CC BY
87Ш11Ы111
шч
ДИАГНОСТИКА
получения квалифицированных консультаций, более успешная реализация мер лечебного характера, организация быта граждан, что действенно отражается на профилактике заболеваемости и предупреждении инвалидности. Вместе с тем, приходится констатировать, что лица пожилого возраста и неработающие граждане из сельской местности нередко вынуждены отказываться от обследования и лечения в офтальмологических стационарах из-за нехватки материальных средств на дорогу и на приобретение необходимых лекарств.
Многообразие форм офтальмопатологии и их проявлений обуславливает необходимость многоаспектного анализа их влияния на жизнедеятельность и оценку социальных последствий возникающего зрительного дефекта.
Динамика первичной инвалидности за последние три года на территориях, где проводились наблюдения, в зависимости от причин инвалидности и трудоспособности больных, представляет собой следующую картину.
Доминирующим заболеванием является глаукома. За 2010—2012 годы количество граждан, которым была установлена группа инвалидности с основным диагнозом «глаукома», составило 289 человек (30,7%). Далее, в порядке снижения частоты встречаемости, расположились следующие нозологические формы:
— патология сетчатки, включая возрастную макулярную дегенерацию, пигментную дегенерацию сетчатки, отслойку сетчатки — 150 случаев (17,0%);
— патология рефракции, в основном, миопия, — 136 случаев (15,3%);
— частичная атрофия зрительных нервов (ЧАЗН) — 77 случаев (8,7%);
— офтальмодиабет — 73 случая (8,3%);
— катаракта — 61 случай (6,8%);
— поражение органа зрения вследствие бытовой или производственной травмы — 59 человек (6,0%);
— заболевания роговицы (узелковая дегенерация роговицы, помутнения роговицы вследствие герпетических инфекций) — у 50 человек (5,6%);
— отдельно выделенная патология органа зрения — новообразования глаз — составила 16 случаев (1,8%).
Таким образом, изучение динамики показателей первичной инвалидности вследствие патологии органа зрения взрослого населения обслуживаемой территории Ростовской области позволило выявить количественную и качественную характеристику показателей за период 2010—2012 годов.
Полученные данные имеют большое практическое значение для деятельности специалистов медико-социальной экспертизы, лечебно-профилактических учреждений и других структур и ведомств, оказывающих государственные услуги гражданам с ограниченными возможностями, так как служат информационной базой при формировании рекомендаций по медицинской, профессиональной и социальной реабилитации слепых, слабовидящих, инвалидов и условно приравненных к ним граждан, а также способствуют своевременной профилактике заболеваемости и инвалидности вследствие патологии органа зрения.
Особенности специфической лабораторной диагностики паразитозов человека
О. С. Думбадзе, клиника НИИ микробиологии и паразитологии Роспотребнадзора, г. Ростов-на-Дону
Важность качественной лабораторной диагностики паразитарных заболеваний определяется трудностью их клинической диагностики. Многие инвазии человека не имеют патогномоничных симптомов и протекают субклинически.
Достоверность паразитологической диагностики зависит не только от неукоснительного выполнения требований методики исследования, но и от правильного выбора материала, знания биологии предполагаемого паразита, морфологического строения яиц гельминтов и различных форм простейших. На результат анализа также влияет неправильный забор и хранение материала для исследования, отсутствие должной подготовки больного лечащим врачом. Предпринятые многочисленные попытки автоматизировать (компьютеризировать) процесс микроскопической диагностики паразитозов человека не увенчались успехом.
Разнообразие возбудителей, форм паразитирования, способов выделения диагностических стадий определяет достаточно широкий спектр методов клинической лабораторной диагностики паразитозов.
Лабораторные исследования на гельминтозы и прото-зоозы могут проводиться клинико-диагностическими лабораториями ЛПУ, ведомственными лабораториями НИИ, вузов, госпиталей, частных клиник и другими, имеющими фактически две лицензии: на медицинскую деятельность в части клинической лабораторной диагностики (Рос-здравнадзор) и на деятельность, связанную с выполнением работ с микроорганизмами 3—4 групп патогенности (территориальные органы Роспотребнадзора). Нелишне отметить, что Главный государственный санитарный врач РФ приказом от 26.01.2009 №217 «Об осуществлении государственного санитарно-эпидемиологического надзора за ЛПУ» потребовал обеспечить организационную работу по лицензированию деятельности с микроорганизмами 3—4 групп патогенности в ЛПУ с целью достижения 100% лицензирования медицинских организаций, включая учреждения ведомственного подчинения.
Направление на лабораторное исследование больных и носителей паразитарных болезней осуществляют лечебно-профилактические организации независимо от организационно-правовых форм и форм
ДИАГНОСТИКА
ияиныш
тч
собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой, при оказании медицинской помощи и плановых профилактических мероприятиях.
