостью структур мозга; а детей, рожденных глубоконедоношенными, с низкой и экстремально низкой массой тела, рассматривать в качестве контингента группы высокого риска формирования нарушений моторного, психического и речевого развития, и начинать абилитацию развития параллельно с осуществлением медикаментозной терапии.
Нефедьева Д.Л.
http://orcid.org/0000-0002-0609-3178 Белоусова М.В.
http://orcid.org/0000-0002-8804-8118
ЛИТЕРАТУРА
1. Яцык Г.В. Диагностика и комплексная реабилитация перинатальной патологии новорожденных детей. - М.: Педиатръ, 2012. - 156 с.
2. Кельмансон И.А. Низковесный новорожденный и отсроченный риск кардиореспираторной патологии. - СПб.: СпецЛит, 1999. - 156 с.
3. Демьянов Т.Г., Григорьянц Л.Я., Авдеева Т.Г., Румянцев А.Г. Наблюдение за глубоко недоношенными детьми на первом году жизни. - М.: Медпрактика-М, 2006. - 148 с.
4. Пальчик А.Б., Федорова Л.А., Понятишин А.Е. Неврология недоношенных детей. - М.: Медпресс, 2010. - 251 с.
5. Benassi E., Savini S., Iverson J.M. et al. Early communicative behaviors and their relationship to motor skills in extremely preterm infants // Research in Developmental Disabilities. - 2016. - Vol. 48. -P. 132-144.
6. Burns Y.R., Ensbey M.R., O'Callaghan. Motor abilities at eight to ten years of children born weighing less than 1000 g // Physiotherapy. -1999. - Vol. 85 (7). - P. 360-369.
7. Gorzilio D.M., Garrido E., Gaspardo C.M. et al. Neurobehavioral development prior to term-age of preterm infants and acute stressful events during neonatal hospitalization // Early Human Development. -
2015. - Vol. 91 (12). - P. 769-775.
8. Lowe J., Cousins M., Kotecha C.J., Kotecha S. Phusical activity outcomes following preterm birth // Pediatric Respiratory Reviews. -
2016. - Vol. 29. - P. 2-24.
9. Щербатюк Е.С., Хмилевская С.А., Зрячкин Н.И. Особенности состояния здоровья и проблемы реабилитации детей раннего возраста, родившихся с экстремально низкой и очень низкой массой тела (обзор) // Саратовский научно-медицинский журнал. -
2017. - № 13 (2). - С. 245-251.
10. BergmanG. HirschR.P., FriaT.J. etal. Cause of hearing loss in the high-risk premature infant // The J. of Pediatrics. - 1985. -Vol. 106. - P. 95-101.
11. Jarjour I.T. Neurodevelopmental outcome after extreme prematurity: a review of the literature // Pediatric Neurilogy. - 2015. -Vol. 52. - P. 143-152.
12. Larroque B., Ancel P.Y., Marret S. et al. Neurodevelopmental disabilities and special care of 5-year old children born before 33 weeks of gestation (the EPIPAGE study) a longitudinal cohort study // The Lancet. - 2008. - Vol. 371. - P. 813-820.
13. Белоусова М.В., Уткузова М.А., Прусаков В.Ф., Гамирова Р.Г. Влияние биологических и психосоциальных факторов на психический онтогенез недоношенного ребенка // Вестник современной клинической медицины. - 2013. - Т. 6, № 1. - С. 59-62.
14. Избранные лекции по детской офтальмологии / под ред. В.В. Нероева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 184 с.
15. Овсянников Д.Ю. Система оказания медицинской помощи детям, страдающим бронхолегочной дисплазией. Руководство для практикующих врачей. - М.: МДВ, 2010. - 152 с.
16. Пальчик А.Б. Лекции по неврологии развития. - М.: МЕДпре^информ, 2013. - 368 с.
17. Лепесова М.Н., Текебаева Л.А., Исабекова А.А., Казакено-ва А.К. и др. Диагностика и лечение заболеваний нервной системы у детей: справочное пособие для врачей. - Алматы, 2009.
18. Львова О.А., Кузнецов Н.Н., Гусев В.В. и др. Эпидемиология и этиология инсультов у детей грудного возраста // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2013. - № 2.- С. 50-55.
19. Белоусова М.В., Уткузова М.А., Гамирова Р.Г., Прусаков В.Ф. Перинатальные факторы в генезе речевых нарушений у детей // Практическая медицина. Неврология, психиатрия. - 2013. -№ 1 (66). - С. 117-121.
