CC BY
45
Журнал фундаментальной медицины и биологии оригинальные статьи
УДК: 611.127
Е.В.Чаплыгина, Г.В. Чудинов, Н.А. Корниенко
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ ПРИ ЭЛЕКТРОАНАТОМИЧЕСКОМ КАРТИРОВАНИИ
Ростовский государственный медицинский университет, кафедра нормальной анатомии
Цель: Изучить особенности анатомического строения задненижнего отдела правого предсердия.
Материалы и методы: Было выполнено электроанатомическое картирование на системе Carto™ XP фирмы Biosense Webster у 60 пациентов (27 женщин и 33 мужчины).
Результаты: Изучены длина и форма задненижнего отдела правого предсердия, наличие анатомических особенностей данной области.
Заключение: Данные о строении указанной области сердца существенно облегчат выполнение интервенционных хирургических вмешательств при лечении нарушений ритма.
Ключевые слова: сердце, правое предсердие, задненижний отдел, аблация, трепетание предсердий.
E.V. Chaplygina, G.V. Chudinov, N.A. Kornienko
STRUCTURAL PECULIARITIES IN ELEKTROANATOMI RIGHT ATRIUM MAPPING
Rostov State Medical University, Department of Human Anatomy
Purpose: To study the characteristics of the anatomical structure of the right atrium lowback
Materials and methods: To study was performed on a system of mapping elektroanatomi Carto XP company Biosense Webster in 60 patients (27 women and 33 men).
Results: We studied the following parameters - length, shape lowback of the right atrium, the presence of anatomical features.
Summary: Results of the study complement the existing anatomical data on the structure of this region of the heart, knowledge of which will greatly facilitate the implementation of interventional surgery in the treatment of arrhythmia.
Key words: heart, right atrium, lowback department, ablation, atrial flutter.
оригинальные статьи
Журнал фундаментальной медицины и биологии
Введение
Использование в современной кардиохирургии последних достижений в области медицинской физики позволило значительно облегчить и обезопасить оперативное вмешательство на сердце, сделав его более эффективным и быстрым. Одним из таких методов является метод радиочастотной абла-ции. Радиочастотная аблация, которая используется при лечении типичного трепетания предсердий, заключается в нанесении линии последовательных, непрерывных, точечных воздействий на ткань за-дненижнего отдела правого предсердия от фиброзного кольца трехстворчатого клапана до края нижней полой вены [1,2,3,4]. Данная область правого предсердия называется кавотрикуспидальным «перешейком» правого предсердия. Выполнение оперативного вмешательства под флюроскопическим контролем не позволяет визуализировать особенности анатомического строения «перешейка» правого предсердия, а выполнение инраоперационной ангиографии сопряжено со значительной лучевой нагрузкой на врача и пациента, необходимостью введения дополнительного катетера и частыми побочными эффектами контрастирующих препаратов [5,6]. Применение современных систем электроанатомического картирования лишено вышеперечисленных недостатков.
Цель работы — выявить анатомические варианты строения перешейка правого предсердия, оценить возможность использования системы СагШ™
XP для изучения особенностей строения правого предсердия.
Материалы и методы
С целью изучения возможности применения системы электроанатомической навигации для выявления анатомических особенностей строения задненижнего отдела правого предсердия была выполнена интраоперационная трехмерная реконструкция правого предсердия у 60 пациентов (33 мужчин и 27 женщин), средний возраст которых составил 50 + 7,4 лет.
В современной аритмологии инновационные технологии реализуются в системах электроанатомического картирования, ведущей из которых является система Carto™ XP фирмы Biosense Webster. Построение трехмерных компьютерных моделей камер сердца имеет достаточно высокую разрешающую способность (менее 1 мм), что позволяет использовать данное устройство для прижизненного изучения анатомических особенностей строения камер сердца [1,2,3,4].