В соответствии с действующими ведомственными нормативными документами, плановому обследованию на гельминтозы и кишечные протозоозы подлежат:
• дети, посещающие дошкольные образовательные учреждения;
• персонал дошкольных образовательных учреждений;
• школьники младших классов;
• дети, декретированные контингенты при диспансеризации и профилактических осмотрах;
• дети по эпидемическим показаниям (часто болеющие кишечными инфекциями, проживающие в неблагополучных семьях и т. п.);
• дети и подростки, оформляющиеся
в дошкольные учреждения, приюты, школы-интернаты, на санаторно-курортное лечение, в оздоровительные лагеря, в детские отделения больниц;
• дети всех возрастов учреждений закрытого типа и круглосуточного пребывания;
• амбулаторные и стационарные больные детских и взрослых поликлиник и больниц;
• лица, общавшиеся с больным (паразитоносителем).
Особое место принадлежит малярии — потенциально смертельному паразитарному заболеванию. Соответственно, обязательному обследованию «на малярию» подлежат:
• лица, прибывшие в течение последних трех лет из эндемичных по малярии местностей
с любым из следующих симптомов: повышение температуры тела, головная боль, увеличение печени, селезенки, желтушность, анемия, герпетические высыпания;
• лица, лихорадящие с неустановленным диагнозом в течение 3 дней в эпидемический период
и 5 дней — в остальное время года;
• больные с продолжающимися периодическими подъемами температуры, несмотря на проводимое лечение предполагаемого заболевания;
• реципиенты при повышении температуры после переливания крови в последние 3 месяца;
• лица, проживающие в активном очаге, при любом повышении температуры.
Отбор проб и условия доставки
материала в лабораторию
для паразитологического исследования
Материалом для лабораторных паразитологических исследований на гельминтозы и протозоозы служит различный биологический материал: дуоденальное содержимое, кал, ректальная слизь, моча, мокрота, отделяемое бронхов, кровь, биопсийные ткани и др. При направлении необходимо указать предварительный диагноз, что позволит лаборанту выбрать соответствующую методику. При затруднении лечащего врача в формулировке предварительного клинического диагноза исследования на кишечные гельминты и простейшие лучше
проводить универсальным методом формалин-эфирного осаждения.
Отбор проб и доставка фекалий
После дефекации пробу отбирают из разных участков в количестве около 50 г (1 ст. ложка), помещают в чистую сухую стеклянную или пластиковую посуду с крышкой (стерильная посуда требуется при заборе на амебиаз). Исследование должно быть проведено в день дефекации, но при невозможности доставки фекалий допускается их хранение при температуре от 0 до 4°С не более суток (не замораживать).
• Для обнаружения личинок стронгилоидеса (стронгилоидоз), яиц анкилостомид исследование проводится не позднее 4 часов после дефекации.
• Для обнаружения вегетативных форм дизентерийной амебы необходимо провести исследование не позднее 20 минут (!) после дефекации или 40 минут при хранении пробы при температуре 4°С.
• Для обнаружения вегетативных форм кишечных простейших (лямблии) в неоформленном стуле время до исследования должно быть не более 1,5 часов.
• Для обнаружения цист лямблий возможна доставка пробы в течение нескольких часов в закрытой посуде при обычной температуре; с учетом нерегулярности выделения цист рекомендуется трехкратное исследование (новых проб) в течение недели.
При невозможности доставки фекалий в указанные сроки используются химические консерванты Турдыева и Барбагалло, которые могут быть легко приготовлены в любом ЛПУ, в них яйца гельминтов и простейшие кишечника могут храниться несколько месяцев. Микроскопическое исследование фекалий на яйца (копроовоскопия) и личинки гельминтов (копроларвоскопия) производятся различными методами. Для клинической лабораторной диагностики (не массовых профилактических исследований) наиболее приемлемы универсальные формалин-эфирный, уксусно-эфирный и метод Бермана с модификациями (стронгилоидоз).
Методы перианального соскоба
Применяются для диагностики «актуальных» гельмин-тозов: энтеробиоза, тениаринхоза, тениоза. Разрешены методы с использованием липкой ленты (для детского технического творчества), стеклянных глазных палочек, ватных тампонов и др. Соскоб с перианальных складок лучше производить у обследуемого утром непосредственно в ЛПУ, хотя допускается производить забор материала дома, тщательно проинструктировав пациента о способе забора и методе доставки. Вечером и утром больному не следует подмываться.
Отбор и исследование проб мочи
Доставляется моча утреннего сбора в чистых стеклянных банках с крышками. Исследуется сразу после поступления в лабораторию. На шистосомоз доставляется моча, собранная между 10 и 14 часами. Метод эффективен, в основном, для диагностики мочеполового шисто-сомоза. Иногда у девочек и женщин можно обнаружить яйца остриц, смываемые мочой с промежности.
www.akvarel2002.ru
№5 (36) • 2013
Ш11Ы111
шч
ДИАГноСТИКА
Отбор и исследование дуоденального содержимого (желчь)
Материал доставляется в лабораторию в чистых центрифужных пробирках сразу после зондирования пациента натощак. Порцию «А» исследуют на простейшие (лямблии), личинки стронгилоидеса, анкилостомид. Порции «В» и «С» доставляют для исследования на яйца гельминтов, паразитирующих в протоках печени и поджелудочной железы (описторхиса, клонорха, фасциол, дикроцелий). В связи с инвазивным характером процедуры этот метод применяется ограниченно, по строгим показаниям (например, стронгилоидоз). В большинстве случаев лямблиоза исследование желчи (дуоденального содержимого) для диагностики и контроля лечения не показано.