Для построения трехмерной компьютерной модели правого предсердия, необходимой для картирования и аблации, применяли электрод NaviStar Biosense Webster (рис. 1). Эндокардиальное электрофизиологическое исследование и определение диагностических критериев пароксизмальных су-правентрикулярных тахикардий выполняли по общепринятым методикам [1,2].
Рис. 1. Трехмерная анатомическая модель правого предсердия, вид в левой косой проекции, оригинальное изображение. УСБ - верхняя полая вена, ТУ - трехстворчатый клапан, БС - венечный синус, УС1 - нижняя полая вена, ОБС - устье венечного синуса. Пунктирные черные линии отображают границы кавотрикуспидального «перешейка» правого предсердия.
Журнал фундаментальной медицины и биологии
оригинальные статьи
Для построения трехмерной модели правого предсердия в среднем требовалось не менее 50 референтных точек, которые были взяты с поверхности эндокарда правого предсердия, атриовен-трикулярного фиброзного кольца, устья венечного синуса, верхней и нижней полой вены.
Для более детального изучения задненижнего отдела правого предсердия всем пациентам выпол-
нялось корректирующее картирование указанных отделов при помощи забора еще не менее 20 референтных анатомических точек. Измерение длины анатомических структур и оценку их формы выполняли при помощи специализированной программы Biosense Webster, которая является частью программного обеспечения картирующей системы. Пример данной процедуры представлен на рис. 2.
Рис. 2. А.Трехмерная анатомическая модель правого предсердия, вид сзади. Длина «перешейка» составила 28,7 мм, форма вогнутая. Б. Трехмерная анатомическая модель правого предсердия, вид сзади. ТУ- трехстворчатый клапан, УС1- нижняя полая вена. Точечными линиями обозначена зона кавотрикуспидального «перешейка» правого предсердия.
Каждый пациент был подробно осведомлен о проведении исследования, его целях, задачах и дал информированное согласие на проведение процедуры.
Результаты и обсуждение
Средний объем внутренней камеры правого предсердия оставил 114+27 мл у мужчин и 106+ 21 мл у женщин по данным интраоперационной электроанатомической навигации.
Для оценки формы и длины указанных отделов
сердца нами была использована классификация по Da Costa, которая предложена для магнитно-резонансной томографии [4] и была адаптирована применительно к методике электроанатомического исследования. Зону «перешейка» правого предсердия составила область, которая находится по кратчайшему расстоянию от фиброзного кольца трехстворчатого клапана до края нижней полой вены. Если длина перешейка правого предсердия была менее 35 мм, то такой перешеек назывался коротким, длина 35 мм и более свидетельствовало о длинном перешейке правого предсердия (рис. 3 и 4).
Рис. 3. А. Трехмерная анатомическая модель правого предсердия, левая косая проекция. Длина «перешейка» составила 25,6 мм, форма ровная. Б Трехмерная анатомическая модель правого предсердия, левая косая проекция. УСБ - верхняя полая вена, ТУ - трехстворчатый клапан, БС - венечный синус, УС1- нижняя полая вена. Белой линией обозначена зона кавотрикуспидального «перешейка» правого предсердия.
Рис. 4. А - Трехмерная анатомическая модель правого предсердия, правая задняя проекция. Длина «перешейка» составила 35,7 мм, форма вогнутая. Б - Трехмерная анатомическая модель правого предсердия, правая задняя проекция. ТУ - трехстворчатый клапан, БС - венечный синус, УС1 - нижняя полая вена. Сплошной линией обозначен кавотрикуспидальный «перешеек» правого предсердия.
Перешеек считался ровным при длине предложенного перпендикуляра менее 2 мм Вогнутым «перешеек» считался, когда перпендикуляр от условной линии, проведенной от фиброзного кольца трехстворчатого клапана до края нижней полой вены, до самой глубокой области «перешейка» составлял 2 мм и более.
В отдельных случаях форма «перешейка» правого предсердия характеризовалась наличием выраженной складчатости поверхности указанной зоны. Данная форма перешейка называлась «ко-шелькообразная» в соответствии с приведенной классификацией.
Таблица 1
Частота встречаемости короткого и длинного «перешейка» правого предсердия у обследованного контингента
Таблица 2
Частота встречаемости различных форм «перешейка» правого предсердия у обследуемого контингента
Форма Пол Ровная Вогнутая Кошелько-образная
п % % п % % п % %
Женщины 6 10,0 16 26,7 6 10,0
Мужчины 8 13,3 20 33,3 4 6,7
Всего 14 23,3 36 60,0 10 16,7
Длина «перешейка» Пол Короткий Длинный
Женщины п % % п % %
22 36,7 5 8,3
Мужчины 19 31,7 14 23,3
Всего 41 68,4 19 31,6
В результате проведенного исследования установлено, что наиболее часто встречается короткий «перешеек» правого предсердия (68,4%). Средняя длина задненижнего отдела правого предсердия у мужчин составила 31,5 + 6,8 мм, у женщин 29,4+4,7 мм (р > 0,05).
Зависимость формы «перешейка» правого предсердия от пола представлена в таблице 2.
Самым частым вариантом строения «перешейка» правого предсердия является вогнутая форма, которая выявлена у 60% пациентов. Наибольшие сложности при выполнении радиочастотной абла-ции вызывает кошелькообразная форма «перешейка», которая встречалась в 16,7 % случаев всех наблюдений.
Выводы
1. Проведенное исследование показывает возможность использования современных систем электроанатомического картирования для прижизненного изучения особенностей анатомического строения правого предсердия человека в ходе выполнения его радиочастотной аблации как субстрата типичного трепетания предсердий. Полученные данные являются современными и востребованными с точки зрения развития кардиохирургии, так как изучение анатомии на секционном материале имеет ряд особенностей, а посмертные изменения могут влиять на получаемые в ходе исследования результаты.
Журнал фундаментальной медицины и биологии
оригинальные статьи
2. Наиболее часто встречающийся вариант строения задненижнего отдела правого предсердия — это короткая, вогнутая форма.
3. При выполнении оперативного вмешательства, наиболее сложным представляется сочетание длинного «перешейка» правого предсердия с его «кошелькообразной» формой. Данный вариант
анатомического строения по данным проведенного исследования наблюдался в 16,7 % случаев, что привело к удлинению времени оперативного вмешательства, времени флюроскопии и увеличению количества нанесенных точек радиочастотного воздействия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ардашев А.В. Клиническая аритмология. - М.: Медпрактика, 2009. - 1220 с.
2. Рекомендации по проведению клинических исследований, катетерной аблации и имплантации антиаритмических устройств (Разработаны Всероссийским научным обществом специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции) -М.: Золотой абрикос, 2009.- 253 с.
3. Cosio FG, Lopez Gil M, Goicolea A, Arribas F, Barroso JL. Ra-diofrequency ablation of the inferior vena cava-tricuspid valve isthmus in common atrial flutter. Am. J. Cardiol. - 1993; 71:705709.
4. Heidbuchel H; Willems R; van Rensburg H et al. Right atrial
angiographic evaluation of the posterior isthmus: relevance for ablation of typical atrial flutter // Circulation. - 2000. - Vol.101.-P. 2178-2184.
5. Jaïs P, Haïssaguerre M, Shah DC, et al. Successful irrigated-tip catheter ablation of atrial flutter resistant to conventional radio-frequency ablation. Circulation. - 1998; 98:835-838.
6. Schilling R, Peters N, Davies W. Characterization of functional and anatomical components of human atrial flutter using a non-contact mapping system. Circulation. - 1997; 96 (suppl I): I-1587. Abstract.
7. Da Costa A., Faure E., Thevenin J. et al. Effect of isthmus anatomy and ablation catheter on radiofrequency catheter ablation of the cavotricuspid isthmus // Circulation. - 2004. - Vol. 110.