Исследование мокроты, промывных вод бронхов, лаважной жидкости
Метод применяется для диагностики легочных гель-минтозов. Эффективен для выявления яиц гельминтов, паразитирующих в легких, бронхах (парагонимоз, иногда шистосомоз, эхинококкоз). Менее эффективен при диагностике личиночных стадий кишечных нематод в период миграции через легкие (личинки аскарид, анкилостомид, строгилоидеса).
Мокрота собирается в стерильную емкость с крышкой и исследуется сразу после доставки. Необходима мокрота, выделенная при откашливании (не слюна и слизь с носоглотки). При слизисто-гнойной мокроте для лучшего растворения гноя мокрота смешивается с равным объемом 0,5% раствора едкой щелочи.
Отбор проб для контроля эффективности лечения гельминтозов и протозоозов
• После лечения геогельминтозов кишечника (аскаридоз, власоглав и др.) кал отбирается через месяц.
• После окончания антипротозойной терапии лямблиоза — через неделю, а при амебиазе — сразу после лечения.
• После лечения контактных гельминтозов: при гименолепидозе кал отбирается через
1 и 6 месяцев, а при энтеробиозе перианальный соскоб выполняется через неделю.
• После лечения биогельминтозов (описторхоз, бычий цепень, широкий лентец и др.) кал отбирается через 3—4 месяца после лечения.
• После лечения инвазии желчевыводящих путей контроль эффективности лечения можно проводить как при исследовании фекалий, так и желчи.
• При стронгилоидозе обязательно производится исследование желчи (даже если паразит был обнаружен только в кале) через месяц после лечения.
Серологические методы лабораторной диагностики паразитарных заболеваний
Для выявления антител к антигенам гельминтов и простейших иммунологическими методами необходима сыворотка крови обследуемого человека. Используется венозная и капиллярная кровь, доставляемая
в лабораторию в день взятия. В этот же день из нее приготавливается сыворотка, которая при необходимости может храниться при температуре 4°С до 5—7 дней. При более длительном хранении материал следует заморозить (не допускается повторное размораживание и замораживание). Длительное хранение сыворотки приводит к частичной потере антител, особенно класса М.
В настоящее время в медицинской практике основным серологическим методом исследования служит иммуно-ферментный анализ (ИФА). Эта реакция обладает высокой специфичностью и чувствительностью.
Спектр гельминтозов, выявляемых с помощью серологических реакций, ограничен (обсуждаются только доступные отечественные коммерческие тест-системы). Среди них трихинеллез, эхинококкоз, описторхоз, ток-сокароз, аскаридоз. Основными протозоозами, при которых используются серологические реакции, являются лямблиоз, токсоплазмоз и амебиаз. Серологические реакции особенно ценны и незаменимы при так называемых «тканевых» гельминтозах, вызванных па-разитированием личинок в органах и тканях человека (токсокароз, трихинеллез) и внекишечных формах аме-биаза. Им практически нет альтернативы при диагностике токсоплазмоза.
Необходимо четко представлять, что серологические методы диагностики паразитозов основаны на способности обнаруживать наличие у пациента антител определенного класса к антигену паразита, и являются косвенными (не выявляющими непосредственно возбудителя). Например, обнаружение антител класса G может свидетельствовать как о текущей, так и о ранее перенесенной инвазии. Достоверно установлено, что после перенесенного трихинеллеза антитела класса G в высоком титре могут сохраняться у практически здоровых людей до 10 лет, после лямблиоза — 1—2 года. Это, и отсутствие на момент обследования у пациента антител класса М, вызывает трудности в клинической диагностике и провоцирует отдельных врачей на необоснованное установление диагноза паразитарного заболевания и назначение лечения, в том числе повторных курсов. Важно представлять, что динамика титра антител сама по себе не является критерием эффективности специфической терапии. Нельзя забывать о многогранной, зависящей от объективных и субъективных причин, проблеме «ложноположительных» результатов серологических реакций.
Существуют паразитологические методы диагностики, используемые преимущественно в крупных и специализированных ЛПУ: биопсия поперечно-полосатой мускулатуры (трихинеллез) и микроскопия пунктата костного мозга, содержимого кожных язв и бугорков на лейшмании.
Микроскопические паразитологические методы лабораторной диагностики являются золотым стандартом, прямыми способами обнаружения гельминтов, их фрагментов, яиц и личинок, а также вегетативных форм и цист патогенных простейших, при обнаружении и идентификации которых не требуются косвенные (серологические) исследования. Иммунологические (серологические) методы исследования с целью диагностики паразитозов, в том числе с учетом экономической составляющей, не должны применяться бесконтрольно, а только по показаниям (стандартам обследования).
